R e v i s t a

Órgano Oficial de la Asociación Dental Mexicana

Osteonecrosis asociada a bifosfonatos:

su influencia en la práctica odontológica
Gómez Clavel José Francisco Sanders Muñoz Karina
Profesor Asociado de la Carrera de Cirujano Dentista. FES Laguna Juárez Fernando Didier
Iztacala, UNAM. Montaño Arvizu Cecilia.
FES Iztacala. UNAM.

Resumen Abstract
Los bifosfonatos son análogos de los pi- Bisphosphonates are analogues of inorga-
rofosfatos inorgánicos, poseen gran afini- nic pyrophosphates, have a high affinity to
dad por el calcio por lo que se depositan calcium and are targeted to areas of bone
en la matriz ósea alterando la función de turnover having preferential uptake on the
los osteoclastos e inhibiendo el recambio exposed hydroxyapatite actively undergoing
óseo. El término Osteonecrosis Asociada a bone resorption. Bisphosphonate-related
Bisfosfonatos (ONAB) se utiliza para descri- to the osteonecrosis of the jaws (BON) is
bir lesiones de hueso necrótico, expuesto en defined as an exposed bone in the mandi-
la región maxilofacial, persistente por más ble, maxilla or both that persists for at least
de ocho semanas en pacientes que están 8 weeks, in the absence of previous radia-
tomando o han tomado un bifosfonato y tion and of metastasis in the jaws.
que no han tenido terapia de radiación en
cabeza y cuello. Recently, investigators have reported cases
of BON in the medical and dental literature
Recientemente se han reportado de manera describing patients with various types of
creciente en la literatura médica y odonto- cancer receiving intravenous bisphospho-
lógica la aparición de lesiones caracteriza- nates to control and treat metastatic bone
das por hueso necrótico expuesto en los disease. Additionally, researchers have
maxilares en pacientes con diversos tipos reported a few cases of BON in patients
de neoplasias y que han recibido los bifos- taking oral doses of alendronate to treat
fonatos pamidronato y ácido zolendrónico osteoporosis. In this paper, our goal is to
para el control de las metástasis óseas. educate dentist about the risk of patients
También hay reportes de casos en pacien- undergo bisphosphonate treatment for os-
tes que han tomado bifosfonatos orales teonecrosis of the jaw.
para el tratamiento de la osteoporosis. El
propósito de este artículo es dar a conocer Key Word: Osteonecrosis,
a los dentistas el riesgo que presentan bisphosphonates, dentist
los pacientes que utilizan bifosfonatos para
desarrollar osteonecrosis de maxilares
o mandíbula después de la realización de
tratamientos odontológicos.
36 Palabras clave: Osteonecrosis,
bifosfonatos, dentista
 Vol. LXV, No. 4 Julio-Agosto 2009

Introducción Objetivo

D
ebido a que los bifosfonatos tie- El propósito de este artículo es dar a cono-
nen como mecanismo de acción cer a los dentistas el riesgo que presentan
la inhibición de la resorción ósea los pacientes que utilizan bifosfonatos para
realizada por los osteoclastos, desarrollar osteonecrosis de maxilar-man-
estos fármacos se utilizan para díbula después de realizar tratamientos
el tratamiento de algunas alte- odontológicos.
raciones del metabolismo óseo,
como la osteoporosis, la enfermedad de Paget ¿Qué son los bifosfonatos?
y ciertos tipos de cáncer, como el mieloma y
las metástasis óseas de otras neoplasias. Los bifosfonatos son moléculas en las cuales
dos residuos de ácido fosfórico están unidos,
Los bifosfonatos han mejorado la calidad de covalentemente a un átomo de carbono; se
vida de muchos pacientes con neoplasias, de- consideran análogos de los pirofosfatos inor-
bido a su eficacia comprobada de limitar el gánicos, poseen gran afinidad por el calcio
dolor y las metástasis óseas, también han presente en la molécula de hidroxiapatita y se
disminuido de manera significativa el riesgo depositan en áreas de recambio óseo. 5 .
de fractura en pacientes con osteoporosis, sin
embargo la asociación del uso de los bifosfo- La primera generación de bifosfonatos, como el
natos con la osteonecrosis de maxilar-man- clodronato y el etidronato no poseen un grupo
díbula ha sido reportada como un problema amino, y son metabolizados a formas tóxicas
creciente. 1, 2 de análogos de trifosfato de adenosina (ATP)
que se acumulan intracelularmente en los os-
La Osteonecrosis Asociada a Bifosfonatos teoclastos e inducen su apoptosis. 6,7
(ONAB), es definida por la Asociación Ame-
ricana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales 3 Los bifosfonatos también inhiben a varias
como hueso necrótico expuesto en la región metaloproteinasas de la matriz8 y ejercen
maxilofacial, persistente por más de ocho efectos antiangiogénicos 9 por lo que pueden
semanas en pacientes que están tomando o disminuir el crecimiento y la metástasis de
han tomado bifosfonatos y que no han reci- los cánceres.10
bido terapia de radiación de cabeza y cuello. 3
La ONAB puede aparecer espontáneamente, El uso de bifosfonatos está indicado como
pero es más frecuente encontrarla como con- tratamiento en diferentes patologías, y su vía

