Nombre: Esparza Vargas María Teresa NSS: 317346001616F1949PE Cama: 213
Fecha: 20- Mayo -2022
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR #1
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE
NEUROLOGIA.
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo confi able FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Sexo: Femenino. Edad: 73 años. Lugar de origen: Durango. Lugar de residencia: Vicente
Guerrero, Durango Religión: católica. Estado civil: Casada, Ocupación: Ama de casa.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Refi ere carga genéti ca para diabetes mellitus ti po 2 e
hipertensión arterial sistémica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: refi ere dieta con alto contenido de
carbohidratos, grasas saturadas, baja en fi bra y vegetales, Tabaquismo: refi ere consumo
de 4 cigarrillos diarios durante 36 años IT: 7.2 paquetes años actualmente inacti vo ,
alcoholismo: negado Toxicomanías: negadas. Exposición a biomasas: refi ere exposición 130
horas al año durante 30 años.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: R efi ere hipertensión arterial sistémica
diagnosti cada en el año 2017 en tratamiento con valsartan 80 mg cada 12 hrs, metoprolol
100 mg cada 12 hrs, niega complicaciones agudas y crónicas.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento actual el día 19 de abril del presente año
aproximadamente a las 12:00 hrs. al encontrarse en sedestación, refi ere presentar de
manera súbita disartria, así como desviación de la comisura labial hacia la derecha,
posteriormente con debilidad de hemicuerpo izquierdo, así como inatención, y falta de
respuesta a estí mulos externos, por lo que es traída urgencias a las 17:30.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Signos vitales: Tensión arterial: 210/100 mmHg. Frecuencia
cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36.7°C. Saturación de
oxígeno: 94% al aire ambiente. Peso: 79 kg. Talla: 1.65 m. IMC: 29.0 kg/ m 2
Habitus exterior: femenino de apariencia similar a la edad cronológica, de consti tución
endomorfa, sin facies característi cas, con coloración adecuada de piel y tegumentos
mucosas nasales y bucal húmedas, sin adenomegalias. Tórax Normolíneo y simétrico, con
adecuada amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax,
transmisión de la voz sin alteraciones, claro pulmonar a la percusión. Cardiovascular:
Ruidos cardíacos rítmicos de intensidad y frecuencia adecuada 70 por minuto sin soplos
agregados Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias palpables (Hígado de
aproximadamente 12cms en eje longitudinal en línea medio clavicular derecha a la
percusión), a la auscultación ruidos intesti nales presentes de intensidad y frecuencia
adecuada, ausencia de soplos aórti cos y ti mpánico a la percusión. Genitales: Íntegros, sin
datos de infl amación o infección Extremidades: integras, simétricas, sin edema, pulsos
distales presentes con llenado capilar 2 seg,
EXPLORACION NEUROLOGICA: FUNCIONES MENTALES: Paciente despierta, orientada
en persona, ti empo, lugar y circunstancia, exploración de lenguaje (paciente emite,
repite, nomina) lectura, escritura, calculo y juicio sin alteración.
NERVIOS CRANEALES: Olfatorio I sin alteraciones prueba con alimento nervio ópti co
II: agudeza visual y visión cromáti ca no valorables de manera directa, campimetría
por confrontación sin alteraciones, fondo de ojo sin alteraciones. Nervios
oculomotores III IV VI con moti lidad extrínseca integra, pupilas circulares isocóricas
normorrefl ecti cas Nervio: V: con sensibilidad adecuada en trayecto de ramas
oft álmica y maxilares superior e inferior derecha e izquierda, masti cación adecuada
Nervio VII: con fuerza y sensibilidad adecuada de músculos faciales, elevación de las
cejas, cierre ocular y sonrisa simétrica con desviación de la comisura labial hacia la
derecha Nervio VIII parte Coclear: conservada con adecuada audición bilateral,
parte vesti bular: no valorada, nervio IX: refl ejo nauseoso presente, nervio X:
deglución conservada, prueba con agua nervio XI: con fuerza conservada en
músculos esternocleidomastoideo y trapecio, eleva los hombros contra resistencia y
gira la cabeza sin difi cultad, Nervio XII: moviliza la lengua en todas las direcciones.
