Apendicitis Aguda.

Anatomía del Apéndice:

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma
de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo
del ángulo ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus
dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la
cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad
libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego
se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente
no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.
Las características histológicas del apéndice están contenidas en las tres siguientes capas: la serosa externa, que
es una extensión del peritoneo; la capa muscular, que no está bien definida y que en algunos lugares no existe, y
por último, la submucosa y mucosa. Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa y pueden extenderse
hacia la muscular de la mucosa. Los conductos linfáticos son prominentes en regiones subyacentes a estos
agregados linfoides. La mucosa es parecida a la del intestino grueso, excepto por la densidad de los folículos
linfoides. Las criptas tienen tamaño y forma irregulares, en contraste con el aspecto más uniforme de las criptas
en el colon. Los complejos neuroendocrinos compuestos de células ganglionares, células de Schwann, fibras
neurales y células neurosecretoras están colocados inmediatamente debajo de las criptas.
 Posición:
El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el
apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la
región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la
cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).

Fijación:
El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del íleon por el mesoapéndice, sin
embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en
otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.
La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde
libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que
desciende por detrás del ángulo ileocecal, cruza la cara posterior del íleon y se introduce en el mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, un estroma
reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran
desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.
 Vasos y Nervios:
Se dice que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la
vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a
continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio
superior.
Concepto de Apendicitis Aguda:
Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.
Epidemiología
Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin
embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico
y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es comprometido mayormente en un
20% más y es innegable una tendencia hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así: los excesos alimentarios, las
dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta.
Etiopatogenia. La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis
aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. Entre las
causas luminales se citan los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso. La apendicitis
aguda secundaria a un fecalito predomina en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en
fibras y rica en hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz
del apéndice, lo cual estimula la secreción y el depósito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal.
La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una infestación intestinal, habitualmente por Enterobius
vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso dentro de
la luz del apéndice es de observación poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiológico
en la apendicitis aguda.
Los factores parietales patogénicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folículos linfoideos y los
tumores del apéndice cecal. La hipefrpIasia de los folículos linfoideos es el factor más común (60 %) y es más
frecuente en personas jóvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso
es mayor. Esta hiperplasia puede ser congénita o secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión,
mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los
tumores del ciego o del apéndice.
La compresión luminal estrínseca por tumores o metástasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin
embargo, esta etiología debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 años.
Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo más claro es la
apendicitis en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infección
oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.
Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infección.
Fisiopatología. Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la
hipertensión endoluminal por aumento de la secreción democa, la falta de elasticidad de las paredes del
apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz
En forma esquemática, se podrían reconocer cuatro estadios evolutivos en una apendicitis:
a. Apendicitis congestiva o catarral.
b. Apendicitis flegmonosa o supurada.
c. Apendicitis gangrenosa o microscópicamente perforada.
d. Apendicitis perforada.
Apendicitis Congestiva o Catarral. Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la
secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una
obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en
edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa. La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es
completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la
luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se
muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su
superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica. Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora
local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del
apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada. Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido,
en este momento estamos ante la perforación del apéndice. En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal
pasa libremente a la cavidad abdominal.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización
lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Bacteriología
La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular permanece constante
toda la vida, con excepción de Porphyromonas gingivalis. Esta bacteria sólo se observa en adultos. Las bacterias
que se cultivan en casos de apendicitis son por consiguiente similares a las identificadas en otras infecciones del
colon, como la diverticulitis.
Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis
perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. No obstante, puede haber una amplia variedad de bacterias
y micobacterias facultativas y anaerobias.

Manifestaciones clínicas
 Síntomas
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal que suele estar acompañado de nauseas,
vómitos, fiebre y anorexia. De manera característica, al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio
bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes
superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se
localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar. En
algunos pacientes, el dolor de la apendicitis comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí.
Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la
fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior
izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda; un
apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico y un apéndice retroileal puede ocasionar dolor testicular,
tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter.
Esta secuencia de dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral), náuseas o vómitos, y dolor focalizado en la
fosa ilíaca derecha (dolor somático) es conocida como cronología de Murphy y se la encuentra en el 55 % de
los casos, aunque también puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes con otras patologías
intraabdominales.