w w w . a d m . o r g . m x
secuencia de un tratamiento dental invasivo, de administración puede ser oral o intrave-
en el cual la cicatrización se ve comprometida nosa; algunos ejemplos de los usos de estos
por razones aún no muy claras, que propician fármacos son:
la exposición de tejido óseo en la mandíbula
o en el maxilar presentando además, en al- Pamidronato y Ácido Zoledrónico: son bifosfo-
gunos casos, el desarrollo de infecciones que natos potentes que se administran vía intra-
complican la condición inicial empeorando los venosa. Están indicados en el tratamiento de
síntomas del paciente y aumentando el área lesiones metastásicas osteolíticas, asociadas
expuesta en la región afectada. con cáncer de mama (el cuál se desarrolla en
aproximadamente 1 millón de mujeres en el
La ONAB es una patología poco conocida ac- mundo, al año), próstata o pulmón, mieloma
tualmente en el ámbito odontológico, sin em- múltiple, hipercalcemia moderada a severa,
bargo, continuamente se realizan estudios asociada con malignidad (para la cual resultó
para poder identificar con mayor claridad la ser más efectivo el uso de zoledronato) y en-
incidencia, causas, medidas preventivas y op- fermedad de Paget ósea. 37
ciones de tratamiento para esta condición, y
aunque se estima que de 2260 pacientes que Alendronato, Risedronato: son bifosfonatos
llevan una terapia con bifosfonatos orales, so- administrados por vía oral, son inhibidores
lamente un paciente desarrolla osteonecro- de los osteoclastos, por lo que están indica-
sis, 4 la probabilidad de su aparición debe ser dos en el tratamiento de osteoporosis; estos
considerada por el odontólogo y comunicada medicamentos se prescriben para estabilizar
al posible afectado, quien deberá aceptar los la pérdida de hueso en mujeres post-meno-
riesgos y firmar un consentimiento informado, páusicas, se busca inhibir la función de los
que avalará la información que se proporcionó osteoclastos y así preservar la densidad del
como respaldo ante futuras complicaciones. hueso. Se ha demostrado que el alendrona-
 to tiene un efecto importante de 50% en la Incidencia de la ONAB
inhibición de pérdida de hueso en columna
vertebral y cadera. Por otro lado se encontró Aunque la ONAB en algunos casos aparece de
que el risedronato reduce en un 30% la apa- manera espontánea (25.2%), es más común
rición de fracturas en la cadera.11 En México encontrarla como consecuencia de haber rea-
la población mayor de 60 años de edad que lizado algún tratamiento dental invasivo; más
requiere prevención o tratamiento de la os- frecuentemente, debido a una extracción dental,
teoporosis es alrededor de 3.5 millones de cirugía periodontal, colocación de implantes
personas, otros 6.7 millones, entre 35 y 60 y apicectomía.18
años, sufren de algún grado de osteopenia y
15 millones de individuos menores de 15 años, Los datos reportados de ONAB entre los pa-
llegarán a esa edad con alguna disminución cientes que toman bifosfonatos orales como
en la masa ósea. Por tanto la población total parte del tratamiento farmacológico de la os-
de México que podría requerir alguna inter- teoporosis varían. Felsenberg y col. (2006),
vención terapéutica por osteoporosis es, quizá reportaron en Alemania tres casos de ONAB
de alrededor de 24.5 millones.12 entre 780,000 (uno entre 263,158); 19 en Aus-
tralia, Mavrokokki y col. (2007) reportaron
Participación de los bifosfonatos en un caso de ONAB entre 8,470 a 2,260 (0.01 a
0.0.4%) pacientes que tomaron alendronato;
la aparición de osteonecrosis
si a los pacientes se les realizó una extrac-