EXPLORACION MOTORA: Fuerza 3/5 proximal y distal en miembro torácico y pélvico
izquierdo, 5/5 miembro torácico y pélvico derechos, refl ejos de esti ramiento
muscular: hemicuerpo izquierdo (+++) hemicuerpo derecho ++, refl ejo plantar fl exor
derecho, extensor izquierdo, sensibilidad conservada sin alteraciones.
LABORATORIOS: Fecha: 20 – Abril - 20
-Biometría hemáti ca: Leucocitos 8710 µl, neutrófi los: 6340, linfocitos 1920, eritrocitos
4670 Hemoglobina 13.8 g/dl, Hematocrito 43.2%, Volumen corpuscular medio 96.9 Fl,
Plaquetas 276,000/ mm3 .
-Química sanguínea: Glucosa 166 mg/dl. Urea 41 mg/dl, Nitrógeno ureico 19.2 mg/dl,
Creati nina 0.8 mg/dl. Electrolitos séricos: Sodio 143 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Calcio
9.0 fosforo 2.8, mg/dl. Cloro 109 mg/dl, Magnesio 1.6 mg/dl. Osmolaridad 295.2
- Electrocardiograma: ritmo irregular, Frecuencia cardíaca 75 lpm, Eje normal + 30, PR: no
valorable por ausencia de P, QT: 440, con presencia de inversión de la onda T en D1, AVL y
derivaciones V2 a V4, compati ble con isquemia de la cara lateral y anteroseptal,
- TAC de encéfalo del 30 de abril del 2021, desde la base del cráneo hasta la
convexidad, con ventana para parénquima cerebral en cortes axiales en donde se
aprecian tejidos óseos conservados, con hipo densidad en región parietal y frontal
derecha.
Diagnósti cos sindromáti cos:
1. Síndrome neurona motora superior, no denso.
Diagnosti co topográfi co:
1. Evento vascular cerebral isquémico intraxial, supratentorial, hemisferio
derecho, región parietal, territorio de la arteria cerebral media derecha.
Diagnosti co nosológico:
1. Infarto cerebral de ti po isquémico en región frontal y parietal derecha,
territorio de la arteria cerebral media derecha, de probable eti ología
aterotromboti ca.
2. Hipertensión arterial sistémica en descontrol por crisis hipertensiva ti po
emergencia hipertensiva órgano diana encéfalo.
ANÁLISIS DEL CASO:
Paciente con factores de riesgo para presentar un evento vascular cerebral de ti po
isquémico como lo son la edad de presentación, el tabaquismo, obesidad e
hipertension en descontrol, y por dicho factor de riesgo de mi paciente considero
una probable eti ología aterotromboti ca, nuestra paciente cuenta con una TAC que
evidencia lesiones densidad a nivel parietal derecha sugesti va de evento isquémico,
considero así como una escala NIHSS de: 10 puntos condicionados por los défi cit en
asimetría facial, por la afasia, y disartria, según la guía Stroke 2018 el tratamiento
de nuestra paciente se debe basar primariamente en las medidas de sosten para la
circulación y la vía respiratoria asegurando mantener saturación de oxígeno mayor al
94 %, en la anti agregación plaquetaria con una tensión arterial dentro de los rangos
recomendados y meta para el manejo del paciente con evento vascular cerebral
isquémico mi paciente no es candidata a doble anti agregación plaquetaria por lo que
se indica tratamiento a base de anti trombóti co como la enoxaparina a dosis plena de
1 mg por kilogramo de peso subcutáneo cada 12 hrs, y el tratamiento con ácido
aceti lsalicílico la dosis recomendada es de 75 mg vo la cual se debe mantener hasta
por 90 días y a demostrado prevenir nuevos eventos vasculares, recomienda vigilar
los datos de deterioro neurológico y mantener cifras de tensión arterial por debajo
de 140 sistólica y 90 diastólica y así mismo evitar la hipovolemia y la hipoperfusión,
para el tratamiento de la hiperlipidemia según la Stroke en el 2019 en conjunto con
la AHA, se recomienda esti mar el riesgo cardiovascular por alteración
ateroescleróti ca, en nuestra paciente se calcula alto riesgo debido al tener edad
