TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Epidemiología
➢ 5-10% complican embarazo
➢ Forman parte de la triada mortal junto a las infecciones y hemorragias
➢ 16% muertes maternas según OMS
NOTA: ´´Pan diario´´ en países en vía de desarrollo. Si se padece una vez, hay muchas probabilidad de
padecerlo nuevamente. Forma parte de tres síndromes obstétricos mortales: Infecciones, Sangrados o
hemorragias (en tercer trimestre o hemorragias post parto), Trastornos Hipertensivos.

Clasificación
● Hipertensión gestacional
● Hipertensión crónica
● Síndrome de Pre-eclampsia, sindrome de Hellp y eclamsia
● Hipertensión crónica más preeclampsia sobre agregada

Hipertensión delta caracterizada por:

➢ Aumento brusco de la presión arterial en normotensas + Niveles tensionales 140/90 mmHg

NOTA: Hipertensión Delta → Es aquella donde la paciente puede cursar con una TA normal, y horas
posteriores tiene un cambio brusco de TA elevada.

Hipertensión crónica. Clasificación:

- Presión arterial ≥140/90 mmHg

- Antes del embarazo o de la semana 20 gestacional
- Permanece luego de las 12 semanas de puerperio
NOTA: HTA Crónica → Se refiere a la HTA que debuta desde antes del embarazo y donde ya estaba siendo
tratada. Por lo que, cuando el embarazo termina la paciente continúa teniendo la TA alta. Las pacientes que
entran al embarazo con una comorbilidad de este tipo, por regular tienen un riesgo mucho mayor de
complicaciones fetales, tales como: Restricción del crecimiento.

HTA crónica → TA mayor 140/90 mmHg → Predispone a restricción de crecimiento intrauterino

Hipertensión gestacional

● Niveles de Ta mayor o igual 140/90 mmHg

● Después de las 20 semanas de gestación y que vuelve a su normalidad luego de las 12
semanas post parto
● Sin evidencia de proteinuria
NOTA: Hipertensión Gestacional → Aumento de la TA mayor o igual a 140/90
mmHg después de las 20 semanas, luego de las 12 semanas postparto retornan a
la normalidad.

Síndrome preeclampsia

● Síndrome especifico del embarazo

● Presencia de proteinuria (que refleja fuga endotelial)
● Indicadores de gravedad
NOTA: Síndrome Preeclampsia → Aumento de la TA mayor o igual a 140/90
mmHg después de las 20 semanas, sin embargo, hay presencia de proteínas en la
orina.

Eclampsia. Clasificación:
 - Aparición de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa (epilepsia)
- Antes, durante o después del parto
NOTA: Es una complicación del síndrome de preeclampsia, es una paciente que tiene varios hallazgos a nivel
de laboratorio y clínico, pero que presentan convulsiones tonicoclónicas de nuevo inicio (sin causa aparente o
antecedente patológico, sino que se atribuye al síndrome de preeclampsia). Estas convulsiones tonicoclónicas
desaparecen por sí solas, y pueden ocurrir Antes del Parto, Durante el Parto y Después del Parto.

Eclampsia Estadística: 1 de cada 2,000 embarazos pudieran complicarse con eclampsia

Hipertensión crónica más preeclampsia. Clasificación:

- Aumento súbito de proteinuria

- Aumento súbito de presión arterial
- Recuento plaquetario MENOR de 100 000/ml

Mujeres con hipertensión sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación

NOTA: Es la paciente que previo al embarazo tenía la patología de base o comorbilidad, está siendo tratada con
antihipertensivos pero tiene un aumento súbito de las proteínas en orinas que antes no tenía, o aumento de TA
que antes no padecía, adicional a un recuento de plaquetas menor a 100,000/ml.

Preeclampsia. Clasificación:

NOTAS: Cualquier paciente luego de 20 semanas de embarazo que presente niveles tensionales mayores de
140/90 con proteinuria se declara preeclampsia. Sin embargo, no siempre la proteinuria no siempre presenta, en
este caso si presenta 160/110 mmHg se declara preeclampsia.
En caso de presentar una TA mayor o igual a 160/110 mmHg, con evidencia de laboratorio o clínica de afección
de un órgano Diana se declara Preeclampsia Grave.
Ej: Una paciente con cefalea (Afectación en SNC, que se refleja como cefalea o Una paciente que no esté
orinando (-40 cc), aumento de las transaminasas).
Si la paciente tiene una Preeclampsia Grave es una terminación es inmediata y si no es grave se puede esperar
hasta las 34-37 semanas (las semanas varían según el país y el protocolo). Pero si la paciente tiene afectación
en órganos, la paciente debería desembarazarse.

Síndrome de Hellp. Clasificación:

● Hemólisis, necrosis hepatocelular y trombocitopenia.