En diversos estudios se ha buscado identificar ción, el riesgo se incrementó de 1 en 1130 a
las razones y mecanismos por los cuales los 296 (0.09 a 0.34%). 20
bifosfonatos propician la aparición de necro-
sis en la región maxilofacial, y destacan tres Sedghizadeh y col. (2009), en la Universidad
teorías al respecto; la primera sugiere que del Sur de California, reportan que de 208
estos fármacos, al inhibir la remodelación pacientes que consumían alendronato, nueve
ósea, no permiten la reparación de las micro- presentaron ONAB (4%). 21
fracturas que ocurren en el maxilar y la man-
díbula como resultado del estrés constante En los pacientes con cáncer el riesgo es mu-
transmitido al periodonto por las fuerzas de cho mayor; Marx y col. (2005) reportaron que
la masticación.13,14 de 119 pacientes con ONAB, 97.5 recibieron
bifosfonatos por vía intravenosa y 2.5 los to-
La segunda teoría se basa en la evidencia de maron por vía oral. 18
estudios que muestran que los bifosfonatos,
administrados por vía intravenosa, son im- De los 63 pacientes reportados por Ruggiero
portantes inhibidores de la neoangiogénesis y col. (2004) con ONAB, 54 pacientes tuvie-
capilar, ya que inhiben el factor de crecimien- ron diagnóstico de cáncer y se les administró
to del endotelio vascular.10,15 Otra teoría pro- zolendronato o pamidronato, y siete pacientes
pone que los bifosfonatos acumulados en el con diagnóstico de osteoporosis, y sin antece-
tejido óseo de la región maxilofacial, resultan dentes de neoplasias o exposición a quimiote-
tóxicos para los epitelios adyacentes, afec- rapias, tomaban bifosfonatos orales. 22
tando cualquier proceso de cicatrización que
se desencadene en estos tejidos como con- Durie y col. (2005) con base en una encuesta
secuencia de múltiples factores etiológicos, por internet, evaluaron la incidencia de ONAB
tales como un procedimiento dental invasivo, en 1203 pacientes que recibieron bifosfonatos
una prótesis dental mal ajustada o cualquier intravenosos para el tratamiento de mieloma
otro trauma ocasionado al hueso, que libe- (904) o de cáncer de mama (299); de los 904
ra como consecuencia los bifosfonatos que pacientes con mieloma, 62 tuvieron diagnós-
38 contiene almacenados, a los cuales se les ha tico de ONAB y 54 tuvieron sintomatología
estimado una concentración de 100 nmol/ml, que empataba con el inicio de ONAB, dando
lo cual es determinante en los cambios que un total de 116 de 904 pacientes (12.8%). De
sufre el epitelio oral, ya que con 1 nmol/ml ya los pacientes con cáncer de mama, 13 tuvie-
manifiesta reacciones de toxicidad, y al estar ron diagnóstico de ONAB y 23 casos sospe-
alterado el proceso de cicatrización del mismo, chosos, para un total de 36 de 299 pacientes
habrá exposición de hueso prolongada, que a (12 %). 23
su vez propiciará la acumulación y desarro-
llo de una biopelícula, dando oportunidad al Con base en la incidencia reportada en la lite-
desarrollo de una infección que desencadene ratura, el riesgo de ONAB para pacientes que
una osteomielitis.16,17 reciben bifosfonatos por vía intravenosa, es
 significativamente mayor que en los pacientes • En el maxilar, un síntoma puede ser sinusi-
que toman bifosfonatos orales. Sin embargo, tis y una fístula oroantral.
debido al gran número de pacientes que con-
sumen bifosfonatos orales para el tratamiento • Inflamación de la mucosa, eritema y ulce-
de la osteoporosis, puede ser más frecuente ración.
que el dentista, durante su práctica, pueda
encontrar algún paciente con ONAB. 3 • Inicialmente no se observan cambios ra-
diográficos. A medida que evoluciona se