Habitualmente se presenta como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado por la
distensión del apéndce y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este
cuadro doloroso inicial se acompaña de un estado_nauseso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito.
Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, originado por la
irritación del peritoneo parietal posterior. Esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del
apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la rnédula como un dolor
somático.

 Diagnóstico. Es totalmente clínico, apoyado en la anamnesis, exploración física del abdomen y en los
laboratorios.
Se debe interrogar por el dolor abdominal, inicio, localización, si este ha migrado, características,
concomitantes, si el dolor es leve, moderado o severo, si ha tomado algún analgésico para calmar el dolor y con
qué tipo de movimientos se agrava el dolor), importante de preguntar en estos pacientes la duración del dolor en
cuanto a tiempo y días.
Además se debe preguntar por la alimentación ya que una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono,
puede favorecer a la obstrucción de la luz apendicular por un fecalito, también se debe preguntar por alguna
infestación intestinal reciente ya que la presencia de parásitos habitualmente por Enterobius vermicularis o por
Ascaris lumbricoides puede ocasionar obstrucción luminal.

Al examen físico se debe evaluar,

Algunos de los signos son
Tambien se puede utilizar la escala de Alvarado

Datos de laboratorio
Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10 000 a 18 000 células/ mm3 en sujetos con apendicitis
aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Sin
embargo, las cuentas de glóbulos blancos son variables. Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18 000
células/mm3 en la apendicitis sin complicación.
Cifras de leucocitos mayores a las anteriores despiertan la posibilidad de un apéndice perforado con o sin
absceso. Puede ser útil un análisis de orina para descartar las vías urinarias como fuente de infección.
Estudios de Imagen
Por lo general se sugiere la ecografía por compresión gradual como un medio preciso para establecer el
diagnóstico de apendicitis, se identifica el apéndice como un asa de intestino no peristáltica que termina en
forma ciega y surge del ciego.
Con la compresión máxima, se mide el diámetro anteroposterior del apéndice. Se considera que un
gammagrama es positivo cuando se demuestra un apéndice no compresible de 6 mm o mayor en la dirección
anteroposterior. La presencia de un apendicolito establece el diagnóstico. El estudio no se considera
concluyente si no se observa el apéndice y no hay líquido o masa pericecales.
Signos Ecográficos
También se indica la CT helicoidal de alta resolución para el diagnóstico de apendicitis. En el estudio de CT,
el apéndice inflamado aparece dilatado (más de 5 cm) y la pared engrosada. A menudo hay pruebas de
inflamación con “grasa sucia”, apéndice engrosado e incluso un flemón obvio. Es posible observar con facilidad
fecalitos, pero su presencia no es patognomónica de apendicitis en todos los casos. Una anomalía sugestiva
importante es el signo de punta de flecha. Se debe a engrosamiento del ciego, que concentra en embudo el
medio de contraste hacia el orificio del apéndice inflamado.
Algunas veces está indicada una radiografía del tórax para descartar dolor referido de un proceso neumónico
del lóbulo inferior derecho
La laparoscopia puede servir como maniobra diagnóstica y terapéutica en sujetos con dolor agudo del
abdomen y posible apendicitis aguda. Es probable que este procedimiento sea muy útil en la valoración de
mujeres con molestias en la porción inferior del abdomen porque hasta en 30 a 40% de ellas se practica una
apendicectomía con un apéndice sano. Con la laparoscopia es posible diferenciar con eficacia la afección
ginecológica aguda de la apendicitis aguda.

