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Pancreatitis Aguda
ANATOMIA El pncreas es un rgano solido localizado de forma transversal en la pared abdominal posterior y epigastrio. Est firmemente unido al retroperitoneo frente a la aorta abdominal y la primera y segunda vertebras lumbares. Por tanto, el dolor de la pancreatitis aguda o crnica se sita en la profundidad de la regin epigstrica y con frecuencia irradia a la espalda. Normalmente, el pncreas mide alrededor de 15 cm de longitud, aunque pesa menos de 110 g. El rgano est cubierto por una capsula delgada de tejido conjuntivo que forma tabiques en el rgano y lo separa en lbulos. El pncreas puede dividirse en cuatro partes: una cabeza, la cual incluye la porcin uncinada, un cuello, un cuerpo y una cola. La cabeza se localiza en el espacio curvo entre las porciones primera, segunda y tercera del duodeno. La porcin uncinada corresponde a la porcin de la cabeza que se extiende hacia la izquierda por detrs de los vasos mesentricos superiores. El cuello une la cabeza con el cuerpo. El cuerpo pancretico est colocado de manera horizontal en el espacio retriperitoneal con la cola extendida en direccin al hilio del bazo. El pncreas endocrino drena mediante un circuito principal denominado conducto de Wirsung, el cual recorre todo el largo de la glndula. Este conducto normalmente tiene 3 a 4 mm de dimetro. En la mayora de las personas el conducto pancretico ingresa al duodeno en la papila duodenal junto al coldoco. El esfnter de Oddi rodea ambos conductos. En aproximadamente 33% de las personas el conducto de Wirsung y el coldoco se unen para formar un conducto comn antes de desembocar en la ampolla de Vater. Muchas personas tambin tienen por separado un conducto pancretico accesorio denominado conducto de Santorini que va desde la cabeza y el cuerpo de la glandula hasta el duodeno, en el cual ingresa a una distancia aproximada de 2 cm de la papila duodenal. En ocasiones el conducto accesorio se une con el conducto pancretico principal. HISTOLOGIA El pncreas exocrino consta de racimos de cinos, o lbulos, que drenan a travs de los conductillos. Los islotes de Langerhans de pncreas endocrino consisten en agrupaciones de unos cuantos cientos de clulas localizados entre los lbulos. Cada acino pancretico est compuesto por algunas clulas acinares que rodean un lumen. Las clulas acinares sintetizan y secretan enzimas. En el examen histolgico las clulas acinares corresponden a clulas de tipo secretorio de protenas. Estas clulas son clulas epiteliales piramidales arregladas en filas. Los vrtices se juntan para formar la luz del acino. Las clulas acinares presentan granulos de cimgeno que contienen enzimas digestivas. Estos granulos se descargan en la luz mediante exocitosis a partir de los vrtices celulares.
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La cantidad de grnulos de cimgeno en la celula varia; durante el ayuno se presentan en abundancia y en menor cantidad despus de una comida. FISIOLOGIA Composicin del jugo pancretico Diario se secretan casi 1500 ml de jugo pancretico. Este contiene agua, iones y diversas protenas. Los iones principales en el jugo pancretico corresponden HCO3, Cl, Na y K. De stos, el HCO3 es de particular importancia. Durante las velocidades mximas de flujo, la concentracin del HCO3 en el jugo pancretico puede llegar a 150 mEq/L (comparada con 24 mEq/L en el plasma), y el pH del jugo puede llegar a 8,3. La naturaleza alcalina del jugo pancretico tiene una participacin importante en la neutralizacin del acido gstrico que ingresa al duodeno con el alimento ingerido (quimo) proveniente del estomago. El pH del contenido duodenal aumenta entre 6.0 y 7.0, y en el momento en que el quimo llega al duodeno, el pH es casi neutro. Estas enzimas ayudan en la fase intraluminal de la digestin y de la absorcin de las grasas, los carbohidratos y las protenas. El resto de las protenas en el jugo pancretico corresponde a protenas plasmticas, mucoproteinas e inhibidores de la tripsina. Algunas de las enzimas en el jugo pancretico (lipasa, amilasa, desoxirribonucleasa y ribonucleasa) se secretan en la variante activa por las clulas acinares. El resto de las enzimas se secretan como proenzimas inactivas o cimgenos (tripsinogeno, quimiotripsinogeno, proelastasa, procarboxipeptidasa y fosfolipasa A2), los cuales se activan en la luz del intestino proximal. En caso contrario, la activacin de los cimgenos dentro de la clula acinar podra dar lugar a al pancreatitis aguda y la autodigestin pancretica. Una vez que el jugo pancretico ingresa al duodeno, el tripsinogeno se convierte en la variante activa tripsina mediante una enzima presente en el borde en cepillo intestinal denominada enteropeptidasa (una enterocinasa).En seguida, la tripsina