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Ficha de Evaluación Fisioterapéutica

Este documento contiene una ficha de evaluación fisioterapéutica que recopila datos de pacientes e incluye secciones sobre antecedentes médicos, motivo de consulta, evaluación del dolor, diagnóstico y plan de tratamiento.

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Frank Alex Ruiz Junchaya
Derechos de autor
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FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

INTERNO: FECHA:
HORA:
1. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:

DNI: CEL. DIRECCION:

N° de Hijos: Ocupación: Estado Civil:


Peso: Talla: N° de Vacunas:

2. ANTECEDENTES PERSONALES

Consume Alcohol: Tabaquismo: Drogas:

Actividad física:

Enfermedades SI NO OBSERVACIONES

Diabetes

HTA

Alergias

Artritis

Artrosis

Fracturas

Quirúrgicas

Otras enfermedades

EVALUACION

Motivo de la consulta

¿Hace cuánto tiempo empezó la molestia?


¿Cómo empezó las molestias?

¿Con que intensidad describiría el dolor?

1. TIPO DE DOLOR:

Localizado: _______________________________Irradia: _________________________________________

Frecuencia_______________________________________________________________________________

Uso de analgésico_________________________________________________________________________

Cuando aparece el dolor ___________________________________________________________________


Afectivo - Emocional_______________________________________________________________________

2. EVALUACIONES FISIOTERAPEUTICAS

NEURAL
FASCIAL
MUSCULAR
ARTICULAR

EVALUACIÓN EN MARCHA

OTROS

3. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

4. OBJETIVOS A CORTO Y LARGO PLAZA

5. PLAN DE TRATAMIENTO

EVOLUCIONES:
Sesión: #
FECHA:

EVALUACIÓN FINAL FISIOTERAPÉUTICA

Intensidad de dolor:

Comentario
INTERNO:

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