Tratamiento.
Se debe asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar padecimientos
cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Un metaanálisis grande demostró la eficacia de los antibióticos
preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis.
Cuando se encuentra apendicitis aguda simple, no tiene ningún beneficio prolongar la protección con
antibióticos después de 24 h. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa, se continúan los antibióticos
hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal.
La Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con un fármaco, como cefoxitina, cefotetán o
ticarcilina y ácido clavulánico. En infecciones más graves está indicado un régimen con un fármaco único
mediante carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación, monobactam o
un aminoglucósido, además de protección contra anaerobios con clindamicina o metronidazol
Apendicectomía. En la actualidad, la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta (o convencional) o
por vía laparoscópica. Cualquiera que sea la vía utilizada, los pasos de la apendicectomía son similares y
consisten en: 1 ) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular; 2) sección del
apéndice e invaginación del muñón apendicular.
 Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural
La cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES) es un nuevo procedimiento quirúrgico que
usa endoscopios flexibles en la cavidad abdominal. En este proceso, el acceso se establece a través de órganos a
los que se llega por un orificio natural externo ya existente. Las ventajas esperadas con este método incluyen
reducción del dolor en herida posoperatoria, convalecencia más corta, ausencia de infección de heridas y
hernias en la pared abdominal, así como ausencia de cicatrices.
 Signos
.• Signo de Baron: sensibilidad a la presión del múscu-lo psoas derecho en la apendicitis crónica.

• Signo de Bassler: dolor súbito de gran intensidad, provocado al oprimir con el pulgar un punto de la
fosa ilíaca derecha contra el psoas ilíaco. Para ello se hunde el pulgar, a la vez que se desplaza hacia la
derecha se provoca un dolor agudo. Denota AP crónica.

.• Signo de Bastedo: dolor en la fosa ilíaca derecha al insunflar el colon con aire por medio de una
sonda rectal; signo de apendicitis crónica o latente.

.• Signo de Cope I o del psoas: hipersensibilidad so-bre el apéndice al provocar resistencia a una
flexión activa o a la extensión pasiva del miembro inferior (contracción del músculo), tiene una
sensibilidad de 16% y una especificidad de 95%.

• Signo de Cope II o del obturador: se produce cuan-do el apéndice está en contacto con el músculo
ob-turador interno de la pelvis. Es positivo si el pacien-te refiere dolor en el hipogastrio durante el estira-
miento del músculo que se provoca con la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado mien-
tras en paciente está en posición supina

.• Signo o punto de Cope III: punto situado en el me-dio de una línea que va de la espina iliaca
anterosu-perior derecha al ombligo que a la presión provoca dolor en la AP

• Signo de Dumphy: si el paciente tose en forma enérgica y se sostiene la fosa ilíaca derecha o se
rehúsa a toser debido al dolor.

• Signo de Granville-Chapman: imposibilidad de incorporarse sin ayuda de los brazos debido al dolor

Signo de Head: hiperestesia cutánea en la fosa ilíaca derecha.

.• Signo de Holman: dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.

• Signo de Jacob I: en la apendicitis aguda la fosa ilía-ca izquierda no es dolorosa a la presión profun-
da de la mano, pero si al retirar bruscamente ésta se produce un dolor intenso, es indicio de fogosis
peritoneal

