CARTA DE CONSENTIMIENTO

CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. TÍTULO QUINTO Y CAPÍTULO ÚNICO, INVESTIGACIÓN PARA SALUD ARTÍCULO 100
FRACCIÓN IV. ARTÍCULOS 102 Y 103. NOM-168-SSA1 1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SU NUMERAL 4.2 CON FUNDAMENTO EN EL
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA, CAPÍTULO IV,
ARTÍCULOS 80, 81, 82 Y 83.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON TOXINA

BOTULÍNICA
El propósito de este formulario de consentimiento informado es proporcionar información escrita sobre los riesgos,
beneficios y alternativas del procedimiento mencionado anteriormente. Este material sirve como complemento a la
conversación que tiene con su médico / proveedor de atención médica. Es importante que comprenda completamente
esta información, así que lea este documento detenidamente. Si tiene alguna pregunta sobre el procedimiento,
consulte a su médico / profesional de la salud antes de firmar el formulario de consentimiento.

EL TRATAMIENTO

La toxina botulínica (Botox y agentes similares) es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium A. La toxina
botulínica puede relajar los músculos en áreas de la cara y el cuello que causan arrugas asociadas con expresiones
faciales o dolor facial. El tratamiento con toxina botulínica puede hacer que sus líneas de expresión o arrugas faciales
sean menos notorias o desaparezcan esencialmente. Las áreas tratadas con mayor frecuencia son: a) área glabelar de
líneas de expresión, ubicada entre los ojos; b) patas de gallo (áreas laterales de los ojos); c) arrugas en la frente; d)
líneas de labios radiales (líneas de fumadores), e) músculos de la cabeza y el cuello. Botox se diluye a una solución muy
controlada y cuando se inyecta. El procedimiento dura entre 15 y 20 minutos y los resultados pueden durar hasta 3
meses. Con tratamientos repetidos, los resultados tienden a durar más.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Antes de someterse a este procedimiento, es fundamental comprender el riesgo. Ningún procedimiento está
completamente libre de riesgos. Puede ocurrir el siguiente riesgo, pero puede haber riesgos imprevistos y riesgos que
no están incluidos en esta lista. Algunos de estos riesgos, si ocurren, pueden requerir hospitalización y / o terapia
ambulatoria prolongada para permitir un tratamiento adecuado. Se me había explicado que existen ciertos riesgos y
efectos secundarios inherentes y potenciales en cualquier procedimiento invasivo y, en este caso específico, dichos
riesgos incluyen, entre otros: 1) Malestar, hinchazón, enrojecimiento y hematomas después del tratamiento 2. Doble
visión 3. Un conducto lagrimal debilitado 4. Infección bacteriana y / o fúngica posterior al tratamiento que requiere
tratamiento adicional 5. Reacción alérgica 6. Caída temporal leve de los párpados en aproximadamente el 2% de las
inyecciones, esto generalmente dura de 2 a 3 semanas 7 Adormecimiento ocasional de la frente que dura hasta 2-3
semanas 8. Dolor de cabeza transitorio y 9. Pueden aparecer síntomas similares a los de la gripe.

EMBARAZO, ALERGIAS Y ENFERMEDAD NEUROLOGICA

No sé qué estoy embarazada y no estoy tratando de quedar embarazada, no estoy amamantando (amamantando). No
tengo ninguna enfermedad neurológica significativa que incluya, entre otros, miastenis gravis, esclerosis múltiple,
síndrome de lambert-eaton, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y Parkinson. No soy alérgico a los ingredientes de la
toxina ni a la albúmina humana.

PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

Se me han explicado completamente las alternativas a los procedimientos y opciones para los que me he ofrecido
como voluntario.

PAGO

Entiendo que este es un “procedimiento electivo y que el pago es mi responsabilidad y se espera al momento del
tratamiento.

DERECHO A SUSPENDER EL TRATAMIENTO

Entiendo que tengo derecho a interrumpir el tratamiento en cualquier momento.

MATERIALES DE PUBLICIDAD

Autorizo la toma de fotografías y videos clínicos y su uso con fines científicos y de marketing tanto en publicaciones
como en presentaciones. Entiendo que se pueden tomar fotografías y videos de mí con fines educativos y de
marketing. Eximo a Grupo de Odontología Avanzada de cualquier responsabilidad derivada de esta producción.
Renuncio a mis derechos de regalías, tarifas y de inspeccionar la producción terminada, así como los materiales
publicitarios junto con estas fotografías.

RESULTADOS

Soy consciente de que cuando se inyectan pequeñas cantidades de toxina botulínica purificada en un músculo, se
produce debilidad o parálisis de ese músculo. Esto aparece en 2-10 días y generalmente dura hasta 3 meses, pero
puede ser más corto o más largo. En un número muy reducido de personas, la inyección no funciona tan
satisfactoriamente o durante tanto tiempo como de costumbre y hay algunas personas que no responden en absoluto.
Entiendo que no podré usar los músculos inyectados como antes mientras la inyección sea efectiva, pero esto se
revertirá después de un período de meses, momento en el cual es apropiado repetir el tratamiento. Entiendo que debo
permanecer en la postura erguida y que no debo manipular el área (s) de la inyección durante el período de 2 horas
después de la inyección.

Entiendo que este es un procedimiento electivo y voluntariamente doy mi consentimiento para el tratamiento con
inyecciones de toxina botulínica para las arrugas dinámicas faciales, disfunción de la ATM, bruxismo y tipos de dolor
orofacial, incluidos dolores de cabeza y migrañas. Se me ha explicado completamente el procedimiento. También
entiendo que cualquier tratamiento realizado es entre yo y el médico / proveedor de atención médica que me está
tratando y dirigiré todas las preguntas o inquietudes posoperatorias al médico tratante. He leído lo anterior y lo
entiendo. Mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Acepto los riesgos y complicaciones del
procedimiento y entiendo que no hay garantías implícitas en cuanto al resultado del procedimiento. También certifico
que, si tengo algún cambio en mi historial médico, se lo notificaré al médico / profesional de la salud que me atendió
de inmediato.
 ¿Historial de salud completado?
Sí o No Fecha: __________

¿Se completó el examen dental / de cabeza y cuello?

Sí o No Fecha: __________

Soy el médico tratante / profesional sanitario. Discutí los riesgos, beneficios y alternativas anteriores con el paciente. El
paciente tuvo la oportunidad de obtener respuestas a todas sus preguntas y se le ofreció una copia de este
consentimiento informado. Se le ha dicho al paciente que se comunique con mi consultorio si tiene alguna pregunta o
inquietud después de este procedimiento de tratamiento.

Nombre: _____________________________________________________________________________________
Domicilio:
____________________________________________________________________________________
CÉDULA PROFESIONAL: __________________________

____________________________
FIRMA

PACIENTE

Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas disciplinas
de especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una
emergencia medicoodontológica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar, acepto afrontar los
riesgos por ser mayor el beneficio esperado.

Manifiesto que el profesional a cargo amablemente me informó de manera verbal, libre y sin coerción alguna,
en forma clara, sencilla y suficiente, acerca del diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento para
mi padecimiento.

Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar

Nombre_____________________________________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________________________
Identificación__________________________ Consiento _____________ No consiento ____________________

_________________________________
Firma