convierte al resto de las proenzimas en enzimas activas; por ejemplo, el quimiotripsinogeno en quimiotripsina. La tripsina tambin puede activar, su propio precursor, el tripsinogeno, y dar lugar a una posible reaccin en cadena autocatalitica. Por tanto, no es no es sorprendente que el jugo pancretico normalmente contenga un inhibidor de la tripsina, de manera que esta reaccin autocataltica no se presente en circunstancias normales. Cuando el tripsingeno se activa dentro del pncreas mismo, hay disponibles dos mecanismos protectores conocidos. Primero, hay una inhibicin de tripsina activada por el inhibidor pancretico secretor de tripsina (IPST), tambin conocido como inhibidor de proteasa serina, Kazal tipo 1 (o IPSK1), que puede inhibir aproximadamente 20% de la actividad de la tripsina. Si esta actividad abruma la capacidad inhibidora de IPSK1/IPST, entonces la inactivacin de tripsina puede ocurrir a travs de la autolisis de tripsina. Regulacin de la secrecin del jugo pancretico La secrecin pancretica entre las comidas y despus de estas se regula mediante acciones hormonales y neurales y por interacciones neurohumorales.
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La secrecin del jugo pancretico se controla principalmente mediante dos hormonas diferentes: la secretina y la colecistocinina (CCK), producidas por clulas enteroendocrinas especializadas en la mucosa duodenal. La secrecin de la secretina se desencadena por el acido gstrico mediante productos de la digestin protenica en el duodeno. La secretina acta en particular sobre las clulas del conducto pancretico para generar un autoexprimido de jugo pancretico muy alcalino. En respuesta a la secretina el pncreas produce un gran volumen de lquido acuoso abundante en bicarbonato, pero con escasa actividad enzimtica. La secrecin de la CCK se desencadena con los productos de las digestiones protenica y grasa (pptidos, aminocidos y cidos grasos) una vez que estos ingresan al duodeno. Se estima que la liberacin de la CCK a partir de clulas intestinales especificas se regula mediante un pptido liberador de colecistocinina en el intestino delgado proximal, susceptible a al tripsina y activo en la luz. La CCK acta principalmente sobre las clulas acinares para producir la liberacin de las enzimas a partir de los grnulos de cimgeno. Por tanto, en respuesta a la colecistocinina el pncreas secreta una cantidad pequea de jugo escaso en bicarbonato, pero en un alto contenido de enzimas. Adems, la CCK incrementa la secrecin de enteropeptidasa a partir de otras clulas endocrinas en la mucosa duodenal. La accin integrada de la secretina y de la CCK produce una secrecin copiosa de jugo pancretico, alcalino y abundante en enzimas. La secrecin del jugo pancretico tambin se controla parcialmente mediante un mecanismo reflejo. La acetilcolina liberada por el nervio vago acta igual que la CCK sobre las clulas acinares, para producir la descarga de los grnulos de cimgeno. Por tanto, la estimulacin del nervio vago da lugar a la produccin de un volumen pequeo de jugo pancretico abundante en enzimas. Funciones digestivas del jugo pancretico La secrecin del jugo pancretico ayuda a la digestin en varias maneras. La gran cantidad de bicarbonato en el jugo ayuda a neutralizar el quimo acido proveniente del estomago, de manera optima en el intervalo de un pH neutro. Cada una de las enzimas tambin tiene una funcin digestiva importante. En la digestin de los carbohidratos la amilasa pancretica escinde los polisacridos de glucosa de cadena recta (denominados amilosas en el almidon) en las dextrinas alfa limitadas menores, maltosa y maltotriosa. En la digestin de la grasa, la lipasa pancretica escinde los triglicridos en acidos grasos y monogliceridos. La fosfolipasa A2 escinde y retira una lecitina de un acido graso para formar lisolecitina. La ribonucleasa y la desoxirribonucleasa degradan los acidos nucleicos. El resto de las enzimas ayuda a digerir las protenas. La tripsina, la quimiotripsina y la elastasa son endopeptidasas, es decir, escinden los enlaces peptdicos en la porcin media de las cadenas polipeptidicas. La carboxipeptidasa corresponde a una exopeptidasa; es decir, escinde los enlaces peptidicos adyacentes a las terminales carboxilo de las cadenas peptdicas. En conjunto, estas proteasas desdoblan las protenas en oligopptidos y aminocidos libres. LA PANCREATITIS AGUDA (PA)
