Sensibilidad de cinco técnicas de

radioterapia en cabeza y cuello

por

H ENRY G. O RTEGA S PINA

Unidad de Física Médica

I NSTITUTO DE F ÍSICA DE LA FACULTAD DE C IENCIAS

Disertación enviada a la Universidad de la República de

acuerdo con los requisitos del grado de M AGÍSTER de
PEDECIBA de la Facultad de Ciencias.

N OVIEMBRE DE 2019
 R ESUMEN

a radioterapia sigue siendo una de las técnicas más eficaces en el tratamiento del cáncer

L y más del 50% de los pacientes pasará alguna vez por ella. Esta terapia ha alcanzado
niveles de precisión y exactitud que permiten un buen compromiso entre el control de la
enfermedad y los posibles efectos adversos.
Los cánceres de cabeza y cuello se encuentran entre los más complejos a la hora de tratar,
pues es una región muy pequeña que contiene diversas estructuras sanas que hay que proteger
de las radiaciones durante el tratamiento.
Si bien la IMRT ha ido desplazando poco a poco a la radioterapia conformada en 3D, en
buena parte del planeta su implantación e implementación suponen un importante nivel de
infraestructuras y desarrollo científico de los que muchos países carecen, y los equipos disponibles
están obsoletos o en condiciones muy precarias para ser usados con un mínimo de calidad.
En este trabajo, haciendo uso de un sistema de planificación de tratamiento, se analizaron
cinco pacientes con cinco técnicas de radioterapia conformada en 3D para lesiones en cabeza
y cuello, que se plantearon desde finales de los años 90, como alternativas a la IMRT: Revised
Bellinzona (RB), Conformal Parotid-Gland Sparing (ConPas), Forward-Planned Multisegment
(FPMS), Field-in-Field (FIF) y arcoterapia de Limburgo.
A partir de tres métodos de análisis, se estudió la sensibilidad de cada técnica ante posibles
movimientos traslacionales del paciente y se determinaron sus márgenes de robustez para los
cuales el tratamiento sería aceptable desde el punto de vista de la cobertura del volumen de las
estructuras patológicas.
De acuerdo con los resultados obtenidos, las técnicas más robustas, en general, fueron FPMS
y los arcos de Limburgo proporcionando un mayor margen para tratamientos de cabeza y cuello,
y ciertas garantías en la calidad de los mismos, pero se pudo ver que algunas técnicas son más
sensibles que otras según la dirección del movimiento del paciente.

i
 A BSTRACT

s of today, radiotherapy is one of the most effective cancer treatment and more than 50%

A of all cancer patients will receive radiation. This therapy has reached such precision and
accuracy levels that allows to achieve a good agreement between the disease control and
potential side effects.
Head and neck cancers are within the most complex ones to be treated, as it is a very narrow
anatomical region with many different healthy structures that are required to be protected
against the treatment radiations.
Despite the fact that IMRT has gradually superseded 3D-conformal radiotherapy, its global
establishment and implementation imply standards of infrastructures and scientific development
which most countries lack. Besides, their equipment is obsolete or in a precarious condition to be
used with minimum quality levels.
In this work, a treatment planning system was used to study five patients with five techniques
for head and neck cancers, which were proposed since the end of the ‘90s, with 3D-conformal
radiotherapy as alternative to IMRT: Revised Bellinzona (RB), Conformal Parotid-Gland Sparing
(ConPas), Forward-Planned Multisegment (FPMS), Field-in-Field (FIF) and Limburg arc therapy.
By using three analysis methods, the technique sensitivities to translational motion of each
patient were studied. Robustness margins, for which the treatment is acceptable from a point of
view of pathological volume coverage, were also determined.
In accordance with the obtained results, the most robust techniques were generally FPMS
and Limburg arcs providing a larger margin for head and neck cancer treatments and some
quality guarantees about them. Nevertheless, as could be observed, some techniques are more
sensitive than others when the direction of patient movement is accounted for.

iii
 A GRADECIMIENTOS

e gustaría agradecer al Dr. Gabriel González Sprinberg por darme la oportunidad de

M
Ciencias.
realizar esta tesis, por acompañarme en todo el proceso y por la confianza depositada
para formar parte del equipo de trabajo de la Unidad de Física Médica de la Facultad de

A Gustavo Píriz por ser, en buena medida, mi guía en todo este trabajo y por el impagable
tiempo y esfuerzo que dedicó a resolver todas mis dudas y las dificultades que se presentaron por
el camino. Han sido muchas horas de planificaciones, gráficas, DVH y programación, entre otras
muchas cosas, todo acompañado del horrible café que parece degustar diariamente.
Al resto de integrantes de la Unidad de Física Médica, especialmente a Carolina Rabin y
Andrés Cáceres por sus piques y consejos para que este trabajo llegara a buen término, y a
Enrique Cuña por su ayuda con la base de datos de los pacientes y los sábados de board games
plagados de chistes a lo Les Luthiers.
Al Servicio de Radioterapia del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela por permitirme el
uso de sus instalaciones y de su TPS, y especialmente a los Dres. Lucas Vignoli, Manuela Lucas,
Jorge Dueñas y Marcelo Torres por el apoyo prestado en la selección de los pacientes, estudio
anatómico y marcado de las estructuras para las planificaciones.
También agradezco todo el apoyo prestado por la Agencia Nacional de Investigación e Inno-
vación (ANII) y al proyecto 681 de CSIC.
Dedico por segunda vez una maestría a mi bella parroquia en las Islas Chachis por su amor
incondicional y todo el apoyo que me brindan en las vainas raras que me embarco. Por supuesto,
también a mi linda familia de la banda oriental.
Finalmente, a Céfiro de Oriente que, en un hermoso tintineo, salpicó el manto cósmico con
polvo de estrellas y un pequeño orbe de luz eclosionó en el universo que estamos dibujando sin
corsés ni ataduras. Este trabajo es de ustedes, mis astros libertarios.

v
 C ONTENIDO

Página

Índice de tablas ix

Índice de figuras xi

1 Introducción 1

2 Aspectos generales de la radiación 3

2.1 Radiación ionizante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1.1 Interacción de fotones con la materia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
A) Efecto fotoeléctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
B) Efecto Compton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
C) Producción de pares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
D) Otras interacciones de fotones y resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.2 Interacción de partículas cargadas con la materia . . . . . . . . . . . . . . . 18
A) Partículas cargadas pesadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
B) Partículas cargadas livianas (electrones y positrones) . . . . . . . . . . . 21
2.2 Campos de radiación y dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2.1 Magnitudes radiométricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A) Fluencia y tasa de fluencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
B) Fluencia de energía y tasa de fluencia de energía . . . . . . . . . . . . . . 24
2.2.2 Magnitudes dosimétricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
A) Transferencia de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
B) Deposición de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2.3 Relaciones entre magnitudes radiométricas y dosimétricas . . . . . . . . . . 28
2.2.4 Equilibrios de radiación y de partículas cargadas . . . . . . . . . . . . . . . 28
A) Equilibrio de radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
B) Equilibrio de partículas cargadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
C) Equilibrio parcial de partículas cargadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.2.5 Dosimetría y teoría de cavidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

vii
CONTENIDO

3 Aspectos generales de la radioterapia 37

3.1 Modelo lineal-cuadrático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2 Control tumoral y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3 Radioterapia externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.1 Radioterapia conformada en 3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.2 Radioterapia de intensidad modulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.4 Sistema de planificación de tratamiento (TPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.5 Incertidumbres en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4 Sensibilidad de técnicas en radioterapia 55

4.1 Técnicas de radioterapia para cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1.1 Bellinzona actualizada (RB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.1.2 Forward-Planned Multisegment (FPMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.1.3 Conformal Parotid Gland-Sparing (ConPas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.1.4 Field-in-Field (FIF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1.5 Limburgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.2 Límites de dosis en órganos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.3 Sensibilidad y métodos de análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.3.1 Método visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.3.2 Dosis equivalente uniforme generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.3.3 Diferencia de volumen del 3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5 Resultados y análisis 75
5.1 TPS y base de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.2 Histogramas y método visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.3 Histogramas y gEUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
5.4 Histogramas y diferencias de volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

6 Conclusión 107

A Apéndice 111

Bibliografía 115

Siglas y acrónimos 127

viii
 Í NDICE DE TABLAS

TABLA Página

4.1 Parámetros usados en la técnica RB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4.2 Parámetros usados en la técnica FPMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3 Parámetros usados en la técnica ConPas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.4 Parámetros usados en la técnica FIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.5 Parámetros usados en la técnica de Limburgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.6 Niveles de tolerancia de Emami para cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.7 Niveles de tolerancia de QUANTEC para cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.8 Márgenes de PTV en tumores de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.1 Técnicas menos sensibles según el método visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.2 Técnicas menos sensibles según la gEUD para una dirección efectiva para los GTV . 90
5.3 Técnicas menos sensibles según la gEUD para el GTV-T en cada dirección . . . . . . . 91
5.4 Técnicas menos sensibles según la gEUD para el GTV-N en cada dirección . . . . . . . 92
5.5 Técnicas más robustas para cada paciente según el criterio del 3% . . . . . . . . . . . . 98
5.6 Rangos de sensibilidad para cada técnica según la diferencia volumétrica en los DVH 99

ix
 Í NDICE DE FIGURAS

F IGURA Página

2.1 Efecto fotoeléctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2 Relajación del efecto fotoeléctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.3 Yields o rendimientos y fracciones de participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.4 Dominios de fluorescencia y Auger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.5 Efecto Compton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.6 Dispersión Compton por unidad de ángulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.7 Fracción de energía en un proceso Compton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.8 Secciones eficaces de Klein-Nishina total y de transferencia de energía . . . . . . . . . 12
2.9 Efecto de la energía de ligadura electrónica en el efecto Compton . . . . . . . . . . . . 12
2.10 Producción de pares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.11 Parámetro P en función de la energía cinética del positrón . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.12 Sección eficaz en la producción de pares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.13 Coeficiente de atenuación másico frente a la energía del fotón incidente . . . . . . . . 16
2.14 Fracciones promedios de transferencia de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.15 Interacción de partículas cargadas con un átomo según el parámetro de impacto b . . 18
2.16 Ratio relativista/no relativista para el poder de frenado colisional . . . . . . . . . . . . 20
2.17 Pico de Bragg para un protón en un medio dado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.18 Poderes de frenado másicos colisional y radiativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.19 Volumen en torno a punto del espacio para magnitudes radiométricas . . . . . . . . . . 24
2.20 Diferencia entre kerma y dosis absorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.21 Volumen asumido para equilibrio de radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.22 Equilibrio de partículas cargadas para una fuente externa . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.23 Simulación con Monte Carlo para CPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.24 Simulación con Monte Carlo para PCPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.25 Esquema de cavidad en un medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.26 Esquema de cavidad de Bragg-Gray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1 Curvas de supervivencia según el modelo LQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.2 Curvas de supervivencia con fraccionamiento según el modelo LQ . . . . . . . . . . . . 39

xi
Í NDICE DE FIGURAS

3.3 Curvas de TCP para distintos tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.4 Comparación entre modelos de Poisson y logístico para la TCP . . . . . . . . . . . . . . 42
3.5 Curvas de TCP y NTCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6 Esquema de los volúmenes de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.7 Distribución de dosis de una planificación en 3D-CRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.8 Esquema de planificación con IMRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.9 Ejemplos de histograma dosis-volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.10 Diagrama de flujo en un proceso de radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.11 Contorneo o marcado de CTV interobservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.1 Técnica de Bellinzona actualizada (RB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