● Signos: ictericia, nauseas y dolor epigástrico
NOTA: Se le llama así por sus siglas en inglés: Hemólisis + Elevación de las enzimas Hepáticas, necrosis
hepatocelular por una disminución del flujo a esos órganos + LP (low platelets) Disminución de las plaquetas
NOTA: Hemólisis: se identifica por una disminución de la hemoglobina y un aumento de la LDH (Lactato
deshidrogenasa, esta es una proteína que se encuentra dentro del glóbulo rojo y nos permite identificar cuando
hay hemólisis)

Factores de riesgo
○ Nulípara *Puesto que el embarazo es cómo trasplantar un órgano, en el sentido de que el sistema inmune debe de
adaptarse y bajar su potencia para no crear rechazo al ´´cuerpo extraño´´
○ Jóvenes
○ Gestantes añosas *Edad de riesgo: ´´Extremos de la Vida´´ si la madre es muy joven (-25 años) o muy mayor
(+35)
○ Preeclampsia en embarazos anteriores *Mayor incidencia o probabilidad en el 2do y 3er embarazo, pero
en el 4to no (Si es el mismo padre).
○ HTA crónica *Comorbilidad de base: HTA o DM 1-2.
○ Raza negra *(Latinos o Afroamericanos): En teoría, esta raza tiene un gen que permite un daño endotelial cuando
este cuerpo extraño (embrión) se está instaurando o implantando en la madre).
○ Enfermedad renal
○ Obesidad
○ Mola
○ Embarazo múltiple *Mayor cantidad de tejido extraño intentando implantarse.
○ Sindrome metabolico
○ Antecedentes familiares *Si la madre o la hermana de una paciente tuvo preeclampsia, ella también puede
padecerla.

Circulación utero placentaria normal

NOTA: En el proceso de implantación del embrión, se formarán una serie
de vellosidades que son proyecciones coriónicas que es la forma en la que
se va implantando y tratando de buscar la circulación o el flujo para
alimentarse o crecer y llevar un embarazo sano.
2 tipos de vellosidades placentarias o tejido trofoblástico:
- Trofoblasto
- Sincitiotrofoblasto
Para que este tejido trofoblástico vayan penetrando la capa miometrial, se
llevan a cabo diferentes etapas:
- 1ra Etapa: Etapa de migración Trofoblástica (10ma y 16va
Semana)
- 2da Etapa: Etapa de migración Trofoblástica (16ma y 22da
Semana)
En estas etapas ocurre que las células del sincitiotrofoblasto van
emergiendo desde el feto (Mesodermo con vasos fetales) crece hasta
atravesar el sincitiotrofoblasto y llega hasta el primer contacto con el miometrio.
Una vez que el tejido trofoblástico alcanza el miometrio busca los vasos que irrigan esa área (arterias espirales)
y trata de destruir la capa muscular de las arterias espirales para que tengan mayor flujo y no tengan un músculo
que los detengan.
Este proceso se completa cuando se penetra en la rama principal de estas arteria que es la Arterias Uterinas

Vellosidades placentarias recubiertas por CTB y STB.

Primera Etapa de Migración Trofoblástica (10-16 semanas)
Células del CTB emergen de las vellosidades de anclaje y atraviesan la cubierta del STB.
➢ TB sigue migrando hacia interior de decidua: CTB extravelloso intersticial .
➢ TB pasa al interior de porción intradecidual de arterias espirales y forma tapones
intraluminales: CTB extravelloso intravascular
➢ Función de TB intravascular:
○ Reemplazar células endoteliales de arterias espirales
○ Invasión del medio (destrucción de capa media elástica,
muscular y neural).
Segunda Etapa de Migración Trofoblástica (16-22 Semanas)
Células del CTB son incorporadas a pared del vaso y se reconsTruye el
revestimiento endotelial.
Aumento de la irrigación
○ Sistema arteriolar de baja resistencia
○ Ausencia de control vasomotor materno
Una arteria útero- placentaria cada 2cm2 de lecho placentario
Cada cotiledón es irrigado por 1 arteria uteroplacentaria
NOTA: La etapa de migración ocurre para tratar de aumentar el flujo desde el feto
hacia la madre (De adentro hacia afuera) comenzando en las arterias espirales
(que son la última rama de las arterias uterinas) hasta las arterias Uterinas.

Circulación utero placentaria anormal. Etiopatogenia

Etapa 1 Remodelado trofoblástico endovascular defectuoso

Etapa 2 Afecciones maternas pre-existentes

NOTA: Flujo de sangre en etapa de Migración Trofoblástica: Tejido Trofoblástico
→ Arterias Espirales → Arterias Radiales → Arterias Basales → Arterias
Arcuadas → Arterias Uterinas.

Etiología
■ Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.
■ Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.
■ Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo
normal.
■ Factores genéticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias epigenéticas.
■ Factores Nutricionales
NOTA: (TEORÍAS de otras causas) Si hay un aumento del sistema inmune y un
aumento de las células capaces de destruir el tejido fetal, al igual que una mala
adaptación de la madre a los cambios inflamatorios se puede presentar un
Trastorno Hipertensivos, al igual que la deficiencia de Calcio o Vit E y A.

TEORÍA TROFOBLÁSTICA ANORMAL

➢ Invasión trofoblástica anormal

➢ Daño endotelial
➢ Insudación de componentes del plasma hacia las paredes de los
vasos
➢ Proliferacion de eclulas de miontima
➢ Disminución en la perfusión
FACTORES GENÉTICOS

➢ Trastorno poligénico multifuncional

 ➢ Riesgo de incidencia para la hipertensión inducida por el embarazo de 20-40% entre las hijas
de madres con hipertensión inducida por el embarazo
➢ El riesgo de hipertensión inducida por ell embarazo se multiplica por más de 7 veces en las
mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo en un embarazo anterior .
FACTORES NUTRICIONALES

➢ Dieta con alto contenido de frutas y verduras que tengan actividad

➢ Antioxidante se relaciona con decremento de la presión arterial.
➢ Vit. C Y E
Fisiopatología
Cambios ● Aumento de la poscarga cardiaca por la hipertensión.
cardiovasculares ● Precarga cardiaca muy afectada por la volemia patológicamente disminuida.
● Activación endotelial con extravasación interendotelial.

