Esquistosomiasis
Definición
El término esquistosomiasis se utiliza para agrupar todas las manifestaciones
clínicas originadas por distintas especies del género Schistosoma, que en su fase
adulta parasitan mayoritariamente el sistema venoso portal, la principal especie en
América es la Schistosoma mansoni.
Schistosomiasis is a chronic inflammatory disorder that is initiated by infection with
Schistosoma blood fluke parasites and which causes tissue damage and systemic
pathology that often persist into adulthood, even after infection abates.
Epidemiología
Poverty leads to a greater risk of Schistosoma infection as a consequence of
inadequate sanitation and limited household access to clean water. New dams,
irrigation and urbanization can enhance local snail habitat and increase local
transmission. This typically results in a dramatic increase in local preva- lence of
schistosomiasis.
Las encontramos en lugares tan alejados como Arabia o Brasil. En China, esta
parasitosis constituye un importante problema de salud. En el río Yangtze, la
parasitosis ha sido endémica durante siglos y el principal hospedador intermedio
de S. japonicum, Oncomelania hupensis hupensis, ha aumentado su radio de
acción gracias a la construcción de la presa de las 3 gargantas, lo que ha
aumentado el número de individuos parasitados. Pero no sólo en China constituye
un importante problema esta parasitosis, así, en las cuencas del río Paraná, la
presencia de este parásito es importante.
Cerca de 200 millones de personas se infectan anualmente y 200, 000 personas
mueren a causa de ella (la mayor parte en África subsahariana.
La mayor parte de las muertes debido a este parásito son causadas por aquellos
del género S. haematobium, seguido de S. mansoni. Se estima que en el mundo
al rededor de 800 millones de personas están en riesgo de contraer la
enfermedad.
Agente etiológico
Schistosoma mansoni
Produce la esquistosomiasis intestinal de Manson o bilharziosis, parasitosis
ampliamente distribuida en África, Sudamérica, Arabia y Madagascar. Como
hospedador intermediario de S. mansoni destacamos los caracoles de agua dulce
del género Biomphalaria, especialmente B. glabrata y B. tenagophila.
Schistosoma spp. son gusanos pertenecientes al filo de los platelmintos. Los
gusanos adultos viven en la sangre de sus huéspedes; miden entre 7- 28
milímetros (mm) de largo por 0,3-0,6 mm de ancho; tienen una boca con ventosas
en el extremo anterior, que también les sirve de ano. Presentan un claro
dimorfismo sexual, los machos son más cortos y gruesos y tienen un profundo
surco ventral o esquisto donde se acopla la hembra durante la cópula.
Los huevos tienen una forma y tamaño que varían según la especie. Normalmente
son redondos u ovalados, suelen tener un espolón o espina y en su interior se
encuentra el miracidio.
El miracidio tiene una longitud aproximada de 150 micras (µm), es ciliado, móvil y
con un apéndice espinoso.
Las cercarias miden aproximadamente 0,5 mm, en un extremo tienen la cabeza,
en la que hay una boca con ventosas ventrales y en el otro extremo, una cola
bifurcada.
Su ciclo de vida es dioico, en él participan dos hospedadores. El ciclo comienza
cuando los huevos liberados en el agua eclosionan y liberan el primer estado
larvario o miracidio. El miracidio nada en el agua hasta que encuentra y penetra en
el hospedador intermediario (caracol de agua dulce). En el interior del caracol, el
miracidio se reproduce asexualmente mediante dos generaciones de
esporoquistes a partir de los cuales se desarrollan las cercarias (larvas infecciosas
para humanos, otros mamíferos y aves), que abandonan el caracol y pasan al
agua. Las cercarias liberadas cuando penetran en el hospedador definitivo
(humanos, aves o mamíferos) pierden la cola y se convierten en el siguiente
estado larvario o esquistosómulas, que penetran en los vasos sanguíneos para
llegar a los pulmones y luego al hígado, donde se convierten en gusanos adultos y
se aparean; de allí, migran emparejados hasta su localización definitiva donde la
hembra pone los huevos (la localización definitiva parece ser específica para cada
especie, por ejemplo, S. mansoni se encuentra normalmente en las venas
mesentéricas del intestino grueso, pero también puede moverse de unas
localizaciones a otras). Aproximadamente la mitad de los huevos progresan hacia
la luz del intestino y se eliminan con las heces. Los demás huevos son arrastrados
por el torrente sanguíneo a distintos tejidos del hospedador donde quedan
retenidos
Manifestaciones clinicas
Una vez que el parásito ha ingresado al cuerpo, los síntomas tardan en aparecer
entre 3 y 6 semanas.