Fehm y col. (2009) reportanå 10 casos de observan zonas moteadas, similares a las
ONAB entre 345 pacientes con cáncer de que ocurren en la osteomielitis difusa.
mama o neoplasias malignas ginecológicas. Las imágenes tempranas son similares a
Seis pacientes tuvieron antecedentes de pro- las que se observan en la patología pe-
cedimientos odontológicos, y las 10 pacientes riapical, o en las lesiones de metástasis u
recibieron zolendronato. 24 osteomielitis.Otro hallazgo frecuente es el
ensanchamiento del espacio del ligamen-
Signos y síntomas de la ONAB to periodontal. Conforme la enfermedad
avanza se observan zonas osteoescleróti-
Las lesiones orales asociadas con los bifosfo- cas. 22, 26,14
natos, son similares en apariencia a la osteo-
necrosis inducida por radiación. Clínicamente, Aunque diversos autores señalan factores de
se observa una mucosa oral rasgada y ulcerada riesgo para ONAB, la participación definitiva
que permite la exposición del hueso subyacente, de éstos en la patogénesis, necesita ser con-
que con frecuencia es extremadamente dolo- firmada por estudios posteriores; los factores
rosa 25 (Epstein y col. 1987). Las lesiones son son: terapia con corticoesteroides, diabetes,
persistentes y no responden a los tratamien- tabaquismo, consumo de alcohol, higiene oral
tos convencionales, como el desbridamiento, eficiente y quimioterapia.
la terapia antibiótica y la terapia con oxígeno
hiperbárico. La presencia de estas lesiones Riesgos relacionados a los
complican el manejo oncológico, nutricional y tratamientos dentales
bucal del paciente afectado.14
Como ya se mencionó, la ONAB se caracteriza
Es muy importante que el Cirujano Dentista por la exposición de hueso en la cavidad oral,
pueda identificar y controlar todos los factores aunque en algunos casos los síntomas se pue-
de riesgo para la aparición de ONAB cuando den confundir con otras patologías tales como
realiza un tratamiento dental, pero de igual enfermedad periodontal, y aunado a esto, se
importancia es que conozca las caracterís- deben considerar las co-morbilidades dentales
ticas clínicas de la enfermedad para poder que se han identificado, entre ellas, la perio-
identificarla de manera oportuna y así remitir dontitis, la caries dental adyacente al área de
al paciente con un especialista que brinde la exposición de hueso, la formación de abscesos,
atención y tratamientos necesarios. A conti- tratamiento de conductos con sintomatología
nuación se enlistan los signos y síntomas que periapical y torus mandibular.18, 27
se pueden presentar en la ONAB:
Recomendaciones para evitar
• El hallazgo más común es, ausencia de
cicatrización de tejidos duros o blandos
la aparición de ONAB.
después de procedimientos quirúrgicos (ex- El tratamiento de los pacientes que reciben
tracción dental), algunos casos se asocian bifosfonatos orales o intravenosos principal-
a zonas edéntulas y traumas por prótesis.
40 La osteonecrosis puede ser progresiva y
mente es preventivo. Es el Cirujano Dentista
o el especialista, el encargado de guiar al pa-
conducir a áreas extensas de exposición y ciente en la prevención de la ONAB, se debe
dehiscencias. recalcar, que una vez que se siguió algún
tratamiento con bifosfonatos, por un periodo
• Puede ser asintomática (inicialmente) o de 22 meses a 5 años, 4 existirá el riesgo de
presentar dolor asociado a un proceso presentarla, por eso es de suma importancia
infeccioso; algunos pacientes acuden a cuidar todos los factores que puedan propiciar
consulta con la queja de dolor severo y la aparición de esta enfermedad.
pérdida de la sensibilidad o parestesia.
 Vol. LXV, No. 4 Julio-Agosto 2009

