Actualización

Pólipos y poliposis
colónica
MANEJO PRÁCTICO ETIOPATOGENIA pág. 1 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS pág. 6 TERAPÉUTICA pág. 19

JOAN SALÓ
Unidad del Aparato Digestivo.
Hospital General de Vic.
Barcelona.
La prevención de pólipos
y poliposis colorrectales
La prevención de los pólipos y del cáncer colo- Pólipos adenomatosos
rrectal (CCR) comparten objetivos y estrate-
Puntos clave gias comunes. Alrededor del 70% de los póli- Profilaxis primaria. Las medidas encaminadas a
Las estrategias de pos colorrectales son de tipo adenomatoso y se evitar la aparición de pólipos adenomatosos con-
cribado para la consideran precursores del CCR, ya que la po- figuran la prevención o profilaxis primaria, que
detección de pólipos lipectomía tiene un impacto decisivo en redu- consiste en la adopción de hábitos higienicodie-
adenomatosos deberían cir su incidencia1-4. Por lo que respecta a los téticos relacionados con una menor frecuencia de
realizarse a la población
general a partir de los 50 síndromes de poliposis gastrointestinal, además adenomas y la administración de fármacos con
años con el fin de de evitar el CCR, la prevención tiene como supuesta capacidad antineoplásica7.
disminuir la incidencia de objetivo el diagnóstico precoz de otros tipos de Las recomendaciones dietéticas frente al ries-
cáncer colorrectal. neoplasias malignas5,6. En la tabla 1 se clasifi- go de desarrollar adenomas colorrectales sue-
can los pólipos y poliposis gastrointestinales len ser las mismas que para el CCR. El exceso
En pacientes con
antecedentes según la disponibilidad de medidas preventi- de consumo de carnes rojas y grasas animales
familiares o personales de vas. Las lesiones polipoides no adenomatosas poliinsaturadas se relacionan con una mayor
riesgo para cáncer aisladas no son tributarias de prevención sino incidencia de adenomas y CCR8,9. La dificul-
colorrectal, el cribado de tratamiento según la clínica. tad para realizar estudios prospectivos amplios
debe realizarse mediante
colonoscopia.
Tabla 1. Prevención en pólipos colorrectales y poliposis gastrointestinal
El hallazgo de
pólipos Estrategias de prevención Otras posibilidades
adenomatosos en recto o recomendadas
sigma exige una
exploración completa del Pólipos adenomatosos Cribado Prevención primaria
colon mediante Vigilancia tras polipectomía
colonoscopia o, si ésta no
es posible, con enema de Pólipos no adenomatosos Descartar adenomas asociados
bario de doble contraste. aislados

La polipectomía y Pacientes con CCHNP* Estudio genético

vigilancia posterior Detección precoz, polipectomía
mediante colonoscopia Vigilancia tras polipectomía
periódica de los Colectomía si pólipos múltiples
pacientes con adenomas Estudio de neoplasia extracolónica
disminuye el riesgo de
Poliposis cólica familiar** Estudio genético
cáncer colorrectal.
Detección precoz
Colectomía si pólipos
En los enfermos con
Estudio de neoplasia extracolónica
síndromes de
poliposis gastrointestinal Síndrome de Peutz-Jeghers Colonoscopia + polipectomía Consejo genético
y con cáncer colorrectal Estudio de neoplasia extracolónica
hereditario no poliposis la
prevención debe Poliposis juvenil Colonoscopia + polipectomía Consejo genético
considerar la posibilidad
de neoplasias Otras poliposis hamartomatosas Control individualizado
extracolónicas. familiares Estudio de tiroides
y mama (S. de Cowden)
*Incluye síndrome de Muir-Torre. **incluye poliposis cólica familiar atenuada y síndrome de Gardner.

