PONTIFICIA UNIVERSIDAD DEL ECUADOR
MAESTRÍA EN GESTIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
CÁTEDRA: SEGURIDAD DEL PACIENTE
DOCENTE: DRA. OLGA GONZALEZ
ESTUDIANTE: ERIKA E. PUMA C.
FECHA: 09-05-2023
TEMA: Conceptualización de los Factores Contribuyentes propuesto por la NPSA-
NHS Reino Unido
La seguridad del paciente es una preocupación crítica en el cuidado de la salud, y los
esfuerzos para mejorarla requieren una comprensión profunda de los factores contribuyentes. La
Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) y el Servicio Nacional de Salud (NHS) del
Reino Unido han identificado varios factores organizacionales, humanos y del sistema que
contribuyen a los incidentes de seguridad del paciente.
Uno de los principales factores organizacionales que contribuyen a los incidentes de
seguridad del paciente son los niveles inadecuados de personal y las presiones de la carga de
trabajo. Cuando los proveedores de atención médica tienen exceso de trabajo y falta de personal,
pueden cometer errores o pasar por alto detalles importantes que podrían causar daño al paciente.
La mala comunicación y coordinación entre los equipos de atención médica también puede
contribuir a los incidentes de seguridad del paciente. Cuando los proveedores de atención médica
no se comunican de manera efectiva, se puede perder información importante, lo que genera
errores u omisiones en la atención al paciente. Además, los recursos y la infraestructura limitados
para las iniciativas de seguridad del paciente pueden obstaculizar los esfuerzos para mejorar la
seguridad del paciente. Por ejemplo, si las organizaciones de atención médica carecen de la
tecnología o los programas de capacitación necesarios para implementar las mejores prácticas, la
seguridad del paciente puede verse comprometida.
A continuación, unos FC:
Factor
Concepto Ejemplo
Contribuyente
Factores Ayudan a evaluar cuestiones Ej. 1 A un paciente sin un brazalete de identificación se
Humanos / relacionadas con la comunicación, el le toma las muestras de laboratorio basado en el registro
Comunicación: flujo de información y la del número de cama en el pedido y no se realiza
disponibilidad de información según verificación cruzada, el hospital tiene en sus protocolos
sea necesario, también revelan la de seguridad la aplicación de verificación cruzada, uso
importancia de la comunicación en el correcto de brazalete. Pero el bioquímico obvio esto y
uso del equipo y la aplicación de pasó por alto.
políticas y procedimientos, las
barreras no deseadas a la Ej. 2 Paciente inconsciente, sin familiar ingresa a cirugía
comunicación y la cultura de la de emergencia, necesita transfusión sanguínea, y por
organización con respecto al gravedad no se le hace firmar el consentimiento
intercambio de información. informado, el médico tratante por la gravedad obvio este
documento. Paciente recobra la conciencia e indica que es
testigo de Jehová.
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Factores Ayudan a evaluar cuestiones Ej. 1 Personal nuevo se integra a Laboratorio, y en su
Humanos / relacionadas con la capacitación primer día le envía a procesar BK, sin orientación previa
Entrenamiento: laboral de rutina, la capacitación del proceso y procesa muestras de cultivos no de BK.
especial y la educación continua, Ej. 2 Se realiza mantenimiento correctivo de un equipo y
incluido el momento de esa cambian los comandos de uso, los técnicos no realizan
capacitación. Los problemas de capacitación sobre esos cambios al personal de
capacitación pueden referirse a la laboratorio.
aplicación de procedimientos
aprobados, el uso correcto del equipo
o la manipulación adecuada de los
equipos de protección.
Factores Preguntas que sopesan la influencia Ej. 1 En el servicio de laboratorio, trabajan: 1 BQ, 2 Lc.,
Humanos del estrés y la fatiga que pueden 1 Aux., pero hoy tiene baja de personal por calamidad y
Fatiga/Programa resultar del cambio, los problemas de solo se queda 1 Lc. y 1 Aux.; y hay mucha demanda de
ción: programación y de personal, la falta trabajo y hay dos códigos rojos al mismo tiempo y el lic.,
de sueño o las distracciones No Da prioridad a la preparación de los paquetes
ambientales como el ruido, también sanguíneos, porque tenía otras emergencias en espera.
evalúan las relaciones con los
problemas de capacitación, el uso del Ej. 2. Existe, poco personal de enfermería en el servicio
equipo y la preocupación y de Erg, solo un Lic y R1 de enfermería, médico solicita
participación de la gerencia. cambio de catéter CCIP, faltando minutos para cambio de
guardia y el R1 de enfermería coloca catéter TDC, al pase
de visita se percata del error y se pide cambio al catéter
correcto.
Reglas/Políticas/ Estas preguntas muestran que lo que Ej.1 Personal de laboratorio nuevo, le solicitan
Procedimiento: parece ser una falla del equipo gasometría, pero medico trae muestra en tubo EDTA, y
puede estar relacionado con asume que si el médico pide de esa muestra está bien,
problemas de factores humanos, resultados alterados, y en el nuevo pase de visita el
preguntas sobre políticas y siguiente médico solicita nueva gasometría y llevan
procedimientos y necesidades de muestra correctamente, resultados normales.
capacitación.
Ej.2 Personal de limpieza nuevo en el servicio de
laboratorio mezcla desechos biológicos con desechos de
microbiología sin inactivación previa.
Entorno/Equipo Preguntas que ayuden a evaluar la Ej. 1 Se contrata una bioquímica nueva a laboratorio, y el
existencia y fácil accesibilidad de las primer día acude a su sitio de trabajo a microbiología con
directivas, incluye la información el cabello sin recoger, las uñas largas y pintadas, con
técnica para evaluar el riesgo, los maquillaje, sin tener en cuenta que esto no está en la
mecanismos de retroalimentación política del servicio.
sobre procesos clave, las
intervenciones efectivas desarrolladas Ej. 2 Auxiliar de enfermería nueva acude a su sitio de
después de eventos anteriores, el trabajo y al ayudar al Lic, en el área de uroanálisis
cumplimiento de las políticas desecha todas las muestras de orina, sin haber verificado
nacionales y la utilidad e incentivos si los resultados de todos los pacientes estaban validados,
para el cumplimiento de códigos, desconocía del protocolo de procedimiento de manejo de
normas y reglamentos. muestras.
Fuente: (1Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente, 2006)
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En conclusión, los incidentes de seguridad del paciente están influenciados por una
variedad de factores organizacionales, humanos y del sistema. Al comprender estos
factores y tomar medidas para abordarlos, las organizaciones de atención médica pueden
mejorar la seguridad del paciente y reducir el riesgo de daño para los pacientes. Esto
requiere un compromiso con el aprendizaje y la mejora continuos, así como la voluntad
de invertir en los recursos y la infraestructura necesarios para respaldar las iniciativas de
seguridad del paciente.
Bibliografía
1Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente. (2006). MARCO CANADIENSE DE
ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ. Una herramienta para identificar y abordar las
causas fundamentales de los incidentes críticos en el cuidado de la salud. Canada.