Antes de iniciar la terapia con bifosfonatos • Revisión de prótesis removibles, en espe-

cial las totales para asegurar el ajuste, la
En cuanto el médico especialista le comunica estabilidad y la oclusión, sin áreas de pre-
al paciente que recibirá un tratamiento a base sión excesivas que puedan producir ulce-
de bifosfonatos, éste debe asistir a que se le raciones o exposiciones óseas
realice la valoración de su estado de salud
bucal, identificando los tratamientos que se • En caso de presencia de torus, se reco-
deben realizar para que cuando se empiecen mienda que los linguales pequeños no
a administrar los bifosfonatos, no exista al- sean extirpados, mientras que los grandes
gún riesgo de infección y que no se requie- multilobulados y palatinos que se encuen-
ra realizar algún tratamiento dental invasivo tran sobre la línea media, deben ser remo-
(extracciones dentales, cirugía periodontal, vidos.
tratamiento de conductos) que propicie la
aparición de ONAB, incluso, postergando el • Limpieza dental, evaluación y, si es nece-
inicio de la administración del fármaco (previa sario, modificación de hábitos y técnicas
autorización del médico tratante). de higiene bucal.

La eliminación de todas las causas que pue- • Información de la ONAB y de los signos
dan originar una infección es el objetivo de iniciales de ésta.
esta revisión, así como determinar el riesgo
de caries y enfermedad periodontal, para • Establecer el compromiso del paciente para
establecer estrategias preventivas de largo que realice visitas periódicas, para reforzar
plazo. Por lo que, previo al inicio de la tera- las medidas de higiene y el mantenimiento
pia intravenosa, o durante los tres primero de la salud bucal.
meses de la terapia con bifosfonatos orales
se debe realizar: Después de realizar tratamientos dentales
invasivos (cuando ya se ha iniciado la terapia
• Una revisión cuidadosa extra e intrabucal. con bifosfonatos), se recomienda la adminis-
tración de fármacos profilácticos como la pe-
• Serie radiográfica completa y ortopanto- nicilina, y en caso de alergia a la misma, son
mografía, para detectar lesiones cariosas indicadas las quinolonas con metronidazol o
y enfermedad periodontal, la valoración macrólidos con metronidazol.18, 28
de los terceros molares, la identificación
de metástasis y cualquier otra patología El tratamiento que está contraindicado para
ósea. estos pacientes es la colocación de implantes,
y si es que éstos ya fueron colocados, se deben
• En cuanto a dientes impactados, si estos realizar las medidas necesarias para evitar o
se encuentran cubiertos de hueso pueden controlar la presencia de peri-implantitis exa-
permanecer en los maxilares sin ocasionar minando regularmente los tejidos adyacentes
problemas, pero aquellos que ya presentan al implante dental.
comunicación con la cavidad oral deben ser
extraídos y así como en todos los proce- Una vez terminada la etapa de tratamiento
dimientos quirúrgicos, se debe dar un pe- dental, y comenzando la terapia con bifos-
riodo de cicatrización de un mes antes de fonatos, se deberá realizar una revisión del
comenzar la terapia con los bifosfonatos. estado bucal del paciente aproximadamente
cada cuatro meses, buscando detectar trau-
• Evaluación del estado periodontal, para mas o alguna lesión que pueda producir infec-
iniciar la terapia adecuada que lleve a la ción, y en el peor de los casos, detectar una
eliminación de las bolsas periodontales para lesión de osteonecrosis manifestada como 41
reducir la acumulación de placa y minimi- exposición ósea, que se localizan con mayor
zar la inflamación crónica y la posibilidad frecuencia en la parte lingual y posterior de
de infecciones periodontales agudas. la mandíbula. Se pueden utilizar radiografías
para detectar osteolisis, osteoesclerosis, en-
• Extracción de los dientes que no se pueden grosamiento del ligamento periodontal y le-
tratar. siones de furcación.

• Operatoria dental para eliminar lesiones Es posible que se presenten lesiones en la