4.2 Sistema de referencia fijo en un acelerador lineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.3 gEUD en función del parámetro a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.4 Técnica Forward-Planned Multisegment (FPMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.5 Técnica Forward-Planned Multisegment (FPMS) (cont.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.6 Técnica Conformal Parotid Gland-Sparing (ConPas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.7 Técnica Field-in-Field (FIF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.8 Técnica Field-in-Field (FIF) (cont.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4.9 Técnica de Limburgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
4.10 Corte transversal con la técnica de Limburgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5.1 Esquema de vóxeles del algoritmo dSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

5.2 Tomografías de pacientes estudiados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.3 DVH del CTV para cada técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.4 DVH del GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 1 . . . . . . . . . . . . . . 80
5.5 DVH de los OAR en la dirección x del paciente 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5.6 DVH del GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 2 . . . . . . . . . . . . . . 82
5.7 DVH de los OAR en la dirección x del paciente 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.8 DVH del GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 3 . . . . . . . . . . . . . . 84
5.9 DVH de los OAR en la dirección x del paciente 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.10 DVH del GTV-T en las tres direcciones del paciente 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.11 DVH de los OAR en la dirección x del paciente 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.12 DVH del GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 5 . . . . . . . . . . . . . . 88
5.13 DVH de los OAR en la dirección x del paciente 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.14 gEUD del GTV-T, GTV-N y OAR del paciente 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
5.15 gEUD del GTV-T, GTV-N y OAR del paciente 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5.16 gEUD del GTV-T, GTV-N y OAR del paciente 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.17 gEUD del GTV-T y OAR del paciente 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
5.18 gEUD del GTV-T, GTV-N y OAR del paciente 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

xii
 Í NDICE DE FIGURAS

5.19 Diferencias volumétricas en el GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 1 . 100
5.20 Diferencias volumétricas en el GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 2 . 101
5.21 Diferencias volumétricas en el GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 3 . 102
5.22 Diferencias volumétricas en el GTV-T en las tres direcciones del paciente 4 . . . . . . 103
5.23 Diferencias volumétricas en el GTV-T y GTV-N en las tres direcciones del paciente 5 . 104
5.24 Rangos de sensibilidad para el GTV-T en las tres direcciones . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.25 Rangos de sensibilidad para el GTV-N en las tres direcciones . . . . . . . . . . . . . . . 106

A.1 Esquema de un acelerador lineal para rayos X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

A.2 Geometría de una unidad de teleterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
A.3 Componentes de un cabezal de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
A.4 Esquema de un MLC y su proyección sobre un paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

xiii
 1
I NTRODUCCIÓN

l cáncer es uno de los mayores problemas de salud al que se enfrenta la humanidad en

E la actualidad. Es la segunda causa de muerte en el mundo y se calcula que 1 de cada 6

personas muere debido a esta enfermedad. En 2015, el 70% de las muertes por cáncer
tuvieron lugar en países de ingresos medios y bajos, y la mortalidad promedio por incidencia
en estos lugares alcanza el 60% frente a cerca del 30% en regiones con ingresos altos como
Europa o Estados Unidos. Para el año 2030, se prevé que se producirán cerca de 24 millones de
nuevos casos en todo el mundo. En Uruguay, la situación no es mejor y, a pesar de contar con
buenos indicadores en relación a la detección de tumores en estadíos tempranos y al acceso a un
tratamiento, la mortalidad promedio por incidencia alcanza el 58% (IARC, 2019).

Existen distintas formas terapéuticas para tratar el cáncer, como la quimioterapia o la

inmunoterapia, pero la más efectiva, quitando la cirugía oncológica, la cual no siempre se puede
realizar, sigue siendo la radioterapia, ya sea por su poder curativo, por su baja toxicidad o por los
bajos costos de su aplicación. Desde los primeros usos clínicos a comienzos del s. XX de la mano
de Marie Curie hasta los modernos aceleradores lineales, la radioterapia se ha ido desarrollando
hasta alcanzar unos niveles de precisión y exactitud al punto de conseguir controlar la enfermedad
en un gran porcentaje y muy poca incidencia en los tejidos sanos, convirtiéndola en una técnica
terapéutica muy segura y eficaz. En este aspecto, el rol del físico médico es fundamental, pues
la calidad de los tratamientos depende completamente de los estrictos controles de calidad y
aseguramiento en la entrega de las dosis, así como de las calibraciones y planificaciones para los
que este profesional se ha formado.

Los tumores pueden ser de muy diversa índole y, desde el punto de vista de las radiaciones
ionizantes, estos van desde los más radiosensibles (en principio adecuados para ser tratados
con radioterapia) hasta los radiorresistentes, a los que apenas les afecta la radiación. La región

1
1. INTRODUCCIÓN

anatómica en la que se manifiesta el cáncer es también un factor importante a la hora de ser

tratado. Por ejemplo, un cáncer alojado en la pelvis, que tiene pocas heterogeneidades, es de
mejor abordaje con radioterapia que uno localizado en la zona torácica, que es una zona muy
inhomogénea y con muchas cavidades de aire. En este sentido, uno de los cánceres más complejos
para tratar es el de cabeza y cuello, principalmente debido a que es una región muy pequeña
con muchas estructuras sanas a proteger de las radiaciones del tratamiento. La ventaja de
los tratamientos de tumores en cabeza y cuello es que, en general, presentan una alta tasa de
supervivencia a 5 años (Cooper et al., 2009).
Para salvar estas dificultades, la invención de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
en los años 90 permitió una mejor conformación de los volúmenes de tratamiento abriendo un
abanico de posibilidades en cuanto al control de la enfermedad y la disminución de la toxicidad en
tejidos sanos. No obstante, si bien la evolución de las tecnologías permite cada vez, en forma más
óptima, la aplicación de tratamientos con este tipo de técnicas de irradiación, lo cierto es que en
buena parte del mundo las infraestructuras y el bajo desarrollo científico, además de problemas
de gestión y distribución de los equipos, no permiten su implementación e implantación.
En vista de que las técnicas y planificaciones en radioterapia son cada vez más complejas,
es importante disponer de un estándar que permita elevar la calidad de los tratamientos que se
realizan, y que permitan ir incorporando estas técnicas más complejas. En ese sentido y como
alternativa a la IMRT, desde finales de los 90 se han ido desarrollado técnicas de radioterapia
conformada en 3D para cabeza y cuello que han conseguido resultados similares a la primera.
El objetivo de este trabajo es analizar la sensibilidad de cinco de estas técnicas ante posibles
traslaciones de los pacientes en un tratamiento convencional de radioterapia conformada en 3D.
En la primera parte de la tesis, los dos primeros capítulos, se abordan de forma sucinta
aspectos generales tanto de las radiaciones ionizantes como de la radioterapia como marco teórico
que facilite la comprensión de conceptos básicos como la dosis y su aplicación en el ámbito clínico
para tratar tejidos neoplásicos malignos.
En el cuarto capítulo se incluyen la descripción de las técnicas de radioterapia 3D conformada
para cabeza y cuello, y la metodología utilizada para estudiarlas.
Finalmente, la última parte recoge las limitaciones del sistema de planificación de tratamiento
utilizado para las planificaciones, resultados obtenidos y la discusión de los mismos a partir de los
criterios adoptados para ese fin, así como las conclusiones de la presente tesis y las perspectivas
de potenciales estudios en este tema para el futuro.

2
 2
A SPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

n este capítulo se abordan cuestiones generales relacionadas con la radiación necesarias

E para la comprensión de los subsiguientes capítulos, especialmente el manejo de conceptos

y una terminología propios, como en otras áreas del conocimiento. Siendo la radioterapia
(RT), como se verá en capítulos posteriores, una técnica que se vale de las radiaciones ionizantes
y la energía que depositan en los tejidos para alcanzar su fin terapéutico, conviene repasar estos
conceptos fundamentales no solo para la RT, sino para la física médica en general.

2.1 Radiación ionizante

La radiación ionizante se refiere a las partículas con y sin carga con la energía suficiente para
generar iones a su paso por un medio material o desencadenar cambios nucleares y/o partículas
elementales que terminan en ionizaciones propiamente dichas o pueden producir nueva radiación
ionizante (ICRU, 2011). De esta manera, la radiación ionizante incluye a las partículas alfa,
partículas beta, rayos gamma y X, neutrones, electrones y protones "rápidos" y cualquier partícula
con la capacidad de ionizar.
Aunque parte del espectro de la radiación ultravioleta puede provocar ionizaciones, estos
rayos son muy poco energéticos para los rangos que se manejan en el ámbito clínico, por lo que a
estos efectos no se les considera parte de la radiación ionizante.
A continuación se describen de forma sucinta los principales mecanismos de interacción de la
radiación con la materia, concretamente de los fotones y los electrones. El resto de la radiación
ionizante, como es el caso de los neutrones, merece un capítulo aparte y su estudio no es de interés
para este trabajo. Para más información, véase Johns & Cunningham (1974), Anderson (1984),
Attix (2004), Podgorsak (2005, 2010) o Andreo et al. (2017), pero existe una extensa literatura al
respecto.

3
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

2.1.1 Interacción de fotones con la materia

Dentro de la radiación ionizante, tanto los fotones como los neutrones forman parte de la llamada
radiación ionizante indirecta, pues las ionizaciones que potencialmente pueden generar tienen
lugar a través de la producción de partículas cargadas. En general, la radiación indirecta es muy
penetrante y entrega su energía en un único evento a estas partículas cargadas, que son, en
última instancia, las responsables de la ionización o excitación posterior del medio.
Los fotones capaces de ionizar se hallan en el rango del espectro electromagnético que va
desde los rayos X (procedentes de procesos atómicos o radiación de frenado) hasta los rayos γ
(procedentes de procesos nucleares o aniquilación de materia-antimateria). Los rayos ultravioleta
quedan fuera de esta descripción por las razones esgrimidas más arriba.
La interacción de la radiación con la materia se estudia en detalle en Attix (2004) o su versión
más reciente a título póstumo (Andreo et al., 2017). Sin embargo, para el objetivo de esta tesis,
basta con comprender los siguientes procesos de interacción de fotones.

A) Efecto fotoeléctrico

A.1) Descripción
Descrito por Albert Einstein en 1905, lo que le valió el Premio Nobel de Física en 1921, el efecto
fotoeléctrico es un fenómeno coherente entre un fotón y un átomo. El fotón en este proceso tiene
suficiente energía para provocar la expulsión de un electrón de una capa atómica, generalmente
de la capa K o L, y la consiguiente relajación y emisión de fotones o electrones Auger.
Sea un fotón de energía hν que interactúa con un átomo provocando que un electrón de la
capa K o L* sea "arrancado" de la misma (Fig. 2.1). Como el electrón está ligado al orbital atómico,
parte de la energía del fotón incidente se invierte en desligarlo. Además, por conservación del
momento lineal, el átomo sufre un retroceso o recoil. La energía cinética del electrón T e es, por
tanto, la energía del fotón menos la energía de ligadura del electrón E b y la energía cinética de
retroceso del átomo T a , es decir,

T e = hν − E b − T a (2.1)

En general, puesto que el núcleo del átomo es mucho más pesado que los electrones, el átomo
se puede ver como estacionario y su energía recoil se puede considerar despreciable, de modo que
la Ec. 2.1 quedaría de la siguiente forma:

T e = hν − E b (2.2)

* La elección de estas dos capas como ejemplos no es casual. Desde el punto de vista de las energías involucradas
en el efecto fotoeléctrico, las transiciones desde estos dos orbitales tienen un interés terapéutico e imagenólogico.