.• Signo de Jacob II: es cuando el dolor de la fosa ilíaca derecha se irradia a la región periumbilical,
Signo o punto de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosupe-rior
derecha a la sínfisis del pubis que a la presión despierta dolor en la AP.
 Rotura apendicular
Desde hace mucho tiempo se recomienda una apendicectomía inmediata como tratamiento de la apendicitis
aguda por el riesgo conocido de rotura. La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%. Los niños menores
de cinco años de edad y los pacientes mayores de 65 años tienen los índices más altos de perforación (45 y 51%,
respectivamente)
La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto de la obstrucción luminal a lo
largo del borde antimesentérico del apéndice. Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre mayor de 39°C y la
cifra de glóbulos blancos es superior a 18 000 células/mm3. Casi en todos los casos, la rotura se limita y los
sujetos muestran hipersensibilidad de rebote localizada. Si el proceso de aislamiento no es eficaz para limitar la
rotura se presenta peritonitis generalizada.
En 2 a 6% de los casos se detecta en la exploración física una masa poco definida. Esto puede representar un
flemón, que consiste en asas enredadas de intestino adheridas al apéndice inflamado adyacente o un absceso
periapendicular. En pacientes que presentan una masa, los síntomas son prolongados, cuando menos de cinco a
siete días. A menudo es difícil diferenciar una apendicitis aguda, sin complicación, de la apendicitis aguda con
perforación a partir de los datos clínicos, pero es importante distinguirlas porque sus tratamientos son diversos.
La CT es útil para guiar el tratamiento. Los flemones y abscesos pequeños pueden tratarse de manera
conservadora con antibióticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutáneo; en
abscesos complejos debe considerarse drenaje quirúrgico. Si se requiere este último, se realiza a través de un
acceso extraperitoneal y se reserva la apendicectomía para los casos en que es accesible con facilidad el
apéndice. De manera característica, se recomienda una apendicectomía de intervalo cuando menos seis semanas
después del cuadro agudo en todos los individuos que se tratan sin operación o mediante drenaje simple del
abscesos.
 Apendicectomía abierta
En individuos con sospecha de apendicitis casi todos los cirujanos practican una incisión de McBurney
(oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante inferior derecho en la que se divide el músculo. La
incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable. Cuando se
sospecha un absceso es imprescindible una incisión colocada lateralmente para permitir el drenaje
retroperitoneal y evitar la contaminación generalizada de la cavidad peritoneal. Si existe duda en cuanto al
diagnóstico, se recomienda una incisión más baja en la línea media para permitir un examen más extenso de la
cavidad peritoneal. Esto es en especial importante en personas de edad avanzada con posible afección maligna o
diverticulitis.
Para localizar el apéndice pueden aplicarse varias técnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la
incisión, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apéndice. Un movimiento de barrido
desde afuera hacia la línea media contribuye a llevar la punta del apéndice al campo quirúrgico. Algunas veces
se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualización. Una vez que se
identifica el apéndice, se diseca con el corte del mesoapéndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la
arteria apendicular.
El muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversión con una sutura en bolsa
de tabaco o en Z. En tanto sea viable con claridad el muñón y no esté afectada la base del ciego por el proceso
inflamatorio, es posible ligar con seguridad el muñón con un material no absorbible. Con frecuencia se oblitera
la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos.
Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutáneos y
permitir que cicatricen por segunda intención o cerrarse cuatro a cinco días más tarde en un cierre primario
tardío. En niños, que a menudo tienen poca grasa subcutánea, el cierre primario de la herida no eleva la
incidencia de infección de la misma.
Cuando no se encuentra apendicitis, es necesario llevar a cabo una búsqueda metódica para el diagnóstico
alternativo. Deben inspeccionarse primero el ciego y el mesenterio y luego se examina el intestino delgado en
forma retrógrada, primero la válvula ileocecal y luego se extiende cuando menos 30 cm. En mujeres es
necesario poner atención especial a los órganos pélvicos. También debe intentarse examinar el contenido del
abdomen alto. Debe enviarse líquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo. Cuando se encuentra líquido
purulento es imprescindible identificar el origen. Si está indicada una valoración más amplia de la porción más
baja del abdomen, es aceptable extender la incisión hacia la línea media (Fowler-Weir), con sección de la vaina
anterior y posterior del recto. Si se encuentra afección en abdomen alto, se cierra la incisión en el cuadrante