cariosas y cambiar restauraciones defec- cavidad bucal cuando ya se administra la te-
tuosas. rapia de bifosfonatos; algunos de los puntos
 a considerar, son que, cuando se determina El paciente debe estar enterado de que si
que es indispensable realizar un tratamiento bien el riesgo de presentar ONAB puede dismi-
dental invasivo en varias regiones del maxilar nuir, controlando todos los factores ya men-
o la mandíbula, se realice primero una prueba cionados, no se elimina, aunque se suspenda
en un área pequeña, para poder así observar la terapia de bifosfonatos (por indicación del
que el proceso de cicatrización se lleva a cabo médico tratante), y una vez que se presenta
de manera satisfactoria, buscando siempre esta condición, existen medidas poco efecti-
una técnica quirúrgica conservadora, con vas de tratamiento, por lo que éste consistirá
cicatrización de primera intención en los teji- principalmente en eliminar o controlar el dolor
dos y poder entonces proseguir con el resto (que sólo se presenta asociado a la infección)
del tratamiento, abarcando las zonas necesa- previniendo al mismo tiempo la extensión de
rias. 29 Otro punto importante, es que se debe las exposiciones de tejido óseo y el desarrollo
evitar la extracción de los dientes cuando aún de procesos infecciosos (uso de antibióticos y
existen otras opciones de tratamiento, aunque colutorios con clorhexidina al 0.12%). 18
en casos críticos como el de un diente con
alto grado de movilidad (grado tres o mayor), También se debe comunicar al paciente que la
extensiones de senos, bolsas periodontales incidencia de esta enfermedad es aproxima-
purulentas, periodontitis severa y la presen- damente de un caso entre 2260 usuarios de
cia de un absceso periodontal, la extracción bifosfonatos por vía oral. Todas las medidas
de los dientes afectados es inevitable, ya que correctas de higiene oral deben ser instruidas
estas enfermedades pueden desencadenar por el dentista, ya que la realización de estas
ONAB; sin embargo, se deben recordar las prácticas es parte indispensable en la preven-
medidas de precaución que se realizan des- ción del desarrollo de ONAB. 32
pués de un tratamiento dental invasivo, tales
como la prevención de un proceso infeccioso Es recomendable que toda esta información,
mediante la administración de antibióticos, y que el Cirujano Dentista o profesional respon-
el uso de colutorios con clorhexidina con una sable provee al paciente, sea documentada
concentración de 0.12%, mientras
que el área afectada permanezca
Declaración de consentimiento informado. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
inflamada o irritada.18
Yo,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nota para el paciente, familiar o repre-
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ acepto sentante legal: Esta CARTA DE CONSEN-
En cuanto a los tratamientos de voluntariamente y autorizo al Dr. _ _ _ _ _ _ TIMIENTO BAJO INFORMACIÓN puede ser
_________________________________ revocada en cualquier momento mientras
conductos, se deben realizar si el día _ _ _ _del mes _ _ _ _ _del año_ _ _ _ _ no haya iniciado el procedimiento.
es que representan una alterna- para que realice el procedimiento: _ _ _ _ _
________________________________ Lugar y fecha donde se expide el consenti-
tiva a la extracción de un diente, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. miento:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
las consideraciones que se deben Debido a que me diagnosticó: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
tener en estos tratamientos, son _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. __________________________________
_______ ________________________
minimizar el trauma al colocar la Se me ha informado debidamente que el
grapa para el aislamiento, el tra- riesgo que se puede presentar posterior-
mente al tratamiento odontológico invasivo
Nombre del paciente
Firma
bajo biomecánico de los conductos, es OSTEONECROSIS EN LA MANDÍBULA
Y/O MAXILAR debido a que consumo el __________________________________
la irrigación y la obturación sin ir medicamento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ ________________________
más allá del ápice, y las medidas _ _ _desde hace _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(indicar
meses o años), que pertenece al grupo de *Nombre del familiar o representante le-
posteriores de prevención que ya los BIFOSFONATOS, el cual me fue pres- gal Firma
se mencionaron para cualquier pro- crito por mi médico tratante debido a que
padezco____________________________ *(Solo aplica en caso de que el paciente no
cedimiento dental invasivo. 30 desde hace _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(indi- pueda firmar, para lo cual se deberá anexar
car meses o años). copia de identificación oficial).

