FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TEMA:

Informe Psicológico

CURSO:

Diagnóstico e Informe Psicológico Clínico

INTEGRANTES:

Hidalgo Crisostomo, Daisy Victoria

Hilario valenzuela, Yeraldina

Jibaja Zurita, Maribel

Medina Davila, Yamina Fatima

DOCENTE:

Raffo Benavides, Luis Francisco.

PERÚ - 2021
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS PERSONALES
1. Nombres y Apellidos: R.M.M.C.
2. Fecha de Nacimiento: 15/09/2003
3. Lugar de Nacimiento: Lima
4. Edad: 19
5. Sexo: Femenino
6. Número de hermanos: 2
7. Lugar que ocupa: 2
8. Grado de Instrucción: Universitaria incompleta
9. Dirección: Jirón los Rosales s/n
10. Examinadores:
- Hidalgo Crisostomo, Daisy Victoria.
- Hilario Valenzuela, Yeraldina.
- Jibaja Zurita, Maribel.
- Medina Dávila, Yamina Fatima.

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre de M. nos refiere que hace aproximadamente dos años su hija
empieza a tener problemas de relacionamiento social; casi no tenía amigas y
le cuesta relacionarse con sus compañeros, en situaciones donde hay muchas
personas o en ambientes cerrados.

III. OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

La evaluada se encuentra ubicada en tiempo y espacio. Durante la entrevista
se mostró reservada al inicio, mostrando incomodidad al estar en el espacio
cerrado y limitándose a responder en monosílabos, mantenía constantemente
una expresión de preocupación. Con el paso de las preguntas fue cambiando
de expresión, en ocasiones de mostraba animada al contar algún recuerdo
positivo y en ocasiones se le veía pensativa y con cierta tristeza. También
manifestó cierto nerviosismo, al jugar con la manga de su polera y mover
constantemente los pies.
 Por otro lado, se encontraba lúcida, respondiendo de forma coherente, aunque
manifestó dificultad para discriminar los estímulos exteriores.
Manifestó que en su centro de estudios casi no tiene amigas(os), le cuesta
relacionarse con sus compañeros de clase y también con sus docentes,
experimenta episodios donde se siente muy avergonzada en el curso frente a
los demás espectadores y al realizar actividades donde implique recibir
atención por los demás. Estos temores iniciaron a causa de los regaños fuertes
de un profesor en un curso en la academia donde asistía antes de la
universidad, le recuerda la situación vivida con el profesor del colegio y
presenta activación fisiológica, vuelve el temor a ser evaluada negativamente
y por consiguiente ridiculizada; el malestar aumentó en la universidad,
limitándola a crear lazos sociales en su círculo educativo, sus notas están por
debajo del promedio, ocasionándole que repita ciclos. Sus padres temen que
termine dejando la universidad.
M. refiere que prefiere quedarse en su casa el mayor tiempo posible, por lo
que tiene muchas faltas académicas. La evaluada presenta activación
fisiológica (temblores, dolor de cabeza, respiración agitada, falta de aire,
incremento en los latidos del corazón, sudoración de manos), en situaciones
donde los ambientes son cerrados y hay una suma grande de cantidad de
personas, estos síntomas disminuyen cuando M. sale a un lugar espacioso y al
aire libre como una plaza y se queda sola hasta que recupera la tranquilidad y
sentirse mucho mejor, según lo observado.

En ocasiones los padres han intentado que salga a la calle llevándola al

mercado o pidiéndole que ella los acompañe a hacer actividades, pero la
activación fisiológica hace que ella retorne a su casa de forma rápida,
convirtiéndose en un martirio para la evaluada salir de casa, incluso la
activación fisiológica aparece cuando ella está en el transporte público
rodeada de personas.
Nos refiere que para evitar los síntomas de ansiedad que presenta M. ha
intentado diversas soluciones, no salir de casa, aislarse de sus compañeros,
cuando sale a la calle lo hace en compañía de su mamá, el papá o el hermano,
cuando está en transporte público busca ubicarse en un asiento cerca a la
ventana y sacar la cabeza para aliviar sus síntomas. Así mismo en varias
ocasiones ha recurrido a la ingesta de infusiones que puedan tranquilizarla, sin
embargo, estos no han tenido los efectos que ella esperaba.

IV. PREGUNTAS DE LA ENTREVISTA

Para la entrevista con la evaluada utilizamos un conjunto de las siguientes
preguntas:
- ¿Cuándo iniciaron estos temores?
- ¿Evitas hablar con otras personas, a menos que las conozca bien?
 - ¿Prefiere pasar un día libre relajado/a en casa que saliendo de
fiesta?
- ¿Intenta evitar las actividades en las que soy el centro de atención?
- ¿Cuándo un profesor o su jefe se dirige a usted, cómo se pone o
reacciona?
- ¿Cuál es la reacción de su cuerpo cuando tiene que hacer una
presentación en público?
- ¿Le genera mucho malestar y miedo hacer cosas cuando la gente
la mira?
- ¿Tiene miedo a ser juzgado (a) y humillado (a)
independientemente de la situación en la que me encuentre?
- ¿Rehúye hablar en público? ¿Por qué?
- ¿Con qué frecuencia quiero evadirme de la gente? ¿Por qué?
- ¿Qué sensaciones le trae hablar con gente desconocida?
- ¿Evita por todos los medios que me critiquen?
- ¿Cuándo le presentan a alguien se pongo nervioso y tenso?
- ¿Qué tanto se siente a gusto cuando está con un grupo de personas?