inferior derecho y se traza una incisión apropiada en la línea media superior
 La apendicectomía laparoscópica
Se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogástrica y urinaria antes de obtener un
neumoperitoneo.
Por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere tres puertos. En ocasiones se necesitan cuatro para
disecar un apéndice retrocecal. El cirujano se coloca a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para
operar la cámara. Se coloca un trocar en el ombligo (10 mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica.
Algunos cirujanos instalan un segundo puerto en el cuadrante inferior izquierdo. El trocar suprapúbico es de 10
o 12 mm, según sea la engrapadora lineal que se utilice. La colocación del tercer trocar (5 mm) es variable y
casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el cuadrante superior derecho.
La colocación se basa en la localización del apéndice y la preferencia del cirujano. Al inicio se explora el
abdomen para excluir otra anomalía. Se identifica el apéndice si se sigue la tenia anterior hasta su base. La
disección en la base del apéndice permite que el cirujano cree una ventana entre el mesenterio y la base del
apéndice. A continuación se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice. Cuando está
afectado el mesoapéndice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar el apéndice primero con una
engrapadora lineal y a continuación el mesoapéndice inmediatamente adyacente al apéndice con pinza,
electrocauterio, bisturí armónico o engrapadoras. No se invierte la base del apéndice. Se extrae el apéndice de la
cavidad abdominal a través del sitio de un trocar dentro de una bolsa para recuperación. Es necesario valorar la
hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice. Debe irrigarse el cuadrante inferior derecho. Se quitan
los trocares bajo visión directa.
 Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural
La cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES) es un nuevo procedimiento quirúrgico que
usa endoscopios flexibles en la cavidad abdominal. En este proceso, el acceso se establece a través de órganos a
los que se llega por un orificio natural externo ya existente. Las ventajas esperadas con este método incluyen
reducción del dolor en herida posoperatoria, convalecencia más corta, ausencia de infección de heridas y
hernias en la pared abdominal, así como ausencia de cicatrices. Hace poco se publicó el primer caso de
extracción transvaginal de un apéndice normal. Todavía hay mucho trabajo por delante para establecer si la
NOTES brinda una ventaja adicional sobre la técnica laparoscópica para la apendicectomía.
Signos olvidados. Así como el dolor exquisito en el punto de McBurney es manifestación cardinal de la
AP, se pueden encontrar ciertos hallazgos en el examen físico en algunos de estos pacientes. Entre ellos
recordamos los siguientes signos, enumerados por orden alfabético:
• Signo de Aarón: dolor referido a la región precor-dial y al epigastrio, cuando se ejerce presión firrme continua
sobre el punto de McBurney
• Signo de Blumberg: dolor provocado a la descom-presión brusca de la fosa ilíaca derecha después de una
firme y sostenida palpación profunda en el pun-to de McBurney.
• Signo de Brittain-La Roche: en la apendicitis gan-grenosa, la palpación del cuadrante abdominal infe-rior
derecho produce la retracción del testículo del mismo lado. Signo de irritación del cremáster
.• Signo de Chase: dolor en la región cecal, provoca-do por el paso rápido y profundo de la mano de izquierda a
derecha, a lo largo del colon transverso, mientras se ejerce una presión profunda sobre el co-lon descendente
con la otra mano.
• Signo de Chutro: desviación del ombligo hacia la derecha atribuido a la contractura muscular
.• Signo de Donelly: en la apendicitis retrocecal se provoca un dolor por la presión sobre y por debajo del punto
de McBurney estando la pierna derecha en extensión y aducción
.• Signo de Dubard-Iliescu: se produce dolor en fosa ilíaca derecha por la compresión en el cuello del
neumogástrico derecho.
.• Signo de gravitación: si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se
coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15-30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez
son más notables y extensas.
• Signo de Guéneau de Mussy: dolor provocado a la descompresión brusca de cualquier sitio del abdo-men
después de una firme y sostenida palpación profunda, no es patognomónico de AP, es signo de peritonitis
generalizada.
• Signo de Hessé: diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
.• Signo de Jamin: ausencia de reflejo cutáneo abdo-minal derecho atribuible a contractura muscular, no
patognomónico
.• Signo de Kahn: bradicardia relativa que se puede observar en un cuadro de AP
.• Signo de Klemm: aumento del aire en la radiografía en el cuadrante inferior derecho
.• Signo o punto de Lanz: cuando el apéndice es inter-no, el punto doloroso está en la unión del tercio de-recho
con el tercio medio de la línea biilíaca.
• Signo o punto de Lecene: en la AP con variedad re-trocecal ascendente el dolor se localiza en este pun-to que
