SISTEMA RESPIRATORIO
EPOC
El criterio de diagnóstico de la EPOC según GOLD no ha cambiado,
sigue siendo un cociente entre el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo y la capacidad vital forzada (VEF1/CVF) <0,7
EPOC
Se define como un estado
El principal cambio funcional
caracterizado por una Es la tercera causa de
de la EPOC es consecuencia
limitación del flujo de aire muerte en EEUU y afecta a >
de una obstrucción de la vía
que no es del todo 10´000.000 de personas.
respiratoria fina y enfisema.
reversible.
Las vías finas pueden
La fibrosis se produce por la
estrecharse por presencia de
activación del factor
células (hiperplasia y
transformador del
acumulación), moco y
crecimiento B.
fibrosis.
Patogenia del Enfisema
1. Exposición crónica 2. Liberación de
al humo del tabaco proteinasas
(inflamación y elastolíticas que
atracción de las dañan la matriz
células inmunitarias al extracelular de los
pulmón). pulmones.
4. Reparación ineficaz
de la elastina y de
3. Muerte de la
otros componentes
estructura celular
de la matriz
(células endoteliales y
extracelular que
epiteliales), por estrés
produce mayor
oxidativo.
tamaño del espacio
aéreo.
Patología
• Vías respiratorias de calibre grueso.
• El humo del cigarrillo produce agrandamiento de las glándulas
mucosas e hiperplasia de las células caliciformes mismo que
desencadena tos y esputo que define la bronquitis crónica (estas no
limitan el flujo de aire).
Vías respiratorias de menor calibre
Se produce una
El sitio en donde metaplasia de
aumenta la células caliciformes,
resistencia en las sustitución de las
personas con EPOC células claras
son las vías de (factor
menor calibre tensioactivo),
<2mm. hipertrofia de
músculo liso.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes de
la EPOC son tos, producción de
esputo y disnea con el ejercicio.
Algunos pacientes en fases
avanzadas presentan el signo de
Hoover.
Datos de laboratorio.
Exámenes Complementarios
• Biometría hemática
• Valoración de valores.
• Rx de tórax
• Signos de hiperinsuflación, borramiento de trama vascular y del parénquima
o hiperlucidez.
• Gasometría.
• Valoración de pH, SpO2, PCo2, etc.
Espirometría
Capacidad vital forzada
La Espirometría es una
(FCV): Es el volumen en
prueba funcional
mililitros de aires,
respiratoria utilizada para
movilizado en una
evaluar la función pulmonar,
inspiración o espiración
proporciona una
máximas forzadas. Su valor
información objetiva en el
normal es de unos 3 – 5
diagnóstico y vigilancia de
litros, y debe ser mayor del
enfermedades respiratorias.
80 % del valor teórico.
Volumen espiratorio
máximo en el primer
segundo (FEV1): Es un flujo, Cociente FEV1 / FVC:
no un volumen (mililitros / 1 Cantidad del aire total
segundo), de aire que se espirado lo hace en el
moviliza en el primer primer segundo. Su valor
segundo de una espiración normal es mayor del 70 %.
forzada. Su valor normal es
mayor del 80 %.
Patrones
Espirometría
Tratamiento
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores
de larga duración (BDLD).
Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo
del paciente.
El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis
crónica, se basa en el uso de los BDLD en combinación.
El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD
combinados con corticosteroides inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD
a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de
gravedad.
Broncodilatadores de acción corta
Cuando el paciente tiene síntomas
frecuentes, precisa tratamiento con
El primer paso en el tratamiento de la broncodilatadores de corta duración
EPOC es la broncodilatación. Los de forma frecuente o sufre una
broncodilatadores de acción corta limitación al ejercicio, requiere
como el bromuro de ipratropio y tratamiento de base regular. En este
salbutamol o la terbutalina) son caso se debe administrar un
fármacos eficaces en el control rápido broncodilatador de larga duración
de los síntomas. (BDLD).
Estos fármacos, añadidos al
tratamiento de base, son de elección
para el tratamiento de los síntomas a
demanda, sea cual sea el nivel de
gravedad de la enfermedad.
BDLD
Deben utilizarse como primer
escalón en el tratamiento de
todos los pacientes con síntomas
Pueden ser beta-2 adrenérgicos permanentes que precisan
(LABA) (salmeterol (12h), tratamiento de forma regular,
formoterol (12h) e indacaterol porque permiten un mayor
(24h) o anticolinérgicos (LAMA) control de los síntomas y
(bromuro de tiotropio 24h). mejoran tanto la calidad de vida
como la función pulmonar y la
tolerancia al ejercicio, y además
reducen las agudizaciones.