No se han reportado casos de Sé que si desarrollo OSTEONECROSIS EN __________________________________

MANDÍBULA Y/O MAXILAR ASOCIADA _______ ________________________
ONAB causados por tratamiento
42
A BIFOSFONATOS, puedo presentar las
siguientes molestias: sensación de ador-
ortodóntico, sin embargo, se iden- mecimiento, pesadez, u otras sensaciones
Nombre del testigo
Firma
tificó que el movimiento dental alteradas en la mandíbula y/o maxilares,
dolor en la mandíbula y/o maxilar, movi- Dirección y teléfono. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
es inhibido en los pacientes que lidad dentaria, inflamación de la mucosa _______________________________
llevan una terapia a base de bi- bucal, pérdida de dientes, drenaje, y hueso
expuesto en la mandíbula y/o maxilar. Tam- Personalmente y bajo protesta de decir
fosfonatos. 31 bién se me informó que el efecto secundario verdad declaro que proporcioné la infor-
que se puede presentar por la aparición mación sobre el procedimiento a realizar,
de OSTEONECROSIS EN MANDÍBULA Y/O considerando todos y cada uno de los pun-
MAXILAR ASOCIADA A BIFOSFONATOS tos anteriormente mencionados.
es infección en la región de exposición
ósea. A su vez, el odontólogo tratante me ________________________ ____
informó que los tratamientos alternativos _______________ ___________
para mi padecimiento odontológico son:
__________________________ _____ Nombre del odontólogo responsable, No.
________________________________ de cédula profesional Firma
 debidamente señalando con claridad el plan continuación se presenta una forma de consen-
de tratamiento, riesgos y beneficios del mis- timiento informado para pacientes que llevan
mo, con la finalidad de contar con el consen- una terapia de bifosfonatos y que requieren
timiento informado, que respaldará tanto al de la realización de algún tratamiento dental
paciente, como al profesional de la salud. A invasivo: 29

Referencias bibliográficas assoziierte. Kiefernekrozen Deutsches Arzteblatt. 2006; 46:A3078-

