Indicación de toracotomía

Dr. Juan CHIFFLET

1. Generalidades 2. Toracotomía Inmediata

En los politraumatizados es necesario e imprescindi­ Es la toracotomía que debe realizarse inmediatamen­
ble realizar reevaluaciones contínuas para lograr te al ingreso del paciente. Sin preparación previa, en
diagnósticos de lesiones que al inicio pueden pasar el Servicio de Emergencia· y conjuntamente con las
desapercibidos y ser motivo de soluciones quirúrgi­ maniobras de reanimación del paciente.
cas (94, 95, 96). La indicación de toracotomía inmediata ha sido
Es necesario tener el concepto de que el trauma­ tema de grandes controversias en los últimos años.
tizado que llega con vida a un centro de referencia, Su uso se difundió e incrementó en la última década
no debe morir. Para evitar esto último, se deben tomar al aumentar el número de pacientes que llegan al
prevenciones mediante un profundo conocimiento de Hospital con signos vitales debido a los mejores rre­
los factores fisiopatológicos, para conducir a un diag­ dios y medidas para el transporte y al mejor manejo
nóstico y tratamiento precoz y efectivo. de pacientes, motivado por el desarrollo de los CTI.
Para decidir una conducta terapéutica urgente A pesar de estos elementos, actualmente, su
debemos recordar: indicación es muy restringida y muy precisa, realizán­
dose en menos del 1 % de los traumatizados torácicos
1) lesiones torácicas pequeñas pueden ser la cau­ y con posibilidades de salvataje reducido (94).
sa de síndromes torácicos agudos que rápida­
Se indica en pacientes que ingresan en paro
mente pueden llevar a la muerte.
cardiorrespiratorio reciente (menos de 1O minutos) o
2) Pequeñas medidas terapéuticas (drenaje pleu­ lo instalan estando en el Servicio de Emergencia,
ral, broncoaspiración, etc.) pueden salvar la sobre todo en heridas penetrantes en área cardíaca
vida del paciente e incluso ser el tratamiento o paro hipovolémico que no responde a la reposición
definitivo y exitoso (95). sanguínea, al masaje cardíaco externo y/o desfibrila­
ción eléctrica.
La toracotomía amplia, standard, queda reserva­
La indicación de toracotomía inmediata sería (12,
da para indicaciones precisamente definidas. No se
debe actuar encasilladamente, sino proceder en for­ 13, 22, 95, 98):
ma conservadora o quirúrgicamente, a la medida, en
cada paciente individualmente. 1) En heridas penetrantes cuando se constata un
Los diferentes autores concuerdan que la toraco­ deterioro hemodinámico rápido, una hemorra­
tomía está indicada en menos del 15% de los trauma­ gia incontrolable, paro cardíaco reciente, sos­
tizado de tórax (94, 97, 98). El 85% restante puede pechando la herida de un gran vaso o la presen­
ser manejado por procedimientos menores, que en cia de embolismo gaseoso (por lesión hiliar).
general realiza el cirujano de guardia, sin estar pre­ 2) En traumas cerrados cuando se constata dete­
sente el cirujanos de tórax. Al decir de Glinz (99): rioro brusco o paro cardíaco en ese lugar, con
«Cuanto más experimentado sea el cirujana en el signos vitales presentes en el momento o al
tratamiento de traumatismos torácicos, menos fre­ llegar el paciente al Servicio de Emergencia,
cuentemente indicará una toracotomía». con la presencia de actividad eléctrica miocár­
Una vez decidida la toracotomía, para facilitar el dica. Estas situaciones se observan en exan­
desarrollo del tema, las esquematizaremos según su guinación por hemorragia incontrolable y en el
oportunidad en: taponamiento cardíaco. El masaje cardíaco ex­
terno en paros cardíacos o arritmia severa en
1) Toracotomía inmediata; pacientes hipovolémicos es inefectivo, por lo
2) Toracotomía urgente; que es imprescindible el masaje de tórax abier­
3) Toractomía diferida o secundaria (95). to. Con respecto a taponamiento cardíaco, he-
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ridas cardio-pericárdicas y grandes vasos, se En estos casos, sin pulso, con pupilas no reactivas y
referirá el Dr. H. Estable. sin esfuerzos respiratorios, falla toda maniobra de
resucitación en todas las estadísticas. Para algunos
En sangrados profusos exanguinantes por vasos autores, los traumatismos cerrados, serían una con­
pulmonares o ramas de la aorta (intercostales, sub­ traindicación.
