23° Trauma ‘de cuello Alejandro Min era Dy Ne Las heridas penettantes del cuello durante Ia primera gta ine tenia una tasa de iriortalidad de hasta el 1676; como resin e ‘4 adopcion de una conducta mas jntervencionista de'este tipo de herg la mortalidad descendié durante la segunda guerra mundial hasta e17y, En 1956, Fogelman y Stewart publicaron una serie de 100 pacit que sufrieron traumas penetrantes de cuello, y demostraron una difereng, @ mortalidad’ con la exploracién inmediay significativa de las tasas de con el tratamiento, expectante (35%),' Basadosen (6%) en. comparacion esa experiencia, llegaron 4 la conclusion de que toda herida penetrane del cuello que traspasara el musculo platisma. [Link] explorati acomitante, la mortalidad:operatoria fie quirargicamente. De modo COnCO iend aumento dé las exploraciones cervicalés negativa, atorio selectivo, que decreciendo, con un lo que dio lugar al concepto actual de manejo oper: identifica con estudios cuando la evidencia clinica no es suficiente— cuales pacientes tienen que ser sometidos,a una exploracion quirirgic temprana, para evitarles una exploracion innecesaria. Emafios recientes, multiples reportes han apoyado una conducla lectiva con muy buenos resultados, pero sigiiendo estrictos algoni en el examen fisico y los métodos auxiliares del diagnéstico, oo” eco-doppler yla angiotomografia del cuello para explorat hheridas culares en trayectos relativamente accesibles.” Definicién y anatomia i an Jo es fundamental paroelt My constituyen Ente © cl V2 at revo Elconocimiento de la anatomia del cuell adecuado de las heridas cervicales, qu de los traumatismos civiles y al 4% de los traum contiene una diversidad de estructuras vitales en un espacio impulsado por (9 CamScanneryy Trauma de cuello /461 of Y ta porsion it = muchos sistemas estén alli: la via aérea gus linge) S eri ee (hipofaringe y es6fago ce el sistema vascular (arterias cardtidas, subclavia, vertebral y rns ares), los 6rganos endocrinos (tiroides, paratiroides, glandulas ‘ <) GL sistema 6se0(vértebi as, base del crineo, clavicula, mango ema, mandibula),€1 sistema linf ic {conducto torécico) y el sistema ssculoesquelético (columna y sus ligamentos). m sistemas de la anatomia con localizacién en el cuello _-Gistema esquelético: el hueso hioides y siete vértebras cervicales, _-Sistema nervioso: médula espinal, nervio glosofaringeo (IX), nervio vago (X), nervio espinal accesorio (XI) y el nérvio hipogloso (XII). _- Sistema respiratorio: orofaringe, laringe y traquea cervical. _ Sistema digestivo: orofaringe y esdfago cervical. — Sistema vascular: arteria cardtida comin, interna y externa, arteria vertebral y vena yugular externa e interna. — Sistema linfatico: conducto toracico. — Sistema endocrino: glandula tiroides y paratiroides. — Sistema inmune: extensién cervical del timo (figura 23.1). Una herida es penetrante al cuello cuando traspasa el plastima o el -misculo cutaneo, un delgado misculo recubierto por una fascia superfi- cial, prolongacién de la fascia profunda del pectoral mayor y el deltoides que se inserta en la mandibula en la regién comprendida entre el borde dela mandibula y la base del craneo en su limite superior y el borde de las claviculas en su limite inferior (figura 23.2). Histéricamente, el cuello se ha dividido en tridngulos por la localiza- cién de sus misculos, pero para las situaciones del trauma se ha dividido €n tres zonas descritas desde 1969 por Monson y colaboradores y poste- Tiormente modificada por Roon y Christensen en 1979:*4 Zona I: comprendida entre la horquilla esternal y el borde inferior del cattilago cricoides, Las principales estructuras contenidas en esta zona Son la porcién proximal de las arterias car6tida y vertebral, el pulmon, la ee el