UNIVERSIDAD DE AQUINO – UDABOL
CARRERA DE LICENCIATURA DE ENFERMERÍA .
GUÍA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. DATOS SOCIALES BASICOS
Iniciales: N. G. Z. Cama: sala:
Estado civil: Viuda Edad: 89
Fecha de ingreso: 4 de abril 2022 Fecha de nacimiento: 25 de febrero 1933
Trabajo o empleo: Labores de casa Idioma: Castellano
Procedencia u origen:
Residencia actual:
Fecha de valoración y atención: 4 de abril 2022
II. HISTORIA MEDICA
2.1. Historial familiar:
-No refiere
2.2. Historial patológico:
-Operada de varices en 2 oportunidades hace 25 años aproximadamente
-Histerectomizada hace 14 años aproximadamente
-Tumor palpable en tórax posterior izquierda superior desde hace 14 años
-Disminución auditiva izquierda desde hace 8 años aproximadamente
2.3. Antecedentes inmunológicos:
2.4. Motivo de consulta:
-Valoración general
2.4.1 Signos y síntomas:
-Agudeza auditiva izquierda disminuida
-En el sostén superior izquierdo del tórax se evidencia una masa palpable de 10x6cm
-Halitosis
2.5. Diagnostico medico:
-Trombosis venosa resuelta por cirugía
-Histerectomizada hace 14 años
-Tumor en tórax parte izquierda
-Hipoacusia
-Halitosis
-Alzheimer
2.6. Diagnostico medico de ingreso:
-Trombosis venosa resuelta por cirugía
-Histerectomizada
-Tumor en tórax posterior
-Hipoacusia izquierda
-Demencia senil
-Halitosis
-Alzheimer
2.7. Diagnóstico médico actual:
2.8. Diagnostico quirúrgico:
-No refiere
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2.1. Tratamiento actual (según indicaciones médicas):
Neuryl 1gota V.O.
Eutebrol 1cap V.O.
Risperidona ½ tableta V.O.
Resfrianex 1comp. V.O.
2.2. Plan de enfermería (describir en kardex de enfermería)
KARDEX DE ENFERMERIA
FECHA MEDICAMENTO DOSIS FREC. HORA VIA D/C CUIDADOS
S
04/04/22 Neuryl 1gota c/12horas 8-20 V.O. Control de signos vitales
04/04/22 Eutebrol 1cap c/24horas 8am V.O. Dieta hipercalorica
04/04/22 Risperidona ½ tableta c/24horas 20pm V.O. Inmovilizacion brazo derecho
04/04/22 Refrianex 1comp. PRN V.O. Hidratacion constante
III. VALORACION DE LAS NESECIDADES BASICAS Y FORMULACION DE DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA.
III.1 NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO Y SUEÑO
a) Exploración física
Orientada en tiempo, espacio y persona, a momentos presenta confusión y repetición de
eventos anteriores.
Sonambulismo y somnolencia diurna
b) Formulación de diagnósticos de enfermería:
-Alteración del patrón de sueño relacionado a la falta de control de sueño manifestado por
insatisfacción con el sueño
III.2 NESECIDAD DE HIGIENE
a) Exploración física:
Piel. – piel ligeramente seca y pálida, estado higiénico limpio.
Apéndices. – cabellos blancos distribuidos en buena cantidad, uñas normales.
Boca. - labios húmedos, mala higiene dental y encías rosadas, lengua
rosada/blanquecina con superficie rugosa, mal aliento persistente.
b) Formulación de diagnósticos de enfermería:
-Deterioro de la dentición relacionado a la higiene oral ineficaz manifestado por halitosis
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4.2. NESECIDADES SENSORIALES
a) Exploración física
Orientada en tiempo, espacio y persona
A momentos presenta confusión y repetición de eventos anteriores.
Déficit sensorial
Campo de visión optimo, deterioro de la agudeza auditiva izquierda, presenta capacidad de
distinguir sabores y diferencia objetos con el tacto
b) Formulación de diagnóstico de enfermería
Alteración de la percepción sensorial (auditiva) relacionado a la sordera unilateral
manifestado por desorientación temporal, espacial y con respecto a otras personas
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IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnóstico de Objetivo Intervenciones (10) Principios Científicos (10) Evaluación
enfermería
-Fomentar el -Ajustar el ambiente, La seguridad y el bienestar
sueño. luz y cama del en una situación específica
-Alteración del paciente. puede aumentar la Satisfacción de
patrón de sueño -Promover su -Realizar confort en la preparación del reposo. sueño
relacionado a la comodidad. unidad del paciente. El ambiente inmediato, expresada por
falta de control de -Poner al paciente en muebles ropa de cama, el paciente
sueño manifestado -Comprobar que una posición cómoda. ropas del paciente, Registrar el
por insatisfacción el paciente -Animar al paciente a paredes, techo piso deben esquema y
con el sueño descansa bien. que establezca una estar libres de polvo. número de
rutina a la hora de irse Conservar una buena horas de sueño
-Evitar a la cama para facilitar alineación corporal. del paciente..
incomodidades al la transición al sueño. Trabajar con uniformidad y
paciente durante -Eliminar situaciones en forma rítmica rutinaria.
el sueño. estresantes antes de ir La fricción es causada por
a la cama. irregularidades de la
-Cambiar superficie(cama)
frecuentemente las Hay microorganismos en la
frazadas de la cama. piel y el ambiente en
-Proporcionar una general.
cama bien tendida.