Cambios ● Alteraciones plaquetarias

hemáticos ● Hemólisis *Por acumulo de células en el endotelio, y cuando los glóbulos rojos pueden romperse
al pasar.
● Cambios en la coagulación.

Cambios en lo ● Edema
líquidos y ● Disminución del PH y el bicarbonato sérico
electrolitos ● Acidosis metabólica

Cambios renales ● Proteinuria

● Lesión renal

Cambios ● Hemorragia periportal.

hepáticos ● Elevación de las Transaminasas hepáticas.
● Hematoma subcapsular

Cambios ● Espasmo vascular

cerebrales ● Los aumentos súbitos de la presión rebasan la capacidad de autorregulación

Laboratorio

NOTA: ↑Creatinina ↑Ácido Úrico ↑Transaminasas y Bilirrubina ↑Permeabilidad Glomerular ↓Antitrombina III
↓Perfusión Renal
 Estudios

Predicción
Pruebas de Resistencia vascular y perfusión:
➔ Prueba de rotación
➔ Prueba de ejercicio isométrico
➔ Prueba de infusión de angiotensina 2

NOTA: Hay algunas teorías que dicen que niveles por encima de
ácido úrico en los trimestres,nos hace pensar en que la paciente
tendrá un Trastorno Hipertensivo → 2do trimestre: > 4.5 de Ac.
Úrico. → 3er Trimestre: > 6.5 de Ac. Úrico.

NOTA: Evaluación de las Arterias Uterinas: Se le realiza un

doppler o ultrasonido y se evidencia un aumento de la resistencia,
esto hace un diagnóstico predictivo en un (65%) durante el
embarazo.Historia materna o comorbilidades, aumentan la predicción hasta en un 85%.

Prevención
○ Dieta normosódica. *no confirmada.
○ Calcio Complementario. *sólo cuando estén por debajo de lo normal.
○ Complementación con Aceite de Pescado. *Compuesto por Vit E y A. (exceso de vitamina A, en el
embarazo es teratogénico) pero estas vitaminas son antioxidantes y eliminan los radicales libres que impiden el
buen flujo sanguíneo.
○ Ejercicio.
○ Fármacos Cardiovasculares: antihipertensivos.
○ Antioxidantes.
○ Antitrombóticos: Aspirina *El uso de aspirina en pacientes en las cuales la predicción de Trastorno
Hipertensivos es elevada, se ha podido notar una prevención de un trastorno hipertensivo SEVERO, es decir no
total. Protocolo americano y de Rep Dom: 100 mg de Aspirina. Europeos: 150 Mg

Intervención para la reducción de incidencia Preeclampsia

➔ 75-100 mg aspirina después de las 12 semanas
➔ Administración de calcio 1,200 mg por día después de las 14 semanas
➔ Profilaxis y prevención de enfermedad infecciosa dental, gingivitis
Objetivos del tratamiento *que la madre concluya con el parto
- La terminación del embarazo con el menor traumatismo posible para la madre y el feto.
- Nacimiento de un lactante que luego progrese bien.
- Restauración completa de la salud materna
Manejo Farmacológico
NOTA:
- Labetalol (Beta Antagonista, 100, 200 mg (50-100 mg/6h) Dosis máxima 2400 mg/día. Fármaco de
primera línea.
- Hidralazina: Alfa Agonista selectivo 25, 50 mg en casos de Crisis Hipertensiva
- Nifedipina: Bloqueador de los canales de Calcio Vía oral
- ALFAMETILDOPA: Asociado con hemólisis y Depresión Materno-Fetal

Manejo de la Eclampsia
■ Control de convulsiones con sulfato de magnesio administración de fármaco antihipertensivo
■ Evitar diuréticos al menos que sea obvio un edema pulmonar, limitar la administración de
líquidos endovenosos y evitar agentes hiperosmóticos
■ Nacimiento del feto para resolver la preeclampsia
NOTAS: En un trastorno hipertensivoi que se complique con eclampsia, se maneja con: Las convulsiones tónico
clónicas son autolimitadas, así que no se trata de eliminar porque no lo hará dado que no tiene el mismo
mecanismo que usa la crisis de epilepsia. Pero se procura evitar que la paciente no tenga otra convulsión, para
esto se toman las neuronas que esta paciente está hiperestimulado y se estabilizan con SULFATO DE
MAGNESIO

Esquema farmacológico anticonvulsivantes

NOTAS: Sulfato de Magnesio. Si ya tuvo un episodio de convulsión o si no ha tenido. A toda paciente con un
trastorno hipertensivo en el embarazo se le debe administrar Sulfato de Magnesio, porque una preeclampsia
puede hiperestimular las neuronas. Uso Preventivo (no ha convulsionado): 4g endovenoso, y se continua cada
hora 1g y si es cada 2h= 2g.

Diagnostico diferencial
➢ Hígado graso del embarazo *es un diagnóstico diferencial producto del aumento de la Transaminasas.
➢ Purpura trombocitopenica *producto de la Trombocitopenia y Hemólisis.
➢ Síndrome antifosfolípido *producto de la disminución de la plaqueta y la coagulación.
➢ Sindrome uremico hemolitico *Hemólisis y trastornos de la plaqueta.

