4. Marco Teórico.

4.1. Marco Teórico Situacional

En el municipio de Quiabaya ubicado en la provincia de Larecaja perteneciente al

departamento de La Paz la mayoría de la población niños y adultos desconoce la importancia
de la higiene oral, el consumo en carbohidratos como golosinas, pan y gaseosas es alto, una
parte resumida de la comunidad conoce el significado de caries la otra mayor parte de la
comunidad ignora el concepto de caries y da poca importancia a sus piezas dentarias.

Los habitantes de la comunidad de Quiabaya se dedican a la mina y a la chacra por tal motivo
descuidan su salud oral, no tienen el cuidado de tener dientes sanos.

4.2. Marco Teórico Conceptual

Caries dental.

Tradicionalmente, la caries dental ha sido considerada una enfermedad infecciosa, con

especies bacterianas específicas, bajo el término “hipótesis específica de placa”. En
consecuencia, para “curarla” era necesario remover todas las bacterias causantes, razón por la
cual hubo períodos de gran desarrollo de las terapias antibacterianas, incluyendo las vacunas.
De acuerdo con Black, era necesaria “la remoción de todas las bacterias cariogénicas del tejido
dental infectado y la subsiguiente colocación de una restauración”. Este principio no es
compatible con la concepción vigente de la caries dental: “enfermedad producto de un
desequilibrio ecológico, causado por el aumento de la ingesta de carbohidratos fermentables
que lleva a un desbalance en la composición y la actividad en el biofilm y la pérdida mineral
causada por los ácidos bacterianos (producto del metabolismo de los carbohidratos)”.

Proceso de caries.

Es la secuencia dinámica de las interacciones diente/biofilm que pueden ocurrir en el tiempo,

sobre y dentro de una superficie dentaria. El proceso comprende un giro en el balance entre
factores protectores (que remineralizan) y factores destructivos (que desmineralizan) a favor
de la desmineralización de la estructura dentaria. Dicho proceso puede ser detenido en
cualquier momento.

Lesión de caries.

También llamada “lesión cariosa”, es un cambio detectable en la estructura dentaria que

resulta de la interacción diente/biofilm. En otras palabras, es la manifestación clínica (signos)
del proceso de caries.

Severidad de la lesión

Es el estadio del progreso de la lesión según la pérdida mineral, desde la pérdida inicial a nivel
molecular hasta la destrucción tisular total. Lesiones cavitadas y no cavitadas son, por ejemplo,
dos estadios específicos de la severidad de la lesión.

Actividad de la lesión

Se distinguen dos tipos: lesión de caries activa y lesión de caries detenida. En el caso de la
lesión de caries activa, en un período específico de tiempo hay pérdida de la trama mineral, es
decir, la lesión está progresando. Nyvad et al. y Ekstrand et al. sentaron las bases para la
organización de los criterios actuales: apariencia visual, sensación táctil y acumulación de
placa. En el estadio inicial, la superficie es amarillenta o blanquecina, opaca con pérdida del
lustre, y se siente áspera cuando un explorador de extremo redondo se desliza suavemente
sobre ella. La lesión se ubica en un sitio de estancamiento: entrada de surcos y fisuras, cerca
del margen gingival, apicalmente al punto de contacto. Esta lesión puede estar cubierta de
placa gruesa.

En el estadio avanzado, la dentina es blanda o coriácea a la presión de un instrumento.

El concepto de “caries activa” debería ser reemplazado por el de “lesión de caries activa”.

En la lesión de caries detenida, la pérdida de la trama mineral no avanza más. Es decir, se trata
de una “cicatriz” producida por la actividad pasada de la enfermedad.

En el estadio inicial, la superficie del esmalte es blancuzca, amarronada o negra, puede estar
brillosa, y se siente dura y lisa cuando el extremo de un explorador romo se desliza sobre ella.
En las caras libres, la lesión se localiza a una distancia del margen gingival.

En el estadio avanzado, la dentina es brillante, dura a la presión.

Evaluación del riesgo.

El riesgo se define como la probabilidad de que un suceso perjudicial o indeseado pueda

ocurrir. A diferencia del diagnóstico clásico, el actual consenso indica que la caries dental debe
detectarse y monitorearse en sus estadios más tempranos, cuando una reversión no quirúrgica
es más factible. La necesidad de esta identificación temprana ha dado lugar a una importancia
creciente de la determinación del paciente en riesgo.