Las manos sucias pueden
-Realizar un correcto
diseminar gérmenes
tendido de cama.
patógenos en la ropa limpia
-Realizar desinfección
y luego en el paciente que
terminal de la unidad.
se encuentra en contacto
-Realizar el tendido de
con las sabanas y fundas
cama cada que sea
de la almohada.
necesario.
Los objetos pueden
albergar microorganismos
deben exponerse al sol
durante el tiempo
suficiente.
Las corrientes de aire
deben estar controladas y
procurar que haya buena
ventilación en el ambiente.
Las sensaciones de
malestar físico pueden
indicar lesión o peligro de
lesión del organismo.
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Diagnóstico de Objetivo Intervenciones (10) Principios Científicos Evaluación
enfermería (10)
-Recomendar dieta Todas las células del Moderad
-Mantener cavidad saludable organismo necesitan comprom
-Deterioro de la oral en buenas nutrición adecuada. con su h
dentición condiciones. -Establecer rutina de Las bacterias proliferan bucal.
relacionado a la cuidados bucales. en el medio tibio, Leve red
higiene oral ineficaz -Eliminar mal olor oscuro y húmedo de la en el ma
manifestado por de la boca. -Ayudar al paciente a cavidad bucal. bucal.
halitosis lavarse la boca. El cepillado vigoroso
-Disminuir el riesgo permite remover con
de infecciones y -Cepillar los dientes más facilidad las
caries. para eliminar las partículas de comida.
partículas de alimentos. La salud de la piel y
-Fomentar hábitos mucosas dependen
higiénicos -Utilizar enjuague bucal. mucho de la nutrición,
la ingesta de líquidos.
-Ayudar a conservar Los hábitos de higiene
limpias y húmeda la se aprenden.
lengua Las costumbres
higiénicas varían con
-Cuidar las placas las normas culturales,
dentarias. la idiosincrasia y
valores personales, y
-Mantener hidratado al la capacidad de
paciente. conservar buenas
costumbres de
-Proporcionar hilo limpieza y aliño.
dental.
La capacidad de cuidar
la higiene personal es
-Evitar usar objetos
una función
duros para asear el
independientemente
interior de la boca.
importante en niños y
adultos mayores.
-Aplicar lubricante para
Los dientes y boca
humedecer los labios.
pueden ser afectados
por fármacos y otras
formas de tratamiento.
El sarro se acumula
entre los dientes.
Las limpiezas de las
mucosas contribuyen a
conservarlas sanas.
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Diagnóstico de Objetivo Intervenciones (10) Principios Científicos (10) Evaluación
enfermería
-Ayudar a La comunicación es un
-Mejorar comunicarse mejor. medio importante de la
comunicación -Mirar a los ojos estimulación sensorial. La audición del
• Alteración de la (déficit auditivo) cuando se le habla. Todos los receptores paciente no
percepción -Ayudar a afrontar el sensoriales se adaptan, en regresa a su
sensorial (auditiva) -Control del deterioro auditivo forma parcial o total, a sus estado anterior.
relacionado a la deterioro auditivo. temporal o diversos estímulos en un
sordera unilateral permanente. tiempo determinado.
manifestado por -Asegurar -Dar apoyo El equilibrio psicosocial
desorientación adaptación a psicológico al requiere que los individuos
temporal, espacial déficit auditivo. paciente para reciban una estimulación
y con respecto a afrontar la angustia sensorial adecuada.
otras personas. y ansiedad. Los estímulos captados por
-Enseñar al paciente los órganos de los sentidos
a manejarse en el proporcionan al organismo
ambiente de manera información sobre el
que el déficit ambiente externo.
auditivo no interfiera. El cerebro está activo aun
-Restablecer en ausencia de los
independencia del estímulos del ambiente
paciente. externo.
-Acostumbrar al Para la percepción
paciente a su déficit sensorial resulta esencial la
temporal o integridad de los órganos
permanente. de los sentidos.
-Brindar apoyo al
El daño de los tejidos
afrontar actividades
cerebrales por procesos
diarias.
patológicos o lesiones
-Hablar en un tono
pueden alterar la
alto para poder
percepción sensorial.
comunicarse con el
El tiempo que tarda un
paciente.
impulso en llegar al cerebro
-Conservar los
aumenta con la edad.
estímulos auditivos
restantes. También el tiempo de
-Estimular reacción a estímulos
capacidad de ambientales se prolonga
localizar ruidos. con la edad.
La percepción disminuye a
medida que las personas
envejecen .