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dificulta el conocimiento de posibles efectos la sigmoidoscopia es un procedimiento más

Lectura rápida protectores de algunos alimentos. Por ejemplo, sensible para los adenomas, el efecto preventivo
el papel de la fibra o del calcio resulta contro- en relación con posibles lesiones más proxima-
vertido10-13. En cualquier caso, la OMS reco- les se limita a los casos positivos en recto y sig-
mienda disminuir el consumo de grasa por de- ma, en los cuales debería efectuarse una colo-
bajo del 20% del total calórico, aumentar la noscopia a continuación21. El enema de bario
ingesta de vegetales, mantener el peso adecua- de doble contraste no ofrece ventajas respecto a
El objetivo de la prevención
do y no fumar14. la sigmoidoscopia en el estudio del recto y sig-
de los pólipos y poliposis Por lo que se refiere a quimioprevención pri- ma. En cambio, en los estudios reportados, per-
colónicas es disminuir el maria, el papel de los antiinflamatorios no es- mite detectar lesiones en el todo el colon con
riesgo de cáncer colorrectal teroides es el más estudiado, y su consumo una sensibilidad alta, aunque menor que la co-
y, en las poliposis, la prolongado parece asociarse con una menor lonoscopia, en especial si se trata de pólipos
posibilidad de desarrollar
otras neoplasias
probabilidad de desarrollar adenomas. Por otra menores de 1 cm22-24. Por ello, la colonoscopia
extracolónicas. La prevención parte, el tratamiento hormonal sustitutivo con es la prueba con mayor rendimiento, a pesar de
primaria, basada en la dieta y estrógenos y/o progestágenos en mujeres post- que no hay estudios de coste-eficacia para el
la administración de menopáusicas podría disminuir la prevalencia cribado de adenomas.
fármacos, precisa de mayor de adenomas colorrectales. Sin embargo, hacen En la tabla 3 se enumeran las condiciones que
evidencia científica antes de
su implementación rutinaria.
falta más estudios controlados y a largo plazo implican riesgo para CCR. En la población
para dilucidar la aplicabilidad de estos fárma- con riesgo medio se plantea iniciar el cribado a
cos en prevención primaria15,16. partir de los 50 años, lo que resulta coste-eficaz
para prevenir el CCR18,19, aunque no existe un
Profilaxis secundaria. La prevención o profi- consenso sobre cuál es la mejor estrategia para
laxis secundaria consiste en la detección precoz el mismo. El examen de sangre oculta en heces
El cribado de personas de adenomas en sujetos asintomáticos y se basa no sería una prueba válida para el cribado úni-
asintomáticas para detectar en estrategias de cribado mediante la determi- camente de los adenomas, pero si el objetivo fi-
pólipos adenomatosos nación de sangre oculta en heces o pruebas in- nal de éste es la prevención secundaria del
representa la prevención vasivas (tabla 2). El objetivo de la prevención CCR, es aceptable el examen anual o bienal de
secundaria. Existen diversos
métodos para realizar el
secundaria es diagnosticar los adenomas pre- sangre oculta en heces asociado o no con la rea-
cribado: determinación de viamente a su malignización17. A pesar de las lización de una sigmoidoscopia cada 5 años. Si
sangre oculta en heces, evidencias científicas favorables al cribado, la estas exploraciones son positivas, debe realizar-
sigmoidoscopia, enema de aplicación del mismo en la realidad dista mu- se una colonoscopia6,28-30. En las situaciones
bario de doble contraste y cho de ser la recomendable18. de alto riesgo, el cribado debe realizarse siste-
colonoscopia. Todos estos
métodos son eficaces
La determinación anual de sangre oculta en he- máticamente mediante colonoscopia (tabla
aunque la colonoscopia es la ces se revela eficaz en estudios de prevención de 3)25-27.
mejor exploración en CCR6,19,20. Sin embargo, tiene un valor predic-
términos de sensibilidad tivo positivo inferior al 30% para la detección Profilaxis terciaria. Los pacientes que han de-
frente a los adenomas. de adenomas, y su relación coste-eficacia para sarrollado un adenoma colorrectal tienen una
detectar estas lesiones es controvertida. Aunque mayor probabilidad de presentar otros pólipos

