DE SALUD INS1NUIO NACIOML

DE SEGIJROS DE SAIUD
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I , ,[Link] ;
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INSTNLTO NACIOML
DESEGIIROS DESALI]D

[Link]
SUBCOMFÉ
DEL
o DE INFECCION ES
INTRAHOSPITALARIAS

DOCUMENTO EI-ABORADO POR EL INASES

Av. 6 de Agosto Edif. Las Dos Torres
Nro. 2577 - piso 5to.
www. [Link]

AUTORES:
Dr. Romel Rivero Herbas
DIRECTOR GENERAL EJ ECUTIVO

Dr. Edgar Gáceres Vega

JEFE DEL DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD

Dra. María Julia Carrasco

RESPONSABLE DE GESTIÓN DE CALIDAD Y AUDITORÍA MEDICA

Dr. Fernando Quiroz Llanos

MEDICO EVALUADOR

Corrección de Estilos
Lic. Karlo Dante Ledezma
Comunicación Relaciones Públicas y Difusión INASES

DEPOSITO LEGAL No. 4 -2 -'116 - 09 P.O.

La Paz - Bolivia
2009
 ilfi]ilSTffit0 ff $ArU¡r Y BrPoRffS
rltSTlTUT0 l{Act8[Al Df SEGUn0$ llt SA¡.UD
Av 6 de Agosto. Fdif. Las Dos Tores N" 2577, 5to Piso -Íelfs.: 2430040 - 2430050' Página web [Link] [Link] - Fax: 2430070 - Cas¡lla 7007- La Paz - Bolivla
Cochabamtla-CaleHamirayaN"5-356,[Link]-felf.:[Link] CalleSántáBárbaraN'201-Telf.:3340533

RESOLUCIÓNAÜMINISTRATIVAN,'4,0 i * 2OO8
LaPazn f Ü¡{ü't*?tüE
VISTOS Y CONSIDARANDO¡

Que, el INASES como Entidad Pública Desconcentrada tiene la competencia de Fiscalizar el

Sistema Nacional de Seguros de Salud, con la atribución general de la evaluación y supervis;ón
sobre los Entes Gesto¡es, Seguros Deiegados, Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM)
y Seguro Univers¿l M¿terno Infántil (SUMI), en el marco de la normativa vigente; pam que se
otorguen prestaciones de salud en los regimenes de enfeffnedad, maternidad y riesgr:s
profesionales a corto plazo de manera oportuna, eficiente y económica.

Que, el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), ha concluido con la elaboración del
Reglamento del Subcomité de Infeccior¡es Intrahospitalarias,

Que, el mencionado documento se constituye en instrumento para los Estat¡lecimientos de

Salud de los Entes Gestores de la Seguridad Social a Corto Plazo, que fortaleceni el proceso de
mejora continua y peÍnanente de la calidad de atención de salud de los Entes Gestores de la
Seguridad Social. Disminuir [a incidenci¿ del IIH en los pacientes, en el personal de salud y los
visitantes; disminuir la frecuencia de los brotes epidémicos, el c{)sto por estancia hospitalaria
prolongada por e1 r¡so de productos (fármacos, mate¡iales, etc) debidos a la IIH; disminuir la
incidencia de las exposiciones que puedan ocurrir por estas exposiciones y optimizar el costo
bene{icio de las actividades de prevenaión u control local.

Que, el inciso u) del artículo 6" del Decreto Supremo N" 25798 de 2 dejunio de 2000, faculta al
Instituto Nacional de..$eguros de Salud defnir los asutltos de su competencia medídnte
Res oluc iones Ad min is trn¡ivas.

PORTANTO

Et Director General Ejecütivo del Instituto Nacional de Seguros de Salud, en ejercicio de

sus legítimas atribüclones;

RESUELVE:
PRIMERO,- Aprobar el Reglamento del Subccmité de Infecciones Intrahcspitalarias en
sus quince (15) Artículos, par¿ conocimiento de todos los Entes Geslores del Sistema Boliviano
de $eguridad [Link] a Corts-Plazo.

EEGUNDO.- Diaponer la apücaoion enios ssrvicios de Consulta Externa y Hospitalización de

los Entes Cestores del Sistema Nacional de Seguros de Salud.

TDRCERO.- El Departamento Técnico de Salud queda encargado de la ejecución y

cumplimiento de la preente Resolución.