mayor de 60 años no antecedente de diabetes mellitus pero si de hipertensión
arterial, ningún evento vascular cerebral previo, el tabaquismo por índice tabáquico
no se considera factor de riesgo, por lo que se recomienda tomar perfi l de lípidos e
iniciar estati nas de alta intensidad en este caso atorvastati na a dosis de 80 mg vo
cada 24 hrs, reevaluando cada 2 a 4 semanas hasta la disminución del 50% los
niveles de lipoproteína de baja densidad o a menos de 55 mg/dl, casi mismo se
recomienda llevar a cabo la rehabilitación lo más tempranamente posible, a
tolerancia del paciente, lo cual ha demostrado tener un menor índice de secuelas,
también la guía stroke recomienda vigilar la temperatura corporal ya que la
elevación de la misma por encima de 38º se asocia a un mal pronósti co y mayor
mortalidad, para el tratamiento de la emergencia hipertensiva, , para el tratamiento
de la emergencia hipertensiva al ser una emergencia se recomienda disminuir la TA
paulati namente con metas de 25 % en 24 hrs. Se pueden uti lizar medicamentos
intravenosos o vía oral, ya que no cuenta con los criterios estrictos para la
disminución de la TA con fármacos intravenosos propuesta por la ESC, se puede
uti lizar nitroglicerina a dosis de 5 a 200 mcg minuto en infusión, se puede iniciar a 5
mcg por minuto y aumentar 5 microgramos por minuto cada 5 minutos, hasta llegar
a la meta de reducción del 25 % de las cifras de TA en 24 hrs, sin embargo este
fármaco se ha asociado a cefalea síntoma cardinal de nuestro paciente para su
presentación que ti ene un componente emocional, por lo que una alternati va puede
ser el uso de nitropusiato a dosis mínima de 0.3 mcg por kilo minuto y máxima de 10
mcg por kilo minuto se puede iniciar a 0.5 e ir aumentado 0.5 mcg por kilo minuto
en la infusión cada 5 minutos hasta llegar al objeti vo antes mencionado,
posteriormente al llegar a meta se puede hacer uso de fármacos via oral como
mantenimiento que además formaran parte de su manejo ambulatorio de manera
individualizada en este paciente para su manejo ambulatorio se debe considerar
tratamiento con fármacos que causen un efecto en la remodelación cardiaca y que
sean cardioprotectores como los ARA 2 o los IECAS asociados a tratamiento
diuréti co. recomiendo el uso de telmisartán con clortalidona por los factores de
riesgo asociados de nuestro paciente, ya que se ha demostrado que la clortalidona y
la indapamida al ser análogos ti azídicos mayor efecto sobre la presión arterial
sistólica y menor número de complicaciones así como la disminución de muerte se
sugieren combinar a cambios en el esti lo de vida como lo son el ejercicio fí sico en
moderada intensidad como caminata de 30 minutos de 3 a 5 veces por semana para
paciente adulto mayor, así como moderar el consumo de sal según la últi ma guía a
menos de 4.4 gms de sal al día lo equivalente a ¾ de cucharadita de sal de mesa al
día, lo cual ha demostrado disminuir las cifras de presión sistólica de hasta 5.4
mm/hg menos, y diastólica 2.8 mm/hg menos, así también se recomienda asegurar el
abandono del habito tabáquico, y moderar el consumo de alcohol a menos de 14 gr a
la semana para hombres que es equivalente a una copa de vino ti nto o 250 ml de
cerveza regular, se recomienda la reducción de peso para mantener por debajo del
sobrepeso de nuestro paciente y mantener un perímetro de cintura menor a 102 cm
que se ha asociado a menor riesgo cardiovascular, nuestro paciente entre en el
grupo etario de igual o mayores de 65 años con comorbilidades como la insufi ciencia
cardiaca por lo que se recomienda mantener cifras de tensión arterial sistémica
metas de presión sistólica de 130-139 mm/hg y de diastólica de 70-80 mm/hg.
R2 MI López 98104465