es6fago, la médula espinal, el conducto tordcico y los troncos 10808 cervicales, ae I. comprendida desde el borde inferior del cartilago cricoides $angulos del maxilar inferior. Las lesiones en esta zona son las de Mas fhe} Sigh cil exposicion y acceso. En ella se encuentran las venas yugulares, impulsado por (3 CamScannery- yo vertebral, la carotida comin, las ramas interna y externa de la Int carotida, 1a traquea, el esdfago, la médula espinal y la laringe. grtert@ i l:© omprendida desde los Angulos de la mandibula hasta la base ae contiene la faringe, las venas yugulares, las arterias vertebra- del a porcidn distal de las arterias cardtidas internas, El acceso a las ones ef esta zona es dificil y generalmente requiere desarticulacién - mmandibula (figura 23.3). La zonificacion de las heridas es importante, pero lo esencial es tener yn buen conocimiento de la anatomia del cuello y correlacionarlo con ja herida y SUS caracteristicas para tratar de establecer la trayectoria de a in decision quirirgica se fundamenta en la demostracién [Link]- romiso de organos vitales o de una sospecha, sustentada con estudios diagndsticos, sobre cuales pueden estar comprometidos. Trauma de cuello /463 Clasificacién del trauma Elmecanismo del trauma cervical puede presentar las siguientes variantes: Cerrado: se produce por procesos de aceleracién y desaceleracién, contusin, ahorcadura o estrangulacién. Puede producir fractura 0 dislo- Fi Swa23.3 Zonas de trauma en el cuello a Vista lateral. b. Vista frontal. —s impulsado por 3 CamScanner4 / Manual de normas Y procedimientos en trauma 46 mna cervical, oclusién de las arteriag arg: ‘ ri quea o hemorragia y hematomas inter, se cacién dela colu inge y tra “ fena se produce con aaecided aes, (con carga tnica de baja'y alta velocidad), armas de oq, ath explosiones (con esquirlas 0 municion sin explotar: Mus, iy Combinado: este trauma es ala ver cerrado ¥ penetra Por aspiracion: se produce por ingestic cuerpog ; , aspiracion de secreciones 0 sangre. ay, Tatrogénico: es el trauma ocasionado durante rOcedimienn a o paramédicos por una mala inmovilizacién cervical ants me insospechada raquimedular, durante la aplicacién de respira le i tida en la reanimaci6n, la intubacién orotraqueal o nasotraguel ae durante procedimientos diagnésticos como endoscopias, broncoseen arteriografias u otros. Las lesiones iatrogénicas por instrumentacién diagnéstico o extraccién de cuerpos extrafios en el es6fago S00 ng frecuentemente a nivel del cricofaringeo, sitio de la estenosis fisiolgig més alta del esdfago, y debe corregirse quirirgicamente de inmeciay Hallazgos que sugierenlesion — Signos vitales inestables en el sitio del trauma. — Insuficiente respuesta a la reanimacion inicial. — Presencia de sangrado activo en el sito del trauma. / — Presencia de algiin signo de debilidad o incapacidad newoligt 0 respiratoria. - — Sitio de entrada o de salida del agente penetrante en relacionc® las estructuras y zonas de trauma de cuello. sai — Enfisema subcuténeo que sugiere lesi6n de la via aérea ° digs — Dolor a la palpacién del cartilago cricoides, de la tiroides tréquea, lo que tiende a presentarse cuando estas estructu® comprometidas. Hallazgos fisicos que confirman lesion Ve 5 . + de pulsa™, ‘ascular: sangrado activo, hematoma creciente, ausencia eP" yi? tacién de 3) lo, afasia o hemiplejia que sugieren lesion impulsado por € CamScanner- yiaéred: herida soplante, enfisema subcutaneo masivo sin explica- an el tamafio de la herida o por la exploracién, La ia digestiva: salida de saliva por la herida. newroldgico: anestesia 0 parestesia facial, desviacién de una de ys comistras labiales ° de la lengua que indican lesién de los nervios eales, deficiencias sensitivas 0 motoras periféricas