Reglstrese, comuníquese, archívese.

iil¡ses
 STERIO DE SALITD
Y DEPORTES ,H3ffi"18E'3y*

Artículo I. Principios Generales - Marca Legal

Las lnfecciones lntrahospitalariasl constituyen un importante problema

epidemiológico para el Sistema de Salud, cuya incidencia global estimada
oscila entre 10-25% por cada 100 egresos, supone un aumento de 14
días de estancia en el hospital, un 10% de probabilidad de fallecer, un
aumento del gasto de aproximadamente 3.154 libras y seis días de trabajo
extra. Se reconoce que las consecuencias devastadoras de las infecciones
nosocomiales justifican una vigilancia estricta; pero también existen otras
'.(tD,..:.
-,¡,<'rr,
infecciones nosocomiales no relacionadas al acto médico, por lo que es
necesario proceder a organizar e implementar un sistema adecuado para ?
r.:rillll

la vigilancia y control de las infecciones intra hospitalarias con características H

':.r.t).',::
propias de acuerdo a la especialidad; además de priorizar el cumplimiento
rr.,<.,:il
de las normas de bioseguridad y manejo adecuado de residuos, para tales rr,F;iir:
,a::2,,::,:
fines el Reglamento General de Hospitales, define que los hospitales .,.1=ri,:i
*
constituyan el Comité de Control de lnfecciones Nosocomiales2, manejo :.1:;/r'::

de residuos y bioseguridad. irri(;),.i

3
:r;fii-:r
Z.:,:
El Reglamento del Subcomité de lnfecciones lntrahospitalarias como parte
del Comité de Vigilancia Epidemiológica se basa en lo establecido en: ,',Ell:t:t'

¿
:trlJtti.
1
Grír prr, la prevención y el Control de las lnfecciones en Servicios de Salud dirigida a estudiantes de las caneras de ,.'F.,r,.
..On.
Ciencias de la Salud. OPS-0[/5/2007
,l,ii',:l'
tr,[Link]..
2
Los comités de infecciones (y en general el conjunto de comisiones asesoras existentes en la estructura hospitalaria
tradicional), debieran ser entendrdos como auténticos grupos de mejora, que trabajan por conseguir la excelencia en su [Link],'
trabajo v de su cenko. "Z:..
a
T r'ii<r:,
lr.':l :
 DE SAI,UD INSTNUTO I{ACIOML DE SALI}D
DESMUROS DESAIUD

[Link] Generc . Desarrollar

nosocomiales
1.1 Gapítulo I (Generalidades). En su Ariículo 2. (Aplicación). El
Reglamento General de Hospitales, se aplicara íntegramente en todo el . Respetar l<

Sistema Boliviano de Salud, que comprende los sectores público, seguridad institucionales
social, privados (hospitales y clínicas), de organizaciones no
gubernamentales, iglesia católica, militares, policiales y otros. r Mantener la r
en el seno del
1.1.1 En el Artículo 9. (Funciones). Los hospitales cumplen las siguientes
funciones: . Entregar infor
y monitoreo d
De asistencia:
vEilH).
lnciso V. Contar y aplicar medidas de bioseguridad que garanticen tanto
. Serán el nexc
a pacientes como a su propio personal, seguridad dentro de sus
instalaciones.
. Evaluará eica¡
lnciso Xll. Cumplir las normas de notificación inmediata y regular de para el control r

enfermedades y eventos de vigilancia epidemiológica. en la ficha epid

lnciso XIV. Poner en funcionamiento y crear condiciones de sostenibilidad . Coordinará co

al funcionamiento de los comités de asesoramiento técnico. de los paciente
elfoco de infec
De docencia e investigación:
. Cumplir con
lnciso XVll. Aplicar normas y desarrollar investigación de la mortalidad
con la naturale
intrahospitalaria y las tasas de prevalencia de ias infecciones nosocomiales.
. Los miembro
1.1.2 En el Artículo 10. (Habilitación). Una vez cumplidos los siguientes
funciones a sir
requisitos:
correspondan <

lnciso d) Sistema de información gerencial, vigilancia epidemiológica, la que prestan r

control de infecciones nosocomiales, auditoría médica, sesiones clínicas, de la hora admir
referencia y contrarreferen cia deb id amente estructu rados segú n normas. General de Ho

w
 IN$nUtOI{ACIOML
DE SEGT}ROS DE SALUD

1.2 Capítulo ll de Ia Organización:

1.2.1 Arlículo 1 1 . (Organización). Cada hospital se organizará de acuerdo

al presente reglamento, tomando en cuenta sus propias características,
su nivel de atención y su estructura.