4
 R ADIACIÓN IONIZANTE

Figura 2.1: Esquema del efecto fotoeléctrico (Kissick & Fakhraei, 2016).

A.2) Sección eficaz del efecto fotoeléctrico

Si bien el descubrimiento del efecto fotoeléctrico data de comienzos del s. XX, las primeras
descripciones satisfactorias de la interacción en sí fueron llevadas a cabo en los años 50 por
Robley D. Evans y Charlotte M. Davisson (Davisson & Evans, 1952; Evans, 1955), y Walter
Heitler (Heitler, 1954). Heitler obtuvo la contribución de la capa K a la sección eficaz diferencial
para un haz de fotones no polarizados. De este modo, la sección eficaz diferencial por ángulo
sólido para un ángulo de salida del fotoelectrón dado viene escrita de la siguiente forma:

¶5 µ ¶7/2
d a σEF,K p Z m e c2 sen2 θ e
µ
≈ 4π 2 r 2e (2.3)
dΩθe hν
´4
135
³
p c
1 − m ec2 cosθ e
e

donde el subíndice a hace referencia al carácter coherente del efecto, r e es el radio clásico del
electrón y cuyo valor es 2, 81 · 10−13 cm, Z el número átomico del átomo en cuestión, m e la masa
del electrón, c la velocidad de la luz en el vacío y p e el momento lineal del fotoelectrón.
Integrando la Ec. 2.3, se obtiene la sección eficaz total atómica para la capa K, tal que:

¶5 µ ¶7/2
p Z m e c2
µ
a σEF,K = 4π 2 r 2e (2.4)
135 hν
Empíricamente se ha encontrado que la sección eficaz total para todas las capas se ajusta a
una relación del tipo:

N A Z 4→5 Z 3→4
a σEF ∼ ≈ (2.5)
A (hν)2→3 (hν)2→3

Quizás lo más relevante de la Ec. 2.5 sea que el efecto fotoeléctrico disminuye rápidamente
con el incremento de la energía del fotón incidente, por lo que es un fenómeno que domina a
bajas energías. El otro aspecto relevante es que es muy dependiente del número atómico Z. Este
hecho se observa claramente en relación a los huesos, cuya composición de calcio (Z = 22) permite
que el efecto fotoeléctrico se aproveche en el campo de la imagenología en rangos energéticos de
diagnóstico (energías por debajo de los 100 KeV).

5
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Por otro lado, como ya se mencionó, al efecto fotoeléctrico le suele seguir un proceso de
relajación que puede liberar al medio fotones y, por tanto, seguir generando nuevas ionizaciones
en otras regiones, o bien expulsar electrones de capas externas llamados electrones Auger. Ambos
procesos de relajación hay que tenerlos en cuenta a la hora de cuantificar la energía transferida
al medio.
El primer proceso de relajación es la emisión de rayos X o fotones de fluorescencia y ocurre
cuando electrones de capas exteriores decaen a la vacante dejada por el fotoelectrón emitido
(Fig. 2.2(a)). La probabilidad de que esto tenga lugar viene dada por el rendimiento o yield de
fluorescencia YK , cuya dependencia, al ser un proceso inverso a la emisión del electrón orbital, es
∼ Z 4→5 .
Los electrones Auger (Fig. 2.2(b)) se generan como alternativa a la fluorescencia, aunque su
probabilidad es prácticamente lineal con Z. En este caso la energía que se emite en forma de
fotón al llenarse la vacante dejada por el fotoelectrón se transfiere a un electrón de las capas
externas del átomo que escapa del mismo con una cierta energía cinética, por lo que contribuirá a
la energía del medio.

(a) (b)

Figura 2.2: (a) Relajación a la capa K y emisión de un fotón de fluorescencia. (b) Relajación por
emisión de un electrón Auger. (Kissick & Fakhraei, 2016)

A.3) Coeficiente másico de transferencia de energía en el efecto fotoeléctrico

El coeficiente que relaciona la energía transferida por unidad de masa debido al efecto fotoeléctrico
y que está vinculado con la propia probabilidad de que este fenómeno tenga lugar, léase con su
sección eficaz, es el coeficiente másico de transferencia de energía y viene dado por:

µ ¶ Ã !
µ tr µ hν − P K YK (hν)K − (1 − P K )P L YL (hν)L
µ ¶
= (2.6)
ρ EF ρ EF hν

donde P K y P L son las fracciones de participación de los niveles K y L, respectivamente, y

corresponden a la probabilidad de que un evento de esas capas se deba a efecto fotoeléctrico.
(hν)K y (hν)L son respectivamente las energías promedio de los fotones de fluorescencia de las
capas K y L. Esta expresión se aplica para energías superiores a la de la capa K. Para energías

6
 R ADIACIÓN IONIZANTE

Figura 2.3: Fracciones de participación y rendimientos de fluorescencia para las capas K y L en

función del número atómico Z (Attix, 2004).

entre las energías de las capas K y L, la ecuación se simplifica simplemente teniendo en cuenta
que P K = 0.
Es importante hacer un inciso respecto del coeficiente µ/ρ pues servirá para la descripción
de los subsiguientes mecanismos de interacción. µ es la fracción de fotones que interactúan
por unidad de longitud y ρ es la densidad del medio. A este cociente se le denomina coeficiente
de atenuación másico y está vinculado directamente a la sección eficaz total de la interacción,
por lo que, en lugar de manejar secciones eficaces, como ocurre en otras áreas de la física, las
probabilidades de fenómenos con fotones se suelen tabular con esta suerte de sección másica. En
el caso del efecto fotoeléctrico, el coeficiente de atenuación másico viene descrito por:

µ NA
µ ¶
= a σEF (2.7)
ρ EF A

donde N A es el número de Avogadro y A el número másico.

Volviendo a la Ec. 2.6, como se puede observar, la energía promedio por fotón que se deposita
en el medio viene dada por lo que queda de restar a la energía del fotón incidente la probabilidad
de que tenga lugar el fenómeno multiplicado por la fracción de energía de la emisión por fluores-
cencia. P K YK (hν)K se corresponde con la contribución de los electrones emitidos desde la capa
K y el decaimiento desde capas superiores a la misma, mientras que (1 − P K )P L YL (hν)L es la
contribución de los electrones emitidos desde la capa L y los posibles decaimientos desde capas
superiores a dicha capa. En la Fig. 2.3 se muestran valores de yields de fluorescencia y fracciones
de participación en función del número atómico Z. El rendimiento para la capa K, YK , aumenta

7
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Figura 2.4: Rendimientos de la fluorescencia y emisión Auger para la capa K en función del
número atómico Z (Baltas et al., 2007).

rápidamente para valores de Z por encima del neón (Z = 10), alcanzando valores cercanos a la
unidad para Z muy grandes. En el caso de la capa L, el rendimiento es mucho menor y solo es
importante para elementos por encima del cobre (Z = 29).
Por otra parte, la Fig. 2.4 muestra los dominios en Z de los dos tipos de relajación que pueden
seguir a la emisión del fotoelectrón de la capa K. La fluorescencia domina para valores altos de
Z, mientras que el efecto Auger es mucho más importante para elementos con Z bajos. En la
cercanía del cobre y el zinc, ambos efectos son relevantes.

B) Efecto Compton

B.1) Descripción
El efecto o dispersión Compton fue descubierto por Arthur Holly Compton en 1923 y por el mismo
recibió el Premio Nobel de Física de 1927. A diferencia del efecto fotoeléctrico, esta dispersión
de fotones es un fenómeno incoherente e inelástico, es decir, la interacción no se produce con el
átomo como un todo, sino con sus electrones. Como la energía del fotón es mucho mayor que la
energía de ligadura, estos electrones se ven como "libres", por lo que, en general, estas energías,
que son importantes en el efecto fotoeléctrico, son despreciables en este proceso.
El efecto Compton se puede describir fácilmente como una colisión inelástica de dos cuerpos:
un electrón expulsado y un fotón dispersado con ángulo θ y ϕ, respectivamente, con respecto a la
dirección del fotón incidente (Fig. 2.5). Conociendo la energía de este último, la cinemática de la
interacción viene completamente determinada por las siguientes relaciones:

hν
h ν0 = (2.8)
1 + α(1 − cos ϕ)

8
 R ADIACIÓN IONIZANTE

T e = h ν − h ν0 (2.9)
1
tan θ = (2.10)
(1 + α) tan(ϕ/2)

donde α = hν/m e c2 es la relación entre la energía del fotón incidente y la energía en reposo del
electrón (∼ 511 KeV).
Se puede ver que los casos límites en este sistema de ecuaciones ocurren para ϕ = 0, donde la
energía cinética del electrón es T e = 0 y θ = θmax = π/2, y para ϕ = π, en cuyo caso T e es máxima y
θ = 0, lo que se corresponde con una colisión totalmente frontal.

Figura 2.5: Esquema de la dispersión Compton (Kissick & Fakhraei, 2016).

B.2) Sección eficaz de Klein-Nishina

La sección eficaz diferencial por electrón para el efecto Compton, para un haz de fotones no
polarizado, viene dada por la relación de Klein-Nishina:

d e σC r 2e hν0 2 hν hν0
µ ¶ µ ¶
2
= + − sen ϕ (2.11)
dΩ ϕ 2 hν h ν0 h ν

donde r e es nuevamente el radio clásico del electrón. Esta expresión se puede entender como la
sección eficaz diferencial por el ángulo sólido subtendido para un ángulo de dispersión ϕ dado.
La Fig. 2.6 muestra las secciones eficaces por unidad de ángulo para el fotón dispersado y para
el electrón Compton, según la relación de Klein-Nishina. A medida que la energía del fotón
incidente aumenta, los ángulos de dispersión disminuyen y las partículas dispersadas se acercan
a la dirección de incidencia.
Si se integra en ángulo sólido la Ec. 2.11, se obtiene la sección eficaz total por electrón:

1+α 2(1 + α) ln(1 + 2α) ln(1 + 2α) 1 + 3α

½µ ¶µ ¶ ¾
2
e σ C = 2π r e − + − (2.12)
α2 1 + 2α α 2α (1 + 2α)2

En el límite de bajas energías (α → 0) para el fotón incidente, la relación tiende a la sección

eficaz de Thomson o dispersión elástica, esto es:

9
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

8π 2
e σC ≈ σT h = r (2.13)
3 e

En el límite de altas energías (α ¿ 1), la Ec. 2.12 se transforma en:

π
e σC ≈ r 2e [1 + 2 ln(2α)] (2.14)
2α

Como puede verse en esta última expresión, a medida que aumenta la energía, la sección
eficaz disminuye, como ya se mostró en la Fig. 2.6, y, por ende, también la probabilidad de que
tenga lugar la interacción por Compton. Cabe destacar que, al ser un proceso incoherente, la
sección eficaz en este mecanismo es independiente del número atómico Z del medio.

Figura 2.6: Ángulos de dispersión para fotón y electrón Compton en función de la energía del
fotón incidente (Pawlicki et al., 2016).

