Aula 12) 14.09.

21 - Pediatría - P4

BRONQUITIS
- Es una patología súper frecuente en pediatría.
- Primero tenemos que saber si el niño tuve bronquiolitis, después saber si tiene bronquitis. Y en tercero, saber si
esta bronquitis se complicó o no con un cuadro de neumonía.
- La primera cosa que los padres preguntan es: Dr., Es bronquitis? Dr, está seguro que no es una neumonía?

DEFINICIÓN
- La INFLAMACION bronquial inespecífica se denomina BRONQUITIS. Es un cuadro de pulmón enfermo.
- La BRONQUITIS AGUDA es un SINDROME, en general de origen VIRICO, que se caracteriza por TOS como
síntoma principal. Raras veces va ser bacteriana. Pero, los padre piensan erróneamente que bronquitis = antibiótico.
- Cuando tenemos un niño que tose mucho es casi imposible que sea neumonía. La neumonía se caracteriza por
dificultad respiratória.
- En bronquitis el motivo de consulta es la TOS. La mama no aguanta más ver el niño toser. El diagnostico
diferencial es la bronquiolitis. Bronquiolitis vamos tener dificultad respiratoria.

- La BRONQUITIS AGUDA con frecuencia se produce después de una infección vírica del aparato respiratorio
superior.
- Es más frecuente en invierno, momento en el que se producen la mayoría de las infecciones respiratorias víricas.
- Bronquitis, bronquiolitis son cuadros estacionales. Otoño, invierno. Neumonías no tienen predominancia de
estación.

- Por ser de etiología vírica, el niño inhala el virus y generalmente el cuadro se inicia en VIAS AÉREAS SUPERIORES
(VAS). Por eso podemos tener un pródromo de congestión nasal, rinorrea, etc. Este cuadro nos descarta de una
neumonía. La neumonía pasa reto por las VAS y va directo en las vías aéreas inferiores.

Donde se produce la sintomatología de la bronquitis? Ver figura abajo.

1 - Empieza en la TRÁQUEA, BRONQUIOS PRINCIPALES y a veces, BRONQUÍOLOS (pero no hasta los bql
terminales, solo hasta segmentarios). Estas son las áreas de afectación.
- Cuando hablamos de un cuadro de VAS (resfrío común, OMA, sinusitis, laringitis, epiglotitis) estos afectan de la
laringe para arriba. VAS.
- Cuando hablamos de coqueluche, vemos afectación de tráquea y vías aéreas inferiores (bronquios, bronquiolos).
- Cuando vemos bronquiolitis, se afectan los bronquiolos terminales, los mas pequeños, los mas terminales del
aparato respiratorio.
- Cuando vemos bronquitis, tenemos afectación de las vías respiratorias de mayor calibre. Por eso que predomina
la TOS. Porque es donde se moviliza la secreción, moco. La traducción del sonido de la tos parece más grueso, que
incomoda los padres. En la neumonía hay afectación del intersticio pulmonar.
- Entonces, bronquitis empieza con manifestación en las VAS y después en vas VAI, de mayor calibre (TOS).

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 2 - Hay una INVASIÓN DIRECTA POR EL MICROORGANISMO INFECCIOSO (generalmente virus)

- El virus ingresa, afecta el epitelio ciliado pseudoestratificado en los bronquios, afecta el epitelio ciliado simple
columnar de los bronquiolos. Y produce EDEMA, INFLAMACIÓN, con producción de MOCO. Los cilios son
paralizados, lo que genera mayor riesgo de infección bacteriana porque se elimina el mecanismo de defensa.
- Para que el paciente mejore por completo y desaparezcan los síntomas, necesitamos que vuelva a ocurrir la
reepitelización del área dañada, lo que ocurre entre 15-21 días. Una vez que hay lesión de los cilios, ellos se
regeneran a los 15-20 días. Entonces, los síntomas de los cuadros de bronquitis duran aproximadamente 20 días.
En estos 20 días el paciente se queda susceptible a otras infecciones. Por eso vemos muchos cuadros de
bronquitis que en su intermedio necesitan de antibioticoterapia, por el riesgo de co-infección.

3 - LIBERACION DE CITOQUINAS Y CELULAS INFLAMATORIAS

- Se instala el proceso inflamatorio, que llama la liberación de citoquinas y células inflamatorias produciendo un efecto LOCAL.
- Este efecto local causa HIPERSENSIBILIDAD DEL ÁRBOL TRAQUEO BRONQUIAL, que va llevar a 3 componentes de las
manifestaciones LOCALES:
 TOS (principalmente)
 SIBILANCIAS
 SECRECIONES
- La sibilancia vemos muy fuerte en la BQL. Y vamos volver a estudiar en las crisis asmáticas. En bronquitis las sibilancias son
secundarias a las infecciones de las vías respiratorias, porque la producción de moco dificulta la movilización del aire y se
traduce en sibilancias. Por eso, cuando auscultamos un niño con bronquitis, no escuchamos una sibilancia aislada.
Generalmente hay crepitos y subcrepitos, rales húmedos. La sibilancia no es producida por un broncoespasmo, pero si es por
la ocupación del espacio dado por la hipersensibilidad que produce moco, secreción, y secundariamente produce una
disminución de la entrada de aire que se traduce en sibilancia. Y para remover toda esa secreción, todo eso moco, el
mecanismo utilizado por el cuerpo es la TOS.