Se establecen los siguientes niveles de gestión administrativa en orden

jerárquico, sobre cuya base deberá elaborarse el organigrama
correspondiente:

lnciso d) Nivel de asesoramiento: Comités: Técnico administrativo, control

de infecciones nosocomiales y bioseguridad, auditoría médica interna, ah
expediente clínico, acreditación y calidad, farmacia y terapéutica, docente
asistencial, análisis de información (gestión gerencial), manejo de residuos, Fl
bioética e investigación, seguridad interna y contingencias nacionales. H
v-)
1 .2.2 Arlículo16. (Funciones del Director)

lnciso f) Presidir el comité técnico-administrativo. Convocar y recibir informes -z

(h
de los otros comités de asesoramiento. f¡¡
z
lnciso q) Dirigir y coordinar las actividades de los comités de asesoramiento ,(J
:L)
técnico e implementar las recomendaciones. tE¡
z
1.2.3 Artículo 19. (Funciones del subdirector médico)
F''
lnciso g) Supervisar el cumplimiento de las actividades y recomendaciones ¿
de los comités de asesoramiento técnico. Q
ah
1.2.4 Artículo 20 y 21. (Funciones del Administrador) i¡

lnciso f) Formar parte de los comités de asesoramiento en los cuales sea

requerido.
z
E-t

a
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-tr ,¡¡
f¡¡
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ffi$ryiüry
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INSTNUTONACIOI{AL
W
MIMSTERIO [Link]¡,I]D

1.2.5 Artículo 23. (Comités de Asesoramiento). La dirección del hospital Artículo x.

contará con el asesoramiento y apoyo en las distintas áreas y especialidades,
a través de los siguientes comités de acuerdo a su complejidad:
a) Funciones del f
lnciso b) Control de infecciones nosocomiales / bioseguridad;
. Convocar, di
Cada comité asesor deberá elaborar su propio reglamento interno, manual
de funciones y plan operativo de sus actividades. . Supervisar e
el Subcomit(
Cada comité llevará actas de sus reuniones y establecerá un calendario
de trabajo anual, cuyas horas dedicadas serán certificadas por el SEDES . Elaborar y I
y Colegio Médico, con validez para el escalafón o valor curricular.
Subcomité a I

'1.2.6 Artícuio 24.

{Personal) . Viabilizar es

lnciso c) De las obligaciones del personal: Comité.

- Participación obligatoria en los comités de asesoramiento a los que fuere

. Citar a reunic
convocado.
'Velar por la ir
- Acatarobligatoriamentelas normas de seguridad, higiene laboral, control
r Realizar segr
de infecciones nosocomiales y manejo de residuos sólidos de acuerdo a
disposiciones vigentes.
b) Funciones del !
'!.3 Capítulo lV. Del funcionamiento
n Llevar registr

1.3.1 Artículo 32. (Manuales Normativos) Subcomité.

Parágrafo l. Todo hospital debe elaborar de acuerdo a la guía normativa . Coadyuvar ei

de organización y funciones y el presente Reglamento General de Hospitales, Subcomité.
debiendo regirse por los siguientes documentos:
-_
- tl
-_ ---l
tprdemrologo según normas
utilizada en Ia identificación de lr

Inciso g) Reglamentos de los comités de asesoramiento técnico. obtenidos con Ias intervenciones

l6
 INSTITÍJTOMCTOI{AL
DESEflTROS DESALÜI)

lnciso j) Sistemas de vigilancia, Auditoria Médica y Control de las lnfecciones

Nosocom iales, Referen cia y Contrarreferencia.

Parágrafo lll. Para los hospitales de la seguridad social y privados de

acuerdo a su régimen interno.

1.3"2 Artículo 36. (Sistema de lnformación)

Parágrafo X: Todo lo siguiente debe estar registrado en el sistema de

información-SNIS:

lnciso j) Registro de enfermedades de notificación obligatoria. '.r4,

<:
lnciso l) Registro obligatorio del sistema de vigilancia de infecciones ,:r¡dl
'r'.if'
nosocomiales. {r
F<r

:::Ua
2. La Lev del Eiercicio Profesional Médico No. 3131 del 8 de Agosto
.]:.<l
del 2005 y su Decreto Supremo 28562. :':ai&:
,i:,31
:'.:,.2

2.1 Capítulo ll. Normas, Protocolos y Gestión de Calidad. ,:,:Vl

'l:i,f€
::'Z
2.1.1 Arlículo 5. (Gestión de Calidad). En los establecimientos de tercer t.:(J

y segundo nivel, la gestión de calidad de los servicios de salud es 3

..]:FÉ¡

implementada por el Departamento de Enseñanza e lnvestigación que en ':E

adelante se denomina Departamento de Gestión de Calidad, Enseñanza

e lnvestigacién. De no existir esta instancia, el Director del establecimiento, ,l'.ts
¿,
tiene bajo su responsabilidad los comités contemplados en el Reglamento
:,:!J:
General de Hospitales vigente, además de los Comités de Gestión de
irlt¡l
:l'fJD:
Calidad y Auditoría Médica, y de Enseñanza e lnvestigación implementados iirliJ,
il::E¡
mediante este Decreto Supremo.