El primero de ellos es la fiebre, la cual no se presenta en todos los casos y
algunas veces la infección pasa desapercibida. Cuando los parásitos han
alcanzado hígado e intestinos, causan dolor abdominal, letargia, diarrea
crónica, crecimiento del hígado y acumulación de líquido en las cavidades
abdominales. En algunas ocasiones los parásitos invaden las vías urinarias que se
manifiesta mediante orina con sangre para después avanzar a daño renal o cáncer
de vejiga.
La infección por este parásito ha demostrado aumentar la probabilidad de
infección por VIH al alterar el sistema inmunológico.
La sintomatología suele dividirse en cuatro fases:
La primera fase corresponde a la penetración de las cercarias, y puede
causar alergia cutánea con petequias con edema y prurito, y luego urticaria.
La segunda fase corresponde con la invasión de los esquistosómulas a los
capilares pulmonares, normalmente asintomática, raramente, en
infecciones masivas puede provocar neumonitis con tos y crisis
asmatiformes.
La tercera fase corresponde a la maduración del parásito en el hígado,
normalmente es asintomática, pero en infecciones masivas puede provocar
fiebre, diarrea, dolor abdominal, urticaria y pérdida de peso.
La cuarta fase corresponde con la esquistosomiasis crónica y es
consecuencia de las reacciones inmunológicas frente a los huevos del
parásito retenidos en los tejidos. Sus principales manifestaciones son las
reacciones granulomatosas y la fibrosis en los órganos afectados. En el caso
de S. mansoni, las lesiones principales se encuentran en el intestino, con el
tiempo se extienden al hígado y provocan fibrosis interlobular, hipertensión
portal, ascitis, esplenomegalia y hepatomegalia En estados avanzados puede
haber lesiones pulmonares y síntomas respiratorios.
Patogenia
Transmission of Schistosoma spp. parasites requires specific intermediate host
snails – human prevalence is closely tied to the abundance of suitable snail host
species in local freshwater habitats.
Podemos diferenciar 3 etapas o períodos en el proceso patológico de la
esquistosomoiasis: incubación, producción de huevos e infiltración y el período de
proliferación hística y reparación.
Período de incubación
Cuando hablamos del ciclo de vida, decíamos que Schistosoma entraba en
contacto con el hombre al atravesar las cercarias la piel, pues bien, entre las 24 y
36 horas siguientes a este contacto, van a empezar a manifestarse los síntomas
de esta parasitosis. Lo primero que va a aparecer es una dermatitis de contacto o
una reacción urticárica en la zona por la que penetraron las cercarias. Estas
reacciones van a caracterizarse por la aparición de pápulas de distinto diámetro,
acompañadas de picor intenso y fiebre. Posteriormente va a desencadenarse un
proceso diarreico.
Una vez que el parásito está dentro del hombre, va a atravesar los tejidos y a
desencadenar reacciones sistémicas mayoritariamente centradas en los pulmones
y el hígado. Durante esta fase, se produce un notable aumento de los eosinófilos
circulantes.
Período de producción de huevos e infiltración
Esta fase se presenta, aproximadamente, 1-2 meses después de la penetración
de un número suficiente de parásitos en el hospedador, y remite después de 3-10
semanas. Comienza con la producción y eliminación de huevos en la luz del
intestino, que se van a infiltrar en los tejidos de la pared intestinal y también en el
hígado, los pulmones, el páncreas, el bazo, los riñones o incluso en la médula
espinal. Debido a la migración que realizan los parásitos en el interior de su
hospedador, la oviposición puede producirse en lugares tan diversos como el
cerebro o la vejiga. Los síntomas característicos en esta fase son disentería
intensa, fiebre recurrente, hepatomegalia, esplenomegalia y pérdida de apetito
acompañada de una importante pérdida de peso.
La hepato y la esplenomegalia son síntomas más evidentes en la esquistosomosis
producida por S. japonicum, ya que en este caso, entre otras cosas, la producción
de huevos es mayor. Las deposiciones durante este período son frecuentes y van
acompañadas de un fuerte dolor abdominal. Las heces depositadas son
características, ya que van a estar acompañadas de moco y sangre.
En el caso concreto de S. haematobium, durante esta fase, van a aumentar las
ganas de orinar, se va a producir dolor durante la micción, disuria y aparición de
sangre al final de ésta (hematuria terminal).
Período de proliferación hística y reparación
También podemos llamar a esta fase esquistosomiasis crónica, ya que puede
durar muchos años. Se caracteriza por un descenso del tamaño del hígado, por
una continuidad de crecimiento del abdomen y engrosamiento del mesenterio.
La porción superior del abdomen se encuentra aumentada de tamaño debido a
que las vísceras torácicas se encuentran desplazadas hacia arriba por un aumento
del contenido intestinal. Durante esta tercera fase, la disentería es menos
importante, pero aparece diarrea y es frecuente que aparezcan también fisuras
anales y hemorroides.