clavias, tronco braquiocefálico, etc.) en el sector torá­ Llamativamente son escasas las complicaciones
cico son a las que nos referimos. En estos casos no (94), teniendo en cuenta las condiciones en que se
hay tiempo para realizar arteriografía. realiza este tipo de cirugía. Lo más frecuente son las
Técnicamente, este abordaje debe ser realizado secuelas como el daño cerebral y paraplegias que se
por cirujano con equipo entrenado. Es imprescindible atribuyen a isquemia prolongada.
iniciarlo en conjunto con medidas reanimadoras: intu­ Este procedimiento de salvataje tiene entre un 30
bación traqueal, respiración asistida, cateterización y 50% de sobrevidas, en heridas de tórax. En trauma­
de sangre para análisis y en ambiente adecuado, bien tismos cerrados las posibilidades de éxito son muy
equipado. escasas, con una mortalidad entre el 80 y 100%. La
Los buenos resultados dependerán de la precoci­ diferencia en los resultados se explica por: en los
dad y rapidez con que se indica y realiza la técnica. traumas cerrados, el trauma cerebral directo se suma
Se realiza adecuada desinfección de la piel del a la hipoxia, las lesiones múltiples son más extensas
campo operatorio. El abordaje es decisivo para el y el tratamiento quirúrgico es por lo tanto más prolon­
manejo de las lesiones intratorácicas. Se hace sin gado y complicado. Otra causa en juego en los trata­
pensar mucho en la forma de realizarlo, por lo que mientos cerrados es la Coagulación lntravascular
deben elegirse técnicas standard, que permitan una Diseminada. Los autores han observado que el shock
fácil extensión, ya que frecuentemente no se evalúa hemorrágico sólo, en ausencia de lesión de tejidos
adecuadamente las lesiones existentes en el preope­ blandos, raramente es asociado a C.I.D.
ratorio. El abordaje más adecuado es una toracoto­ La experiencia de nuestro grupo en este tipo de
mía antero-lateral por 42 espacio, bien reglada. Por técnica es nula, ya que en nuestro medio no existe
debajo del mamelón mamario en el hombre y en la ningún centro en que el cirujano de tórax se quede de
mujer, elevando la mama y realizando la incisión a guardia en dicho centro.
nivel del surco submamario. Si es necesario puede
ampliarse mediante sección de los cartílagos cos­ 3. Toractomía urgente o Toracotomía
toesternales en sentido cefálico o seccionar el ester­
nón si fuera necesario el abordaje del hemitórax Es la toracotomía que se realiza en block quirúrgico
contralateral. Hacia atrás permite ampliarse hasta la (95). El estado del paciente permite una preparación
columna. previa, una evaluación rápida y su traslado al quiró­
Se explora rápidamente la cavidad y se clampea fano, pero no hay tiempo para estudios complemen­
el vaso sangrante. Pericardiotomía longitudinal por tarios muy sofisticados. La semiología debe realizar­
delante del frénico, tomando precaución y levantando se en sala anexa a Block quirúrgico, por equipo
el pericardio para no lesionar el miocardio o una humano multidisciplinario preparado y entrenado,
coronaria. Se inicia el masaje cardíaco, concomitan­ que conozca los protocolos, e iniciar simultáneamen­
temente con la reposición de volumen controlando su te las medidas de recuperación del paciente.