Neumonía
Definición
“Infección aguda del parénquima pulmonar”
Epidemiología
• Es la principal causa de hospitalización de etiología infecciosa
• Incidencia 5.16-6,11 casos por 1000 personas/año
• Incrementa con la edad
• Principal causa de morbimortalidad de origen infeccioso
• 5% de los pacientes hospitalizados requieren ingreso a UCI
• Mortalidad
Factores de Riesgo
• Alteración en el nivel de conciencia • EPOC
• Tabaquismo • Fibrosis quística
• Alcoholismo • Bronquiectasias
• Acidosis • Disfagia y lesiones esofágicas
• Inhalación de tóxicos • Cáncer pulmonar
• Uremia • Situación de calle
• Malnutrición • Hacinamiento
• Inmunosupresión • Episodio previo de neumonía
• Obtrucción bronquial mecánica • Síndrome del cilio inmóvil
Etiología
Administración Aparición de
Zona Técnicas
previa de posibles Población
Geográfica diagnósticas
antibióticos epidemias
Etiología
• Más de un centenar de microorganismos pueden causar neumonía
• En 50% de los casos no es posible demostrar etiología específica
• Streptococcus pneumoniae es el agente causal en el 50% de los casos
• H. Influenzae es causa importante en adultos mayores con EPOC o
pacientes con fibrosis quística
• Aumento de la etiología viral (tanto sola como coinfección)
• Es dificil identificar a los microorganismos atípicos
• Staphylococcus, enterobacterias y Pseudomona aeruginosa son de
importancia en grupos seleccionados
Etiología
Bacterias Virus Hongos Agentes de bioterrorismo
S. Pneumoniae Influenza Histoplasma capsulatum Bacillus anthracis
H. Influenzae Parainfluenza Coccidioides spp Yersinia pestis
M. Pneumoniae VRS Blastomyces dermatitidis Francisella tularensis
C. Pneumoniae Adenovirus Aspergillus spp Coxiella burnetti
Bacilos Gram negativos Metapneumovirus Cryptococcus spp
- K. Pneumoniae Coronavirus Pneumocystis jirovecii
- Acinetobacter spp Rinovirus
- Moraxella catarrhalis SARS
S. Aureus Hantavirus
Otras bacterias Virus varicela
- Streptococcus Grupo A
- Anaerobios
- Neisseria meningitidis
- M. Tuberculosis
Etiología
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• Es el microorganismo común
más frecuente en todo el mundo
• En la era pre-antibiótica era
responsable de >75% de las
neumonías
• En disminución en EEUU
Vacunación anti-neumocócica y
disminución del tabaco
Etiología
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• Coco Gram (+)
• Lanceolados
• Agrupado en cadenas o duplas
• Catalasa (-)
• Alfa-hemólisis Neumolisina
• Soluble en sales biliares
• Se inhibe en presencia de Opt
Etiología
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Factores de Virulencia:
• Propiedades antifagocíticas
• Propiedades de adherencia
• Invasión
• Transportadores de fierro y otros
metales pesados
• Protección contra estrés oxidativo
• Evasión de defensa del hospedero
• Neumolisina
• Formación de biofilms
Patogenia
Aerosoles inhalados
Bronquiolos
o secreciones Mecanismos de
Microorganismo terminales y
orofaríngeas defensa
alvéolos
aspiradas
Fagocitación y
Macrófagos Respuesta
destrucción de
alveolares inflamatoria
patógenos
Anatomía Patológica
Respuesta inflamatoria aguda
• Infiltración neutrofílica
• Exudado proteico
• Abscesos
Normalmente, la recuperación pulmonar estructural es total, aunque en
algunos casos se puede originar una fibrosis local residual.
Cuadro Clínico
• Fiebre
• Compromiso del estado general
• Tos (90%)
• Expectoración (66%)
• Disnea (66%)
• Dolor torácico pleurítico (50%)
• Hemoptisis (15%)
• Otros: Síntomas gastrointestinales y alt. Estado mental
Cuadro Clínico
Adultos Mayores
• Cuadro confusional
• ↓Nivel de conciencia
• Descompensación de enfermedad
crónica
Examen Físico
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hipertermia
• Signos específicos de consolidación pulmonar
• Matidez a la percusión
• Soplo tubarico
• Egofonía
Estudios Complementarios
ESTUDIOS ANALÍTICOS
• Leucocitosis
• ↑ PCR
• Procalcitonina
• Gasometría arterial
• Función renal
Procalcitonina
Péptido precursos de calcitonina
Liberado en respuesta a toxinas bacterianas
Es detectable en suero a las 4 horas Peak 12-48 horas
El umbral óptimo para distinguir entre patógenos bacterianos y virales
no se ha determinado
También puede facilitar la decisión de detener los antibióticos
• Los niveles reflejan la replicación bacteriana
Procalcitonina
USOS DE PROCALCITONINA
• Distinción entre neumonía bacteriana
y viral
• Reducción del uso de antibióticos
• Predicción de gravedad del cuadro
• Sepsis y shock séptico
• Estimar la sobrevivencia
Estudio Radiológico
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Hallazgos inespecíficos para germen
Infiltrados pulmonares
Derrame pleural
Cavitación
Evaluación de extensión
Diagnósticos alternativos/asociados
Diagnóstico Etiológico
PERMITE REALIZAR UN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO
• Datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos
• Ningún patrón clínico o radiológico es suficientemente específico
• Requiere el empleo de distintos métodos microbiológicos
• Su utilización dependerá de la gravedad, evolución y respuesta
• No hay ninguna prueba que permita identificar a todos los patógenos
R. Menendez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neuología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46(10): 543-58.