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Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que se acompaa de un variable compromiso de tejidos regionales y/o compromiso sistmico. Es una enfermedad de variada presentacin clnica, desde casos muy leves y autolimitados, hasta casos de falla multiorgnica y muerte. Puede ser edematosa (leve) o necrotizante (severa); representa un reto diagnstico en pacientes con dolor abdominal y, en caso de complicaciones eleva la morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios. La incidencia vara segn la poblacin, con diferencias desde 10 a 20,2 hasta 150-420 casos por cada milln de habitantes. En las ltimas dos dcadas su incidencia ha aumentado considerablemente, incluso en algunos pases en ms de 30%. Aunque en los ltimos aos han aumentado los casos de pancreatitis aguda, su mortalidad y duracin de das-hospital han disminuido. En Mxico no se tienen datos estadsticos completos, pero se sabe que en 2001 fue la decimasptima causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%. La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos y la pancreatitis aguda severa en el 20% restante. La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de 5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancretica vara cuando es estril (10%) o est infectada (25%). Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%. Los varones son ms afectados por esta enfermedad que las mujeres y el grupo de edad de mayor riesgo est entre los 40 60 aos. La primera descripcin del pncreas se atribuye a Herfilo. En la antigedad, las enfermedades inflamatorias del pncreas eran llamadas cirrosis del pncreas (trmino de Galeno). Classen (1842) precis el anatomoclnico de las pancreatopatas agudas. Rokitansky (1865) las clasific en dos variantes: la hemorrgica y la supurada. Friedreich (1878) confirm la influencia del alcohol en la pancreatitis y propuso el trmino pncreas del alcohlico. Prince (1882) fue el primero en describir la asociacin entre clculos biliares y pancreatitis aguda. En 1889, Reginald H Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, public en Boston Medical and Surgical Journal la primera descripcin de la pancreatitis en lengua inglesa, aadiendo a las formas hemorrgicas y supuradas de Rokitansky, la forma gangrenosa y la diseminacin de la necrosis adiposa. En diversas ocasiones se han reunido para crear un consenso internacional en pancreatitis: Marsella 1963, Cambridge 1983, Marsella 1984, Roma 1988, Atlanta 1992 y Tokio 2007. FISIOPATOLOGA Existen muchas teoras y diversos mecanismos propuestos para el evento inicial que desencadena la pancreatitis. La fisiopatogenia incluye la activacin y liberacin de enzimas pancreticas en el intersticio, con autodigestin pancretica. Enzimas como las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) y nucleasa, normalmente se almacenan en grnulos de cimgeno, excepto las hidrolasas que lo hacen en vacuolas. En la mucosa duodenal se produce la colecistocinina, que regula la secrecin de clulas acinares, y la secretina que estimula la
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secrecin de clulas ductales. Especialmente importante es la hidrolasa lisosomal catepsina B que activa al tripsingeno para formar tripsina, la cual es responsable de activar al resto de las enzimas pancreticas. El pncreas puede degradar el alcohol tanto por metabolismo oxidativo como por metabolismo no oxidativo, sintetizando acetaldehdo y cidos grasos steres de alcohol por cada va, respectivamente. Estos cidos grasos causan edema pancretico, activacin de tripsina intracelular, y la induccin de factores de transcripcin proinflamatorios, que son los que conducen a una respuesta inflamatoria sistmica e insuficiencia orgnica. Se ha observado que el consumo moderado de alcohol protege contra la enfermedad por litiasis vesicular, aunque su explicacin fisiopatolgica no est bien dilucidada. En el caso de la pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos 5mm a travs del mpula de Vater, pues los litos 8 mm suelen permanecer en la vescula biliar. En resumen La fisiopatologa de la PA es debida a un inadecuada activacin de tripsingeno a tripsina. Una vez activada la tripsina se produce la autodigestin del tejido pancretico y el paso de dichas enzimas activadas al torrente sanguneo induce la produccin de citokinas proinflamatorias IL-1, 6, 8 por los macrfagos, neutrfilos y linfocitos, que conjuntamente con el factor de necrosis tumoral activan la cascada del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) con el posible desarrollo ulterior del Fracaso Mltiple de rganos. Aproximadamente 14 dias despus de iniciado el cuadro, se produce la infeccin del tejido pancretico necrosado, principalmente como consecuencia de la traslocacin bacteriana intestinal. Si desde un inicio no se impone una teraputica de reanimacin enrgica, el paciente tiene altas probabilidades de fallecer. ETIOLOGA La causa ms comn es por alcoholismo en hombres, y por litiasis vesicular en mujeres. En un paciente joven se deben sospechar causas hereditarias, infecciones o traumatismo. Slo 10 a 20% de los casos es idioptica (cuadro 1).