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de las pruebas utilizadas en el cribado de las neoplasias colorrectales
para la detección de pólipos
En las personas con alto
riesgo de cáncer colorrectal, Sensibilidad Especificidad
el cribado contempla la Sangre oculta en heces
realización una colonoscopia
Pólipos < 1 cm 36% #
de forma periódica. En la
población general se Pólipos > 1 cm 75% #
recomienda realizar algún
tipo de cribado a partir de los Sigmoidoscopia
50 años. Pólipos en la totalidad del colon* 40-60% > 95%
Pólipos en recto y sigma 85% > 95%

Enema de bario
(doble contraste) Pólipos < 1 cm 50-80% 50%
Pólipos > 1cm 55-85% 90%

Colonoscopia 73-93% > 95%

# Los datos sobre especificidad pueden llegar hasta el 90% pero incluyen también los casos de adenocarcinoma.
*Teniendo en cuenta los posibles pólipos situados proximalmente al sigma y que no se detectarían por el alcance
de la prueba.

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Tabla 3. Condiciones de riesgo para el desarrollo de CCR* probablemente no sería necesario efectuar esta
exploración34-36. Lectura rápida
Riesgo medio
En la figura 1 se esquematiza el seguimiento
Individuos asintomáticos > 50 años de los pacientes a quienes se han detectado pó-
lipos adenomatosos. La periodicidad de la co-
Alto riesgo lonoscopia dependerá de las características del
pólipo, la edad de presentación y la existencia
CCHNP (a partir de los 25 años o 5 años
antes de la edad del diagnóstico en el caso
de antecedentes familiares o personales de ries- La polipectomía e inclusión
más joven) go para CCR. Tras la polipectomía, se reco- de los pacientes con pólipos
mienda efectuar una exploración a los 3 años y, adenomatosos en programas
Historia familiar (a partir de los 40 años o 5 si ésta es normal o únicamente detecta un ade- de vigilancia periódica
mediante colonoscopia tiene
años antes de la edad del diagnóstico en el noma tubular menor de 1 cm, la siguiente pue-
caso más joven) un gran impacto en prevenir
de demorarse hasta los 5 años. Por el contrario, la aparición de cáncer
Adenomas si la exploración detecta un adenoma con algu- colorrectal. Por el momento,
CCR
no de los factores de riesgo mencionados se no existen alternativas
aconseja acortar el intervalo37-39. En casos de terapéuticas contrastadas
para prevenir el desarrollo de
Historia personal adenomas con áreas de alto grado de displasia
nuevos adenomas y cáncer
o carcinoma invasivo, tratados únicamente con colorrectal en estos
Adenomas
polipectomía endoscópica debe efectuarse un pacientes.
CCR control entre 1 y 3 meses después, con biopsia
Cáncer de útero u ovario de la base de resección a fin de confirmar la ra-
Los familiares de pacientes
dicalidad de la misma. La ecoendoscópica pue-
con cáncer colorrectal
Enfermedad inflamatoria intestinal de contribuir a comprobar este aspecto. hereditario no poliposis y con
No hay estudios prospectivos que avalen la po- poliposis cólica familiar
Colitis ulcerosa (a partir de 10 años
del diagnóstico en pancolitis y 15 sibilidad de prevenir el desarrollo de nuevos pueden beneficiarse de
años en colitis izquierda) adenomas en estos pacientes mediante cambios estudios genéticos. Es
aconsejable que dichos
¿Colitis granulomatosa?
en los hábitos dietéticos o fármacos40,41.
estudios se realicen en
unidades de consejo
Enfermedades polipósicas hereditarias genético.