B.3) Coeficiente másico de transferencia de energía en el efecto Compton

En el caso de la dispersión Compton, el coeficiente másico de transferencia es:

µ tr µ Te NA Z T e NA Z
µ ¶ µ ¶
= = e σC = e σ tr,C (2.15)
ρ C ρ C hν A hν A

donde T e es la energía cinética promedio del electrón, de modo que f c = T e /hν es la fracción de
energía promedio que el fotón cede al electrón. En esta expresión se puede ver también que la

10
 R ADIACIÓN IONIZANTE

sección eficaz atómica, según la Ec. 2.7, está relacionada con la sección eficaz electrónica mediante
a σEF = e σC Z y que se puede definir una sección eficaz total de transferencia de energía e σ tr,C .

Figura 2.7: Fracción de energía promedio ( f c ) y máxima ( f c,max ) absorbida por el electrón en
función de la energía del fotón incidente (Andreo et al., 2017).

La Fig. 2.7 muestra la fracción de energía promedio que aparece en la Ec. 2.15 en función de
la energía del fotón incidente. Para energías en torno a 1 MeV, tanto el fotón como el electrón
dispersados absorben la mitad de la energía disponible. Para muy bajas energías, el fotón no cede
prácticamente energía al electrón, mientras que para altas energías, puede llegar a cederle hasta
un 80% de la misma.
Es importante hacer hincapié en que, a diferencia del efecto fotoeléctrico, el efecto Compton
ocurre para un buen rango de energías del fotón incidente y para energías intermedias es donde
hay más probabilidad de que el proceso transfiera mayor energía (Fig. 2.8). De acuerdo con
Andreo et al. (2017), a altas energías la diferencia entre ambas secciones eficaces es muy pequeña
y se puede aproximar a:

m e c2
e σC − e σ tr,C = 1, 32π r 2e (2.16)
hν

Finalmente, si bien la sección eficaz de Klein-Nishina describe adecuadamente estos procesos

para un buen rango de energías, deja de ser válido para muy bajas energías, pues a ese nivel las
fuerzas de ligadura de los electrones dejan de ser despreciables y contribuyen a la interacción
(Fig. 2.9). Para más detalles y correcciones, véase toda la información recabada por J. H. Hubbell
a lo largo de los años (Hubbell, 1994; Hubbell et al., 2003)

11
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Figura 2.8: Secciones eficaces de Klein-Nishina total y de transferencia de energía por electrón
en función de la energía del fotón incidente (Andreo et al., 2017).

Figura 2.9: Secciones eficaces en el efecto Compton para varios medios. La línea punteada
corresponde a la sección eficaz según Klein-Nishina (Ec. 2.12) y la continua cuando se
tienen en cuenta los efectos de ligadura de los electrones a los orbitales. Los puntos
marcados con una x corresponden a las energías a partir de las cuales ambos modelos
coinciden (Podgorsak, 2010).

C) Producción de pares

C.1) Descripción
La producción de pares es un proceso en el que un fotón, al pasar por las inmediaciones de
un núcleo atómico, puede interactuar con el campo eléctrico del mismo para convertirse en un
electrón y un positrón (Fig. 2.10). Existe también la probabilidad, aunque es muy baja, de que

12
 R ADIACIÓN IONIZANTE

la interacción sea con el campo eléctrico de un electrón atómico, dando lugar a lo que se conoce
como producción de tripletes. Sin embargo, este último caso no se estudiará en este capítulo.

Figura 2.10: Geometría de la producción de pares (Andreo et al., 2017).

De las ecuaciones de conservación del momento y la energía, se llega a que la energía umbral
para que se produzca el fenómeno cerca de un núcleo de masa en reposo M es la siguiente:

m e c2
µ ¶
(hν)min = 2m e c2 1 + (2.17)
M c2
Puesto que m e ¿ M, la energía mínima para que ocurra la generación de pares es dos veces
la energía en reposo del electrón (1,022 MeV). El electrón y el positrón generados no reciben
necesariamente la misma energía cinética. La energía del positrón se halla entre 0 y la energía
disponible T disp = hν − 2m e c2 , mientras que la del electrón varía en el mismo rango. En general,
la energía promedio para ambas partículas es:

T disp
T e± = (2.18)
2
En cuanto a la dirección de salida de ambas cargas, el ángulo promedio con respecto a la
incidencia viene dado por:

m e c2
θ± = (2.19)
T e±
El ángulo de salida según esta última expresión es inversamente proporcional a la energía
cinética de las partículas. Algo similar ocurre con la radiación de frenado o bremsstrahlung y es
que existen muchas semejanzas entre estos dos fenómenos que han sido estudiadas desde hace
años (Bethe & Maximon, 1954; Davies et al., 1954; Haug, 1975; Lee et al., 2006; Kuraev et al.,
2010).

13
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Figura 2.11: Parámetro P en función de la fracción de energía cinética del positrón según
distintas energías disponibles para aluminio (Al) y plomo (Pb) (Davisson & Evans, 1952).

C.2) Sección eficaz de la producción de pares

La sección eficaz para la producción de pares fue derivada por Bethe y Heitler en 1934 a partir de
la teoría de Dirac y la primera aproximación de Born. La expresión diferencial para la sección
eficaz es bastante engorrosa y ha sufrido múltiples correcciones a lo largo de los años, dependiendo
de si se incluye o no el apantallamiento total o parcial de la carga del núcleo y de las energías
involucradas en el proceso (Davisson & Evans, 1952; Andreo et al., 2017). No obstante, salvo
dichas correcciones, la expresión diferencial atómica con respecto a la energía cinética media de
las cargas creadas es esencialmente:

d a σPP r 2e Z 2
= P (2.20)
dT e± 137 T disp

donde P es una función de hν y Z, y es el parámetro que engloba todas las complicaciones de la

interacción. La Fig. 2.11 recoge los cálculos para P, según la energía disponible en dos medios, en
función de la fracción de energía que se lleva el positrón. La pequeña diferencia que hay entre Al

14
 R ADIACIÓN IONIZANTE

y Pb muestra la poca dependencia con el número atómico Z del medio.

Integrando la Ec. 2.20, se tiene que:

r 2e 2
a σPP = Z P (2.21)
137
siendo P el promedio del parámetro P.
Como la energía mínima para que se produzca el par es 2m e c2 , este fenómeno ocurre solo
para altas energías. Este hecho se puede ver claramente en la Fig. 2.12.

C.3) Coeficiente másico de transferencia de energía en la producción de pares

Como se vio anteriormente, la energía disponible es la energía que se reparte entre las partículas
cargadas creadas, de modo que la fracción correspondiente estará relacionada con el coeficiente
de transferencia de energía. Análogamente a las otras interacciones, el coeficiente másico de
transferencia de energía viene dado por:

µ tr µ T disp µ hν − 2m e c2 N A hν − 2m e c2
µ ¶ µ ¶ µ ¶ µ ¶ µ ¶
= = = a σPP (2.22)
ρ PP ρ PP hν ρ PP hν A hν

Figura 2.12: Sección eficaz atómica en la producción de pares para distintos medios en función
de la energía del fotón incidente (Podgorsak, 2010).

D) Otras interacciones de fotones y resumen

Existen otras interacciones de fotones menos probables, pero que, si se busca mayor precisión,
deben incluirse. Estas interacciones son la producción de tripletes, como se mencionó en el
apartado anterior; la dispersión Rayleigh, que es un fenómeno coherente y elástico, por lo que no
contribuye en la transferencia de energía al medio, pero sí en el número de fotones dispersados;
y las interacciones fotonucleares, que pueden dar lugar a partículas α, neutrones, protones y/o

15
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

fragmentos de fisión nuclear, y, por tanto, a sucesivas ionizaciones del medio y el consiguiente
depósito de energía.

Figura 2.13: Coeficiente de atenuación másico frente a la energía del fotón incidente en plomo. Se
pueden observar los dominios de los coeficientes de cada proceso según el rango energético.
También se pueden apreciar los bordes o edges de absorción asociados a los niveles atómicos
en el efecto fotoeléctrico. τ, σ y κ son las secciones eficaces y coeficientes de atenuación
correspondientes a los distintos mecanismos de interacción† (Podgorsak, 2010).

El coeficiente másico de transferencia de energía total incluye todos estos mecanismos a

través de la siguiente expresión:

µ tr µ tr µ tr µ tr µ tr
µ ¶ µ ¶ µ ¶ µ ¶
= + + + +... (2.23)
ρ ρ EF ρ C ρ PP ρ T
| {z´ }
µ tr
³
= ρ PP

donde los coeficientes correspondientes a la producción de pares y a la de tripletes se suelen

incluir en uno solo.
El coeficiente másico de atenuación es también la suma de los coeficientes de cada interacción,
tal que

µ µ µ µ
µ ¶ µ ¶ µ ¶
= + + + ... (2.24)
ρ ρ EF ρ C ρ PP

La Fig. 2.13 recoge las contribuciones de cada interacción en el coeficiente másico de atenua-
ción para el plomo. Se puede constatar nuevamente los rangos energéticos de cada interacción. El
efecto fotoeléctrico domina a bajas energías, la dispersión Compton a energías intermedias y la
† Esta nomenclatura se utiliza en algunos textos clásicos como Attix (2004) o Podgorsak (2005, 2010).

16
 R ADIACIÓN IONIZANTE

Figura 2.14: Fracciones promedios de transferencia de energía para varios materiales en función
de la energía incidente. f PE , f C y f PP son las fracciones del efecto fotoeléctrico, efecto
Compton y producción de pares/tripletes, respectivamente (Podgorsak, 2010).

producción pares/tripletes a altas energías. Rayleigh también aparece a bajas energías, pero no
contribuye en la deposición de energía.
En la práctica se suele tabular la fracción de transferencia de energía, la cual se define como la
fracción de energía del fotón incidente que se transfiere en forma de energía cinética a partículas
cargadas a través de los distintos mecanismos de interacción. De este modo se obtiene una suma
ponderada por las interacciones, tal que:

µ µ µ
µ ¶ µ ¶ µ ¶
f tr (hν, Z) = f EF +fC + f PP + ... (2.25)
ρ EF ρ C ρ PP

De esta manera, en la Ec. 2.23, cada término corresponde a un coeficiente másico de transfe-
rencia de energía parcial que se puede escribir para cada interacción:

µ tr µ
µ ¶ µ ¶
= f int (2.26)
ρ int ρ int

En la Fig. 2.14 se representan las tres curvas correspondientes a la fracciones promedios de

transferencia de energía del efecto fotoeléctrico, efecto Compton y producción de pares/tripletes
para distintos elementos. Como se puede apreciar, para el efecto Compton y la producción de
pares, las fracciones son independientes de Z, mientras que para el efecto fotoeléctrico existe una
fuerte dependencia con este número.

17
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

2.1.2 Interacción de partículas cargadas con la materia

Como se estudió en 2.1.1, los fotones a través de distintos mecanismos pueden transferir toda o
parte de su energía a partículas cargadas del medio con el que interactúan. La siguiente secuencia
lógica en la deposición de energía es analizar cómo estas partículas cargadas interactúan y ceden
su energía al medio. Para más información, se remite a la misma recomendación de textos
realizada en 2.1.1 (Attix, 2004; Andreo et al., 2017).