confirman lesién gel pelo braquial. Trauma de cuello /465 Evaluacion clinica (ABCDE) Debe hacerse siempre una evaluacién sistematica; el collar cervical rigido noesnecesario, amenos que se trate de un trauma cerrado 0 con presencia de signos neuroldgicos. Los signos y sintomas que puede ocasionar el trauma de cuello dependen de las estructuras lesionadas. Via aérea ‘ Cuando se sospeche trauma de cuello'es prioritario establecer una via aérea permeable y segura. Se deben identificar desde el primer momento los pacientes que tienen compromiso de la via aérea. Todo paciente con trauma del cuello, independientemente del mecanismo del trauma, se considera como un paciente con gran riesgo de desarrollar obstruccion de la'via aéreg. Deben evaluarse el [Link], la existencia Sees fe cues respiratoria, hemoptisis 0 heridas soplantes; hay que escuchar el flujo de aire a través de la via respiratoria para detectar estridar o respiracién ruidosa y, asimismo, valorat [Link] [Link]. También hay que palpar cuidadosamente. [Link]. buscando Steptacién o la pérdida de su situaci “Las heridas de la vi seni, afasia y enfisema subcuténeo cervical que presenten hemop- tisis 0 tos. Al examen suelen presentar dolor, desviacion de la traquea, “ ; : See Fria se mantiene al paciente en observacién y se estudia para_confirm> descartar heridas de otros sistemas, En los casos en que existen signos neurolégicos graves | . hemiplejfa flécida en paciente inestable con lesion de mas de seis" se debe ligar la carétida. Lo mismo ocurre si técnicamente la lesid” coma YTrauma de cuello /477 ble 0 hay ausencia de flujo Tetrdgrado refractario o en casos in cuales exista i fe ccidn local. Si lleva menos de seis horas, debe e a revascularizacion mediante una anastomosis término-terminal ¥ oc fon de yuente venoso 0 sintético con sutura monofilamento no y oiled calibre 6/0 0 7/0. En las{lesiones en la zona T>-y si hay al we fcultad técnica lareparacion—, Se efectia mediante derivaciones Fas s € intracraneales a través de un puente desde la arteria oor hasta Jaarteria silviana, que es rama terminal de la arteria cerebral media (UTA 2316), 7 “arpaciente estable se le define, en conjunto con el neurocirujano, «i debe hacerse una tomografia o arteriografia: si esta resulta positiva han transcurrido menos de seis horas, debe revascularizarse al igual que si ha pasado ese tiempo, pero el paciente tiene permeabilidad y flujo retrogrado; en Jos casos en que hayan pasado seis horas y existan trom- bosis arterial y una TC que demuestre infarto isquémico, el seguimiento debe ser expectante, pues no existen posibilidades de mejoria y, ademas, podria empeorarse el cuadro. EnJos casos de trauma cerrado es mas dificil hacer el diagnéstico de las lesiones, ya que frecuentemente coexisten con un trauma de columna yuna lesion lo que dificulta el agnéstico, que algunas veces se establece por la aparicion de signos neuroldgicos tardios. La arteriografia suele demostrar la lesion, casi siempre trombética, o la aparicién de un desgarro subintimal. Si el | paciente es asintomatico, puede permanecer en abservacion y debe recibir, -[Link] menos durante seis meses, pero si aparece isquemia cerebral transitoria o-progresiva, se requiere Lesiones de via aérea Laslesiones de laringe como [Link] estables y no desplazadas 8 s e.g. . Sta oon monofilament 3/0 absorbible, sin incluir la mucosa para at los granulomas. Las fracturas con minuta [Link] in co traqueostomia previa _urgente. En estos pacientes se debe Cticar laringotomia para corregir las fracturas luxaciones; los Sos de la mucosa se corrigen con rotaci¢ olgajos; las suturas -.facerse con material absorbible y los cartilagos se suturan con Materia 7 7 no absorbible. No se recomiendan desbridamientos extensos, isado