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Diagnostico Facial Botox

Este documento contiene una ficha de diagnóstico facial de un centro dermatológico. Recopila datos personales e historial médico de un paciente, así como una evaluación de la condición de su piel que identifica posibles afecciones, tipo de piel y productos usados. El médico proporciona recomendaciones de tratamiento y el paciente firma aceptando la información recopilada y responsabilizándose de cualquier complicación relacionada a datos no revelados.

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Este documento contiene una ficha de diagnóstico facial de un centro dermatológico. Recopila datos personales e historial médico de un paciente, así como una evaluación de la condición de su piel que identifica posibles afecciones, tipo de piel y productos usados. El médico proporciona recomendaciones de tratamiento y el paciente firma aceptando la información recopilada y responsabilizándose de cualquier complicación relacionada a datos no revelados.

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CENTRO DERMOESTETICO INTEGRAL MARAVICARE

FICHA DE DISGNÓSTICO FACIAL

FECHA: ____/____/____

I. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________
SEXO: ______________ EDAD: _______________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_______
DIRECCIÓN: ___________________________________________ EMAIL : _________________
OCUPACIÓN: ________________________ CELULAR: ____________
CÓMO LLEGÓ AL CENTRO:
Página Web ( ) Facebook ( ) Por recomendación ( ) Otros: _____________

II. INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL CLIENTE

SI NO SI NO
 DIABETES ( ) ( )  MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ( ) ( )
 ALERGIAS ( ) ( )  TTO. CON HORMONAS ( ) ( )
 PROB. CARDIACOS ( ) ( )  PROBLEMAS CARDIACOS ( ) ( )
 PROB. RESPIRATORIOS ( ) ( )  HIPOTENSIÓN ( ) ( )
 CÁNCER ( ) ( )  HIPERTENSIÓN ( ) ( )
 EMBARAZO ( ) ( )  CONSUME AGUA ( ) ( )
 PADECE DE ALGUNA  CONSUME MEDICAMENTOS ( ) ( )
ENFERMEDAD ( ) ( )  CONSUME ALCOHOL ( ) ( )
_____________________________  CONSUME DROGAS ( ) ( )

III. INFORMACIÓN FACIAL


ALTERACIONES DE LA PIEL

 NEVUS ( )  PUSTULA ( )
 MÁCULA ( )  TELAGIECTASIAS ( )
 ACNÉ ( )  MILLIUM ( )
 CICATRICES ( )  EFELIDES ( )
 DESCAMACIÓN ( )  OTROS ( )
 PÁPULA ( )

ASPECTO DE LA PIEL

 POROS : Abiertos ( ) Contraídos ( ) Semi visibles ( )


 TEXTURA : Fina ( ) Mediana ( ) Gruesa ( )
Flexible ( ) Tirante ( ) Untuosa ( )
 COLOR : Blanca ( ) Trigueña ( ) Negra ( ) Pálida ( ) Enrojecida ( ) Opaca ( )
 COMEDONES : Negros ( ) Blancos ( )
 LINEAS DE EXPRESIÓN : __________________________________________________________
 ARRUGAS : Orbiculares de ojos ( ) Nasogeniano ( ) Frontales ( ) Labios ( )
CENTRO DERMOESTETICO INTEGRAL MARAVICARE

DIAGNÓSTICO DE LA PIEL (BIOTIPO)

NORMAL ( ) GRASA ( ) SECA ( ) MIXTA ( )

PROPENSA: __________________________________________________________________

PRODUCTOS ACTUALMENTE USADOS: ___________________________________________

FECHA PRODUCTO ACTIVO FINALIDAD


CENTRO DERMOESTETICO INTEGRAL MARAVICARE

ACEPTACIÓN DEL CLIENTE: LA DRA NO SE RESPONSABILIZA POR DATOS OCULTOS EN SU


HISTORIA, RECUERDE QUE TODA COMPLICACIÓN O FALTA DE RESULTADOS DENTRO DEL
TRATAMIENTO O DESPUÉS DE ÉL, RELACIONADOS A ENFERMEDADES O INFORMACIÓN
RELEVANTE DE SALUD, SON ESTRICTAMENTE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE.
FIRMO EN CONFORMIDAD QUE TODOS LOS DATOS ANTERIORMENTE EXPUESTOS POR MI PERSONA SON VERDADEROS _____________________
DNI _____________________

IV. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE

1. ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_______________________________ _______________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA MEDICO
NOMBRES: _____________________ NOMBRES: _____________________

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