La evaluación del riesgo incluye un análisis de la probabilidad de un cambio en el número, el

tamaño o la actividad de las lesiones de caries. Su valor radica en la identificación de individuos
con un incremento del riesgo durante un período de tiempo específico.

Los autores plantean que, en la literatura, desafortunadamente no hay consenso acerca del
uso de términos como “factor de riesgo” e “indicador de riesgo”.

Tradicionalmente, el factor de riesgo es aquel que juega un rol esencial en la etiología de la

enfermedad, mientras que el indicador de riesgo está indirectamente asociado a la
enfermedad. En otras palabras, los factores de riesgo son razones biológicas que han causado
o contribuido a la enfermedad o que contribuirán a su manifestación futura. Por lo tanto, se ha
planteado que “factor de riesgo” debería referir exclusivamente para variables establecidas
con valor predictivo en estudios prospectivos. Luego, los factores de riesgo responden a lo
biológico, ambiental o de comportamiento confirmado por secuencia temporal, y el término se
emplea generalmente en estudios longitudinales; cuando un factor se halla presente, aumenta
directamente la probabilidad de la enfermedad, y su ausencia o remoción reduce la
probabilidad.

Una vez que la enfermedad aparece, la remoción del factor de riesgo puede no resultar en su
cura.

El indicador de riesgo es un factor de riesgo putativo o probable, establecido en estudios

transversales, de mayor debilidad que los resultados de los estudios longitudinales.

Diagnostico. Detección y Evaluación.

 El proceso diagnóstico de caries involucra dos pasos: detección y evaluación. La detección de
la lesión implica un método objetivo para determinar si la caries está o no presente.
Tradicionalmente, se trata del reconocimiento (y registro) por medios ópticos o físicos de
cambios en el tejido (esmalte, dentina o cemento), causados consistentemente por el proceso
de caries. En otras palabras, comprende los hallazgos de signos (consecuencias) de la actividad
bacteriana.

La evaluación de la lesión es la caracterización o el monitoreo una vez que ha sido detectada,

es decir, la evaluación de los parámetros ópticos, físicos, químicos o bioquímicos, tales como
color, tamaño o integridad superficial. El diagnóstico de la enfermedad de caries es la
sumatoria de todos sus signos y síntomas para arribar a la identificación de su incidencia
pasada y presente.

Manejo de la lesión.

En la actualidad, dentro del espectro terapéutico que se extiende desde la eliminación total de
la caries hasta el extremo opuesto de dejar el tejido cariado sin remoción en absoluto, es
imprescindible aclarar la terminología usada en la literatura para referirse a la remoción de la
caries y a cada técnica y procedimiento.

La primera distinción se establece entre los términos “caries” (o “caries dental”) y “lesión de
caries”. La caries dental es el proceso patológico, la enfermedad, que no puede ser removida,
mientras que una lesión de caries es tejido cariado, y por ende puede ser eliminada.
Históricamente, el manejo (o tratamiento) de la caries fue usado de diferentes maneras, y a
menudo se refería a la restauración dentaria. Los cariólogos han acordado que en la actualidad
el término debería limitarse a las situaciones que implican el control de la enfermedad a través
de medios no-invasivos e invasivos, evitando que una lesión se haga clínicamente manifiesta y
que aquellas lesiones detectables clínicamente no avancen. Esto incluye las acciones dirigidas a
nivel paciente (control de placa, enseñanza de cepillado, aplicación de fluoruros,
asesoramiento dietético, técnicas de modificación de conductas).

Luego, el término “manejo de la caries” refiere al control de la enfermedad como proceso

patológico (cuando no puede ser removida, pues solo el tejido cariado puede serlo).

Por otro lado, el manejo de la lesión de caries comprende todos los procedimientos que
implican la detención de su progreso, desde la no remoción de la caries o la remoción parcial
hasta su remoción total. Y, finalmente, controla los síntomas de la enfermedad a nivel diente.

Abordaje de la lesión.

Los cariólogos consideran que un punto de especialísima atención, por su grado de dificultad,
radica en establecer una correlación entre los signos clínicos de la lesión de caries y la
condición histológica de la dentina. A través de investigaciones histopatológicas,
microbiológicas y ultraestructurales, diferentes parámetros –como el aspecto visual del tejido
cariado, la invasión bacteriana, el grado de desmineralización, la consistencia de la dentina–
han sido revisados con el objetivo de relacionarlos de manera directa con lo que está
sucediendo histológicamente.