por (9 CamScanner> r oeBuyejoong uewexy — eidoosoBuye7 — SOSEA » ep BIyesBOWENy — BUCZ &] UNBOS O}}ONS OP SOUENOUST SEPUOY SEI OP ClOUSL { SOUOWEPYSCWODSE SST ean ugoeAIesq0 euresBo6ejos3 — eidoosoBejos3 — eidoosoenbes, — opeies jep eyesbopoy — ueJePISUOD, uEJ@pISUOD BoTID Je|NoseA UgISe] ep BiouepIne US ugise| ep soubis 0 4904S Ml) BUoZ =e ‘ugise] ep soubis 0 3904S eGnuD Weuoz yeuoz ojjeno ep epueH A impulsado por CamScannerTrauma de cuello /479 estrictami 5 sino solamente los estrictamente necesarios; en todas estas Teparaciones jarse soporte interno (férula) d gebe dejarse soporte interno (férula) ‘urante dos o tres semi 5 OS 0 tres semanas, y ha que formular antibi icos de amplio espectro e indicar el aie ri orortinol blogs ; Lastlesiones Simplest la triquea sin colapso ni destmuccién de mé 5 mas ge [Link] se suturan con monofilamento i arbi a fargo plazo como el pps II®. Las lesiones aa _ spare largo Pl ome ones Slones complejas con avulsiones d hasta seis centimetros se pueden Manejar con reseccién y miatiends tgrmino-terminal moyilizando previamente Ja tréquea. Una alternativa fa avulsiones con mas del 30% de la circunferencia de los anillos es jaaplicacion de un colgajo mioperiéstico del esternocleidomastoideo.'* Lesiones de via digestiva Enla exploracion se debe exponer ampliamente la regién faringoesofagi- casilalesi6n es alta, y el compartimiento visceral del cuello si la lesion es mediana o baja. Debe suturarse en un plano con puntos separados no absorbibles o en dos planos d f ; 5 sar mucosay no absorbible Prolene® 3/0 para el plano muscular. Debe dejarse drenaje en el lecho quirargico cercano a la sutura hasta por diez dias; la alimeritacion de preferencia se administra por sonda. de gastroclisis, que Se inicia 24 horas después del reparo [Link]. Los antibidticos siempre forman parte del tratamiento y la herida ge- neralmente cicatriza en 7.a 10 dias; las s de heridas penetrantes de [Link] se deben realizar en las ; primeras 24 horas después de haber ocurrido el trauma. Procedimien s_posteriores_a este tiempo obligan a un andlisis estricto de la contaminacién local y las condiciones del tejido lesionado que preferiblemente no requieran des- bridamientos amplios. Siempre debe dejarse drenado el espacio contiguo alreparo, ya que mientras. mas. iempo-pasa después de la lesién mayor ¢s la probabilidad de desarrollar-una. fistula: si la lesion esta infectada o tiene mas de 48 horas de evolucién, deben manejarse de entrada como fistulas y dejarse drenadas_o realizar faringostomias 0 esofagostomias detivati _, —enowenaeiaie distal y la colocacion de etivativas proximales a la lesion, con cerclaje distal y la co! oc tna sonda gastrica o gastrostomia para suministrar alimentacion. ao enherid En lesiones combinadas de via aérea y digestiv debe realizarse la Pérdida de sustancia que se reparen tempranamente, impulsado por CamScanner‘Manual de normas Y procedimientos en trauma 7 480 / Manual : erposiién decolgajos muscularet entre estas para evitar|y de ils traqueoesofigicas; se prefiere usar el haz estemay 4 cleidomatoidéo, en cuyo caso S° prefiere alimentaral cei gastrostomia 0 administrar nutricion parenteral total, Phy Lesiones de la tiroides, paratiroides y glandulas Salivaley : Para el tratamiento de la glindula tiroides, basta con Ja desbridamiento del tejido desvitalizado. En el caso de las puede resecarse el tejido desvitalizado si el compromiso e sesospeche compromiso total, debe reimplant arse porlomen entre los haces del muisculo esternocleidomastoideo. Las g se tratan con desbridamiento, hemostasia y drenaje, si la lesiéne, se puede resecar la landula con ligadura del conducto de Whart ‘ decide conservar la glandula y hay lesién [Link], este deben truirse sobre un tutor