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En Mxico 49% de las pancreatitis agudas son de etiologa biliar y 37% son alcohlicas. La pancreatitis por medicamentos es rara (1.4-2%); los medicamentos clase I tienen ms de 20 reportes de casos publicados, los medicamentos de clase II tienen menos de 20 reportes publicados. El riesgo de pancreatitis aguda alcohlica se eleva con la cantidad ingerida de alcohol (especialmente cerveza), no con la frecuencia de su consumo. Slo 15% de las personas con alcoholismo crnico padecern pancreatitis aguda. CLNICA Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturn. La acitud del paciente en plegaria mahometana es tpica de la PA, ya que disminuye el dolor. A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes.
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Ictericia (25-30%) se debe a la obstruccin de conductos biliares que provocan la acumulacin de bilirrubina conjugada, rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinmico es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido. Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro Distensin abdominal (60-70%) Febricula (70-85%) Hematemesis (5%) Hipotensin (20-40%) Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico. En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen) (1 %) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (1 %) son muy caractersticas, de la pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada. (Necrosis grasa subcutnea (<1%) Los signos de Grey-Turner y de Cullen no son diagnsticos de pancreatitis hemorrgica, pero s implican un peor pronstico. Los datos clnicos de alarma son la persistencia de sed, taquicardia, agitacin, confusin, oliguria, taquipnea, hipotensin, y ausencia de mejora clnica en las primeras 48 horas. Una rara complicacin es la retinopata de Purtscher. Se manifiesta por una sbita y severa prdida de la visin y en el examen de fondo de ojo est caracterizado por una apariencia de puntos algodonosos y hemorrgicos, confinados en un rea limitada por el disco ptico y la macula. Se cree que es producido por la oclusin de la arteria retinal posterior. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Laboratorio clnico: Hemograma El hematocrito puede estar elevado como expresin de hemoconcentracin. Corregido este factor un descenso continuo o brusco puede significar hemorragia asociada. Los leucocitos suelen elevarse con desvo izquierdo.
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Glimecia Puede elevarse en forma moderada y transitoria como consecuencia de aumento en la secrecin de glucagon e hipoinsulinemia relativa. Calcemia Puede producirse su descenso en suero acompaando a la hipoalbuminemia y tambin se ha atribuido al consumo de calcio en el proceso de saponificacin e la necrosis. Es de aparicin tarda. Valores por debajo de 8 mg/dl expresan mal pronstico. La hipercalcemia sugiere hiperparatiroidismo como causa etiolgica de PA. Triglicridos sricos Niveles de triglicridos prximos a 1000 mg/ dl, con un cuadro clnico compatible, sugieren a la hipertrigliceridemia como causa etiolgica. Sin embargo, un porcentaje elevado de PA entre el 28 y 75% segn etiologa, presenta hipertriglceridemia durante el episodio agudo, lo que hace difcil diferenciar causa y efecto. La forma de evaluar si la hipertrigliceridemia se constituye o no en causa etiolgica de PA, es transcurrido el periodo agudo de la enfermedad. Si la hipertrigliceridemia se mantiene, se la puede considerar como causa, mientras que si desciende la debemos considerar como efecto. Es frecuente que la hipertrigliceridemia de tipo 1, 4 o 5, se asocie a PA grave, pero es raro que ocurra con triglicridos inferiores a 1000 mg/dl y casi nunca aparece con valores por debajo de 600 mg/dl, a menos que se aade otro estimulo etiolgico, como el alcohol o la administracin de estrgenos. Se continua aceptando quela presencia de hipertrigliceridemia puede enmascarar la elevacin de amilasa serica, pero esto puede evitarse diluyendo el suero. Bilirrubinas Las hiperbilirrubinemias relacionadas con PA suelen ser leves y transitorias y estn presentan en el 25% de los casos. Si se encuentran niveles mayores y en ascenso se debe considerar coledocolitiasis, con o sin pancreatitis asociada. Deshidrogenasa lctica (DHL) El dosaje de DHL, tiene un 82% de precisin para identificar las formas graves cuando los valores sobrepasan las 270 UI/l y forma parte del score de Ranson/ Imrie. Amilasemia Su elevacin mayor de tres veces el valor superior normal hace sospechar pancreatitis. La amilasa se eleva en las 6 a 12 horas posteriores al inicio, tiene una vida media de 10 horas, y persiste elevada por 3 a 5 das. Es importante saber que la amilasa pancretica representa 35 a 50%, y la salival el resto, pues otras enfermedades pueden causar hiperamilasemia, tales como parotiditis, traumatismo, ciruga, radiacin, acidosis, insuficiencia renal, embarazo ectpico roto, salpingitis, alcoholismo, cirrosis, colecistitis aguda, pseudoquiste, post-CPRE, ascitis pancretica, obstruccin o infarto intestinal, y la anorexia nerviosa. Amilasuria
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Es ms sensible que la amilasemia, con similar especificidad. Se eleva ms tardamente que la amilasemia y persiste hasta 7mo a 10mo das despus. Se debe tomar en cuenta que esta elevada en pacientes con hipertrigliceridemia, situacin que no ocurre con la amilasemia. Su determinacin se efecta en orina de 24 horas, aunque actualmente se puede contar con tcnicas de laboratorio que reducen este periodo de tiempo.