Figura 2.15: Esquemas de los principales tipos de interacción de partículas cargadas con un
átomo según el parámetro de impacto b. De izquierda a derecha y de arriba a abajo:
colisión dura ( b ∼ r a ) y eyección de rayo δ; colisión blanda ( b À r a ) y excitación o eyección
de un electrón de la capa de valencia; radiación de frenado o bremsstrahlung ( b ¿ r a ); e
interacción elástica con el núcleo ( b ¿ r a ) (Andreo et al., 2017).

A) Partículas cargadas pesadas

A.1) Descripción
Sea una partícula de masa en reposo M y carga z con una cierta velocidad v que pasa a una
distancia b del núcleo de un átomo (Fig. 2.15). Según sea esta distancia, conocida como parámetro
de impacto, con respecto al radio átomico r a , las interacciones de cargas se pueden dividir en tres
categorías:

• Colisiones‡ blandas (b À r a ): la interacción es coulombiana con los electrones orbitales del

átomo. En general, se producen excitaciones o ionizaciones de capas externas y ocurren en
el 50% de los casos.
‡ Es importante señalar que aquí el término "colisión" tiene un significado más amplio, entendiéndose no como un

"choque" material entre partículas, sino como el alcance de la interacción que tiene lugar entre ellas.

18
 R ADIACIÓN IONIZANTE

• Colisiones duras (b ∼ r a ): la interacción es coulombiana con los electrones orbitales más

internos del átomo. En general, se producen ionizaciones que dan lugar a electrones
secundarios muy energéticos (rayos δ). También tienen una frecuencia del 50% de los
eventos.

• Interacciones con el campo eléctrico del núcleo (b ¿ r a ): la interacción puede ser mayori-
tariamente elástica o por radiación de frenado o bremsstrahlung (en un 2% de los casos en
rangos energéticos de radioterapia).

A.2) Poder de frenado colisional§

Para describir la interacción entre cargas y un cierto medio, se define, de acuerdo con el informe
37 de la ICRU (1984), el poder de frenado colisional másico como la energía que pierde la partícula
cargada por unidad de distancia recorrida en el material, de modo que:

Sc dT N A Z T max dσ
µ ¶ Z
sc = =− = W dW (2.27)
ρ ρ dx c A T min d W

donde dσ/dW es la sección eficaz diferencial por electrón para colisiones inelásticas que dan lugar
a una transferencia de energía W . En otras palabras, a medida que la partícula cargada avanza
en el medio pierde (de ahí el signo negativo en la expresión) una cantidad de energía en forma
continua y constante. A este régimen se le llama aproximación de frenado continuo o CSDA por
sus siglas en inglés. La energía transferida, W , a electrones en los orbitales atómicos se divide
en dos tipos, como se vio en la sección anterior, que dependen de la magnitud del parámetro de
impacto o, visto de otra forma, del valor de su energía. Tomando una energía de corte, T,
e tal que,
para valores por debajo o por encima de la misma, se tengan respectivamente colisiones blandas
o duras, el poder de frenado colisional se puede separar en dos componentes,

"Z #
Sc T dσs T max dσh
e Z
= NA Z W dW + W dW (2.28)
ρ T min dW T
e dW

donde dσs /dW y dσh /dW son las respectivas secciones eficaces diferenciales para las colisiones
blandas y duras. T
e es una energía de corte arbitraria que tiene que cumplir dos condiciones: (i)
tiene que ser grande en comparación con las energías de ligadura de los electrones orbitales del
medio y (ii) los parámetros de impacto vinculados a pérdidas energéticas menores a Te deben ser
grandes con respecto a las dimensiones atómicas. Ambas condiciones se cumplen para T
e entre 10
y 100 KeV (Uehling, 1954). T max es la energía cinética máxima que corresponde a la energía de
una colisión "frontal" con un electrón que se considera desligado del átomo, mientras que T min se

§ De acuerdo con el ICRU 85a (2011), lo correcto sería utilizar el término "electrónico" en lugar de "colisional". Sin

embargo, en esta tesis se mantiene la nomenclatura previa a ese informe (ICRU, 1980), porque da una idea más clara
y amplia del concepto original.

19
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

puede vincular clásicamente a la energía de excitación media I del medio¶ (Bethe, 1930; Fano,
1963).

Figura 2.16: Ratio entre las expresiones relativista y no relativista para el poder de frenado
colisional de protones en carbono y uranio. El "ascenso" relativista se produce claramente
para altas energías según la expresión 2.31 (Andreo et al., 2017).

De la teoría de Bethe (ICRU, 1984b), el término del poder de frenado para colisiones blandas
se puede escribir como:

S c,s Z z2 2m e c2 β2 T
· µ e¶ ¸
= 2π r 2e m e c2 N A ln −β2
(2.29)
ρ | {z } A β2 (1 − β2 )I 2
||
=k

donde β es la velocidad de la carga relativa a la de la luz. Cabe destacar que esta expresión es
válida tanto para partículas cargadas pesadas como livianas.
Por otro lado, el término de colisiones duras, integrando a partir de la sección eficaz diferencial
en Uehling (1954), viene dado por:

S c,h Z z2 T max
· µ ¶ ¸
2
=k ln −β (2.30)
ρ A β2 T
e

Combinando las ecuaciones 2.29 y 2.30, se obtiene una expresión para el poder de frenado
colisional másico para partículas cargadas pesadas:

Sc Z z2 2m e c2 β2
· µ ¶ ¸
2
= 2k ln − β (2.31)
ρ A β2 (1 − β2 )I
¶ Bethe (1930) definió I como la media geométrica de las energías de ionización y excitación de la capa i de un tipo

de átomo del medio, ponderada con las correspondientes intensidades del oscilador f i .
|| k se suele escribir en unidades de MeV cm2 g−1 , de modo que su valor es 0, 1535 MeV cm2 g−1 .

20
 R ADIACIÓN IONIZANTE

Los términos ln(1 − β2 )−1 y −β2 dan lugar al llamado "ascenso" relativista que es apreciable
a altas energías (Fig. 2.16). Por el contrario, a bajas energías y a velocidades tendiendo a cero
(β → 0), la expresión 2.31 deja de ser válida y se produce el denominado pico de Bragg (Fig. 2.17).
De este hecho se aprovechan ciertas terapias, como la protonterapia (Conde-Moreno et al., 2004;
Liu & Chang, 2011; Newhauser & Zhang, 2015) o la hadronterapia (Augusto et al., 2016; Klenov
& Khoroshkov, 2016), para entregar una cantidad de energía a un pequeño volumen tumoral,
pues en una zona no muy extensa las cargas pesadas se frenan completamente cediendo un gran
porcentaje de su energía inicial.
Finalmente, debido a que las velocidades de los electrones orbitales son distintas y su
movimiento es complejo, cuando la partícula incidente posee una velocidad menor que la de
estos, dichos electrones no contribuyen en el frenado y, por ende, provocan que el poder de frenado
del medio sea menor. Este hecho se tiene en cuenta en la Ec. 2.31 por medio de la corrección de
capas C/Z, de modo que:

Sc Z z2 2m e c2 β2 C
· µ ¶ ¸
2
= 2k ln − β − (2.32)
ρ A β2 (1 − β2 )I Z

El término de corrección de capas, además de depender de Z, también depende de la velocidad

de la partícula incidente y es más relevante a bajas energías para Z < 30 y para la capa M (ICRU,
1984b).

B) Partículas cargadas livianas (electrones y positrones)

B.1) Poder de frenado colisional

En el grupo de las llamadas partículas cargadas livianas solo se tienen en cuenta a los electrones
y positrones, pues la siguiente por peso es el muón, cuya masa es unas 200 veces la masa del
electrón, contándose así entre las cargas pesadas.
A partir de la sección eficaz diferencial obtenida por Møller para colisiones duras electrón-
electrón (Møller, 1932) y de la sección eficaz diferencial de Bhabha para colisiones duras positrón-
electrón (Bhabha, 1936), el poder de frenado colisional para electrones y positrones, de acuerdo
con Rohrlich y Carlson (1954), y Uehling (1954), viene dado por:

· µ ¶2
S± Z 1 T τ´ 2C
³ ¸
c ±
=k ln + ln 1 + + F (τ ) − δ − (2.33)
ρ A β2 I 2 Z

donde τ = T/m e c2 y F − (τ) y F + (τ) tienen una expresión propia según sea un electrón o un positrón,
respectivamente. δ es un término de corrección por efecto de la densidad o polarización y da
cuenta de la reducción de la interacción por el apantallamiento de la carga para velocidades
relativistas en virtud de la contracción de Lorentz (de ahí el signo negativo en la expresión 2.33).
Este término es importante a altas energías y en materia condensada.

21
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

B.2) Poder de frenado radiativo

Si bien en el caso de las partículas cargadas pesadas nunca se hizo mención al tercer tipo de
interacción visto más arriba (cuando b¿a), en el caso de los electrones/positrones, los efectos
radiativos que se derivan de estas interacciones, especialmente la radiación de frenado, no son
nada despreciables. Se llega así a un poder de frenado másico radiativo, tal que:

S rad Z2 T 1
· µ ¶ ¸
2 2
= 4α r e N A (T + m e c ) ln +1 − (2.34)
ρ A m e c2 3

donde α es la constante de estructura fina. A altas energías, donde T À m e c2 , el poder de frenado

radiativo es proporcional a T, mientras que para bajas energías se recupera la teoría clásica de
Sommerfeld y la Ec. 2.34 es independiente de la energía cinética. La relación entre el poder de
frenado radiativo y colisional es la siguiente:

S rad TZ
≈ (2.35)
Sc 700 ± 100 M eV

En la Fig. 2.18 se muestra la dependencia de los poderes de frenado con la energía de la carga
para varios medios. Para bajas energías, las colisiones dominan sobre los procesos radiativos,

Figura 2.17: Pico de Bragg para un protón con una energía promedio de 170 MeV. En la
gráfica se representa la energía depositada o la carga recogida en la cámara frente a la
profundidad, medida en equivalente de agua, del material de la cámara. El pico fue medido
con un prototipo de cámara de ionización (Micromegas) y simulado con Geant4 (Hollebeek
et al., 2012).

22
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

mientras que para altas energías, ambos poderes de frenado son importantes en las interacciones
de partículas livianas.

Figura 2.18: Poderes de frenado másicos colisional (S el /ρ ) y radiativo (S rad /ρ ) para uranio,
hierro y carbono frente a la energía de un electrón (Andreo et al., 2017).

2.2 Campos de radiación y dosis

En el bloque anterior, se estudiaron los principales mecanismos de deposición de energía de la

radiación ionizante cuando interactúa con la materia. Ahora bien, aunque para cada interacción
existe una cantidad de energía disponible que puede transferirse a partículas cargadas, concreta-
mente electrones y positrones, no necesariamente toda esa energía será absorbida por el medio y,
por consiguiente, desencadenar los efectos correspondientes en el mismo. Por lo tanto, de cara a
estudiar los efectos de la radiación ionizante en un medio, es necesario poder medir y cuantificar
el valor de la energía que absorbe efectivamente el medio.
En esta sección, se estudiarán las magnitudes relevantes de la radiación ionizante y algunos
métodos para medirlas.

2.2.1 Magnitudes radiométricas

Aunque no se mencionó, la naturaleza de la radiación ionizante es estocástica y está cuantizada.