SÍNDROME DE MUERTE FETAL

Definición
La OMS define la muerte fetal → Muerte antes de la expulsión completa o extracción de la madre
de un producto de la concepción humana, independientemente de la duración del embarazo y que no
sea una interrupción provocada del embarazo.

La muerte está indicada por el hecho de que despué s de dicha expulsión o extracción, el feto no
respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del
cordón umbilical o movimientos definidos de los mú sculos voluntarios.

NOTA: Toda muerte que haya ocurrido dentro del útero antes de la expulsión de ese feto o ese embrión es una
Muerte fetal, Independientemente de la duración del embarazo, siempre y cuando no sea provocada por la
paciente

Clasificación
Según la OMS, la FIGO y la SEGO se puede clasificar en:

● Muerte fetal temprana: menos de 22 semanas de gestación y presenta un peso menor de

500 gr.
● Muerte fetal intermedia: gestaciones entre 22-28 semanas y peso entre 500-999 gr.
● Muerte fetal tardía: gestaciones de más de 28 semanas completas o un peso > de 1.000 g
NOTA: Si la muerte fetal ocurre antes de las 22 semanas se denomina como aborto (no se ha dado esa clase)
pero según la forma en cómo venga el embrión o feto (si tiene todas sus extremidades o qué órganos le faltan)
varía la forma en la que se denomina ese aborto (Completo, incompleto, retenido, etc).

Etiología
➢ Reducción o supresión de la perfusión uteroplacentaria. *una paciente con un fallo del flujo sanguíneo
(Trastorno hipertensivo, diabetes, consumidora de cocaína o un fármaco que altere el flujo, trauma donde el tejido
trofoblástico se desprendió).
➢ Reducción o supresión del aporte de oxígeno. *puede verse en el caso de madres falcemicas o
talasemias.
➢ Aporte calórico insuficiente *Puede verse en pacientes falcemicas o anoréxicas, al igual que madres
hipotiroideas.
➢ Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis. *La enzima que convierte el ácido fólico en su
forma activa (metionina sintetasa) para poder usarse en el cuerpo se desnaturaliza frente
temperaturas muy elevadas (las madres no deben exponerse a saunas o altas temperaturas).
➢ Intoxicaciones maternas → Mercurio, plomo, benzol, DDT
➢ Traumatismos.
➢ Malformaciones. *malformaciones cardiacas o a nivel del SNC.
➢ Alteraciones de la hemodinamia fetal. *Vasos aberrantes o madres falcemicas
➢ Causas desconocidas *En la mayoría de los casos las muertes fetales no se conocen (pensar en
alteraciones cromosómicas-genéticas)
Evolucion anatomica
★ Disolución o licuefacción → Momificación → Maceración
NOTA: Según la fecha en la cual ocurrió esa muerte fetal, el embrión o feto puede tener una evolución
anatómica diferente.

DISOLUCIÓN O LICUEFACCIÓN

○ Muerte embrionaria antes de las 8 semanas.

○ Alto contenido en agua.
○ Se disuelve en el líquido seroso de la cavidad coriónica
NOTA: Si la muerte ocurrió antes de las 8 semanas , la evolución anatómica de ese embrión es que se disuelva
o se licuefactue, producto de su alto contenido de agua y se va disolviendo en el liquido seroso de la cavidad
coriónica.

MOMIFICACIÓN

○ Muerte fetal entre la 9ª-22ª semanas.

○ No se reabsorbe. SE MOMIFICA
○ Color gris.
○ Consistencia de masilla.
○ Decoloración de la placenta.
○ Espesamiento de la caduca

MACERACIÓN

○ Ocurre aproximadamente a partir de las 23 semanas.

○ Tres etapas que permiten fijar los días transcurridos desde la muerte fetal.
Secuencia de la maceración:

Primer Grado - Los tejidos embeben y ablandan.

2do. A 8vo. - Aparecen flictenas en epidermis
Dia de muerto y retenido
NOTA: Alrededor de 2-8 días. Lo primero en ocurrir es que el tejido fetal se ablanda, por
una extravasación de líquido hacia la dermis y epidermis del feto. Formándose unas
vesículas en la epidermis del feto, con el tiempo se vuelven frágiles, se rompen y
esparcen su líquido a la cavidad amniótica y la misma se vuelve sanguinolenta. La
epidermis a medida que se rompen las vesículas se descama y las suturas craneales se
van debilitando por pérdida de la osificación del hueso y los tegumentos se vuelven más
blandos.

Segundo Grado - Líquido amniótico sanguinolento.

9no-12vo - Descamación de la epidermis.
Día de muerto y retenido - Reblandecimiento de las suturas y tegumentos de la cabeza

Tercer Grado - La descamación afecta la cara.

A partir del 13vo - Dislocación de huesos del cráneo.
Día de muerto y retenido - Signo de Negri
- Destrucción de glóbulos rojos.
- Infiltración de visceras y de las cavidades pleurales y peritoneales.
- Friabilidad del corión y amnios.
- SACO INTACTO: ASÉPTICO

NOTA: Si la descamación de la epidermis en el cuerpo y ahora incluye la cara, es de

tercer grado.