Lipasa Es ms especfica, se eleva ms temprano y dura ms das que la amilasa. Su sensibilidad es de 85 a 100%, aunque su elevacin no se asocia con la gravedad del cuadro. Una relacin lipasa-amilasa mayor de 2.0 sugiere pancreatitis aguda alcohlica (sensibilidad 91%, especificidad 76%). La elevacin de ALT mayor de 150 IU/L sugiere pancreatitis aguda biliar (sensibilidad 48%, especificidad 96%), as como la elevacin de ALT mayor de tres veces el lmite superior normal sugiere pancreatitis aguda biliar con un valor predictivo positivo de 95%. Aunque tambin se sabe que 15 a 20% de pacientes con pancreatitis aguda biliar tendrn ALT en valores normales. Se pueden medir otras enzimas (fosfolipasa A, tripsina, tripsingeno, co-lipasa, etc.), pero su uso an no est validado para el diagnstico de pancreatitis aguda. Proteina C reactiva (PCR) Sensibilidad 40%, especificidad 100%. Las concentraciones de protena C reactiva mayores de 150 mg/dL, medidas a las 48 horas, predicen pancreatitis aguda severa. Si bien concentraciones tan bajas como 19.5 mg/dL se han relacionado con pacientes con pancreatitis aguda necrotizante. Procalcitonina Sensibilidad 93%, especificidad 88%. La procalcitonina es capaz de identificar, con mayor sensibilidad que la PCR, a pacientes en riesgo de padecer necrosis infectada y muerte, si su valor es 3.5 ng/mL en dos das consecutivos. Existen mltiples sistemas de clasificacin, no todos se han validado en poblacin mexicana, y la mayora es til para predecir mortalidad o severidad de la pancreatitis aguda. Tambin es muy utilizado el sistema SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment), el cual incluye la valoracin de 6 sistemas (pulmonar, hematolgico, heptico, renal, cardiovascular y nervioso central), considerando diariamente los peores valores, con rangos de 0 (normal) a 4 (lo ms anormal). El sistema Marshall valora tres sistemas orgnicos (pulmonar, cardiovascular y renal), dando puntuacin desde 0 (normal) a 4 (anormal). Elastasa de los polimorfonucleares (PMN Elastasa) Muestra concentraciones mas elevadas en las formas graves que en las leves, pero lo interesante es que el pico mximo se constata a las 24 horas de instalados los sntomas. Tiene una sensibilidad de 82% al 99%. Tiene un valor de proveer informacion pronostica mas temprana, que los multiples sistemas de puntacin que se utilizan en la PA.