eficacia bajo visión directa del corazón e incluso se En esta situación, los casos pueden ser mejor
puede realizar intracardíaca a través de una sonda tipificados, pero igualmente la necesidad de una to­
Foley. racotom1a amplia es porcentualmente baja. Las indi­
El clampeo de la aorta descendente no puede caciones de toracotomía amplia son:
realizarse a ciegas por ser muy peligroso, con posibi­
lidades de lesión del propio vaso, una colateral o el a) En el hemotórax masivo por hemorragia origi­
esófago. La aorta debe ser visualizada previa al clam­ nada en vasos parietales, mediastinales o del
peo y movilizarla con disección manual roma. hilio o pulmonar. El drenaje pleural puede cum­
Al finalizar el procedimiento se debe realizar el plir una función descompresiva pre-quirúrgica.
cierre meticuloso de todos los planos. La decisión de toracotomía está basada en la
Hay casos en que no tiene indicación una toraco­ cantidad evacuada (1.500 ce o más) y en el
tomía inmediata, como ser: pacientes con evidentes ritmo del drenaje (200 cc/h o más), aunque hay
y extensas lesiones del sistema nervioso central; autores que solamente se guían por este último
pacientes en que se ha realizado masaje cardíaco parámetro, sin interesar el volumen drenado
externo durante más de 1 O minutos con asistolía inicialmente (22, 94, 95, 100).
eléctrica y falta de respuesta a la resucitación cardio­ Semiológicamente se constatan venas del
pulmonar; en casos de ausencia de cirujano para cuello colapsadas por grave hipovolemia o en
completar el tratamiento quirúrgico; pacientes que ocasiones pueden estar rellenas por compre­
llegan al servicio de emergencia con signos vitales. sión cava por el hemotórax o hemopericardio.
TRAUMATISMO DE TORAX 149

b) En heridas penetrantes en la proyección del 4. Toracotomía diferida o secundaria

área cardíaca con firme sospecha de lesiones
cardiopericárdicas o evolución a un tapona­ Es la toractomía que surge del fracaso de métodos
miento cardíaco se referirá el Dr. H. Estable, terapéuticos menores o de lesiones evidenciadas
pero sobre esta misma área pueden existir le­ tardíamente (95).
siones de vasos parietales (intercostales, ma­ Puede estar indicada con relativa urgencia o ser
marios internos) o grandes vasos del mediasti­ completamente de coordinación, pero siempre permi­
no. te una buena evaluación del paciente y su patología,
c) En los casos de hemoptisis masiva, donde se­ para tomar la conducta más conveniente.
guramente existe una lesión de gran vaso si­
multáneamente con una del árbol bronquial. 1) Una de las indicaciones más frecuentes es por
Previo al acto quirúrgico se debe aislar el bron­ fracaso del drenaje pleural, al que ya se ha referido
quio correspondiente para evitar la inundación el Dr. C. Bonilla.
del resto del árbol bronquial con sangre, que
lleva a alteraciones severas de la hematosis a) En el caso de un paciente al que se le ha
con la consiguiente insuficiencia respiratoria drenado un hemotórax y el drenaje dejó de
muy difícil de tratar. El bloqueo del bronquio se funcionar con una radiografía de tórax que
realiza con sonda Foley, cateter de Fogarty o muestra que persiste la opacidad intrapleural,
sonda traqueal de doble luz. puede deberse a dos causas: a un hemotórax
coagulado o a la obstrucción del tubo grueso de
d) En los casos de empalamiento de tórax, por las
drenaje por coagulas. Si un gran o mediano
lesiones múltiples que esto implica. El paciente
hemotórax no puede ser adecuadamente dre­
debe ser trasladado a block sin retirar el imple­
nado, la decisión de toracotomía debe ser reali­
mento penetrante.