Diagnóstico Etiológico
MICROORGANISMOS CRÍTICOS
• Legionella spp
• Influenza A o B
• Síndrome de coronavirus del medioeste o SARS-CoV
• Staphylococcus meticilino-resistente
• Agentes de bioterrorismo
• Otros patógenos emergentes
Diagnóstico Etiológico
TINCIÓN GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
Calidad de la muestra y rapidez del
procesamiento
40% de los pacientes no expectora
Solo 1/3 de las muestras que son
recogidas son aceptables
La tinción Gram no puede identificar: M.
pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella
spp.
El cultivo de algunos microorganismos,
tiene 100% especificidad, pero requiere
varios días y medios especiales
Diagnóstico Etiológico
HEMOCULTIVOS
En todos los pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria
Proporcionan diagnóstico etiológico solo en 5-15%
Alta especificidad y valor pronóstico
Debe realizarse en medio anaerobio y aerobio Lisis de neumococo
es frecuente, aislándose más facilmente en medio aerobio
Especial importancia en enfermos crónicos y pacientes VIH La
incidencia de bacteremia es elevada
Diagnóstico Etiológico
DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
S. pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios.
Identificación de alguno de sus componentes en el esputo, orina, suero
o muestras biológicas
Neumococo
Análisis inmunocromatográfico en orina Polisacárido C
Rápida, sencilla, especificidad >90% y sensibilidad 50-80%
Permite el diagnóstico una vez iniciado el tratamiento
Diagnóstico Etiológico
TÉCNICAS INVASIVAS
Toracocentesis: En todos los pacientes con neumonía y derrame pleural
• El empiema pleural es uno de los principales factores asociados a fallo
terapéutico en los primeros días
Punción aspirativa transtorácica
Catéter telescopado
Lavado broncoalveolar (>104 UFC/ml)
Biopsia pulmonar abierta o por videotoracoscopía
Factores de Mal Pronóstico
• Edad avanzada
• Diabetes mellitus
• Neoplasias
• Deterioro del estado mental
• Bacteremia
• Leucocitosis >30.000 cel/mm3 o leucopenia <4000 cel/mm3
• Afectación radiológica >1 lóbulo
• PaO2/FiO2 <250
• Hipercapnia
Tratamiento
• La selección habitual del tratamiento se basa, en general, en la
preseunción de los patógenos causales más probables mediante:
• Factores epidemiológicos
• Gravedad del cuadro clínico
• Factores para patógenos menos frecuentes o mayor resistencia antibiótica
• Inicio tan pronto como sea posible del antibiótico
• No administrar glucocorticoides de rutina
Tratamiento
LUGAR DEL TRATAMIENTO
Escalas pronósticas
• Pneumonia severity index (PSI)
• Ambulatorio Clases de riesgo I a III
• Hospitalización Clases de riesgo IV y V
• Escala CURB65
• Ambulatorio Si 0-1 punto
• Hospitalización Si »2 puntos
Tratamiento
Tratamiento
R. Menendez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neuología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46(10): 543-58.
Tratamiento
R. Menendez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neuología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010; 46(10): 543-58.
