MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL
Nombre:
Edad:
Diagnóstico:
ÍTEMS FIM Fecha Fecha Fecha Fecha
Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación
MOTOR
Valoración Valoración Valoración Valoración
1. AUTOCUIDADO
Alimentación
Baño
Vestuario tren superior
Vestuario tren inferior
Aseo perineal
Arreglo personal
2. CONTROL DE ESFÍNTER
Manejo vesical
Manejo intestinal
3. MOVILIDAD
Transferencias cama/silla/silla
de ruedas
Transferencia al W.C.
Transferencia tina/ducha
4. DEAMBULACIÓN
Desplazamiento: Marcha/silla de
ruedas
Escaleras
TOTAL, MOTOR (91 Puntos)
Valoració Valoración Valoració Valoració
n n n
COGNITIVO
5. COMUNICACIÓN
Expresión
Comprensión
6. COGNICIÓN SOCIAL
Interacción social
Resolución de problemas
Memoria
TOTAL COGNITIVO (35 Puntos)
PUNTAJE TOTAL (126 Puntos)
Grado de independencia Nivel de funcionalidad
Sin ayuda 7 independencia completa
6 independencia modificada
Dependencia modificada 5 supervisión o dirección (sin contacto físico)
4 asistencia minima (realiza más del 75%)
3 Asistencia moderada (50 y 75%)
2 máxima asistencia (25 y 50%)
1 asistencia total (menos de 25%)