A3080.
20. Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of
1. Gutta y col, 2007; Gutta R, Louis PJ. Bisphosphonates and osteonecrosis bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J
of the jaws: science and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Oral Maxillofac Surg. 2007; 65(3):415-423.
Radiol Endod. 2007; 104 (2):186-93. 21. Sedghizadeh PP, Stanley K, Caligiuri M, Hofkes S, Lowry B, Shuler
2. Murray, 2008). Murray DJ, Vesely MJ, Novak CB, Irish J, Crump M, CF. Oral bisphosphonate use and the prevalence of osteonecrosis of the
Neligan PC. Bisphosphonates and avascular necrosis of the mandible: jaw: an institutional inquiry. J Am Dent Assoc. 2009; 140(1):61-66.
Case report and review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet 22. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis
Surg. 2008; 61(1):94-8. of the Jaws Associated With the Use of Bisphosphonates: a Review of
3. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Ostenonecrosis of 63 Cases. J Oral Maxillofac Surg . 2004;62:527–34.
the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 23. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position bisphosphonates. N Engl J Med. 2005 Jul 7;353(1):99-102; discussion
paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral 99-102.
Maxillofac Surg. 2007; 65(3):369-76. 24. Fehm (2009) Fehm T, Beck V, Banys M, Lipp HP, Hairass M, Reinert
4. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S, Mariotti A, S, Solomayer EF, Wallwiener D, Krimmel M. Bisphosphonate-induced
Migliorati CA. ADA report of the Council on Scientific Affairs: dental osteonecrosis of the jaw (ONJ): Incidence and risk factors in patients
management of patients receiving oral bisphosphonate therapy—expert with breast cancer and gynecological malignancies. Gynecol Oncol.
panel recommendations. J Am Dent Assoc 2008; 137:1144-50. 2009; 112(3):605-9.
5. Licata AA. Discovery, clinical development, and therapeutic uses of 25. Epstein JB, Rea G, Wong FL, Spinelli J, Stevenson-Moore P.
bisphosphonates. Ann Pharmacother. 2005; 39:668-677. Osteonecrosis: study of the relationship of dental extractions in patients
6. Lehenkari PP, Kellinsalmi M, Napankangas JP, Ylitalo KV, Monkkonen receiving radiotherapy. Head Neck Surg. 1987 Sep-Oct;10(1):48-54.
J, Rogers MJ, Azhayev A, Väänänen HK, Hassinen IE. Further insight 26. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo
into mechanism of action of clodronate: inhibition of mitochondrial S-B. Managing the care of patients with bisphosphonate associated
ADP/ATP translocase by a nonhydrolyzable, adenine-containing osteonecrosis An American Academy of Oral Medicine position paper.
metabolite, Mol Pharmacol. 2002; 61: 1255–1262. J Am Dent Assoc. 2005; 136: 1658-1668.
7. Reszka AA, Rodan GA. Mechanism of action of bisphosphonates, 27. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis
Curr Osteoporos Rep. 2003; 1: 45–52. of the Jaws Associated With the Use of Bisphosphonates: a Review of
8. John A, Tuszynski G. The role of matrix metalloproteinases in 63 Cases. J Oral Maxillofac Surg . 2004;62:527–34.
tumor angiogenesis and tumor metastasis, Pathol Oncol Res. 2001; 28. Chaudhry AN, Ruggiero SL: Osteonecrosis and bisphosphonates
7: 14–23. in oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
9. Yamada J, Tsuno NH, Kitayama J, Tsuchiya T, Yoneyama S, Asakage 2007; 19(2):199-206.
M, Okaji Y, Shuno Y, Nishikawa T, Tanaka J, Takahashi K, Nagawa H. 29. Hoff AO, Toth BB, Altundag K, Guarneri V , Adamus A, Nooka AK,
Anti-angiogenic property of zoledronic acid by inhibition of endothelial Sayegh GG, Johnson MM, Gagel RF, Hortobagyi GN. Osteonecrosis of
progenitor cell differentiation. : J Surg Res. 2009; 151(1):115-20. the jaw in patients receiving intravenous bisphosphonate therapy. J
10. Wood J, Bonjean K, Ruetz S, et al: Novel antiangiogenic effects 30. Montefusco V, Gay F, Spina F, Miceli R, Maniezzo M, Teresa Ambrosini
of the bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp M, Farina L, Piva S, Palumbo A, Boccadoro M, Corradini P. Antibiotic
Ther. 302:1055, 2002. prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of
11. Watts, 2003). Watts NB. Bisphosphonate treatment of osteoporosis, osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with
Clin Geriatr Med. 2003; 19(2):395-414. bisphosphonates. Leuk Lymphoma. 2008 ; 49(11):2156-2162.
12. De Lago y col, 2008). De lago AA, Parada TMG, Somera IJ. Prevalencia 31. American Dental Association. Obtaining Informed Consent Relating
de osteoporosis en población abierta de la Ciudad de México. Ginecol to Risks Associated with Oral Bisphosphonate Use. www.ada.org/prof/
Obstet Mex. 2008; 76 (5):261-6. resources/topics/topics_osteonecrosis_consent.pdf - (consultado en
13. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak enero de 2009).
CY. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of 32. Katz H. Endodontic Implications of Bisphosphonate-Associated
alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:1294-301. Osteonecrosis of the Jaws: A Report of Three Cases. Journal of
14. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo Endodontics. 2005; 31 (11) 2005: 831-834.
S-B. Managing the care of patients with bisphosphonate associated 33. Rinchuse DJ, Rinchuse DJ, Sosovicka MF, Robison JM, Pendleton R.
osteonecrosis An American Academy of Oral Medicine position paper. Orthodontic treatment of patients using bisphosphonates: a report of
J Am Dent Assoc. 2005; 136: 1658-1668. 2 cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 131(3):321-6.
15. Fournier P, Boissier S, Filleur S, Guglielmi J, Cabon F, Colombel 32. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni E, Brunelli C,
M, Clézardin P. Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and Saibene G, Bareggi C, Ascani L, Cislaghi E. Decreased occurrence of
testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive
castrated rats. Cancer Res 2002; 62:6538-44. measures in solid tumour patients with bone metastases treated with
16. Reid IR, Bolland MJ, Grey AB : Is bisphosphonate-associated bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of
osteonecrosis of the jaw caused by soft tissue toxicity?. Bone 2007; Milan. Ann Oncol. 2009; 20(1):137-45.
41 (3):318-320.
17. Landesberg R, Cozin M, Cremers S, Woo V, Kousteni S, Sinha S,
Garrett-Sinha L, Raghavan S. Inhibition of oral mucosal cell wound healing
by bisphosphonates.J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66(5):839-847.
18. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M et. al: Bisphosphonate-Induced
Exposed Bone (Osteonecrosis/Osteopetrosis) of the Jaws:Risk Factors,
44 Recognition, Prevention and Treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005;
63:1567-1575.
19. Felsenberg D, Hoffmeister B, Amling M. Bisphosphonat terapie