2.2 Capítulo lV. (Matricula Profesional y Requisitos). En elArtículo 10.

 INSTNUIO NACIOI{AL
DESMUROS DESALUD

(Funciones del Ejercicio Profesional Médico) Las funciones de promoción Para:

de salud, prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y
rehabilitación del paciente, son de cumplimiento obligatorio en todos los . Orientar la
ámbitos y niveles de atención del sistema Nacionalde salud, en el marco
las tendenci
de las normas aprobadas por el Ministerio del área de Salud.
impacto negi
3. El Gomité de vigilancia Hospitalaria por R.M. No. 0g55 del 1g de
Noviembre del 2005. . Elaborar )

grupos más r

3.1 Artículo Primero. crea el comité de Vigilancia Hospitalaria en todos

los hospitales como ente asesor del director. o Establecer
tiempo.
3.2 Artículo segundo. se crean los subcomités operativos de los hospitales:

. Subcomité de Residuos Hospitalarios. " Proporcion

intervencione
r Subcomité de Bioseguridad.
. Determinar
" Subcomité de lnfecciones lntrahospitalarias.
. Evaluar y n
" Subcomité de AnálisÍs de la lnformación.
(estudios de
4. Desiqnación de Epidemióloqo por R. M. No. 0854 der 'rB de Noviembre
del 2005, en su Artícuio Tercero, dentro de las responsabiridades de este r Detectar br
funcionario esta la de coordinar y dirigir el funcionamiento del comité de
n Evaluar el ir
vigilancia Epidemiológica Hospitalaria y los subcomités correspondientes.

5. El Reglamento General de los instrumentos de control médico del Artículo VI.

¡NASES por R.A. No. 158-2005 del28 de Diciembre 200s estabrece que
El Subcomité de I
el control de la atención médica se realizara mediante conformación de
Vigilancia Epidemi
los comités en todos los establecimientos de consulta Externa y Hospitales

l8
 DE SALTJD

"ffimB;'8ff-
de los Entes Gestores incluidos los Seguros delegados cuyo número y
estructura estará dada de acuerdo a la complejidad del Establecimiento
de Salud.

5.1 Artículo 3. (Mecanismos). El control de la Atención Médica se realizará

mediante la conformación de comités en todos los Establecimientos de
Consulta Externa y Hospitales de los Entes Gestores incluidos los Seguros
Delegados cuyo número y estructura estará dada de acuerdo a la
complejidad del Establecimiento de Salud en el cuál se establezcan.

5.2 Artículo 5. (Conformación). Los Comités de Control Médico, serán

rh
conformados por profesionales y funcionarios de los Establecimientos de
Salud de los Entes Gestores de la Seguridad Social designados de forma .F¡
escrita por el Director del Establecimiento de Consulta Externa, el Director H
del Hospital o el Responsable del Seguro Delegado, de acuerdo a las '(h.

funciones de cada Comité. <

.F
5.3 Artículo 7. (Número de Comités). Se establecen los siguientes comités
z
a
'E}
en las Entidades Gestoras de la Seguridad Social de Corto Plazo'. z,
(J
1. [Link]é de lnfecciones lntrahospitalarias. Q,

2. Comité de Expediente Clínico.

z
3. Comité de Farmacia y Terapéutica. 'F+
¿
4. Comité de Auditoría Médica. q)
ri3
.:b
,,,jl
5. Comité Médico Administrativo. :.[¡{r

Además de los anteriores se podrán conformar comités de acuerdo a las '.[:..

',2:,
frl,
a
,l r:.:<'
..,iJ,:
'rtl,
 DE SALI]D
INSTNMONACIONAL SALI'D
DESEGUROS DESALUD

necesidades ¡nstitucionales, debiendo previamente elaborar su d) Contaminaci<

reglamentación específica la cual debe ser aprobada por el Director del inanimadas, talel
Establecimiento de consulta Externa, Hospital o Responsable de seguro barandas de las r
Delegado y comunicada al INASES.
o comida.
5.4 Artículo 9. (Funcionamiento). El Director del Establecimiento de consulta
Externa, Hospital o Responsabte de seguro Delegado, otorgará a todos e) lnfección aso
los miembros de los comités dos horas semanales (o las que considere que no estaba pr,
necesarias) para las sesiones que deba realizar el comité dentro del horario hospital denomir
de trabajo nosocomial.