- Después de todo eso, vienen las manifestaciones SISTÉMICAS:

- Decaimiento del paciente, puede tener fiebre, inapetencia o irritabilidad.
- El niño presenta inicialmente SINTOMAS INESPECIFICOS de infección respiratoria superior, como una RINITIS.
- De 3 a 4 días después aparece TOS frecuente, PERRUNA Y SECA , que puede ser productiva o no. No se olvidar
que expectoración en pediatría nosotros hablamos à partir de los 7 años. Entonces, menor a 7 años con tos
húmeda, hay moco. Mayor a 7 anos, podemos hablar de tos productiva o no. La tos cambia sus características en
la evolución de la bronquitis.
- El paciente tiene una tos de acomodación. Como que intentando vomitar y deglute al final. Es una tos que
mueve el moco y, dependiendo de la edad del paciente, vomita, o deglute e la elimina por heces, o (si es > 7 años)
lo expectora.

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 - La tos de inicio es seca, perruna, TOS ACOMODATIVA. Para mover, acomodar el moco que se produce.
En bronquitis el moco esta en tráquea y en bronquios mayores.

- Pasados unos días el esputo (secreción) se puede volver PURULENTO, lo cual indica migración de leucocitos,
pero no necesariamente infección bacteriana. Recuerden del resfrío común, de la peroxidasa. Acá es la misma
cosa. La secreción que el paciente va eliminar tosiendo, vomitando o defecando va a cambiar de coloración (de
amarillo a verde). Esto indica migración de los leucocitos.

- El dolor torácico es un síntoma importante en los niños mayores y empeora con la tos.

- El episodio de bronquitis (TOS) dura aproximadamente 2 semanas y no suele prolongarse más allá de 3 semanas.
Este es el motivo de consulta. Los padres se desesperan con la frecuente tos. No hay un predominio de horario.

- Los hallazgos de la exploración física dependen de:

 EDAD del paciente: En pacientes de 8-9 anos la movilización de moco va ser mucho más tranquila.
 ESTADIO de la enfermedad : recuérdense que la bronquitis tiene la fase de IVAS (sibilancia, producción
de moco), y la fase de movilización de secreción.

- La AUSCULTACION torácica puede no mostrar alteraciones en esta fase temprana.

- Al progresar el cuadro y agravarse la tos, los sonidos respiratorios se hacen más RUIDOSIS y aparecen
crepitantes, finos y gruesos, y sibilancias dispersas.

RUIDOS RESPIRATORIOS
Audio  https://www.youtube.com/watch?v=J7CvStuPwMw&t=15s
- Que tenemos que buscar en bronquitis? La traducción de la movilización del moco. Cambia dependiendo del
área de auscultación. Nunca auscultar con nariz tapado. Limpiar siempre.
- Podemos tener: creptos, subcreptos, murmullos y sibilancia. Al salir el aire hay un proceso obstructivo por el
moco.
- En crisis asmática los sonidos son más secos, no hay este movimiento de moco.

RADIOGRAFIA

NORMAL 

DISCRETO AUMENTO DEL

TRAMA BRONCO VASCULAR 

- En bronquitis es necesario una RX? En realidad, no. El diagnostico es clínico. Si yo considero necesario hacer una
radiografía, lo que veo es la imagen arriba: discreto aumento del trama bronco vascular. Muchas veces usamos la
RX para descartar un cuadro de condensación. No me sirve para diagnostico.

TRATAMENTO
- No existe un tratamiento específico de la bronquitis aguda.
- La enfermedad es AUTOLIMITADA y los antibióticos no aceleran la mejoría, aunque se prescriban con frecuencia.
- Que podemos indicar? Los CAMBIOS DE POSTURA frecuentes facilitan el drenaje pulmonar en lactantes. Porco
no rolete. Cuanto más quieto dejamos el paciente, el moco también se queda quieto. Hay que mover.
- Los ANTITUSIGENOS (Abrilar, bromexina, dextrometorfano) pueden aliviar los síntomas, pero también
incrementan el riesgo de sobre infección y de espesamiento de las secreciones, por lo que se deben usar con
prudencia, para no empeorar el cuadro, una vez que sin la tos no hay movilización del moco. Se espesan las
secreciones, caldo de cultivo.
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 - En que edad puedo usar antitusígenos? A partir de los 7 años. Menor a 7 años solo en pacientes post
quirúrgicos de apendicitis, obviamente tengo que parar la tos. También pudo usar en pacientes que no pueden
dormir o alimentarse. Dar solo antes de se deitar o antes de se alimentar.