zada precozmente. Hasta una semana luego
e) Frente a un ensanchamiento mediastinal en un del trauma, la operación es relativamente sim­
traumatismo cerrado, debemos sospechar la ple y consiste en evacuación del hemotórax y
lesión de aorta, y si no es posible el estudio lavado. Varias semanas después de, trauma,
angiográfico sin traslado ni demoras, está indi­ generalmente requiere una decorticación pul­
cada la toracotomía. En estos casos la lesión monar para lograr la reexpansión parenquima­
aórtica se produce, generalmente, inmediata­ tosa, técnica que es más compleja y con mayor
mente por debajo de la salida de la subclavia porcentaje de complicaciones.
izquierda. El abordaje debe realizarse por tora­ b) Otra indicación detoracotomía, pero más tardía,
cotom ía anterolateral o posterolateral izquierda es cuando el drenaje está permeable pero per­
permite un mejor campo operatorio. siste la ocupación pleural aérea o hemática, sin
f) En casos de neumotórax severo o enfisema fuga aérea ni drenaje. Una vez descartada la
subcutáneo grave, progresivo, se sospechará obstrucción bronquial, está indicada la toraco­
lesión de grandes bronquios o tráquea, a los tomía amplia para tratar el encarcelamiento pul­
que se referirá el Dr. H. Bertullo. monar ya sea por un hemotórax evolucionado
o por un neumotórax.
En la toracotomía urgente, el abordaje dependerá 2) En casos en que persiste con fuga aérea importan­
de la o las lesiones en curso. Habitualmente nos te es de valor diferenciar dos situaciones: con un
manejamos con una toracotomía posterolateral o una pulmón totalmente reexpandido o con neumotórax
antera-lateral. La incisión postero-lateral nos permite persistente. En el primer caso, tomamos una conduc­
un campo más amplio y el dominio de todas las ta expectante con evaluación diaria a fin de decidir la
estructuras intratorácicas con comodidad como para conducta definitiva. En el segundo caso está indicada
realizar las maniobras necesarias ya sea en su sector la toracotomía por tratarse de importante desgarro
posterior (aorta, esófago, etc.), medio (hilio), anterior pulmonar o lesión traqueobronquial, a la que se refe­
y parietal desde el vértice hasta el diafragma. La rirá el Dr. H. Bertullo.
incisión antera-lateral nos permite un buen abordaje
a pericardio, grandes vasos e hilio pulmonar. 3) Cuando persiste la hemorragia por el tubo de
Las complicaciones más frecuentemente vistas drenaje, es importante saber el ritmo de pérdida san­
son la reexpansión incompleta y la infección que guínea. Cuando el sangrado es de 400 ce o más en
evoluciona hacia un empiema con los inconvenientes la primera hora (5 cc/Kg/hora), está indicada la tora­
y evolución que esto implica. A pesar de una buena cotomía lo antes posible. También existe indicación
hemostasis durante el acto quirúrgico, pueden obser­ de toracotomía cuando el sangrado es por lesión de
varse sangrados posteriores, que incluso requiera un vaso sistémico o tronco importante de la vascula­
una reintervención. rización pulmonar funcional.
150 DR. NESTOR CAMPOS PIERRI

En etapas evolucionadas, es preferible el aborda­

4) Las lesiones del conducto torácico tienen indica­ je por toracotomía amplia que permite la liberación de
ción quirúrgica si luego de tratamiento médico duran­ las vísceras a nivel torácico, su reducción y el cierre
te 3 a 4 semanas persiste la fuga de linfa. La conducta del diafragma.
es individualizar la lesión y ligar el conducto. Si no se A derecha siempre es más sencillo solucionar el
logra topografiarlo, se realiza la ligadura a ciegas a problema por vía torácica por medio de una toracoto­
nivel de 8ª o 9ª vértebra dorsal. mía amplia.