En este sentido, los trabajos de Ogawa et al. permitieron confeccionar el diagrama de

representación de la lesión de caries, hasta ahora vigente. Las zonas de la dentina cariada
corresponden a las dentinas: necrótica, contaminada o infectada, desmineralizada, translúcida
o esclerótica, sana, terciaria.
De acuerdo al ICCC, la información obtenida táctilmente de la dureza de la dentina es la mejor
manera de determinar el grado de compromiso tisular, y así establecer diferentes estadios o
zonas de la dentina: blanda, coriácea, firme, dura. De estas cuatro zonas, solo tres son
consideradas detectables clínicamente.

a. La capa externa, de dentina clínicamente blanda, es necrótica, con biofilm microbiano

adherido y zona contaminada con bacterias acidúricas anaerobias facultativas. Esta zona debe
ser eliminada.

b. La capa siguiente es la zona desmineralizada, que se correlaciona clínicamente con la

dentina coriácea y se caracteriza por pocos microorganismos por miligramo, escasos
nutrientes y atmósfera estrictamente anaerobia, condiciones desfavorables para la
multiplicación y el metabolismo microbiano. Existe consenso sobre que en lesiones profundas
que se extienden radiográficamente más allá del tercio interno del espesor de la dentina debe
realizarse una incompleta remoción del tejido para proteger la pulpa, evitando la eliminación
de la dentina coriácea contaminada. Los cariólogos recomiendan no utilizar el término
“infectada”, sino decir “contaminada”, pues “el término infectada lleva a la idea de la caries
dental como enfermedad contagiosa transmisible de una persona a otra”.

c. La zona profunda, de dentina traslúcida, se caracteriza por la desmineralización, ya que en

especial penetran ácidos. Aquí los cristales de la apatita aparentemente disueltos y
recristalizados en una forma romboide definida como whitlockita son menos resistentes al
corte y a los ácidos.

Estas zonas de la dentina poseen diferente dureza y ofrecen, como se señaló, cuatro tipos de
presentación clínica: i) dentina blanda, que se deforma cuando un instrumento duro la
presiona y puede ser levantada fácilmente (con un excavador o cucharita afilada), con poca
fuerza;) dentina coriácea, que, aunque no se deforma cuando es presionada con un
instrumento, puede ser levantada sin requerir de mucha fuerza;) dentina firme, físicamente
resistente a la excavación manual, por lo que es necesario ejercer cierta presión con el
instrumento para poder levantarla;) dentina dura, a la que solo un borde cortante agudo o una
fresa pueden levantarla. En estos casos, cuando se pasa una sonda recta o un explorador se
puede percibir un sonido chirriante o “grito dentinario”.

Bibliografía. Basso ML. Conceptos actualizados en cariología.

Rev Asoc Odontol Argent 2019. 127. 25.32.

Etiología de la caries

La definición actual de caries la considera como una enfermedad biofilm-azúcar dependiente,

inerradicable, pero sí controlable, modulada por múltiples factores. La presencia de biofilm
(placa bacteriana adherida a los dientes) y azúcar (hidratos de carbono fermentables) son los
factores de riesgo primarios para el desarrollo de caries.

Las investigaciones sobre el biofilm dental y la propuesta de la hipótesis de la placa ecológica

por Marsh, supusieron un cambio importante en la comprensión de la caries dental como
enfermedad. En la cual se considera la caries dental como una disbiosis, es decir, cambios
ecológicos que son producidos en el biofilm dental frente a la exposición frecuente a
carbohidratos fermentables, pasando de un ambiente de baja cariogenicidad, a una población
de alta cariogenicidad caracterizada por especies sacarolíticas, acidógenicas y acidúricas, que
sintetizan polisacáridos extracelulares que contribuyen a la matriz del biofilm. Los
microorganismos sacarolíticos y acidógenos generan un pH bajo a partir de la fermentación de
los azúcares de la dieta, a través de complejas vías bioquímicas para producir varios ácidos
orgánicos como subproductos, lo que inhibe a los “microorganismos neutrófilos” asociados
con la salud del esmalte. En consecuencia, se generaría la pérdida de estructura dental cuyo
resultado final sería la lesión de caries, la cual correspondería al signo de la enfermedad.

El resultado del proceso de la caries, debido a una interacción entre la biopelícula, azúcares y
la superficie dental, puede resultar o no en pérdida neta de mineral; si la pérdida se da, se
produce entonces una lesión de caries la cual puede ser visible clínicamente.

Bibliografía. FJ Covarrubias Alarcón 2020