se encuentra a 2 traveses de dedo por encima y detrás de la espina ilíaca anterosuperior
.• Signo de Lennander: diferencia de más de 0,5 gra-dos entre la temperatura axilar y la rectal
.• Signo o punto de Lenzmann: punto sensible a 5-6 centímetros de la espina ilíaca anterosuperior dere-cha, en
la línea que une ambas espinas ilíacas ante-rosuperiores y que al ser comprimido despierta do-lor en la AP.
• Signo o punto de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney cuya presión
produce dolor en la AP.
• Signo de Mannaberg: acentuación del segundo rui-do cardíaco en las afecciones abdominales, especial-mente
en la apendicitis
.• Signo de Mastin: dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda
.• Signo de McBurney: cuando el dolor se localiza en el punto de la unión del tercio externo con los dos tercios
internos de la línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo, pero ello depende de
la situación real del apéndice
.• Signo de Meltzer Lyon: las relaciones que frecuen-temente guarda el apéndice con el músculo psoas hace
que la contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa ilíaca derecha, el dolor lleva a la
imposibilidad de elevar el miembro infe-rior derecho espontáneamente, estando el enfermo en posición
horizontal.
• Signo o punto de Monro: punto situado en el pun-to medio de una línea que une la espina ilíaca ante-
rosuperior derecha con el ombligo y que al ser com-primido produce dolor en la AP.
• Signo o punto de Morris: en la AP con variedad externa o meso-celíaca el dolor corresponde a este punto que
se halla a unos 4 cm por debajo del om-bligo sobre la línea espinoumbilical derecha.
• Signo de Moutier: consiste en hacer que el enfer-mo, de pie, incline fuertemente el tronco sobre los muslos,
en la actitud de atar el condón de los zapatos; esta maniobra despierta dolor en la fosa ilíaca derecha
.• Signo de Ott: sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen en la AP, estando el paciente en
decúbito lateral izquierdo
.• Signo de Piulachs o pinzamiento del flanco: con el paciente en decúbito dorsal y el médico ubicado a la
derecha. Con la mano derecha en manera de gan-cho (pulgar por arriba y por dentro de la espina ilía-ca
anterosuperior) y los otros cuatro dedos en la fosa lumbar. En la AP al ir cerrando la pinza, se provoca-rá dolor
y, de manera re eja, defensa parietal. Ello impide el cierre de la mano.
• Signo de Priewalsky: imposibilidad de sostener le-vantada la pierna derecha en la apendicitis.• Signo de
Reder: al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del es-fínter de
O’Beirne (esfínter de O’Beirne: banda de  bras en la unión del colon sigmoides y el recto)
.• Signo de Richet y Nette: contracción de los aducto-res del muslo derecho en la apendicitis.• Signo de
Routkewitsch: es la aparición de dolor cuando se intenta movilizar el ciego hacia la línea media, empujándolo
con el dorso de los dedos y a nivel de su borde externo.• Signo de Roux: sensación de resistencia blanda por la
palpación del ciego vacío en la apendicitis supurada.• Signo de Rove: es cuando el dolor de la fosa ilíaca
derecha se irradia a la región epigástrica
.• Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior de-recho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (por
desplazamiento de gases hacia el ciego); tiene una sensibilidad de 68% y especi cidad de 58%
.• Signo de Sattler: si estando el paciente sentado ex-tiende y levanta la pierna derecha y al mismo tiem-po se
presiona el ciego se produce un dolor agudo en la AP
.• Signo de Simón: retracción o  jación del ombligo durante la inspiración, signo precoz de peritonitis difusa,
no patognomónico
.• Signo o punto de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas ilía-cas
anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho y que a la presión provoca dolor en la AP.
• Signo de Soresi: estando el paciente en posición su-pina con los muslos en  exión, si se comprime la 
exura hepática del colon mientras el paciente tose, se provoca dolor en el punto de Mac Burney.
• Signo de Summer: ligero aumento del tono de los músculos abdominales, indicación temprana de in-
amación apendicular, se encuentra también en otras entidades, se detecta por palpación muy suave en fosa ilíaca
derecha.
• Signo de Tejerina-Fother-Ingham: la irradiación del dolor de la fosa ilíaca derecha hacia el epigastrio, cuando
se descomprime bruscamente la fosa ilíaca izquierda.
.• Signo de Ten Horn: dolor en fosa ilíaca derecha causado por tracción suave del cordón espermático derecho.
• Signo de  omayer: en las iflamaciones del perito-neo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y
arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado de-recho sea
timpánico y el izquierdo mate.
• Signo de Tressder: el decúbito prono alivia el dolor de la AP
.• Signo de Voltovitch-Chatzkelson: es el adelgaza-miento atró co de la piel y del tejido celular subcu-táneo,
así como del recto mayor derecho en la AP crónica.
• Signo de Wachenheim-Reder: dolor por el tacto rectal en la región ileocecal en la AP
.• Signo de Wynter: falta de respiración abdominal en la peritonitis aguda, no patognomónico.