Artíeule tt. Definiciones f) lnfección adq

presente en el mc
a) lnfecciones lntrahospitalarias: Las lnfecciones lntrahospitalarias son
un conjunto heterogéneo de enfermedades infecciosas cuyo denominador
común es el haber sido adquiridas en el hospital después de 4g a T2horas
g) El lavado de I

de la admisión y que no se habían manifestado ni estaban en periodo de las infecciones, p

íncubación en el momento de ser internado ei paciente; y los externados de romper la cade
después de las T2horas de su arta médica o que se manifieste al alta del
paciente hasta los 30 días en caso de cirugía y hasta un año en caso de h) Equipo de Pro
implante de prótesis, son consideradas infecciones nosocomiaies o que todo personal
intrahospitalarias. hospitalarios en (

comprenden:guan
b) colonización: Es la presencia de microorganismos en el hospedero
gorro, botas y otrc
que crecen y se multiplican, pero no necesariamente causan invasión del
tejido o daño.
Artícula lll.
c) lnfección: es ia entrada y murtipricación de un agente infeccioso en
El Subcomité de
el tejido del hospedero.
competencia todos
de ia Seguridad Sr

f 10-
 i.r r..:.i,,. i

a¿uq¡*i*t*48r{f!1
.rr¡1! t:i¡:ia¡.rr,
iNslfluTo ¡{ActoliAi
I]E SEGUROS ]Ii' 5AJ-IIII

d) üm*rtann8nacién: es la prssenc;ra de inicroorganisrno: sr:bre su¡:erl'icies

lnanii"nadas, tales crlmo ,'$pü, ¡nesai;. ostetosc¡Oic.s. lapicel"as, nu*rtas.
t¡arandas de las camas; rl *n $rrslancias, taies comú rjqua, nredicañ:entcs
l cornide.

*) trabajadores de l;¡ saf ud: es Ljna ;nf*cción

Ímfeee re al ;¡soaiada a lms
que nü ei;tai:a pr€i3*nte o incubándo$e en ei ¡¡lomenta ae j¿r adni¡sióil ai
hospilal rl enom i n ad s com ún nrenie nfscc¡ón i¡urspiteiar!a c¡ níe¡:cinn
t ¡

n*socomial

f) lnfe*ci*n x*qu!ni*J* cn ía ";ornuníeiad: *s ur'la infe¡:ción ,lue e:rr¿lll r.¿)

presente en ei r"'icr-ilento de la aclmisión al hnsnital. <

,..,1

g) fil lavadc rie manos: e$ ;a rnedirla r-n;¡:r imnortante cara iri i,:;ilii,-ri :j{:
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añ
ias infecciortes, pr*vienc eli ::ni¡i;":i:ir-i ds,4,'; infeccior:es, püi-sr.r cSDt¿.¡r.t r.,

de romper la cadena ,j{': irrlt,r:1.:i'-ii'r

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h) Hqu¡iBo de Protec*i+n |:!erso*ra!{ffiFF}: Sn:n las barreras 0e cr(;'{;-,; r , a.4
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que icrjo perscnal ,le tarliri ¡:cr:e rltilizar en depenciencia de ics ;rnbien¡c: i-:
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irnspitaial"ieis Éi'r rtue sc ',-lesenvlreiva r ,iesarrci!e su ¿ctlr;idaci. isic,.¡ i*)
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conrprenrJen: 'luantes. baia/mandii/ceiant¡¡1, prctectoi"*s r¡cu!ar*s * iaclaies, ;Á¿

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"4nfícsifs lfd.
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f;l Subccmrte rl* :il{ec;icr:es lntrahosnitalarias ilene cürfiü ámb¡re ,i'; b
Q4)
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i;ompetencia tc*oi lcs seruicias ce :"iuspitaiización de ins hnt*s Gesicner
rie ia Segurrrjac :l*cial del Réaimen eie Prestar:icnes ¡r {i*¡la Fla¿¡:. F<
7.
Éi¡
¿,
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É4
 IN$NUTONACIONAL
DESEGUROS DESALI'D

Artíeulo lV. Propósito

La implementación y funcionamiento del Subcomité de lnfecciones

lntrahospitalarias tiene como propésito contribuir a mejorar la calidad de
la atención de los servicios, a través del asesoramiento, seguimiento,
monitoreo y evaluación en la prevencién y control de las llH, realizando
acciones para:

. Disminuir la incidencia de llH en los pacientes, personal de salud

y visitantes que acuden a un Establecimiento de Salud.