En el caso de S. haematobium las lesiones en la mujer, como salpingitis o
afección urinaria, son menos frecuentes. Si bien, puede producirse pielonefritis,
obstrucción de la uretra y es posible que microorganismos piógenos invadan los
tejidos que rodean la uretra o la vejiga y produzcan secreciones purulentas, que
recuerdan en el hombre a la gonorrea.
Dx
Para llevar a cabo el diagnóstico de esta parasitosis se ha de tener en cuenta si ha
habido un contacto previo con el parásito para poder diagnosticar con certeza la
infección, ya que la esquistosomiasis puede confundirse con patologías tan
diferentes como la enfermedad de suero, la fiebre tifoidea, triquinosis o hepatitis,
entre otras. Por tanto, el diagnóstico diferencial es fundamental.
La realización de una coprología general ayuda en el diagnóstico de la parasitosis,
si bien, en determinadas ocasiones, deben llevarse a cabo técnicas de
concentración de las heces.
También pueden encontrarse huevos de S. haematobium en muestras de orina y
en el esputo, especialmente de S. mansoni.
Cuando la esquistosomiasis se encuentra ya en una fase crónica, se van a
obtener mejores resultados si se realizan raspados rectales, aspirados o biopsias
proctoscópicas que con exámenes fecales que pueden dar repetidamente
resultados negativos.
Para ayudar a confirmar el diagnóstico, las pruebas serológicas son de gran
utilidad y el empleo de anticuerpos monoclonales facilita la detección de antígenos
esquistosómicos en la sangre o también en la orina, para el caso de S.
haematobium.
Los cambios que produce la parasitosis en el hígado (fibrosis y calcificación
hepática), en el colon (calcificaciones) o los que produce en la vejiga y uréteres se
pueden detectar utilizando técnicas como la tomografía computarizada, imágenes
por resonancia magnética y ultrasonidos, que van a ser de gran utilidad para
efectuar el diagnóstico.
Cuando hablamos de S. haematobium la hematuria es un signo muy indicativo de
infección y en el caso de S. mansoni deben tenerse en cuenta la aparición de
fisuras anales y hemorroidales.
No debe descartarse el diagnóstico de la parasitosis a menos que las pruebas
serológicas, 2 o 3 exámenes fecales realizados con técnicas de concentración y
una biopsia rectal sean negativas.
Tx
En el caso de S. haematobium, la droga que constituye el tratamiento de elección
para erradicar este parásito es el praziquantel, administrando 40 mg/kg de peso
corporal en 2 dosis durante un día.
En el tratamiento de S. japonicum, el más patógeno y resistente de todos
los Schistosomas, la droga de elección es también el praziquantel en dosis de 60
mg/kg repartidos en tres tomas durante un día.
El praziquantel también constituye el tratamiento de elección de S. mansoni. La
dosis más recomendable es de 40 mg/kg repartidos en 2 dosis durante un día.
Como tratamientos alternativos podemos destacar la oxamniquina, el estibufeno o
el oltripraz.
Para el tramiento de S. mekongi, también se utiliza el praziquantel, en este caso,
con una dosis de 60 mg/kg repartidos en 3 tomas durante un día.
Prevención
Las medidas profilácticas orientadas a luchar contra esta parasitosis son múltiples
y variadas. Entre ellas, vamos a destacar:
* Desarrollo de programas educativos destinados a la población general, para
orientarla sobre cuál es el alcance del problema y cómo evitar el contagio de estas
parasitosis.
* Evitar el uso de abono de origen humano como fertilizante en zonas endémicas y
tener en cuenta que, en caso de utilizarlo, se debe dejar reposar durante unos
días o desinfectarlo con sales como el nitrato amónico que destruyen los huevos
* Evitar que los hombres defequen de manera incontrolada, especialmente cerca
de aguas estancadas, para evitar así que se disemine la infección.
* Programas de control de ámbito comunitario que incluyan medidas como la
potabilización del agua.
* Reducir el número de caracoles con molusquicidas o mediante la desecación
periódica de los canales de riego. Debe tenerse precaución a la hora de utilizar
molusquicidas, ya que son muy tóxicos y, en ocasiones, muy agresivos con el
resto del medio ambiente.
* La síntesis de una vacuna para luchar contra esta parasitosis sería un importante
descubrimiento. Esto presenta actualmente muchas limitaciones 12,13, aunque
algunos proyectos se han puesto ya en marcha.
Bibliografía Vancouver
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ser humano. Offarm [Internet]. 2004 [citado el 7 de mayo de 2023];23(6):106–12.
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Esquistosomiasis. Epidemiología y situación mundial - Joomla [Internet]. Amse.es.
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