Poliposis cólica familiar (todas las

variantes, a partir de los 15-20 años) Adenoma El cribado con endoscopia
Síndrome de Peutz-Jeghers (antes de debe realizarse en intervalos
los 20 años) cortos y considerar la
colectomía profiláctica al
Poliposis juvenil (a partir de los 10- detectar pólipos múltiples.
15 años)
Polipectomía
Otras poliposis hamartomatosas
La quimioprevención
hereditarias
mediante antiinflamatorios no
esteroides en estas
*Entre paréntesis, edad recomendada para el inicio
enfermedades está en
del programa de cribado Pólipo sésil > 1cm/
estudio pero no permite
múltiples pólipos
evitar la realización de
Focos de adenocarcinoma
controles endoscópicos.
o displasia severa
durante el seguimiento, lo que resulta más pro-
bable cuando la lesión inicial es múltiple, mayor Estas situaciones clínicas
de 1 cm o posee componente velloso31,32. Por No Sí condicionan un riesgo
incrementado para
este motivo, los pacientes a quienes se ha diag-
desarrollar neoplasias
nosticado un pólipo colorrectal, y una vez fina- malignas en localizaciones
lizado el tratamiento del mismo, deben ser in- Colonoscopia Colonoscopia distintas al colon, por lo que
cluidos en un programa de vigilancia periódica a los 3 años < 12 meses estos pacientes deben ser
mediante colonoscopia completa1-3,33. controlados
exhaustivamente. El mismo
En los pacientes con pólipos en recto o
Normal Adenoma principio debe aplicarse a los
sigma en los que no se ha explorado el pacientes con otras poliposis
resto de colon, es conveniente efec- hamartomatosas.
tuar una colonoscopia completa.
La efectividad de esta actitud es
controvertida cuando el adenoma Colonoscopia Figura 1. Esquema para
es tubular, menor de 5 mm, y afec- cada 5 años la vigilancia tras polipectomía
ta a un individuo sin factores de de adenomas colorrectales
riesgo adicionales, en los cuales (prevención terciaria).

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Cáncer colorrectal dios genéticos dirigidos a detectar la presencia