OJO CON LA DIFERENCIA:

- Segundo grado: Huesos blandos o pérdida de la osificación de los huesos del cráneo .
- Tercer Grado: Dislocación de los huesos del cráneo, es decir, que pierden la continuidad unos con
otros, se superponen y se reposicionan. Si esto ocurre y palpamos la cabeza de este feto, y se
escuchan crepitantes, esto se conoce como Signo de Negri.
El líquido que se infiltraron en la dermis y epidermis provocando las vesículas, cuando tiene más de 13 días de
fallecido, comienza a infiltrarse a las vísceras y las cavidades pleurales o peritoneales.
Siempre y cuando el saco amniótico se encuentre intacto, regularmente se encuentra Aséptico.
Los grados de maceración se pueden evaluar por una punción en el abdomen de la madre mediante un
fetoscopio.

Sintomatología
Funcionales
● Perdida de la percepción de movimientos fetales.
● Desaparición de signos y síntomas de embarazo → náuseas, vómitos, hipertensión,
albuminuria.
Locales
● Secreción calostral. *Secreción prematura de calostro por aumento de las citocinas que actúan sobre los
conducto lactotropas y libera la leche materna.
● Pequeñas perdidas sanguíneas oscuras.
● Disminución percepción de partes fetales
● Signo de Negri.
● Signo de Boero.
● Detención de crecimiento de la altura uterina
● Consistencia del cuello aumenta
NOTAS:
● Disminución hormonal: hormona coriónica Humana, Progesterona o estrógenos.
● Reflejo de Ferguson: Estas hormonas descienden para decirle a la Oxitocina que comience aumentar
para que se produzca la labor de parto.
● Signo de Boero: Cuando se ausculta los latidos del feto, realmente se están escuchando o sintiendo los
latidos de la madre.

Signos paraclínicos

Ecográficos ● Ausencia del latido cardiaco

● Ausencia de movimientos (embrionarios o fetales)

Hormonales ● No confirman la muerte fetal

○ estrógenos, progesterona, somatomamotropina

Signos radiológicos
Deformación Cabeza.
➔ Signo de Spalding: Cabalgamiento
➔ Signo de Spangler. Aplanamiento
➔ Signo de Horner. Asimetría
➔ Signo de Damel: Halo
➔ Signo de Brakeman: Maxilar
Curvatura y torsión de la columna.
➔ Signo de Hartley: Apelotonamiento
Presencia de gas en el feto.
➔ Signo de Robert: feto (grandes vasos y vísceras)
Diagnostico etiológico *Tomar en cuenta las causas genéticas y nutricionales.
➢ Determinar la causa en interés de los padres y para prevención de futuros embarazos.
➢ Necropsia del feto y el estudio de la placenta, cordón y membranas ovulares
Evolución
 - En el 80% de los casos el feto muerto es despedido dentro de los primeros 15 días.
- La bolsa de las aguas puede ser voluminosa y con forma de reloj de arena.
- La placenta se expulsa espontáneamente.
- Puede haber retención de membranas.
- El puerperio suele evolucionar normalmente.
NOTA: A los 15 días, comienza a desprenderse la placenta y el feto, y se consigue un parto.

Complicaciones
● Hemorragia por coagulopatía → Desciende 20 días de muerto
● Infección ovular. *puede ocurrir si existe rotura del saco
● Trastornos psicológicos.
NOTA: Coagulación Vascular Diseminada, porque el tejido fetal muerto tiene la capacidad de liberar
componentes capaces de activar la vía extrínseca de la cascada de coagulación. Esta complicación se puede
presentar cuando la muerte fetal tiene más de 20 días.

Tratamiento
➢ En el 80% de los casos el parto se inicia espontáneamente dentro de los primeros 15 días
➢ Gestaciones mayores de 13 semanas se debe inducir el aborto o parto con aplicación local
de Prostaglandinas o un análogo de estas.
➢ Gestaciones menores de 13 semanas el procedimiento es el curetaje o aspiración.
➢ Casos excepcionales pueden considerarse la histerectomía.
NOTA: Gestaciones mayores de 13 semanas: Uso de Misoprostol.

La evacuación del útero será una indicación absoluta e inmediata:

a. toda vez que las membranas estén rotas o exista sospecha o evidencia de infección ovular
b. cuando el nivel del fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl
c. cuando el estado emocional de la madre se encuentre alterado

La evacuación del útero será una indicación inmediata en casos de:

- Membranas rotas o sospecha de infección.
- Fibrinógeno menor de 200mg/dl.
- Alteración emocional de la madre.
1000 cc de sangre fresca y tipificada
Preguntas de repaso (1er y 2do tema):

1. ¿Cual de las siguientes es un factor de riesgo para desarrollar trastorno hipertensivo?

