Numero de registro Fecha de presentación
00006733532 05/11/2021 16:17:31
Pre-Solicitud de prestación individual
(Prestación contributiva)
1. Datos Personales
Nombre: maria yuly
Primer Apellido: bolaños
Segundo urmendez
DNI/NIE: X8642812X Fecha de caducidad : 04/06/2026
Nombre Padre: carlos antonio bolaños
Nombre Madre: clara urmendez
2. Datos de Contacto
Dirección: santa maria josefa de corazon de jesus 2 2D
Provincia: ARABA/ÁLAVA
Localidad: vitoria gasteiz
Código Postal: 01008
Correo [email protected]
Teléfono: 688635167
3. Datos de la Domiciliación Bancaria
Domiciliación bancaria: ES30 2100 5444 7302 0012 9364
4. Datos Cónyuge e Hijos
Datos Cónyuge/progenitor cuando existan hijos/as en común:
Nombre y Apellidos: carlos alberto moreno niño
DNI/NIE: Y1521878M
Datos de los hijos/as que conviven o están a su cargo, menores de veintiséis años o
mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida:
El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Numero de registro Fecha de presentación
00006733532 05/11/2021 16:17:31
Datos de los hijos/as que conviven o están a su cargo, menores de veintiséis años o
mayores con una discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida:
HIJO/A 1
Nombre y Apellidos: alexandra moreno bolaños
Fecha de Nacimiento: 23/12/2006 DNI/NIE: y5840386x
HIJO/A 2
Nombre y Apellidos: juan jose moreno bolaños
Fecha de Nacimiento: 28/01/2009 DNI/NIE: y5840343j
5. Observaciones
6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.
El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.