FORMATO REFERENCIAL N° 1: SOLICITUD
Asunto: Solicito Afectación en Uso.
Señor(a)
Subdirector(a) de Administración de la Propiedad Estatal
Superintendencia Nacional de Bienes Estatales
Calle Chinchón N° 890 – San Isidro
Datos del Solicitante:
Nombre de la entidad:
Domicilio:
RUC:
Nombres y Apellidos
completos, domicilio y
número de
Documento Nacional
de Identidad y cargo
de representante
legal, con legitimidad
según ROF:
Acto que solicita:
Indicar el uso o
servicio público que se
le dará al predio:
Expresión concreta de
lo solicitado:
Autoriza la notificación Sí ( )
electrónica: Correo electrónico: _____________________________________
No ( )
Datos del predio:
Área requerida:
Ubicación del predio:
Distrito:
Provincia:
Departamento:
Titular registral:
Partida:
Oficina Registral:
Documentos - Plano perimétrico-ubicación georreferenciado en Datum WGS84,
Adjuntos: autorizado por ingeniero o arquitecto colegiado. ( )
- Plano de Ubicación del predio en escala a 1/5000 o 1/10000. ( )
- Memoria descriptiva, autorizado por ingeniero o arquitecto colegiado. ( )
- Expediente del proyecto o Plan conceptual, aprobado o visado por la
autoridad o área competente. ( )
- Certificado de Zonificación y Vías o Certificado de Parámetros
Urbanísticos y Edificatorio, en caso de existir. ( )
- Acuerdo de Consejo Regional o Acuerdo de Consejo Municipal, en el
que se apruebe la petición, en caso ser un Gobierno Regional o un
Gobierno Local, respectivamente. ( )
Lugar y Fecha: _______________________
___________________________________________
Firma y sello del representante
Página 1 de 1