PUNTOS DOLOROSOS:
1 - de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al
ombligo.
2- de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la es pina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis
del pubis.
3- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas
iliacas anterosuperiores
4- de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que
une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
5- de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.
6- de McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior
derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio
medio de esta línea.
7- de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con
el ombligo.
8- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina
iliaca anterosuperior derecha.
9- de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores,
con el músculo recto anterior derecho
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda básicamente es el diagnóstico del
abdomen agudo. Un cuadro clínico idéntico puede deberse a una amplia gama de procesos agudos en la cavidad
peritoneal que producen las mismas alteraciones fisiológicas que la apendicitis aguda.
La precisión del diagnóstico preoperatorio debe ser superior a 85%. Si es constantemente menor es probable
que se estén efectuando operaciones no indicadas y se necesita un diagnóstico diferencial preoperatorio más
riguroso. Los datos más frecuentes en el caso de un diagnóstico preoperatorio incorrecto de apendicitis (en
conjunto contribuyen a > 75% de los casos) son, en orden descendente de frecuencia, adenitis mesentérica
aguda, ninguna lesión orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, torsión de quiste de ovario o rotura de
folículo de Graaf, y gastroenteritis aguda.
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la ubicación anatómica
del apéndice inflamado; la etapa del proceso (no complicado o complicado); la edad y género del paciente.52-
56
Pacientes pediátricos. La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con
apendicitis aguda en niños. Por lo general, existe o ha cedido recientemente una infección de las vías
respiratorias altas. El dolor suele ser difuso y el dolor a la palpación no está tan bien circunscrito como en la
apendicitis. Puede haber rigidez muscular voluntaria, pero la rigidez verdadera es poco común. Puede
observarse linfadenopatía generalizada.
Los estudios de laboratorio son de escasa utilidad para llegar al diagnóstico correcto, aunque una linfocitosis
relativa, cuando ocurre, indica adenitis mesentérica. Es conveniente la observación por varias horas si se
sospecha diagnóstico de adenitis mesentérica, ya que es una enfermedad que cede de forma espontánea.
Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides
superpuesta en la porción baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la apendicitis. Estas entidades
se consideran, sobre todo en ancianos. La CT suele ser útil para establecer un diagnóstico en pacientes mayores
con dolor en la fosa iliaca derecha y cuadros clínicos atípicos. En pacientes tratados satisfactoriamente en forma
conservadora, puede estar justificada la vigilancia intermitente del colon (colonoscopia o colonografía con
bario).
Pacientes femeninos. Las enfermedades de los órganos de la reproducción internos de la mujer que
incorrectamente pueden diagnosticar signos de apendicitis son, en orden descendente de frecuencia aproximada,
enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, torsión de quiste o tumor de ovario, endometriosis
y embarazo ectópico roto. En consecuencia, la frecuencia de diagnóstico incorrecto sigue siendo más alta en las
mujeres.
En la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección suele ser bilateral, pero si está circunscrita a la trompa
derecha, puede simular la apendicitis aguda. Las náuseas y los vómitos se presentan en pacientes con apendicitis
pero en sólo cerca en 50% de las que tienen enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor y la hipersensibilidad
dolorosa suelen ser más bajos, y el movimiento del cuello uterino es intensamente doloroso. El frotis de la
secreción vaginal purulenta pueden mostrar diplococos intracelulares.
La tasa de casos de apendicitis a casos de enfermedad inflamatoria pélvica es baja en mujeres que están en las
fases tempranas del ciclo menstrual y alta durante la fase lútea. El uso clínico cuidadoso de estas características