Esta aleatoriedad se debe a que su interacción con la materia es un problema de muchos cuerpos
y la interacción de la radiación ionizante indirecta (fotones y neutrones) y la radiactividad
son espacial y temporalmente aleatorias, respectivamente. No obstante, en la búsqueda de
magnitudes relacionadas con la radiación, se esperan magnitudes medibles en todos los puntos
del espacio, por lo que la descripción tiene que venir dada por campos continuos.

23
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Afortunadamente, para la mayoría de los casos, salvo microdosimetría, las interacciones de la

radiación se pueden aproximar a un esquema no estocástico, sabiendo que en los procesos hay
muchísimas partículas involucradas. En ese caso, se pueden utilizar conceptos estadísticos como
el valor esperado o medio.

A) Fluencia y tasa de fluencia

Sean N partículas atravesando una sección da de una esfera de volumen dv en torno a un punto
P (Fig. 2.19). Se define fluencia Φ como el número de partículas que se emiten, atraviesan o
llegan a dv por unidad de área da, esto es:

dN
Φ= (2.36)
da
La tasa de fluencia Φ̇ es el cambio de fluencia en un intervalo de tiempo dt, tal que:

dΦ
Φ̇ = (2.37)
dt

B) Fluencia de energía y tasa de fluencia de energía

Con la misma geometría de la Fig. 2.19, se define la fluencia de energía Ψ como la energía
radiante incidente dR en un área da, siendo a su vez la energía radiante el valor esperado de la
energía, excluyendo la energía en reposo, de las partículas que se emiten, atraviesan o llegan a
dv, de modo que:

dR
Ψ= (2.38)
da

Figura 2.19: Volumen imaginario dv con una sección da en torno a un punto P del espacio
(Kissick & Fakhraei, 2016).

24
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

Asimismo, se define la tasa de fluencia de energía Ψ̇ como el cambio en energía radiante por
intervalo de tiempo, por lo que:

dΨ
Ψ̇ = (2.39)
dt

2.2.2 Magnitudes dosimétricas

Los efectos de la radiación en la materia pueden describirse en términos de las magnitudes

radiométricas de la sección 2.2.1 y de los coeficientes relacionados con las interacciones descritos
en 2.1.1 y 2.1.2. En esta sección se definen estas magnitudes dosimétricas que permiten cuantificar
efectivamente la energía que se deposita en el medio.

A) Transferencia de energía

La energía transferida es una magnitud estocástica (Attix, 2004) que puede escribirse en términos
de la energía radiante R. Cabe recordar que esta última es el valor esperado de la energía
(cinética) de la partícula (cargada) que interactúa con el medio (ICRU, 2011). Se define así la
energía transferida a un volumen v como:

ε tr = (R i )u − (R o )nr
X
u + Q (2.40)

donde (R i )u es la energía radiante de partículas sin carga que entran en v, (R o )nr

u es la energía
radiante de partículas sin carga que salen de v, excluyendo la que se produce por pérdidas
P
radiativas de partículas cargadas mientras se hallan en v, y Q es la energía neta que se deriva
de energías en reposo de los núcleos y partículas elementales en el volumen** . Las pérdidas
radiativas incluyen los procesos de conversión de energía cinética de partículas cargadas en
fotones como bremsstrahlung o aniquilación en vuelo de positrones.
De este modo, la Ec. 2.40 solo comprende la energía cinética que transfieren las partículas sin
carga a partículas cargadas en el volumen v, por lo que la transferencia entre partículas cargadas,
como ocurre con los rayos δ, no se incluye en ε tr .
Teniendo en cuenta esta energía transferida, se define el kerma†† para partículas sin carga
como:

dε tr
K= (2.41)
dm

donde dε tr se lee como el promedio de las energías cinéticas iniciales de todas las partículas
cargadas en un medio de masa dm y volumen v entregado por las partículas sin carga incidentes
en v.
** Q es positiva si hay conversión de masa en energía y negativa en el caso contrario.
P
†† Acrónimo del inglés kinetic energy released per mass.

25
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

De igual modo, se puede definir un kerma de colisión‡‡ que incluya solo la contribución del
kerma que termina siendo depositado efectivamente en el medio, de manera que:

K c = K(1 − g) (2.42)

donde g es la fracción radiativa y da cuenta de la fracción promedio de energía cinética que se

pierde en procesos radiativos. En otras palabras g es la fracción de energía que se "escapa" del
volumen v y, por ende, no termina siendo depositado localmente en el medio. En esta fracción
se incluyen la energía que se llevan los fotones generados, por ejemplo, en la aniquilación de
positrones, la radiación de frenado o la fluorescencia.
Siguiendo esta lógica, se define también un kerma radiativo, tal que:

K rad = K − K c (2.43)

Finalmente, se puede establecer una energía transferida neta εntr que tenga en cuenta las
pérdidas radiativas:

εntr = (R i )u − (R o )nr r
Q = ε tr − R ur
X
u − Ru + (2.44)

donde R ur es la energía radiante emitida como pérdidas radiativas por cualquier partícula cargada
generada en v, independientemente del lugar donde tengan lugar dichas pérdidas.
Análogamente a 2.41, el kerma de colisión K c se puede escribir como:

dεntr
Kc = (2.45)
dm

siendo dεntr el valor esperado de la energía transferida neta en dm.

B) Deposición de energía

La energía depositada es también una magnitud estocástica y se puede escribir, para un único
evento j, como:

X
ε j = εi − εo + Q (2.46)

donde ε i es la energía de la partícula incidente, excluyendo la energía en reposo, y ε o la suma de

las energías de todas las partículas ionizantes que surgen de la interacción, también excluyendo
la energía en reposo.
‡‡ Al igual que en el caso del poder de frenado, se mantiene, por las razones ya esgrimidas, la nomenclatura del

informe 33 de la ICRU (1980) en lugar de la recomendada por el ICRU (2011), es decir, kerma de colisión en vez de
kerma electrónico.

26
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

Asimismo, se define la energía impartida, ε, como la suma de todas las energías depositadas
en el volumen, tal que:

X
ε= εj (2.47)
j

Relacionando la energía impartida con magnitudes no estocásticas como se hizo en el apartado

anterior, se tiene que la energía impartida promedio es:

X
ε = Ri − Ro + Q (2.48)

donde R i es la energía radiante de las partículas ionizantes que ingresan en el volumen y R o la

energía radiante promedio de todas las partículas ionizantes que abandonan v.
Finalmente, se define la dosis absorbida D como:

dε
D= (2.49)
dm

donde ε es la energía promedio que la radiación ionizante imparte a un medio de masa dm. Cabe
mencionar que la dosis absorbida es la magnitud dosimétrica que cuantifica el valor de la energía
que imparte la radiación ionizante en cada punto del espacio. Su unidad viene dada en J/Kg y
recibe el nombre de gray (Gy), que sustituyó en 1974 al obsoleto rad (ICRU, 1954).
La Fig. 2.20 muestra la diferencia entre kerma y dosis absorbida. La energía cinética del
electrón secundario e 1 se toma en el kerma, al igual que la del electrón e 2 que sale de v, porque
dicho electrón fue liberado dentro del propio volumen. El electrón e 3 , liberado fuera de v, no
contribuye al kerma. En cambio, contribuyen a la dosis absorbida solo la energía impartida
(marcada por pequeños puntos) a lo largo de todas las trayectorias dentro de v.

Figura 2.20: Esquema en el que se ejemplifica la diferencia entre el kerma y la dosis absorbida
(Andreo et al., 2017).

27
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

2.2.3 Relaciones entre magnitudes radiométricas y dosimétricas

Sea un medio con un cierto coeficiente másico de transferencia de energía µ tr /ρ siendo irradiado
por una cantidad de fotones monoenergéticos por unidad de área. Se puede demostrar que el
kerma del medio K m puede escribirse como:

µ tr
µ ¶
K m = Ψm (2.50)
ρ m

Si el haz no fuese monoenergético, sino que fuese un espectro, el kerma es la integral en

energía, tal que:

E max µ tr
Z µ ¶
Km = E Φm (E) dE (2.51)
0 ρ E,m

De igual modo se puede vincular el kerma de colisión con la fluencia de fotones monoenergéti-
cos o un espectro de fotones:

µ tr
· ¸
(K c )m = Ψm (1 − g) (2.52)
ρ m

E max µ tr
Z · ¸
(K c )m = E Φm (E) (1 − g) dE (2.53)
0 ρ E,m

Por lo general, estas dos últimas expresiones se suelen escribir en función del coeficiente
másico de absorción de energía µ en /ρ = (1 − g)µ tr /ρ , de modo que:

E max µ en
Z µ ¶
(K c )m = E Φm (E) dE (2.54)
0 ρ E,m

2.2.4 Equilibrios de radiación y de partículas cargadas

El equilibrio de radiación (RE) y el equilibrio de partículas cargadas (CPE) son conceptos muy
usados en las distintas áreas de la física médica. El RE permite relacionar la dosis absorbida
con la masa en reposo convertida en energía, mientras que el CPE permite vincular la dosis
absorbida con el kerma de colisión.

A) Equilibrio de radiación

Sea un volumen V (Fig. 2.21) que contiene una fuente radiactiva y un volumen más pequeño v
con un punto P. V es lo suficientemente grande para que la distancia máxima d de cualquier
radiación emitida y las partículas secundarias que genera sea menor que la separación mínima s
entre V y v. Se asume, además, que la emisión es isotrópica.

28
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

Figura 2.21: Volumen asumido para equilibrio de radiación. La máxima distancia de penetración
d de las partículas es menor que la separación mínima entre volúmenes s (Andreo et al.,
2017).

Considérese que se cumplen las siguientes condiciones:

• Composición atómica del medio homogénea.

• Densidad del medio homogénea.

• Distribución de fuentes radiactivas uniforme.

• Campos electromagnéticos nulos.

Tómese ahora un plano T tangencial al volumen v en el punto P 0 (Fig. 2.21). En el límite no

estocástico habrá la misma cantidad de tipos de partículas y energías atravesando el plano en
ambos sentidos. Esta condición se llama RE con respecto a v.
Reescribiendo la energía impartida promedio de una forma más general:

X
ε = (R i )u − (R o )u + (R i ) c − (R o ) c + Q (2.55)

donde los subíndice "u" y "c" hacen referencia a partículas sin carga y cargadas, respectivamente,
y las barras sobre las magnitudes representan sus valores esperados. En el caso de RE, se
cumplen las siguientes igualdades:

(
(R i )u = (R o )u
(2.56)
(R i ) c = (R o ) c

Por lo tanto, la energía impartida media se reduce a:

X
ε= Q (2.57)

29
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

En condiciones de RE, la energía impartida media es igual al valor esperado de la energía

emitida por la fuentes radiactivas en v§§ . De este modo, la dosis absorbida viene dada por:

dε
P
d( Q)
D= = (2.58)
dm dm

El equilibrio de radiación es un concepto muy útil en medicina nuclear, pues esta área se
caracteriza por la introducción de fuentes radiactivas en el cuerpo humano con fines diagnósticos
o terapéuticos. En cualquier caso, la medida de la dosis absorbida en virtud del RE y la relación
2.58 depende especialmente del tamaño del objeto con respecto al alcance de la radiación.