que se aboca a través del orifico delam Lesiones nerviosas ‘me Estas lesiones se tratan inicialmente con reconstruccién perineuro con material absorbible 8/0 0 9/0. En general, ¢l [Link], con excepcién del nervio hipogloso y de la r D del facial. Los resultados obtenidos con la reparacién del nervio Tecurrente no son buenos. _ ae a a . a 7 Ne ; A Indicaciones de cirugia inmediata oe Las siguientes condiciones determinan la ejecucién inmediata on += Signos evidentes de sangrado activo. < Heridas penetrantes o soplantes de la via aérea- ms Hematoma en expansién, ~ Shock en presencia de heridas de la zona I. Cirugia despué[Link] estudios complementarios “ ARCs cide °S siguientes estudios complementarios se pued® ae vencién quirdrgica: _ @ camscannerTrauma de cuello /48| ¥ sadoscopia y esofagograma positivos, ore subcutaneo no explicable Por el tamatio d i trauma con esofagograma y endoscopia herria, as t Heridas penetrantes de la zona II con cualquier ‘i + vascular, digestiva o de la via aérea, enti Talley v ! i i Arteriogtafia o angiotomografia con evidencia de lesion vascular, Al enfrentar el trauma [Link], hay que recordar que la sensibilidad y especificidad dela valoracién clinica en trauma de cuello oscilan entre 61.8.90%, con una exactitud diagndstica de entre 45 a 90%. Estas cifras plantean que, en casos de estabilidad hemodinémica y respiratoria a paciente requiete un estudio y manejo selective. Las lesiones no diagnosticadas o descubiertas tardiamente ocurren en aquellos pacientes con manifestaciones clinicas minimas al ingreso. Las lesiones de la via aérea y tracto digestivo superior pueden pasar inadver- tidas facil i el cirujano no és acucioso en'swvaloracion clinica. Ala menor sospecha de lesién de estas estructuras, deben_realizarse nasolaringoscopia, esofagograma y esofagoscopia rigida. Cuando se sospeche trauma de cuello, es prioridad establecer una via area permeable y segura. Todo paciente con. trai cuello, in- dependientemente del mecanismo de trauma, debe considerarse como pacienté con riesgo de desarrollar obstruccié[Link]:la:via aérea. También debe sospecharse que existe lesion de la columna cervical hasta que una evaluacién completa la descarte totalmente. * El examen fisico del cuello debe centrarse en el examen de_las es-_ tructuras anatémicas que,contiene y en las manifestaciones clinicas de su lesion. ) En lesién de via aérea hay que evaluar estado de conciencia, signos decdficultad respiratoria, hemoptisis o heridas soplantes, escuchar flujo deaire a través de la via respiratoria y valorat la calidad de la voz, Ena (Gittacion-pnte la presencia de cualquier lesion cervical, especialmente cuando existe trauma penetrante en la zona I, debe descartarse neumo- ‘orax a tension o neumotérax abierto. Espreciso recordar que af sangrado de las lesiones cervicalesno sola- Mente'tiene las consecuencias hemodindmicas de toda hemorragia, sino que los hematomas en expan i6n pueden causat obstrucci6n progresiva piatren te Ja vida. “knit aewrolps es a la de coma Anivet neurologic resulta fundamental emplear la esca impulsado por 3 CamScanner =482 / Manual de normas y procedimientos en trauma dé Glasgow y la, reactividad pupilar; ademas, debe tenerse en cuen, dl estado de conciencia al ingreso y su evaluacién posterior, asi conig in siderar la posibilidad de los sindromes de Homer y [Link]-Sauag La angiografia sigue siendo el mé[Link] para el diagndstiog i iones vasculares; sin embargo, para detectarlas la angiotomop fa ne el mismo desempefio y no es invasiva y el eco-doppler con colorha deiiiéstiado una Sensibilidad y especificidad similara la de la angiograf Referencias 1. Fogelman MJ, Stewart RD. Penetranting wounds of the neck. 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