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Radiologa convencional La RX simple de abdomen es til en el momento de la admisin, para diagnostico diferencial con otros cuadros agudos abdominales. Se puede observar el asa centinela y el signo del colon cortado como expresin de leo intestinal, por accin inflamatoria vecina. El borramiento del psoas o imgenes en vidrio esmerilado, sugieren presencia de masa inflamatoria importante. La radiografa de trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y derrame pleural izqueirdo. Ultrasonido Especialmente til para descartar litiasis vesicular. El ultrasonido endoscpico tiene mayor sensibilidad que la resonancia magntica para detectar barro biliar o microlitiasis. El pncreas hipoecoico y aumentado de tamao, diagnstico de pancreatitis, no se observa en 35% de los pacientes debido a la presencia de gas intestinal, suele observarse slo en 25 a 50% de pacientes con pancreatitis aguda. Tomografa Se debe realizar TAC con doble contraste a las 48 horas a todo paciente que no mejore con el manejo conservador inicial o si se sospecha alguna complicacin (las complicaciones locales se observan mejor al cuarto da). Las reas de necrosis miden ms de 3 cm y se observan hipodensas (menos de 50 U Hounsfield) despus del contraste intravenoso. La TAC tiene sensibilidad de 87 a 90% y especificidad de 90 a 92% (cuadro 2).
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Resonancia magntica La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) simple o contrastada tiene una buena correlacin con la TAC contrastada. Sus ventajas son: ausencia de nefrotoxicidad y mejor diferenciacin para saber si la coleccin lquida es hemorragia, absceso, necrosis o pseudoquiste. ESTRATIFICACIN DE RIESGO Se carece de consenso en la preferencia de alguno. El uso de uno u otro, junto con el juicio clnico, son esenciales para dar seguimiento y tratamiento al paciente. Ranson (1974) Sensibilidad 63%, especificidad 76%. Cuando se tienen 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La mortalidad vara segn la puntuacin del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos). En el cuadro 3 se anotan los criterios de Ranson, y entre parntesis los Ranson modificados para pancreatitis no alcohlica.
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Glasgow (Imrie, 1984 y 1997) Sensibilidad 72%, especificidad 84%. Los datos pueden recolectarse en el transcurso de las primeras 48 horas, y una puntuacin 3 puntos predice pancreatitis aguda severa (cuadro 4).
Innsz (1988) La existencia de ms menos tres alteraciones indica gravedad: taquicardia mayor de 100 lpm; hipotensin sistlica menor de 100 mmHg; leucocitosis mayor de 16,000/mm3; bandemia mayor de 10%; hiperglucemia mayor de 200 mg/ dL; hipocalcemia menor de 8 mg/dL; ascitis, elevacin de BUN mayor de 5 mg/dL en un lapso de 48 horas. Atlanta (1992)
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Cualquier condicin coexistente indica pancreatitis aguda severa: insuficiencia orgnica mltiple, complicaciones sistmicas o locales, Ranson 3 o APACHE-II 8 (cuadro 5).
APACHE (1985, validado para pancreatitis aguda en 1990) Los datos pueden recolectarse en los primeros tres das de su ingreso, y repetirse cada 24 horas. Una puntuacin 8 predice pancreatitis aguda severa. Existen numerosas publicaciones donde se muestra cmo calcular el APACHE-II. POP-SCORE (2007) Harrison y su grupo presentaron la POP (Pancreatitis Outcome Prediction Score), una escala para estratificar a pacientes con riesgo de pancreatitis severa, que es un modelo nuevo y con mayor sensibilidad que el APACHE-II y el Glasgow. Adems, tiene la ventaja que las variables se recolectan en las primeras 24 horas. No ha sido validado prospectivamente (cuadro 6).
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Obesidad-APACHE-O Sensibilidad 82%, especificidad 86%. Se ha observado que pacientes con ndice de masa corporal (IMC) 30 kg/m2 pueden padecer pancreatitis aguda severa. APACHE-II + obesidad = APACHE-O.33 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe tomar en cuenta prcticamente todos los procesos abdominales agudos que cursan con o sin shock, tales como colecistitis aguda, ulcera perforada, coledocolitiasis, trombosis mesentrica, obstruccin intestinal aguda, apendicitis aguda, enfermedad diverticular del colon complicado, embarazo tubrico roto, aneurisma disecante de la aorta, ruptura esplnica y litiasis renoureteral. Otros diagnsticos diferenciales, deben hacerse con infarto de miocardio, vasculitis por enfermedades del colgeno (LES), angetis necrotizante, cetoacidosis diabtica, neumona, pleuresa aguda. COMPLICACIONES La mortalidad tiene un patrn bifsico pues la mitad de las muertes tempranas ocurren en los primeros 14 das, mientras que las muertes tardas suceden en los primeros tres meses. La hipocalcemia es multifactorial y se atribuye a la saponificacin del calcio con cidos grasos libres, hipoalbuminemia, hipomagnesemia, as como aumento de secrecin de calcitonina. Las complicaciones sistmicas pueden ser la insuficiencia orgnica mltiple y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las ms severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, sndrome de dificultad respiratoria), que tienen una incidencia de 15-55% en pancreatitis aguda severa. Se ha documentado la participacin de la ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular-1) en la progresin del dao pulmonar que complica a la pancreatitis aguda, actualmente es una fuerte lnea de investigacin. Las complicaciones locales precoces estn relacionada con colecciones liquidas pancreticas o extrapancreticas y necrosis pancretica y extrapancretica (a veces infectadas). Las complicaciones locales tardias mas frecuentes son:
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Pseudoquiste: Corresponde a una formacin de densidad liquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulacion, que aparecen no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Ocurren en el 8% a 10% de los pacientes con PA y la mayor parte de ellos se resuelven entre la sexta y octava semana. Si persisten por encima de ese periodo, hay que considerarlo complicacion y si son sintomticos valorar su tratamiento. Absceso: Son colecciones que se desarrollan en el pncreas o su vecindad. Pueden deberse a necrosis infectada o a pseudoquistes infectados. Ascitis: Es secundaria a la ruptura de un pseuoquiste o de un conducto pancretico hacia la cavidad abdominal. Generalmente se observa en casos de PA alcoholica o traumatica.