B) Equilibrio de partículas cargadas

Se dice que existe equilibrio de partículas cargadas (CPE) cuando por cada tipo de partícula y
energía que entra en el volumen v hay una secuencia espacialmente recíproca, es decir, el mismo
tipo de partícula y energía saliendo de v. En esta situación, se cumple la segunda condición de
las relaciones 2.56, pero no necesariamente la primera. Es evidente que si existe RE, también
hay CPE.
Sea la misma distribución de la Fig. 2.21, ahora la condición exigida para d solo se tiene que
cumplir para el caso de las partículas cargadas, es decir, d es el alcance máximo de las cargas
primarias que genera la radiación ionizante indirecta. En ese caso solo habrá CPE respecto del
haz primario de partículas cargadas y la energía impartida media resulta en:

X
ε = (R i )u − (R o )u + Q (2.59)

Figura 2.22: El volumen V incluye un volumen más pequeño v y está siendo irradiado uniforme-
mente. La separación mínima entre ambos volúmenes es mayor que el alcance máximo de
las partículas cargadas (Attix, 2004).

§§ En este análisis se excluye la energía impartida por los neutrinos, porque es despreciable.

30
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

A modo de ejemplo, tómese el caso de la Fig. 2.22. Como simplificación, las trayectorias de las
partículas cargadas poseen el mismo ángulo con respecto al haz primario de fotones/neutrones.
Supóngase que la partícula e 1 se genera en P1 y cruza v llevándose dos tercios de su energía
cinética original. Una interacción idéntica ocurre en P2 dando lugar a e 2 que ingresa en v con dos
tercios de su energía original y lo abandona con un tercio de la misma. Asimismo, tiene lugar una
tercera interacción en P3 con e 3 que entra con un tercio de su energía cinética y la deposita toda
en v. En el límite no estocástico, existe CPE y la energía total depositada por las tres partículas
es igual a la que solo e 1 hubiera impartido si su trayectoria hubiese terminado dentro de v.
Si se sustituye la Ec. 2.59 en la Ec. 2.44, asumiendo el límite no estocástico para esta última
ecuación, se tiene que:

r
εntr = ε + (R o )u − (R o )nr
u − Ru (2.60)

Se puede asumir, además, que cualquier interacción radiativa de una partícula cargada, luego
de dejar v, tiene una interacción recíproca dentro de v. En ese caso:

r
(R o )u = (R o )nr
u + Ru (2.61)

⇒ εntr = ε (2.62)

Finalmente, reduciendo esta última igualdad a un volumen infinitesimal dv, se obtiene que:

dε dεn CPE
= tr =⇒ D = K c (2.63)
dm dm

Esta relación es muy importante y vincula una magnitud medible como la dosis absorbida
con una magnitud que se puede calcular como el kerma de colisión. Usando las igualdades 2.52 y
2.53, se tienen las relaciones respectivas para los casos monoenergético y espectral:

µ en
µ ¶
CPE
D m = (K c )m = Ψm (2.64)
ρ m

µ en
Z E max µ ¶
CPE
D m = (K c )m = E Φm (E) dE (2.65)
0 ρ E,m

Estas expresiones son los pilares fundamentales de la dosimetría de fotones y tiene una
enorme relevancia en el área de radioterapia.

31
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

C) Equilibrio parcial de partículas cargadas

A medida que la energía de las partículas sin carga aumenta, el alcance de las partículas
secundarias generadas crece en mayor medida que el de la radiación primaria y, por lo tanto,
se pierde la condición de CPE. En este caso, la dosis absorbida y el kerma de colisión ya no son
equivalentes.
Sin embargo, se puede decir que existe equilibrio parcial de partículas cargadas (PCPE),
también conocido como equilibrio transitorio (TCPE), para todos los puntos de una cierta región
en la que D es proporcional a K c .

Figura 2.23: Simulación con Monte Carlo para un haz de fotones de 250 KeV incidiendo en un
fantoma o maniquí de agua. Se representan kerma y kerma de colisión (línea punteada), y
dosis absorbida (línea continua) por unidad de fluencia en función de la profundidad del
medio (Andreo et al., 2017).

Con una sencilla simulación con Monte Carlo, se puede visualizar este hecho. Sea un haz de
fotones monoenergético de 250 KeV que incide sobre agua. Representando la dosis absorbida, el
kerma y el kerma de colisión en función de la profundidad del medio, se obtiene la Fig. 2.23.
Como puede observarse, a una corta distancia (∼ 0, 04 cm) se alcanza el máximo de dosis y la
equivalencia entre esta y el kerma. A esa región de crecimiento hasta que alcanza el máximo se
le conoce como "build up" (léase como zona de no equilibrio). Esta equivalencia y el CPE se deben
a que las pérdidas radiativas (∼ 0, 07%) y la atenuación de los fotones (∼ 0, 03%) en comparación
con el alcance de los electrones secundarios son despreciables.
Por otra parte, para fotones de 25 MeV el panorama es muy distinto (Fig. 2.24). En este caso,
las pérdidas radiativas ya no son despreciables (∼ 9%) y la atenuación de los fotones se vuelve
relevante (∼ 15%). Debido a esto, el CPE nunca se alcanza completamente (de ahí el término
"parcial").
De la Fig. 2.24, a partir de una profundidad R max , que es la máxima distancia que pueden

32
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

Figura 2.24: Simulación con Monte Carlo para un haz de fotones de 25 MeV incidiendo en un
fantoma o maniquí de agua. D max es la dosis máxima que ocurre para una profundidad
R < R max y K el es el kerma de colisión. A partir de R max se tiene equilibrio parcial de
partículas cargadas (Andreo et al., 2017).

penetrar las cargas secundarias en la dirección de incidencia, las curvas de D y K c se vuelven

paralelas. Así, la dosis absorbida es proporcional al kerma de colisión y se puede escribir como:

PCPE
D = K c expµe f f x ≈ K c (1 + µ e f f x) (2.66)

donde µ e f f se llama coeficiente de atenuación efectivo y es la pendiente común a D, K y K c , y

x es la distancia media del punto de origen de las partículas secundarias y el punto donde se
deposita la energía.
Si bien la condición de PCPE permite relacionar la dosis absorbida con el kerma de colisión,
en estas circunstancias es necesario conocer µ e f f y x para cada caso, lo que no resulta trivial y
dificulta la aplicabilidad de la relación 2.66.

2.2.5 Dosimetría y teoría de cavidades

La dosimetría es la medida de la dosis o de las magnitudes vinculadas a la interacción entre la

materia y la radiación ionizante. Para ello se utiliza un dosímetro que aporta una lectura en
función de la dosis absorbida por su volumen activo. Si bien existen distintos principios para las
medidas dosimétricas, la teoría de cavidades proporciona un planteamiento sencillo y práctico
para la obtención de la dosis en un medio.
El detector dosimétrico puede asumirse como una cavidad en el seno de un material uniforme
(Fig. 2.25). Sea un volumen rodeado de un medio m lleno de un gas g que es sensible a una cierta

33
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

Figura 2.25: Esquema de cavidad en un medio.

radiación ionizante con una calidad Q***. La idea básica del dosímetro es recoger en la cavidad,
a la que se aplica un campo eléctrico, las partículas cargadas puestas en movimiento en el medio
y relacionar su lectura con la dosis absorbida en el punto P en ausencia de la cavidad. En otras
palabras, se busca relacionar D m y D g , tal que:

D m,Q = f Q D g,Q (2.67)

donde f Q es el factor que relaciona ambas medidas. Si se asume CPE, la dosis absorbida por el
medio debida a fotones se puede escribir según las Ecs. 2.64 y 2.65.
En el caso de partículas cargadas con energía cinética T, las expresiones correspondientes
son:

Sc
¶ µ
δ− eq
D m = Φm (2.68)
ρ m
Z E max
Sc
µ ¶
δ− eq
Dm = Φm (E) dE (2.69)
0 ρ E,m

donde δ − eq hace referencia al equilibrio de rayos δ, que existe siempre que haya CPE.
Ahora bien, es evidente que el tamaño de la cavidad influye en los recorridos de las partículas
cargadas con respecto a lo que harían en el medio uniforme si no hubiera cavidad. En este sentido,
Bragg (1910; 1912) y Gray (1929; 1936) consideran una cavidad pequeña en un medio uniforme,
cuya densidad es similar a la del agua (Fig. 2.26), que no afecta a la fluencia de partículas
cargadas que habría en el medio en ausencia de la cavidad. Dicha cavidad se considera pequeña

***La calidad Q hace referencia al tipo de radiación ionizante del que se compone el haz.

34
 C AMPOS DE RADIACIÓN Y DOSIS

en comparación con el alcance de los electrones. Además, la dosis absorbida en la cavidad se

debe únicamente a las partículas cargadas que entran en ella y debe existir CPE cuando no hay
cavidad en el medio††† . De este modo, la relación entre las dosis en el medio y la dosis en la
cavidad para un haz monoenergético viene dada por:

D m Φm (S c /ρ )m
= (2.70)
Dg Φ g (S c /ρ ) g

Asumiendo que la fluencia no cambia por la presencia de la cavidad, se tiene que:

D m (S c /ρ )m
= = s m,g (2.71)
Dg (S c /ρ ) g

Figura 2.26: Cavidad de Bragg-Gray atravesada por electrones generados por un haz de fotones
(Johns & Cunningham, 1974).

A esta expresión se le llama relación de poderes de frenado. No obstante, dicha expresión no

es válida en la práctica, pues los electrones puestos en movimiento por el haz de fotones abarcan
un amplio rango energético, de modo que, de acuerdo con la ICRU (1984a) y a partir de la Ec.
2.69, el ratio de los poderes de frenado se puede escribir como:

R E max
Dm Φm (E) (S c /ρ )m dE
= s m,g = R0E
BG
(2.72)
Dg max
Φ g (E) (S c /ρ ) g dE
0

††† Esta condición se mantiene por tradición, pues en la época de Gray era necesaria para evaluar el espectro

de fluencia de los electrones. Sin embargo, varios autores han señalado que la condición de CPE no es estrictamente
necesaria, pues en la actualidad se dispone de poder de cálculo suficiente que permite prescindir de ella (Attix, 2004;
Andreo et al., 2017).

35
2. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN

donde Φ(E) no incluye rayos δ ni las cargas puestas en movimiento por estos. A esta relación se
le conoce como ratio de poderes de frenado de Bragg-Gray (de ahí el superíndice).
Por otro lado, las relaciones 2.68 y 2.69 asumen que todos los electrones depositan su energía
localmente o que hay equilibrio de rayos δ. Sin embargo, en los detectores diseñados para
radioterapia, estas suposiciones no son válidas y las diferencias entre energías pueden ser
sustanciales. Teniendo en cuenta esto, Spencer y Attix (1955) no distinguen entre los niveles de
electrones generados que entran en la cavidad e introducen una energía de corte ∆ relacionada
con el tamaño de la misma. Para energías mayores que ∆, los electrones atraviesan la cavidad
mientras que los que están por debajo de esa energía son tratados localmente. Para detectores
usados en radioterapia, ∆ ∼ 10 − 15 KeV y las diferencias pueden llegar a ser de un 20% con
respecto a Bragg-Gray.
Finalmente, existen otras teorías cuando la cavidad no es pequeña en comparación con el
alcance de los electrones. Para cavidades grandes, las dosis se pueden relacionar, en condiciones
de PCPE, a través de los coeficientes de atenuación del medio y de la cavidad (Andreo et al., 2017),
mientras que para cavidades intermedias, léase el caso general y el resto como casos límites,
Burlin (1966) desarrolló una teoría en la que las dosis se pueden vincular de acuerdo con una
combinación lineal de coeficientes de atenuación de fotones y poderes de frenado de cargas, tanto
en el medio como en la cavidad.