V. PRUEBAS Y TÉCNICAS UTILIZADOS

- Observación
- Entrevista
- La Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)
- SPAI-B Inventario de Fobia y Ansiedad Social- Forma Breve

VI. RESULTADOS (Áreas)

- De acuerdo con el puntaje obtenido del Instrumento de Escala de
Ansiedad Social de Liebowitz, la evaluada presenta Ansiedad
Social Severa con 80 puntos en el resultado general. Y en la
subescala de evitación tiene puntuación alta. Esto nos muestra que
la paciente muestras graves signos y síntomas fisiológicos y
emocionales al encontrarse rodeada de personas o al obtener
atención focalizada hacia ella por parte de los demás, llevándola a
evitar cualquiera de estas situaciones, provocando un aislamiento
casi total con los demás.
- De acuerdo con el puntaje obtenido del instrumento SPAI-B de
García-López, la evaluada presenta una puntuación de 78 puntos
esto nos muestra que la paciente muestra altos puntajes de
comportamientos de ansiedad también Trastornos relacionados
con la depresión, paranoia también ser antisocial causándole
estrés, Falta de apoyo social lo que ocasiona que tenga problemas
al relacionarse con las demás personas
a) Intelectual: debido a la fobia social su rendimiento académico M
presenta una menor capacidad para resolver problemas y comprender
 ideas expresadas por medio de la palabra escrita o hablada, para hablar
y escribir sin dificultad y, para imaginar y concebir objetos en dos y
tres dimensiones. Asimismo, la alta ansiedad social fue un predictor
negativo de dichas competencias.
b) Personalidad: muestra rasgos de neuroticismo o inestabilidad
emocional ya que socialmente es ansiosa mostrándose nerviosa,
preocupada, tensa y menos sociable.
c) Afectiva: la puntuación obtenida en la post-evaluación es muy
cercana al punto de corte por lo que deberíamos aumentar el número
de sesiones y continuar el trabajo comenzado con el sujeto,
intentando así que esta puntuación decrezca.
d) Psicomotor: La interferencia en su vida cotidiana se pone de
manifiesto tanto en las relacione interpersonales como en su
desarrollo académico. Sufriendo molestias por ella y por los demás
socialmente impidiendo a tener un buen desarrollo psicomotor.

VII. DIAGNOSTICO
De acuerdo a los resultados obtenidos en ambas pruebas podemos decir que
M posee los siguientes características el trastorno de pánico con agorafobia,
por las razones ya expuestas, y se consideró que M cumplía los criterios de
FS según el SPAI-B y La Escala de Ansiedad Social de Liebowitz En
efecto, evitaba las situaciones sociales, le preocupaban sus reacciones
corporales no por sí mismas, sino porque los demás pudieran verlas y
evaluarle negativamente.

VIII. RECOMENDACIONES

Esta es una enfermedad que de no tratarse puede llevar al paciente a una

incapacidad general, al no poder relacionarse con las personas de su entorno
y conjuntamente la sociedad.
Aquí formulamos un conjunto de recomendaciones:
o Acudir a terapia, para el tratamiento adecuado de las fobias lo mejor
es acompañar a la persona a terapia con los psicólogos. El profesional
podrá evaluar adecuadamente al sujeto y determinar cuáles son las
posibles causas de la fobia social y con ello intervenir con los
diferentes enfoques; estrategias y técnicas para que el paciente pueda
tener una vida plena.
o Facilitarle la adopción de herramientas sociales, estas habilidades
sociales se pueden aprender, y en los casos de fobia social es necesario
 implementar un método de enseñanza didáctico a través del cual los
sujetos puedan entender claramente cómo funciona la socialización no
solamente desde la teoría, sino también desde la práctica.
o Controla tus pensamientos, podemos imaginar que el otro está
mirándonos de una manera que no nos gusta. Pero posiblemente esto
sea producto de tu imaginación. Si te sientes muy nervioso trata de
pensar en cosas más superficiales como en la decoración del sitio
donde te encuentras, el color de las puertas, entre otras, este tipo de
pensamientos puede hacer que te relajes y puedas tener una interacción
efectiva.
o Ayudarle a establecer metas, la superación para esta fobia social pasa
por un proceso escalonado, donde la persona irá superando poco a
poco algunas metas. Esto no solamente servirá para ayudarle a ganar
en confianza y seguridad, sino que también le dotará de práctica y
conocimiento implícito acerca de cómo se desarrolla una conversación
normal.
o No acelerar por conseguir resultados, cada persona es diferente y tiene
su propio ritmo de evolución, por lo que no es conveniente acelerar la
progresión del proceso. Si la persona nota presión por parte de su
entorno en cuanto a ver resultados con rapidez, seguramente empezara
a sentirse más ansioso/a y es posible que llegue a sentirse tan
desbordado/a que esto le lleve a abandonar la terapia, por lo que hay
que ser cuidadosos al respecto y respetar el ritmo de evolución de cada
persona.
o Practica actividades de relajación, el yoga es una actividad muy
recomendable para trabajar la ansiedad, así que intenta practicarlo,
posiblemente sea de gran ayuda en su proceso.