. Disminuir la frecLrencia de brotes epidémicos.

. Disminuir el costo por estancia hospitalaria prolongada por el uso

de productos (antibióticos, materiales de curación, etc.)y servicios
(reintervenciones quirúrgicas, aislamiento, etc.) debidos a las llH.

. Disminuir la incidencia de las exposiciones laborales del equipo

de salud a agentes microbianos y las infecciones que puedan
ocurrir por estas exposiciones.

. Optimizar el costo beneficio de las actividades de prevención y

control local.

Artíea[o V. Objetivo

lmplementar y consolidar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las

lnfecciones lntrahospitalarias a través del funcionamiento del subcomité
de lnfecciones lntrahospitalarias (llH) o nosocomiales.

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MIMSTERIO [Link]'T} T¡ISTNUTO NACIOI{AL

DE SF$IIROS DE SAI,I-ID

Fara:

* Orienta¡- ias actividades riirigidas a modificar el c*rnpcrtamiento ce

las tendencias de morbilirlad y n:r:rtalidad hospltaiaria y ateriuar .;l
rmpacto neg¡ativo.

* HNaborer )y/ Früffiover intervenciones preventivas elirigidas ;: ios

gr"tipüs más susceptibles.

u Esiablecen lns factores d* riesgr: de las ilH y sus ter:cienc¡as en ei

tiempo.
--
* Fropnnei+nar inforrnación para defiriin estrategtas, plarrificar 1r i.1iri¡ir
':.-1:

intervencionss íiara ei ccritrcl ,o'!e *re\¡tnción de ili-{. -

' Deiernninar e! c¡,n^:' . \r 1'- t , ;. ,1'"le¡1i¡i{lgtco de las llF-j.

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* fivaiuar \y' ii't*d!r +l r,,;.':,,[Link] *r-t ei iflane¡n ue infeeeir:r-ie$ tü$üefiliai*,,,

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j* rrir:i,:llr i:,,,;, ilievñlencia Y tasas),
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 INSTInNO}IACIOM¡
DE SEGTJROS DE SALÜD

A,rtícuto VII. Respons ables

Tendrá responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del

Subcomité el Responsable del Comité de Vigilancia Epidemiológica, quién
delegará la ejecución operativa a los miembros del subcomité.

El Director del Establecimiento de Salud en coordinación con el Responsable

del Comité de Vigilancia Epidemiológica designará mediante memorando
por un periodo mínimo de dos años, a los miembros del subcomité,
pudiendo ampliarse el plazo de su mandato por un periodo más.

ArtículaVlil. Estructura

El Subcomité de lnfecciones Intrahospitalarias está constituido por un

profesional epidemiólogo(a), microbiólogo(a), el(la) estadístico(a), la jefe
de enfermeras, ei(la) administrador(a), y personal de cada uno de los
servicios o unidades que son parte del establecimiento de salud los que
contribuirán ha alcanzar el propósito y los objetivos de este subcomité.

Artícula ÍX. Organización

El Subcomité de Infecciones lntrahospitalarias, de entre sus miembros

elegirán a un Responsable y un Secretario. Los que minimamente deberán
tener formación en vigilancia epidemiológica.

El Responsable del Subcomité podrá convocar la participación de otros

profesionales de dlversas especialidades de acuerdo a las necesidades
y complejidad del establecimiento de salud.

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 DO SA],LD
Y FEPORTIS
'TSRIO
"f:ffiHsJffi's}ffi,

Arfír¿¡fm F¿¡r¡*fe¡nes de los eormpenerxfes dsl

$u#ammgfrj

a) Funciones cle! Respor"rsai:Ne - Épldenrlólogo(a¡3:

* Convoc¿r, tiiriqir y nresidir ias [Link] dei Subccnrité

* Supervtsar el cur¡niimientc de l¿;s recomendacicires r"eaiizarlas pcr

ei $ubcamite.

* Elai:orar / presefiiar inlorrnes mensuales de ias actividacies cieí

.Subcomitó a ias auiorldades ccmpeientes de los resultad*s cbieniclos.

