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Desistimiento Vacuna

Este documento es una declaración de renuncia a la vacunación firmada por los padres o tutores de un menor. En ella, los padres reconocen haber sido informados sobre los beneficios y riesgos de la vacunación, pero deciden no administrar al menor las vacunas del sarampión, la rubeola y la poliomielitis. Tanto los padres como el profesional sanitario firman el documento para dejar constancia de la decisión.

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Desistimiento Vacuna

Este documento es una declaración de renuncia a la vacunación firmada por los padres o tutores de un menor. En ella, los padres reconocen haber sido informados sobre los beneficios y riesgos de la vacunación, pero deciden no administrar al menor las vacunas del sarampión, la rubeola y la poliomielitis. Tanto los padres como el profesional sanitario firman el documento para dejar constancia de la decisión.

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DECLARACIÓN DE RENUNCIA A LA VACUNACIÓN

Menor: Fecha de nacimiento:

Padres / CI:
tutores

CI:

Profesional CI:
sanitario

Información previa

Las autoridades sanitarias recomiendan la administración de las vacunas incluidas en el calendario de


vacunaciones sistemáticas a todos los niños y adolescentes, y considera la vacunación como la mejor medida de
prevención de las enfermedades infecciosas, tanto a nivel individual como de la comunidad, y además un derecho
de los ciudadanos.
De acuerdo con el marco legal, la vacunación no es obligatoria. En caso de no aceptación de la vacunación o si se
deniega su administración a la edad recomendada, se requiere la renuncia expresa.

Declaración de los padres/tutores

• He sido informado de la necesidad de administrar a mi hijo las vacunas sistemáticas del calendario infantil.
También de sus ventajas e inconvenientes y he tenido la oportunidad de plantear mis dudas
• He recibido información sobre la importancia de las vacunas y del riesgo al que expongo a mi hijo por no
aceptar la vacunación. Nuestro médico y enfermera nos han informado del elevado nivel de eficacia y
seguridad de las vacunas.
• Me considero responsable de esta decisión. Asimismo, sé que puedo reconsiderarla y solicitar la vacunación
de mi hijo en cualquier momento.
• A continuación, señalo aquellas vacunas que no quiero que sean administradas a mi hijo:

Vacuna recomendada Rechazo esta vacuna


SR (Sarampión y Rubeola)
fIPV (vacuna inactiva) Poliomielitis
bOPV (vacuna atenuada) Poliomielitis

Firma del padre, madre o tutor Firma del padre, madre o tutor

Firma del profesional sanitario

Reconozco que he leído y entendido Reconozco que he leído y entendido


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Fecha Fecha Fecha

Dirección: Av. Carlos Espinoza Larrea, Edificio CAC, Planta Baja Ofic. 8 y 9
Código postal: 240205/ Salinas- Santa Elena – Ecuador
Teléfono: 593 (4) 3706623 –www.salud.gob.ec

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