Pancreatitis post-CPRE Es normal que en 75% de los pacientes a quienes se realiza CPRE se eleven las concentraciones de amilasa. Pero cuando sta se eleva 3 veces el valor 24 horas previas y existe dolor, se considera pancreatitis post-CPRE, la cual puede ser leve (si requiere hospitalizacin por 2-3 das), moderada (4-10 das), o severa (ms de 10 das). Los factores de riesgo que predicen ste son: paciente joven, sexo femenino, pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi, inyeccin al conducto pancretico, canulacin difcil, poca experiencia del operador, y pancreatitis post-CPRE previa. No se ha demostrado que los siguientes frmacos prevengan esta complicacin: somatostatina, octretida, IL-10, trinitrato de glicerilo, botulotoxina, ni lidocana tpica, por lo cual su uso rutinario no est recomendado actualmente. TRATAMIENTO Medidas generales Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es pancreatitis aguda leve; en caso de ser pancreatitis aguda severa el paciente debe estar en un rea donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia cardiaca, tensin arterial, entre otros parmetros. La saturacin de oxgeno deber mantenerse mayor del 95%. Como profilaxis antitrombtica se prefiere la compresin neumtica intermitente debido al riesgo terico de transformacin hemorrgica con la anticoagulacin. Se recomienda hidratacin con soluciones intravenosas cristaloides, a razn de 250-300 mL/h en las primeras 48 horas. Algunas de las medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no est recomendado son: descompresin nasogstrica, antagonistas del receptor H2 de histamina, anticolinrgicos, glucagn, plasma fresco congelado y lavado peritoneal. En la figura 1 se detalla el algoritmo de tratamiento para pancreatitis aguda biliar:
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Analgesia Se pueden administrar analgsicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno. Aunque se recomienda meperidina. El fentanilo se utiliza en
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pacientes que requieren grandes dosis de meperidina. No hay evidencia clnica de que la morfina cause o empeore una pancreatitis o colecistitis. Dieta Aunque el ayuno para reposo pancretico se utiliza universalmente, contina siendo terico que ste acelere la recuperacin en pancreatitis aguda, pues no existen estudios con asignacin al azar que lo demuestren. La nutricin enteral no estimula la funcin exocrina del pncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal. Incluso hay reportes que concluyen que la sonda nasogstrica es igual de inocua que la nasoyeyunal. Adems, la nutricin enteral suele ser bien tolerada en pacientes con leo. Debern calcularse bien los requerimientos energticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe necrosis pancretica, el consumo de energa se incrementa 120% de la estimada por la ecuacin de Harris-Benedict. La nutricin parenteral se relaciona con ms complicaciones metablicas (hiperglucemia), infeccin de catteres (2%) y costos hospitalarios ms elevados (la nutricin parenteral cuesta cuatro veces ms que la nutricin enteral). Lo ideal es comenzar la administracin de alimentos por va oral durante las primeras 48-72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor. La elevacin enzimtica no es una contraindicacin para iniciar la dieta. sta se inicia con 100-300 mL de lquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 das, y luego a slidos. El contenido calrico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere el primer da iniciar con 250 kcal/d y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto da reciba 1,700 kcal/d y 35-40 g de grasa (otra recomendacin es: caloras 24.1 kcal/kg, protenas 1.43 g/kg).Si se agregan Lactobacillus plantarum inactivados (109/da) a la fibra de la nutricin enteral se reducen tasas de infeccin y la necesidad de ciruga. Sin embargo, como muchos temas de pancreatitis aguda, existen reportes contradictorios que en pacientes con pancreatitis aguda severa, la profilaxis con probiticos no slo es ineficaz para prevenir infecciones, sino que se asocia con aumento en la mortalidad. Medicamentos especficos En el caso de pancreatitis aguda severa por hipertrigliceridemia, se han reportado casos