* Viabiiizar estrategias para ei cumplrmiento de los objeiivcs cei

rl
ünmité.
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i,ñ
* Citar a reLinicnes qr¡"riineria:; ¡ .:xtrar:rdiriarias. qJ

* Veiar por ia
'ritecrir,j¿:: iel ili:rljte en su accionar. F*
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* F?ealizar *eguir-i:i*i=ri¡; ;,¡i P{JA V crünüetarna ,rei Comité

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fu] Fun*inn*s dnl Secn*tari* L)
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* Llevar re1¡rstrr:,v fliffbcrar actas üe ias i,:uniones.., :cii ,¡iriaries ce i tdc

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rlrltzada en la [Link] iicac;oii de jc¡ p¡obiema¡ 3l ¡eil.rirnrefi0 ile i;s arc oires de contrct y la evaluaclón te 0i iesurtailos
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INSTNUTO NACIOI{AI
DESEGI]ROS DESALUD

. Coordinar con el personal de estadística para contar con la

información y datos estadísticos en forma oportuna y adecuada.

. Presidir las reuniones en caso de ausencia del responsable del

Subcomité.

. Documentar los acuerdos y compromisos adquiridos por el

Subcomité.

. Elaborar las convocatorias a reuniones y el orden del día en cada

una de ellas.

. Plantear los problemas a tratar en el orden del día y recoger

sugerencias.

. Contar con carpetas por servicio de la vigilancia epidemiológica de

las llH.

c) Funciones de los Miembros delSubcomité:

. Asistir a las reuniones convocadas.

. Supervisar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas por

el Subcomité, en sus respectivos servicios"

" Coadyuvar en la elaboración de informes

.Programar los requerimientos necesarios parala implementación
del Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

. Promover estudios e investiEaciones epidemiológicas que se

requieran"

fr6 -
. Desarrollar actividades para la prevención de infecciones
nosocomiales y el sistema de información.

. Respetar los acuerdos tomados en relación con poiíticas

institucionales relacionadas con la Vigilancia Epidemiológica llH.

r Mantener la confidencialidad de la información revisada y discutida

en ei seno del subcomité.

. Entregar informes al comité sobre los avances de la implementación

y monitoreo de la Vigilancia Epidemiológica llH (instrumentos de la
vEilH). (h

. Serán el nexo entre los servicios y la denuncia de caso sospechoso.

hl

. Evaluará eicaso presentado y realizará acciones específicas e inmediatas 3

q)
para el control del caso, la identificación del foco de origen y el registro
en la ficha epidemiológica y la de vigilancia de caso. ú
-z
r Coordinará con el personal de laboratorio la toma de muestra de cultivo a
de los pacientes, de ios ambientes y equipos donde se sospeche esté z
el foco de infección siempre y cuando sea necesario. O
C)
h
. Cumplir con las demás funciones que le sean asignadas, acordes z
con la naturaleza de la estructura funcional.
.tr]
F<
. Los miembros designados al subcomité no podrán renunciar a sus a
funciones a simple criterio, Io contrario, ameritará las sanciones que O
correspondan de acuerdo al reglamento de personal de la entidad en D
(n
Fl
la que prestan servicios, por ser consideradas estas actividades dentro rc
de la hora administrativa del funcionario y establecidas en el Reglamento
-4
General de Hospitales. t=
¿
"-l F¡

f-¡
 NSTNINO NACIONAL
DE SEGIJROS DE SAII]D

Artículo Xl. Funciones del Subcomité

a) Realizar el diagnóstico epidemiológico del establecimiento de salud
obligatoriamente una vez al año.

b) Asesorar a las diferentes dependencias del hospital para que cuenten

con información suficiente y oportuna para su uso en la toma de decisiones
y seguimiento de las acciones de control y la evaluación de los resultados
obtenidos con las intervenciones realizadas.

c)Asesorar a los servicios en la implementación de medidas de bioseguridad

y control de las infecciones intrahospitalarias.

d) Convocar al personal de salud para informar sobre ios resultados de

las evaluaciones.

e) Establecer los correctivos necesarios para un adecuado Sistema de

Vigilancia Epidemiológica llH.

f) Cumplir y hacer cumplir con las normas y procedimientos relacionados

con el control de los agentes químicos, físicos, biológicos y uso racional
de los antibióticos.

g) Cumplir y hacer cumplir con ias norrnas y procedimientos relacionados

con:

. La aplicación de las medidas de bioseguridad (uso de las barreras

de protección).

. Precauciones para las medidas de aislamienta"

. La observación de los agentes patógenos y mnkol de microorganismos

resistentes.