a. Cesarea anterior
b. Placenta previa
c. Raza negra
d. Historia de desprendimiento de placenta
2. ¿Cual es la finalidad de la primera y segunda migración trofoblástica?
a. Sustituir la capa media por fibras musculares
b. Disminuir el riesgo sanguíneo
c. Aumentar el riesgo sanguíneo
d. Aumentar la resistencia del sistema arteriolar
3. ¿A que se refiere el siguiente enunciado: niveles tensionales mayor o igual 140/90 mmHg,
después de las 20 semanas de gestación y que vuelve a su normalidad luego de las 12
semanas post parto, con proteinuria?
a. Hipertensión delta
b. Hipertensión gestacional
 c. Hipertensión crónica
d. Preeclampsia
4. Es un signo funcional de la muerte fetal:
a. secreción calostral
b. Pequeñas perdidas sanguíneas oscuras
c. Detención de crecimiento de a altura uterina
d. Desaparición de signos y síntomas de embarazo
5. ¿A que se refiere el siguiente enunciado: niveles tensionales mayor o igual 140/90 mmHg,
después de las 20 semanas de gestación y que vuelve a su normalidad luego de las 12
semanas post parto, sin proteinuria?
a. Hipertensión delta
b. Hipertensión gestacional
c. Hipertensión crónica
d. Preeclampsia
6. Hormona responsable de las contracciones uterinas:
a. Progesterona
b. Terbutalina
c. Oxitocina
d. Indometacina
7. Tratamiento de 1ra y 2da linea en los trastornos hipertensivos administrados via oral:
a. Labetalol y alfametildopa
b. Labetalol y nifedipina
c. Nifedipina y alfametildopa
d. No estan en la lista
8.Proceso que sufren los fetos cuando mueren entre las 9 y 22 semanas:
a. Momificación
b. Maceración
c. Licuefacción
d. Regresión
9. Paciente de 32 años g2p1 con embarazo de 34 semanas de gestación, quien refiere no sentir
los movimientos de su bebé, se le realiza una sonografía que confirma la muerte fetal. Se
induce el parto y se evidencia un nacido muerto con descamación en el cuerpo incluyendo la
cara, huesos craneales deformes y un liquido sanguinolento. ¿Qué grado de maceración le
podríamos dar a este nacido muerto?
a. Maceración grado 1
b. Maceración grado 2
c. Maceración grado 3
d. Maceración grado 4
10. Farmaco utilizado apra el manejo de muerte fetal
a. Progesterona
b. Misoprostol
c. Metotrexate
d. Indometacina
11.¿Cuántas etapas tiene el trabajo de parto?
a. 1
b. 3
c. 2
d. 4
 Mecanismo de trabajo de parto

Parto
Es la expulsión de un feto y sus anexos a través de los genitales alternos, con una edad gestacional
mayor de 20 semanas y un peso mayor de 500 gr.
NOTA: El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Comienza con el inicio de las contracciones
uterinas regulares y termina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta. El embarazo y
el parto son procesos fisiológicos por ende se supone que son eventos normales pero algunos lo define como
traumático

NOTA: El suelo pélvico sufre cambios durante el embarazo → Prolapso de órganos pélvicos, prolapso de la
vejiga o cistocele (por atenuación del soporte de la pared vaginal anterior) y rectocele (por atenuación del
soporte de la pared vaginal posterior).

Estática Fetal
Actitud fetal: Relación que guardan las partes del feto entre si (relación del feto consigo mismo)
OJO. Para que el feto pueda salir por el canal del parto tiene que tener actitud en flexión o intermedia. A
medida que aumenta la separación de la cabeza del abdomen, se produce un alimento de la circunferencia
cefálica, disminuyendo el diámetro que ofrece la abertura superior.

De izq a der. → flexión, intermedia, extensión, hiperextensión

NOTA: forma una masa ovoide tomando la forma de la cavidad uterina, espalda convexa, menton en contacto
con pecho, muslos se flexionan con abdomen, brazos en pecho o paralelos a los lados

OJO. La pelvis materna tiene 3 estrecheces o aberturas (con diámetros diferentes): superior, medio e inferior.

Situacion fetal: Relación entre el eje longitudinal materno y el fetal. Puede ser: longitudinal (90% de la
estática fetal en parto eutócico), oblicuo, transverso (se asocia a placenta previa, multiparidad).

Presentación fetal: Parte del feto en contacto con la pelvis materna. Puede ser: Cefálica (cabeza
dentro de la pelvis) o Podálica (nalgas dentro de la pelvis).
OJO. Tambien existe Variedad de posición (cefálica o podálica)

Posición fetal: Relación del dorso del feto con uno de los flancos de la madre. Puede ser: izquierda o
derecha. **izq anterior lo más común
OJO. Variedad de posición: se define como la dirección de la fontanela posterior (u occipucio) con relación a la
pelvis materna. La occipito posterior (mirando hacia atrás) → Hace más difícil el parto, más complicaciones y
mayor tiempo; mientras la occipito anterior (mirando hacia adelante) → hace más fácil tener el parto.
Maniobra de Leopold

NOTA: Mediante el examen vaginal se localiza la sutura sagital. Las técnicas ecográficas pueden ayudar a
identificar la posición fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales muy rígidas u obesas.

Trabajo de parto
Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los
genitales maternos. Se divide en tres periodos:
1. borramiento y dilatación del cuello uterino
2. expulsión del feto
3. periodo placentario o de alumbramiento → consiste en la salida de los anexos fetales
(placenta y membranas)
OJO. se espera de 30 min a 1 h para que se alumbre la placenta luego de que se da la expulsión

Fenómenos del trabajo de parto:

● Fenómenos Activos
○ Contracciones uterinas
○ Pujos

● Fenómenos Pasivos → Son los efectos que tiene los fenómenos activos
sobre el canal del parto y el feto
○ Borramiento, dilatacion del cuello y distensión del segmento
○ Dilatacion cervical de la vagina
○ Expulsión de los limos
○ Formación de la bolsa de las aguas

Fenómenos activos del trabajo de parto:

Contracciones Uterinas
OJO. Se dan por el aumento de la oxitocina, aumento de
estrógenos (lo que a su vez aumenta los recepto de oxitocina)
en utero y disminución de progesterona.

