SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÒN DE LA SALUD
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE SALUD REPRODUCTIVA
PROGRAMA VASECTOMÍA SIN BISTURÍ
HISTORIA CLINICA
No. Expediente_____________
Entidad federativa: Sonora Localidad: Hermosillo Distrito: 01
Unidad de Salud: C.A.A.P.S Centro Avanzado de Atención Primaria a la Salud
Dirección y teléfono: Gándara y J.S. Healy Colonia Olivares
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.- Nombre del usuario:
2.- Fecha de elaboración de la historia clínica: Derechohabiencia:
3.- Fecha de nacimiento: Entidad: Años cumplidos:
4.- Estado civil Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Unión libre ( )
5.- Escolaridad:
6.- Ocupación actual:
7.- Lugar de referencia:
8.- Número de hijos vivos:
9.- Edad del menor:
10.- Nombre de la pareja:
11.- Años de unión con la pareja actual:
12.- Domicilio actual ( verificar):
13.- Teléfono:
14.- Domicilio del trabajo:
15.- Teléfono del trabajo:
II.-MOTIVO DE SOLICITUD
16.- ¿Cuál es la causa más importante para no querer tener más hijos?
( ) Problemas económicos. ( ) Paridad satisfecha
( ) Problemas de salud de ella. ( ) Paternidad satisfecha
( ) Problemas de salud de él. ( ) Otros:
17.- ¿Qué opinión tiene su pareja sobre su decisión?
( ) No lo sabe. ( ) Está de acuerdo. ( ) No está de acuerdo.
18.- ¿Qué método de planificación familiar está utilizando? ( ) Embarazo actual de la pareja
( ) DIU ( ) H.O ( ) H.I ( ) LOCALES ( ) OTROS ( ) NINGUNO
III.- HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
19.- Antecedentes heredofamiliares:
20.- Antecedentes personales no patológicos: ( higiene, alimentación, deportes)
21.- Antecedentes personales patológicos: (Alergias, traumatismos en área genital, IVU, ETS, parotiditis)
22.- Exploración física:
Peso ________ Talla ________cm Circ. de cintura________cm IMC ________
T/A _________ F R ________x’ F C ________x’ Temp ________°C Glucosa ________
23.- Exploración de órganos genitales(solo registrar patologías)
24.- Tipo de paciente:
( ) Sano ( ) Psiquiátrico ( ) Diabético ( )Hipertenso ( ) Cardiópata ( ) Otro
IV.- PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
25.- Fecha de cirugía:_______________________
26.- Nombre del cirujano:________________________________Ayudante:___________________________
27.- Nota quirúrgica:
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28.- Patología
encontrada:___________________________________________________________________
29.- Fecha de envío:________________________________________________________________________
30.- Clave: _______________________________________________________________________________
31.- Resultado:____________________________________________________________________________
V.- EVOLUCIÓN
32.- Complicaciones: SI ( ) NO ( )
* Si existen complicaciones tempranas o tardías, llenar formato de complicaciones.
ESPERMATOCONTEO
33.- Fecha: _____________________ 34.- Resultado:
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35.- Fecha: _____________________ 36.- Resultado:
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37.- Fecha: _____________________ 38.- Resultado:
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39.- Fecha de alta con azoospermia: ______________________
Nombre y firma del médico
Nombre del usuario: ____________________________________________________No. Exp: _____________
Fecha: _______________________
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Nombre y firma del médico
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Nombre y firma del médico
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Nombre y firma del médico
Unidad de Salud: C.A.A.P.S Centro Avanzado de Atención Primaria a la Salud
Dirección y teléfono: Gándara y J.S. Healy Colonia Olivares, 6622 151095