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
• Prácticamente no existe resistencia ni susceptibilidad disminuida a la
penicilina de S. Pneumoniae en la población adulta
• Resistencia de macrólidos: 15-20%
• Resistencia a cefalosporinas de 3ª Generación: 2-10%
• El 10-20% de la cepas de H. influenzae tiene betalactamasas, lo cual
confiere resistencia a amoxicilina y ampicilina
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
Factores de riesgo de resistencia:
• Edad >65 años
• EPOC
• Alcoholismo
• Sospecha de aspiración
• Inmunodepresión
• Institucionalización
• Contacto con niños pequeños de guarderías
• Uso de antibióticos o esteroides en los últimos meses
• Hospitalización reciente
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
Grupo 1 <65 años sin comorbilidad
• Sin factores de riesgo para manejo ambulatorio
• Amoxicilina 1 gramos cada 8 horas
• Claritromicina 500 mg cada 12 horas
• Levofloxacino 750 mg al día
• Alternativa: Azitromicina 500 mg al día por 5 días
• Duración: 7-10 días
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
Grupo 2 >65 años y/o con comorbilidad
• Sin factores de riesgo para manejo ambulatorio
• Amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 horas o 875/125 mg cada 12
horas
• Cefuroxima 500 mg cada 12 horas
• Levofloxacino 750 mg al día
• Duración: 7-10 días
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
Grupo 3 Cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada
hospitalizados en sala de cuidados generales
• Ceftriaxona 1 gramo al día ev
• Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas ev
• Asociar a macrólidos o fluoroquinolona en caso de sospecha de
infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con
b-lactámicos
• Duración: 10-14 días
Tratamiento
ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO
Grupo 4 Cualquier grupo etario con criterios de neumonía
comunitaria grave manejada en UCI
• Ceftriaxona 2 gramos al día o Cefotaxima 1-2 gramos cada 8 horas ev
• Asociado a:
• Moxifloxacino 400 mg al día ev
• Levofloxacino 750-1000 mg al día ev
• Duración: 10-14 días. Prolongar en caso de infección por Legionella,
PEA y en el absceso pulmonar
Tratamiento
Tratamiento
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Como pauta general 1 semana suele ser suficiente
Tratamientos más prolongados:
• Cuadro inicialmente más grave
• L. pneumophila, P. aeruginosa o S. aureus
• Complicaciones: Meningitis o endocarditis
• Cavidades u otros signos de necrosis
Tratamiento
NO DAR DE ALTA
• Temperatura >37,5 ºC
• Frecuencia respiratoria >24 ciclos por minuto
• Frecuencia cardiaca >100 lpm
• PAS <90 mm Hg
• Saturación de oxígeno <90%
• Estatus mental alterado
• Imposibilidad de alimentarse
Evolución
• En general hay mejoría en 2-3 días No modificar pauta ATB en las
primeras 72 horas
• Deterioro clínico significativo
• Nuevo antecedente clínico o microbiológico
• La fiebre persiste 3-6 días y la tos alrededor de 1 semana
• Los crépitos pueden auscultarse >1 semana
• Resolución radiológica completa: 2 semanas
Evolución
• Falta de respuesta a tratamiento: Respuesta clínica inadecuada a
pesar del tratamiento antibiótico
• Tratamiento antibiótico incorrecto
• Presencia de complicaciones
• Enfermedad pulmonar no infecciosa Estudios complementarios
• Neumonía de lenta resolución: Persistencia de infiltrados radiológicos
a los 30 días de inicio del cuadro
• 20% de estos pacientes tienen una enfermedad distinta a neumonía
Falta de respuesta a tratamiento empírico
• Tratamiento inapropiado • Diagnóstico incorrecto
• Patógenos resistentes o no cubiertos • Atelectasia
• Microorganismos infrecuentes • Tromboembolismo pulmonar
• Duración o posología insuficiente • Carcinoma broncogénico
• Vía de administración inapropiada • Hemorragia pulmonar
• Malabsorción • Neumonitis por hipersensibilidad
• Falta de cumplimiento • Neumonía organizativa
• Presencia de complicaciones • Vasculitis pulmonares
• Focos sépticos a distancia • Secuestro pulmonar
• Otras complicaciones no infecciosas: • Cuerpo extraño
• Insuficiencia renal o cardíaca
Complicaciones
Factores de Riesgo
• Severidad inicial
• Edad
• Comorbilidades: EPOC, IC, ERC, DM, malnutrición y alcoholismo
• Lugar de ocurrencia
• Tabaquismo
• Laborales o ambientales
• Situación de calle
• Falta de red de apoyo
Complicaciones
Derrame
Evolución Abscesos
pleural
Grave pulmonares
complicado
Focos Falta de
infecciosos respuesta a
metastásicos tratamiento
Prevención
Factores de riesgo prevenibles
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Higiene dental inadecuada
• Nutrición inadecuada
• Disfagia
• Ausencia de vacunación
• Anti-neumocócica
• Anti-gripal
Casos Clínicos
• En un paciente diagnosticado con neumonía y derrame pleural
metameumónico en 2/3 del hemitórax derecho, ? Cuál de las
siguientes asociaciones de signos es frecuente observar?.
1. Murmullo vesicular normal – vibraciones vocales normales –
percusión mate.
2. Murmullo vesicular disminuido – vibraciones vocales aumentadas
– percusión mate.
3. Estertores – vibraciones vocales amentadas – percusión mate.
4. Murmullo vesicular disminuido – vibraciones vocales disminuidas –
percusión mate.