ha reducido la frecuencia de datos negativos en la laparoscopia en mujeres jóvenes a 15%. La ovulación suele
causar derrame de cantidades suficientes de sangre y líquido folicular para producir dolor abdominal leve y
breve en la porción baja del abdomen. Si la cantidad de líquido es inusualmente abundante y proviene del
ovario derecho, puede parecerse a una apendicitis.
El dolor y la sensibilidad pueden ser bastante difusos, y la leucocitosis y la fiebre son mínimas o no ocurren.
Dado que este dolor ocurre a la mitad del ciclo menstrual, a menudo se denomina mittelschmerz. Los quistes
serosos del ovario son poco comunes y por lo general se mantienen asintomáticos. Cuando los quistes del lado
derecho se rompen o presentan torsión, las manifestaciones son similares a las de la apendicitis. Los pacientes
presentan dolor en la fosa iliaca derecha, dolor a la palpación, rebote, fiebre y leucocitosis. Tanto la ecografía
transvaginal como la CT pueden ser diagnósticas.
La torsión precisa tratamiento quirúrgico de urgencia. Si la torsión es completa o crónica, el pedículo
experimenta trombosis y el ovario y la trompa se vuelven gangrenosos y precisan resección. Sin embargo, la
detorsión simple, la fenestración del quiste y la fijación del ovario como una intervención primaria, seguida de
un procedimiento laparoscópico unos días más tarde, puede recomendarse porque suele ser difícil determinar
antes de la operación la viabilidad del ovario.
Los blastocitos pueden implantarse en la trompa de Falopio (por lo general la porción ampular) y en el ovario.
La rotura de la trompa derecha o de embarazos ováricos puede semejar a la apendicitis. Las pacientes pueden
referir un antecedente de menstruaciones anormales, sea amenorrea durante uno o dos ciclos o el notar sólo una
oligometrorragia. Por desgracia, las pacientes no siempre se dan cuenta de que están embarazadas. La aparición
de dolor en la fosa iliaca derecha o de dolor pélvico puede ser el primer síntoma. El diagnóstico de embarazo
ectópico roto debe ser relativamente fácil. El descubrir una masa pélvica y un incremento de las
concentraciones de gonadotropina coriónica humana son signos característicos.
Aunque la cifra de leucocitos se eleva un poco, la concentración del hematócrito desciende como consecuencia
de la hemorragia intraabdominal. La exploración vaginal revela hipersensibilidad al mover el cuello uterino así
como en los anexos, y se puede establecer un diagnóstico más definitivo mediante la culdocentesis. La
presencia de sangre y sobre todo tejido decidual es patognomónica. El tratamiento del embarazo ectópico roto
es una urgencia quirúrgica.
Paciente inmunodeprimido. La frecuencia de apendicitis aguda en pacientes infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) es del orden de 0.5% según estudios. Esta tasa es más alta que la de 0.1 a
0.2% comunicada para la población general.57 La presentación de apendicitis aguda en pacientes infectados por
VIH es similar a la que se observa en pacientes no infectados.
La mayoría de los pacientes infectados por VIH con apendicitis tienen fiebre, dolor periumbilical que irradia
hacia la fosa iliaca derecha (91%), dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha (91%) y rebote (74%). Los
pacientes infectados con el VIH no manifiestan una leucocitosis absoluta; sin embargo, si se dispone de
recuento leucocítico inicial, casi todos los pacientes infectados por VIH con apendicitis muestran leucocitosis
relativa. El riesgo de perforación del apéndice al parecer aumenta en pacientes infectados por VIH.
En una serie extensa de pacientes infectados por VIH que se sometieron a apendicectomía por supuesta
apendicitis, 43% de ellos resultaron con apendicitis perforada en la laparotomía. 58 El aumento del riesgo de
perforación apendicular puede estar relacionado con el retraso de la presentación que se observa en esta
población de pacientes.57,58 Una cifra de CD4 baja también conlleva una mayor frecuencia de perforación
apendicular.57
El diagnóstico diferencial de dolor en la fosa iliaca derecha es más amplio en pacientes infectados por VIH en
comparación con la población general. Además de los trastornos descritos en otra sección de este capítulo, se
deben tomar en cuenta las infecciones oportunistas como una posible causa de dolor en la fosa iliaca
derecha.57,58 Asimismo, se debe valorar la enterocolitis neutropénica (tiflitis) en el diagnóstico diferencial del
dolor en el cuadrante inferior derecho de pacientes infectados por VIH.