5) La conducta con el tórax móvil es un tema de gran
controversia, (89, 101, 102), que por razones de 7) En las lesiones permanentes parenquimatosas de
tiempo y espacio esquematizaremos las indicaciones pulmón, excepcionalmente existe indicación de tora­
de toracotomía, que son los volet severos, o sea, con cotomía. En general con buen manejo de los drenajes
gran superficie de movimiento paradoja! (más de 200 es suficiente. Estaría indicada en desgarros amplios,
cm2), que se acompañan de hipoxia e hipercapnia. con lesiones vasculares, lesiones bronquiales, en
En estos pacientes con graves traumatismos, existe lesiones por proyectiles de alta velocidad con gran
en forma asociada participación parenquimatosa que efecto de cavilación, en grandes hematomas pulmo­
generalmente es la causa de la insuficiencia respira­ nares que no se resuelven con maniobras menores o
toria, por lo que es de gran importancia su exacta la rara existencia de una torsión pulmonar traumática.
evaluación. En la terapéutica de estos pacientes, lo
más importante es lograr una buena analgesia que 8) Las heridas transfixiantes de mediastino tienen
nosotros preconizamos por catéter peridural. indicación de toracotomía si se constata alguna le­
En los casos en que se realiza una toracotomía sión, pero no en forma sistemática y premeditada.
por otros motivos, no se discute la indicación de El abordaje que preconizamos en esta etapa es
osteosíntesis en el tiempo del cierre parietal. En frac­ la toracotomía postero lateral amplia, por los mismos
turas múltiples con respiración paradoja! e insuficien­ motivos que anteriormente explicamos.
cia respiratoria, estaría indicando la Asistencia Res­ El espacio de penetración lo adecuamos según la
piratoria Mecánica y una vez estabilizado, dentro de patología predominante. En lesiones altas aborda­
los primeros 4 o 5 días evaluar la posibilidad de su mos por 4º espacio y en lesiones bajas o diafragmá­
osteosíntesis quirúrgica para acortar el tiempo de ticas por el 7º espacio. En casos de fracturas múltiples
intubación. Indicamos la toracotomía para osteosínte­ realizamos la incisión denominada en nuestro medio
sis en los hundimientos parietales extensos, configu­ «en anzuelo», que permite el acceso a varios arcos
rando una toracoplastia traumática. En estos casos costales simultáneamente para realizar la reconstruc­
tiene una doble indicación. Por un lado por la insufi­ ción lo más armónicamente posible. No es imprescin­
ciencia respiratoria que ello ocasiona y en segundo dible reparar todas las fracturas. Interesa fundamen­
lugar para reestablecer el volumen correspondiente a talmente la reparación entre la 3ª y la 8ª costilla y en
ese hemotórax, para evitar complicaciones en un los puntos necesarios como para dar rigidez a la
futuro alejado con disfunción restrictiva. pared.
La osteosíntesis quirúrgica puede realizarse con En casos muy determinados o según la costum­
diversos materiales, clavos metálicos, fragmentos bre del cirujano, pueden realizarse otras incisiones
óseos, varillas de acrílico o agrafes metálicos, siendo como la antero-lateral, la axilar vertical amplia, ester­
el más conocido el tipo Juddet. Personalmente esta­ notom ía mediana, etc. En lesiones bilaterales se pue­
mos usando estos dos últimos métodos que permiten de realizar toracotomía postero-lateral sucesiva o
un contacto firme y constante del sector fracturado, antero-lateral y unirlas por sección transversa del
con buenos resultados. esternón, o esternotomía mediana, según las lesio­
nes.
6) En general, la indicación de abordaje quirúrgico de En casos de lesiones abdominales asociadas,
la hernia diafragmática o evisceración diafragmática
preferimos realizar una laparotomía independiente,
entra dentro de esta etapa.
que permita una buena exploración de la cavidad
A izquierda, en etapas precoces, el abordaje pue­ peritoneal.
de realizarse, ya sea por toracotomía o por laparoto­
mía, con buen campo operatorio como para hacer la La toracotomía diferida es prácticamente una to­
reducción y sutura del diafragma. En esta situación el racotomía de coordinación y las complicaciones son
abordaje depenaerá de la patología asociada existen­ las mismas: infección, sangrado y fístula aérea.
te.