de mutaciones en los genes responsables
hereditario no (hMSH2 y hMLH1, entre otros)44,46,47. La
poliposis (CCHNP) disponibilidad de estas pruebas no está genera-
lizada y, a medida que se introduzcan en la
A pesar de lo que sugiere su nombre, el pólipo práctica clínica, deberían centralizarse en uni-
adenomatoso también constituye el precursor dades de consejo genético.
del CCR en esta entidad. Así, se ha demos-
trado que la realización periódica de una co-
lonoscopia en familiares en riesgo disminuye Poliposis cólica
la probabilidad de desarrollar esta neoplasia y
aumenta su supervivencia a expensas de la
o adenomatosa
detección precoz de pólipos y su subsiguien- familiar (PCF)
te tratamiento mediante polipectomía endos-
cópica. Dado que la aparición de lesiones está deter-
La prevención en los familiares de pacientes minada genéticamente en los pacientes con
con CCHNP se basa fundamentalmente en PCF, las posibilidades de realizar prevención
estrategias de cribado. Éstas deben iniciarse a primaria son escasas. Sin embargo, debe infor-
partir de los 25 años y consisten en la realiza- marse a los pacientes afectados sobre la proba-
ción de una colonoscopia cada 2 años hasta los bilidad de transmisión de la enfermedad a los
40 años y anualmente a partir de esta edad42-44. descendientes. Asimismo, es recomendable que
Los hallazgos endoscópicos permitirán consi- la determinación de mutaciones en el gen APC
derar si la polipectomía podrá ser suficiente o en familiares de primer grado de los pacientes
bien hay que considerar la necesidad de colec- con PCF se lleve a cabo en unidades de conse-
tomía, en este caso para evitar el CCR5,6,44. La jo genético, con la finalidad de definir el segui-
posibilidad de prevenir la aparición de pólipos miento en aquellos individuos que lo precisen y
con tratamiento farmacológico no ha sido sufi- evitar la realización de pruebas de forma indis-
cientemente evaluada45. Por otra parte, hay que criminada46,48. La identificación de alteracio-
plantear controles para la detección de otras nes fenotípicas características en el caso índice
neoplasias, en especial ovario, endometrio, (hipertrofia del epitelio pigmentario de la reti-
tracto urinario y estómago en función del pa- na u osteomas mandibulares, que conforman el
trón de riesgo de cada familia. síndrome de Gardner) también puede ser útil
Las estrategias de profilaxis en este grupo de en el cribado de los familiares en situación de
riesgo también incluyen la realización de estu- riesgo.
La detección presintomática de la PCF consis-
te en la realización de una rectosigmoidoscopia
Tabla 4. Detección precoz de neoplasias extracolónicas en la poliposis anual a partir de los 13-15 años de edad5,6. En
adenomatosa familiar estos pacientes la prevención del CCR exige la
Neoplasia gastroduodenal colectomía total o subtotal con preservación
Riesgo en todas las formas de PAF
del recto. El mismo planteamiento debe apli-
(inicio a partir de los 20 años) carse a los pacientes con síndrome de Gardner
y de Turcot. Si se sospecha una PAF atenuada,
Endoscopia alta hasta visualizar la papila de Vater
(biopsia de papila si sospecha es preceptivo realizar una colonoscopia com-
de presencia de tejido adenomatoso) pleta debido a la tendencia a presentar pólipos
en el colon derecho49. En la tabla 4 se exponen
Periodicidad variable según número
y tamaño de los pólipos las medidas de detección precoz de otras lesio-
nes neoplásicas con alto riesgo de maligniza-
Tumores desmoides ción en esta enfermedad.
Familiares de primer grado de pacientes con PAF y Los pacientes tratados mediante colectomía
tumor desmoide subtotal requieren un seguimiento endoscópico
cada 6 meses, con exéresis de los pólipos que
Tomografía computarizada abdominal
aparezcan en el recto. En los casos tratados
Tumores cerebrales mediante colectomía se ha descrito el desarro-
Familiares de pacientes con síndrome de Turcot
llo de adenomas en el reservorio ileoanal, por
lo que también serán tributarios de vigilancia
Tomografía computarizada cerebral endoscópica cada 3-5 años5,6. Hacen falta más
Cáncer de tiroides
estudios para averiguar si el tratamiento con
AINE en estos pacientes puede prevenir la
Examen de tiroides anual desde aparición de nuevos pólipos adenomatosos y
la adolescencia
su progresión a CCR50,51. En la actualidad se

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está evaluando el papel de los nuevos inhibido-

res selectivos de la ciclooxigenasa inducible Bibliografía Bibliografía
(Cox-2) tanto en la prevención del desarrollo
de adenomas como en la inducción de su re-
recomendada
gresión en pacientes con PAF52.

Otras poliposis • Importante •• Muy importante Winawer SJ, Fletcher RH,

Miller L, Godlee F,
gastrointestinales ■ Metaanálisis
■ Ensayo clínico controlado
Stolar MH, Mulrow
CD et al. Colorectal
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Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers ■ Epidemiología
guidelines and rationale.
tienen un mayor riesgo de desarrollar CCR, Gastronterology 1997;
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■
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Revisión efectuada por un
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pos colónicos, especialmente los de mayor ta- grupo de expertos en relación
maño. La periodicidad de la colonoscopia debe
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flexible sigmoidoscopy. A case-control study of 32.702 vete-
con la prevención secundaria y
terciaria para el cáncer
rans. Ann Intern Med 1995; 123: 904-910. colorrectal. El artículo muestra
individualizarse en función de las característi-
cas de la exploración inicial, normalmente una
■
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efecto de la polipectomía sobre
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ción como principales complicaciones. ■
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disminuye claramente en los
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tablecer actitudes preventivas específicas en ■
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▲
▲

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En este estudio se demuestra
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18 GH CONTINUADA. NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2001. VOL. I N.o 1