- Los antihistamínicos (ALLEGRA) secan las secreciones y no son útiles, y tampoco están indicados los
expectorantes. Empeoran los síntomas locales. Resecan las mucosas, produciendo mayor disconforto, causando
lesiones en la mucosa y predisponen a otras infecciones (sinusitis, etc.)

- Los expectorantes también no deben ser utilizados. Es muy común ver médicos indicando expectorante en
bronquitis. Ojo: La expectoración solo ocurre a partir de los 7 años. Preguntar a la mamá o que el paciente está
tomando. Acetilcisteína (FLUYMICIL) puede se usar a veces, porque actúa como expectorante y fluidificante. Pero
solo para mayores de 7. Fluymicil 100 mg por dosis, 2 dosis al dia.

- Entonces, como tratamos la bronquitis? Es auto limitada. Esperamos que el paciente se cure solo. En este
período, controlamos para no se complicar.
COMPLICACIONES
- Bronco espasmo
- Crisis asmática
- Co-infección bacteriana (Neumonía)

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Algumas considerações para ajudar en nosso consultório:

Bronquitis:
- Paciente generalmente en mejor estado general. La dificultad respiratoria no es marcada.
- El paciente ya debe ter tenido algún episodio de sibilancia.
- En la práctica, la mama va a consulta y dice: mi hijo tos mucho. No aguanto más mi bebe toser.
- Cuadro autolimitado, leve, no hay gravedad. No necesita internar.
- No hay dificultad respiratoria, no hay fiebre persistente
- Al inicio puede tener fiebre baja. 38,0 - 38,5. Fiebre no es un signo predominante.
- Bronquitis no se interna. Los síntomas son iguales a un resfrío común. No tiene tiraje, satura super bien.
- Cuadro escalonado. Começa con un poco de muco, congestión nasal, un poco de fiebre y en 24-48 empieza la
tos. Después empieza a mejorar por solo. Autolimitada igual a resfrío común. Hay que ir controlando, para que en
72 hs no se complique com una neumonía bacteriana (donde vá a aparecer la dificultad respiratoria).
- Cuando un paciente con tos llega al consultorio, al examen físico tenemos que levantar su ropa y mirar la
dinámica respiratoria. En bronquitis el paciente no va tener tiraje, no va tener taquipnea ni polipnea. Hay tos
porque tiene moco y quiere remover.

Bronquiolitis:
- El paciente tiene su primero episodio (siempre preguntar). Es la primera vez que se enferma tu hijo?
- En 99% de los casos tiene cuadro de dificultad respiratoria.
- Hay un broncoespasmo marcado, tiene las vias respiratorias finales cerradas, bronquiolos cerrados, los cuales
colapsan el pulmón.
- El paciente viene irritado, con un poco de tiraje. (Tiragem subcostal é a retração da parede torácica inferior. Na
dispneia, tiragem significa a retração e afundamento supra-esternal, supra clavicular e intercostal.)
- Siempre tomar en cuenta 3 criterios: edad del paciente, 1o. episodio, estado general.

Neumonías:
- Pueden ser bacterianas o virales.
- Las virales pueden tener un poco de congestión, manifestaciones gastrointestinales (el paciente puede presentar
tos, dificultad respiratoria y diarrea, muy característico de adenovirus). Pero no hay acá el cuadro típico de resfrío
común. Porque el paciente inicia con la nariz trancada y ya empieza con dificultad respiratoria.
- Las neumonías bacterianas el paciente no tiene moco en la nariz. Viene a consulta por dificultad respiratoria,
fiebre. Yugu'á en guaraní. Sabemos que en bronquitis el cuadro es escalonado, devagar.
- Acá hay cambios en el epitelio alveolar, cambios en tasa de oxigeno, lo que produce taquipnea, dificultad
respiratoria.

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 - Podemos tener sibilancias en neumonía virales y por Mycoplasma. Mycoplasma es la bacteria que silva
(assovía).Arriba (VAS) produce estridor y abajo (VAI) produce sibilancia. Neumococo NO sibila. Estreptococo y
Estafilococo no sibilan. Porque en la fisiopatología, el estreptococo actúa en los intersticios, causando una
alteración en la ventilación y perfusión, por eso vamos ver predominio de taquipnea. En cambio, las neumonías
por Mycoplasma vamos tener afectación de tráquea y bronquios (mismo comportamiento que bronquitis).