Características de las contracciones uterinas:

➢ Tono: es la presión más baja registrada entre
las contracciones
 ➢ Intensidad (amplitud): aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción
➢ Frecuencia: número de contracciones producidas en 10 minutos
➢ Intervalo: es el tiempo que trascurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas.
➢ Actividad uterina: producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas
y se expresa en mm Hg por 10 minutos.
OJO. Tono (presión intrauterina que quedó luego de la contracción), frecuencia (cuantas contracciones tengo
en 10 min), intervalo (dif de tiempo entre una contracción y otra), intensidad (que tanto sube la presion cuando
el utero se contrae o sea, aumento de la cavi uterina)

OJOO. Lo normal es que se den menos de 5 contracciones en un periodo de 10 min, que duren un promedio de
1 min con un intervalo de relajación minimo de 2 min entre una y otra. Debe haber ese intervalo entre una
contracción y otra de ese tiempo (2 min) para que haya llenado de flujo sanguíneo hacia el feto (porque con
cada contracción hay compresión de las arterias uterinas)

Existen dos tipos de contracciones registradas durante el embarazo.

Tipo A (localizadas; - Baja o poca intensidad (2-4 mmHg) → no tiene la capacidad de provocar
Alvarez y Caldeyro) fenómenos pasivos.
- Localizadas en pequeñas áreas del útero
- Frecuencia aprox. 1 cont/min
- No son dolorosas, no percibidas por la mujer grávida ni por la palpación
abdominal
- pueden sentirse a lo largo del embarazo y son normales

Tipo B (Braxton - Intensidad mayor (10-15 mmHg) → Pero no es hasta después de 25 mmHg
Hicks) cuando son importante en el trabajo de parto; tienen la capacidad de
provocar fenómenos pasivos.
- Se propagan en un área más grande del utero
- Son percibidas por la palpación abdominal como un endurecimiento
indoloro de su utero
- Frecuencia baja 1/hora aumento progresivo con el embarazo
NOTA: Convencionalmente se acepta que el parto comienza cuando la dilatación cervical del orificio interno
progresa más allá de 2 cm.

Esfuerzos de pujo o pujos

Son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de las paredes torácica y abdominal (rectos
anteriores, oblicuos y trasverso).
NOTA: En el período expulsivo los pujos refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas.

● Pujos espontáneos → pujo fisiológico. Durante cada contracción uterina se producen entre 2 y 6
pujos (promedio: 4 pujos). a duración de cada pujo espontáneo medido en su base tiene un valor
promedio de 5 segundos
● Pujos dirigidos → son conducidos por quien atiende el parto (el médico o
matrona)

OJO. la madre tiene la sensación de pujar puede ser porque la cabeza le presiona en la
pelvis o porque hay dilatacion completa

Fenómenos pasivos del trabajo de parto:

Ampliación del segmento inferior

Corresponde al istmo en la mujer no grávida. Comienza su formación a partir de
las 14 semanas de gestación se intensifica a las 28 y culmina su formación en la
labor de parto.

Borramiento y dilatacion

Nulípara → Primero se da el borramiento y luego la dilatación del cuello.

*trabajo de parto dura de 16-24h aprox
Multípara → el borramiento del cuello es simultaneo con el proceso de dilatación.*trabajo de parto dura
de 8h aprox

OJO. Fase 1 → Borramiento: disminución o acortamiento de la distancia entre el OCI y el OCE + el aumento
de la fragilidad del cervix. Fase 2 → Dilatacion: separación entre la pared anterior y la posterior del cervix.

Dilatacion de la inserción cervical (cupula vaginal)

NOTA: El grado de dilatación se aprecia por el tacto vaginal y se valora por el número de dedos introducidos en
el área cervical. Un dedo corresponde a 1,5 cm; dos dedos a 2,5-3 cm.

OJO. dilatacion cervical de la vagina: ensanchamiento del canal vaginal

Expulsión de los limos (expulsión del tapón mucoso)

Consiste en la pérdida por la vulva de una sustancia mucosa espesa, de aspecto -herrumbroso, a
veces con estrías sanguinolentas (tapón mucoso o limos), que durante el embarazo ocupaba el
cérvix y con la iniciación de la dilatación se desprende.
OJO. expulsión de los limos: secreciones que estan dentro del canal cervical

Formación de la bolsa de las aguas

1. Actúa como dilatadora del cuello.

2. Protege a la cavidad ovular y al feto contra el ascenso de gérmenes patógenos
y contra el moldeado excesivo de la cabeza fetal ocasionado por el parto
NOTA: Las contracciones uterinas del trabajo actúan sobre el polo inferior del huevo,
despegándolo y haciéndolo deslizar hacia abajo. Este polo, con estas características, que se
insinúa en el cuello, se denomina bolsa de las aguas (constituida por el amnios por dentro y el
carian por fuera).