Trs-
 #$[Link]'Sffi"

' Las conci iciones anrbientales y de higiene {agua, alinrentos,

residuos comunes).

" Higiene de las Rnanos (técnica y lavado).

. Manejo de ia ropa"

" Técnicas asépticas.

" Uso de catéteres urinarios y venosos periféricos.

" Desiníección y estertlización.

4
h) Canalizar los esf uezos y recLrrsos técnicos y f inancienos flara ia vigilancia
*t
epidemiolégica de las llH. 4

i) Capacitan al personal del Subcomité y al personal de salud sobre ei

Sistema de Vigilancia Epidemiológica en llH.
F
7,
j) Realizarseguinniento de ia información proporcionada por los labo¡"atorios.
@
¿,
para conf innar las sospechas diagnósticas individuales y dar el apCIyo a
O
los estudios e investigaciones eprderniológicas que se requieran. (J
'&
z,
k) Establecer un sistema de supenrisión, nronitoreo y evaluación pei'iód ica H
a los diferentes servicios del establecin¡iento de acuerdo a ¡a Guía de .td
"t+
Prevenciór'r y Gontrol de lnfecciones lntrahospitalarias. ¿
Q
l) Coadyuvar en la elaboración y actualización de las def iniciones de caso D
(.ñ
expuesto, patologías prevalentes de infecciones nosoconniales, uso F¡
F¡
restringiclo de antibióticos, profilaxis antibiótica y otros inherentes a la
F
rnnplementación de la prevención y controlde las llhi. z
-le I ¿
*¡
I,E
 DE SALI]D INSTNUTO NACIONAL
DE SEGI'ROS DE SALUD

m) Vigilar el uso racional de antimicrobianos.

n) Emitir informes mensuales sobre infecciones intrahospitalarias y análisis

de la información al Jefe Médico del Ente Gestor y este trimestralmente
al INASES.

o) Participar en la elaboración del programa anual de operaciones donde

deben incluirse los requerimientos necesarios en materiales e insumos
para prevenir las infecciones intrahospitalarias y análisis de la información,
para ser incluidos en el POA institucional.

p) Elaborar y Realizar el seguimiento al cronograma anual de actividades

delsubcomité.

q) Realizará seguimiento al [Link] de las recomendaciones emitidas

aldirectsr.

r),El subcomité realizará evaluaciones periódicas y regulares a las unidades

del establecimiento de salud.

Artíeulo Xll.. Disposícíones Administrativas

. El Subconritéseqionará como mínimo una vez al mes, las reuniones
deberán ir prqpedidas de la elaboración de un orden del día por el
(la) secretario(a) del subcomité y las citaciones se efectuarán por
[Link] lo menos con 48 horas de anticipación.

. Las sesione5 de]subcomité durar6n dos horas, pudiendo ampliarse

en caso estriMrner*te necesario.

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* l:!l,[Link]--,;'*r¡titt se reunirá ias ve;ces (liic f{¡erün necesarias para tratar

ca$o$ {:sil¡eciíicos de inf'ecc¡cfiÉs ¡[Link]$pttalarias ? aná¡¡sts de la
infarmaciéri que ameriten condueta especial.

o Los informes, recornendaciones, instrumentos de recolección, ficha

epideminlégica, libros de actas y otra documentación utilizada por el
subcomité constituyen documentación insiitucional, las que deben (t
rnanejarse con entera confidencialidad y seguridad, dentro del
establecimiento de salud de manera de poder contar con la Fl
cjocumentación necesaria cuando así lo requieran autoridades
F
jerárquicas. ó
.La dirección del establecimiento coordinará con el subcomité para
que este pueda sesionar en horarios de trabajo, sín que ello signifique z3
que se perjudique la prestación de servicios.
ú
z
Artículo Xlll. Sancíones (J
(J
r¡
El incumplimiento del presente reglamento dará lugar a las sanciones
zh
establecidas en el manual de funciones, reglamento interno y disposiciones
vigentes.
3
¿
Q
A,rtículaXIV, Incentivos
=
a
Fl
El secretario del subcomité registrará las horas trabajadas por cada uno r¡
de sus miembros, para que el INASES pueda entregar certificados con
validez para el escalafón o con valor curricular.
-
-v1 =
¿
*¡
'f¡
 DE SALI]D INSTNUTO NACIONAL
DESECI'ROS DESALIJD

Art{awilo XV" Vigencia

El presente Reglamento entra en vigencia a partirde su aprobación, por la
ResoluciónAdministratlva 401-2008 emanada porel IMSES, el20 de Noviembre r
I
de 2008.

fn