anecdticos donde los pacientes han mejorado con el recambio plasmtico y la infusin intravenosa de heparina. Se ha observado que existe una activacin descontrolada de proteasas pancreticas y del factor activador plaquetario en la formacin de necrosis pancretica, por ello se han desarrollado varios medicamentos que intentan controlar este mecanismo. Hasta la fecha, los siguientes medicamentos no mejoran el pronstico en pacientes con pancreatitis aguda severa, por lo que su uso rutinario no est recomendado actualmente: mesilato de gabexato, lexipafant, octretida y aprotinina. Tratamiento con antibiticos Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al tratamiento de la pancreatitis. Los antibiticos profilcticos disminuyen la mortalidad en pancreatitis aguda severa, pero no la tasa de necrosis infectada. En caso de
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prescribirse, no deber ser por ms 7 a 10 das para evitar una superinfeccin fngica, especialmente por Candida spp, aunque esto tambin est bajo discusin; de acuerdo con esto, tampoco se recomienda el fluconazol profilctico. En caso de necrosis pancretica demostrada se sugiere prescribir imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 das. Otros antibiticos con buena penetracin a pncreas son: cefalosporinas de tercera generacin, piperacilina, mezlocilina, fluoroquinolonas y metronidazol, pero no: aminoglucsidos, aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generacin. Aunque tengan buena penetracin, la combinacin ciprofloxacina ms metronidazol no es efectiva como profilaxis antibitica. Necrosectoma Temprana: 48 a 72 horas. Tarda: 12 das despus del inicio. Est indicada cuando se demuestra infeccin de la necrosis pancretica. Se puede demostrar la infeccin por gas dentro de la coleccin pancretica, o por aspiracin con aguja fina dirigida por ultrasonido o TAC. La necrosectoma temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% despus del cierre primario y lavados postoperatorios. Actualmente se prefiere la ciruga tarda pues en la temprana la mortalidad es 3.4 veces mayor. La necrosectoma deber ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glndula, con lavado posoperatorio pero no re-laparotomas programadas. CPRE/papilotoma CPRE urgente: primeras 24 horas. CPRE temprana: 24- 72 horas. La CPRE urgente est indicada en casos de pancreatitis aguda ms colangitis, y en los pacientes en quienes est contraindicada la colecistectoma. La CPRE temprana no influye en el curso de la pancreatitis aguda biliar, pero se indica si se sospecha persistencia de litos en los conductos biliares. En caso de ausencia de coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar la esfinterotoma endoscpica.46 Uno puede sospechar obstruccin de la va biliar, incluso antes del clsico de colangitis aguda, cuando existe elevacin de bilirrubina mayor de 2.3 mg/dL, o si el coldoco mide ms de 8 mm,47 o con los criterios de Acosta (dolor intenso persistente, aspirado gstrico libre de bilis, y concentraciones de bilirrubina persistentemente elevadas o en aumento). Colecistectoma Temprana: primeras seis semanas. Tarda: 8-12 semanas. No se recomienda la prevencin primaria de pancreatitis aguda biliar pues slo 3-7% de la poblacin general con litiasis la presentar. En cambio, para prevencin secundaria todo paciente con pancreatitis aguda biliar debe realizarse colecistectoma, pues la pancreatitis aguda puede recurrir hasta en 25-30% de los casos dentro de las primeras 6-18 semanas. El mejor tratamiento de la pancreatitis aguda biliar leve es la colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria y debe considerarse la CPRE posoperatoria si la colangiografa revela litos en el conducto biliar comn y la limpieza laparoscpica ha sido incompleta. En caso de tener colecciones lquidas o pseudoquistes, se realizar colecistectoma tarda, para dar tiempo a que el pseudoquiste se resuelva o si persiste pueda operarse.
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Si la complicacin es la necrosis infectada, entonces la ciruga se aplazar mnimo tres semanas para evitar contaminacin. En los casos en que el ASA es IV o V, se sugiere una conducta expectante.
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