OJO. bolsas de agua: acumulo de secreciones que se extravasan hacia la membrana por delante de la
presentación. Es el liquido por delante de la presentación del feto. Se introduce en el orificio cervical interno
(OCI) causando una especie de fuerza o dilatación mecánica y ayuda al trabajo de parto aun cuando el feto no
esta totalmente encajado

OJO. ¿que ocurre a lo largo del embarazo en el musculo uterino? El utero se divide en tres partes: fondo, cuerpo
y segmento uterino (este se alarga y se vuelve elástico, permitiendo que el feto se avoque sin complicaciones y
de manera correcta sin presión dentro del estrecho superior → permite que haya una especie de canal sin
tensión o fricción hacia la pelvis de la madre). Este conducto con fibras musculares dilatadas o alargadas se
empieza a formar a las 14 sem, aumenta a las 28 sem y en el parto ya está bien extendible.
OJO. El segmento uterino es el lugar donde hay menos fibras musculares y por ende más elasticidad → lugar
idóneo de cesarea

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

El conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión. En cada etapa de su avance
el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de
la pelvis. Se distinguen cuatro tiempos intrapelvianos: Acomodación al estrecho superior, Encajamiento y
descenso, Rotación intrapélvica de la presentación, Desprendimiento.

El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno de Ios
cuales realiza su mecanismo propio durante el parto. Antes de que el parto del primer segmento se haya
terminado, se inicia el mecanismo del segundo. Cuando la cabeza se acomoda al estrecho inferior (diámetro
anteroposterior), los hombros utilizan simultáneamente en el estrecho superior el otro oblicuo para su
encajamiento.

● 1er tiempo: acomodación al estrecho superior: La cabeza ejecuta dos movimientos asociados: se
orienta en un diámetro oblicuo (con más frecuencia en el izquierdo) y además se flexiona
● 2do tiempo: Descenso o encajamiento: Luego, para descender, la cabeza no necesita cambiar de
orientación ni de actitud. El descenso se hace en sincliticamente (sinclitismo: coincidencia de los ejes
fetales y materno pélvico → El sinclitismo es la forma normal de descenso o encajamiento)
 ● 3er tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna (intrapélvica). La cabeza rota y
la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior. Se cumple asociado al primer tiempo del parto
de los hombros, es decir, con la acomodación de los hombros al estrecho superior. Esta se hace en el
otro diámetro oblicuo, de modo que si la cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo
harán en el diámetro derecho.
● 4to tiempo: Desprendimiento

NOTA: Los cambios necesarios en la posición de la parte de presentación para desplazarse por el canal pélvico
constituyen los mecanismos del parto. Los movimientos cardinales del parto son: el encajamiento (mecanismo
mediante el cual el diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica), el descenso, la flexión (Su objetivo
es poner al mentón en contacto de una forma más cercana con el tórax del bebe), la rotación interna (hace que
el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal), la extensión (causa la abertura vulvar), la rotación
externa (se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto) y la expulsión (es el
paso del feto (nacimiento)

Estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también muestran una gran superposición temporal (por
ejemplo, en el encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza).

Mecanismo del parto

OJO.
- Debe avocarse en la apertura superior y generalmente lo hace de forma oblicua a la izquierda y hacia
adelante (mejor posición → flexión intermedia).
- el diámetro biparietal (9.5 cm) y el occipitofrontal mide 12 cm
- acortar los diámetros para que estos se puedan adaptar a la pelvis materna: primero me oriento hacia
el lado más grande (casi siempre es el hacia el lado izquierdo; mide 0.5 cm más que el der) luego me
flexiono (el diámetro que le ofrece a la pelvis es menor) → esto da la capacidad de encajarme
- Hay tres aberturas en la pelvis materna: superior (el diámetro más grande es el oblicuo; hacia la
izquierda), media (en el estrecho medio yo sé que se encajó, lo sé porque al tocar las espinas ciáticas
puede tirar una linea imaginaria y me doy cuenta con un tacto vaginal), inferior (aqui los diámetros ya
no son iguales sino que el anteroposterior es el más grande, por ende el feto debe hacer una rotación
hacia adentro o interna (hacia su eje).
- En este punto todavía los hombros estan a nivel de la abertura superior. Se rota conjunto con la cabeza
en el superior (o sea, al pasar por la abertura superior se ponen en posición oblicua haciendo que a
cabeza se expulsara). En la abertura posterior, giran contrario a la cabeza (hacia la parte externa o
derecha).

Trabajo de parto
Durante la preparación para el parto se limpia la vulva y el perineo. Si se desea, se colocan campos
estériles de manera que sólo se exponga la región inmediata alrededor de la vulva.
Con anterioridad se lavaba, vestía y aguanta a la paciente y se colocaban cubrebocas y protectores
para protegerla de microorganismos infecciosos.
➔ Mejor posición: Posición dorsal de litotomía
OJO. se debe tratar siempre de proteger la uretra e introito vaginal (maniobra de Ritgen modificada).
La segunda fase del trabajo de parto
Se caracteriza por la distensión inicial del perineo, el estiramiento de la piel que lo cubre y la
visualización de la piel cabelluda fetal a través de los labios separados.
Episiotomía
● Anestesia local: 10 cc de lidocaína al 2% sin epinefrina.
● Colocar 2 dedos entre el periné y la cabeza fetal.
● Cortar periné y vagina 5 cm cuando la cabeza esté coronando.
OJO. No siempre se hace, se trata de tener un parto lo menos traumático posible. El mejor lugar para hacer la
episiotomía es cuando los parietales sobrepasan el introito vaignal (pero antes hay que bloquear las raíces
nerviosas a nivel perineal)