36
 3
A SPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

a radioterapia (RT) es una técnica terapéutica usada en los tratamientos de ciertas

L patologías, principalmente de tejidos neoplásicos malignos. A día de hoy sigue siendo

una de las técnicas más efectivas contra el cáncer, al punto de continuar investigándose
y desarrollándose, y se estima que más de la mitad de los pacientes con esta dolencia pasará
alguna vez por sesiones de RT (Delaney et al., 2005). Grosso modo consiste en el uso de haces
de radiación ionizante, generada por fuentes radiactivas o aceleradores lineales, para irradiar
el tejido enfermo y eliminar de esta forma las células malignas que ocasionan la patología. En
tanto los cánceres suelen alojarse en órganos y tejidos sanos, la RT es un tratamiento que busca
siempre un compromiso entre los beneficios de la eliminación de dichas células y la minimización
de los posibles daños y complicaciones en los tejidos sanos circundantes, por lo que la aplicación
de esta técnica debe llevar siempre aparejada si no la curación de la enfermedad, al menos su
contención y una buena calidad de vida para los pacientes que se someten a ella.
En este capítulo se abordan características generales de esta terapia, como la planificación
de la dosis y errores que se derivan de su aplicación, y propiedades radiobiológicas, entre otros
temas, que serán necesarios para la comprensión de las técnicas que busca analizar este trabajo.

3.1 Modelo lineal-cuadrático

Como se vio en el capítulo previo, la radiación ionizante, tanto directa como indirecta, tiende a
depositar energía a través de las partículas cargadas puestas en movimiento en el medio con
el que interactúa. Las propiedades terapéuticas de la radiación se basan precisamente en el
aprovechamiento de esta deposición para provocar daños irreversibles en el tejido tumoral, más
concretamente en su ADN, y, en última instancia, tratar de controlar la patología.

37
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

Las moléculas de ADN pueden ser irradiadas de forma directa, cuando las partículas cargadas
inciden directamente sobre ellas, o de forma indirecta, cuando las cargas generan radicales libres
en el medio circundante, generalmente agua, y son estos los que inciden sobre el ADN. Este
último caso es el más frecuente y el más eficiente a la hora de generar daños en las células
tumorales.
Las lesiones producidas en el ADN pueden deberse a un daño en alguna base molecular, a
la rotura de una única cadena o a la de las dos cadenas. A diferencia de los dos primeros daños,
la doble rotura presenta dos posibles escenarios a posteriori: reparación completa o incompleta
de la cadena. En el caso de que la reparación sea incompleta y haya un mal apareamiento entre
las cadenas, se pueden producir alteraciones cromosómicas con efectos negativos en la división y
supervivencia celular, lo que resulta ventajoso desde la RT (Lemoigne & Caner, 2007).

Figura 3.1: Curvas de supervivencia según el modelo LQ para tejidos sanos con respuesta
temprana y tumores (α/β = 10 Gy), y tejidos con respuesta a largo plazo (α/β = 2 Gy)
(SEFM, 2016).

En base a la supervivencia celular (SF), se introduce el fraccionamiento de la dosis necesaria

para el tratamiento de un tumor con RT. La SF se define en radiobiología como la fracción
de células clonogénicas (que tienen capacidad de formar colonias) que persisten luego de ser
irradiadas con respecto a células sin irradiar. Se observa que a medida que aumenta la dosis
entregada, la SF disminuye exponencialmente siguiendo una distribución de Poisson.
Existen varios modelos matemáticos para reproducir las curvas de supervivencia experimen-
tales, ya sea considerando blancos únicos e impactos simples o bien blancos celulares complejos
con múltiples impactos (véase, por ejemplo, Chang et al. (2014)), pero el modelo lineal-cuadrático
(LQ) sigue siendo, sin duda, el que tiene mayor consenso por su sencillez y predicción cuantitativa
(Dale, 1985; Fowler, 1989; Brenner, 2008). La fracción de supervivencia, según el modelo LQ, en
función de la dosis absorbida viene descrita por:

38
 M ODELO LINEAL - CUADRÁTICO

2
SF(D) = e−αD −βD (3.1)

donde α y β son los parámetros de ajuste de la función. Representando SF frente a la dosis total
absorbida D en escala semilogarítmica, se tienen curvas como las de la Fig. 3.1. Para valores
bajos de α/β, que corresponde a efectos tardíos en tejidos sanos o también llamados tejidos de
"alta reparación", la curvatura es más pronunciada que en el caso de valores altos, como ocurre
con los tumores y efectos tempranos en células sanas o tejidos de "baja reparación". En el primer
caso domina el término cuadrático, por lo que a bajas dosis la curvatura es más acusada, mientras
que en el segundo el término lineal es más relevante y, en el mismo rango de dosis, la pendiente
es mayor.

Figura 3.2: Curvas de supervivencia con fraccionamiento según el modelo LQ cuando se

entregan 4 Gy por fracción. La línea continua es la curva de supervivencia efectiva en todo
el proceso (SEFM, 2016).

Al aplicar la dosis total en fracciones de la misma, se consigue mejorar la respuesta de los

tejidos normales, permitiendo la regeneración de sus células y, al mismo tiempo, aumentar el
daño en el tumor, pues las células hipóxicas pueden volver a oxigenarse y entrar en su fase más
radiosensible (Joiner & van der Kogel, 2009). No obstante, si el tratamiento es muy largo, las
células neoplásicas se pueden repoblar, de modo que es necesario encontrar un equilibrio entre la
dosis por fracción que se prescribe y el tiempo total del tratamiento.
Siguiendo este esquema fraccionado con una dosis fija por fracción, la relación 3.1 se puede
escribir como:

2
SF(n, d) = [SF(d)]n = e−αnd −βnd (3.2)

donde n es el número de fracciones y d la dosis absorbida por fracción. Nótese que esta expresión
solo es válida bajo la suposición de que las células que sobreviven son iguales a las originales y

39
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

que, por lo tanto, las SF son las mismas para cada fracción. En la Fig. 3.2 se puede observar la
influencia del fraccionamiento de la dosis en la SF. Cabe destacar que, para conseguir el mismo
efecto en la supervivencia, es necesario entregar más dosis en el esquema fraccionado que en el
caso de una única fracción.
Finalmente, el éxito del modelo LQ se debe a que permite calcular de forma sencilla la dosis
efectiva de un tratamiento para distintos esquemas de fraccionamiento, lo que resulta práctico
en el marco clínico, y proporciona una herramienta de corrección de la dosis en caso necesario a
través de la dosis biológica equivalente (BED)* .

3.2 Control tumoral y complicaciones

Como ya se mencionó, la radioterapia busca irradiar el tumor, según un determinado esquema

de fraccionamiento y una dosis prescrita, minimizando su contribución en los tejidos sanos
circundantes. En otras palabras, la RT tiene como objetivo alcanzar una relación de compromiso
entre el control de la enfermedad y los efectos adversos que se pueden generar en órganos sanos.
En este contexto se busca un vínculo entre la dosis entregada y el potencial efecto que puede
provocar en un tejido. A esta relación se le conoce como dosis-respuesta y puede obtenerse a
partir de modelos teóricos o de ensayos clínicos o experimentales. Si bien las curvas de SF
introducidas en el apartado anterior pueden considerarse relaciones dosis-respuesta, estas suelen
hacer referencia a efectos generales o conjunto de síntomas que se producen en un tejido.
Las relaciones de este tipo más relevantes son la probabilidad de control tumoral (TCP) y la
probabilidad de complicaciones de tejido sano (NTCP). Ambas relaciones van de la mano y el
compromiso entre estas curvas define la llamada ventana terapéutica.
La TCP viene caracterizada por una función sigmoidea que depende del número de fracciones
del tratamiento, de la homogeneidad y tamaño del tumor, y de la radiosensibilidad de las células
irradiadas. En la Fig. 3.3 se representan ejemplos de TCP en función de la dosis absorbida para
distintos tipos de tumores según su respuesta a la radiación. Para tumores resistentes a la
radiación la curva sigmoidea es muy poco pronunciada, por lo que un cambio sustancial en la
dosis apenas supone un efecto en este tipo de células. Por el contrario, los tumores radiosensibles
sufren efectos importantes con pequeñas variaciones de la dosis absorbida.
A partir de una estadística de Poisson, si el número promedio de células tumorales clonogéni-
cas es N para una dosis total D, la TCP viene dada por:

TCP(D) = e− N (D ) (3.3)

Usando el modelo LQ y tomando solo el término lineal de la Ec. 3.1, N se puede escribir como:

* La dosis biológica equivalente o BED por sus siglas en inglés es la dosis absorbida necesaria para producir un
efecto determinado en un tejido cuando se entrega la dosis en infinitas fracciones.

40
 C ONTROL TUMORAL Y COMPLICACIONES

N(D) = N0 e−αD (3.4)

A partir de esta ecuación, se observa la dependencia de la TCP con el tamaño del tumor
por medio de N0 y con la radiosensibilidad a través de α. Sin embargo, en este esquema no hay
relación con el fraccionamiento de la dosis ni con la proliferación de las células tumorales debido
a la duración del tratamiento. Estos y otros efectos basados en características mecanicistas se
pueden introducir en el modelo† , pero tienden a hacerlo más complejo y no simplifican los tiempos
clínicos, por lo que en la práctica se toman modelos empíricos bastante flexibles que se ajusten a
las curvas de TCP. Uno de estos modelos es el logístico.

Figura 3.3: Curvas de TCP para tumores radiosensibles, mezcla de tumores y tumores radiorre-
sistentes (Chang et al., 2014).

Una forma de caracterizar las curvas de TCP es mediante el parámetro γ que relaciona el
cambio absoluto en la probabilidad de respuesta con respecto a un cambio relativo en la dosis.
En otras palabras, γ está asociado a la pendiente de la curva en un punto determinado de la
siguiente forma:

∆TCP
γ=D (3.5)
∆D
Tomando este parámetro y la dosis que genera un 50% de TCP como referencia, el modelo
logístico se puede expresar según:

1
TCP(D) = (3.6)
D 50 4γ
³ ´
1+ D

En la Fig. 3.4 se representa una comparación entre ambos modelos, siendo evidente las
discrepancias a baja y alta probabilidad de control tumoral.
† Para más información sobre estos modelos teóricos, véase Källman et al. (1992) o Chang et al. (2014).

41
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

Figura 3.4: Comparación entre los modelos de Poisson y logístico para la TCP para distintos
valores de α. Se aprecian las diferencias entre ambos modelos en las zonas de alta y baja
probabilidad de control tumoral (SEFM, 2016).

Por otra parte, la NTCP es la probabilidad de que existan complicaciones en los tejidos
sanos. Si bien para los tumores se puede aplicar el modelo mecanicista, para las células sanas
no es tan evidente una interpretación de este tipo. Esto se debe a que las estructuras sanas
están conformada generalmente por células complejas que responderán de distinta manera a la
radiación. No obstante, existen varios modelos para la NTCP y en determinadas circunstancias
se puede aplicar el modelo de Poisson para obtener una estimación en primera aproximación
(SEFM, 2016).

En ese caso, se esperaría una curva similar a la TCP desplazada a dosis más altas, pues las
células tumorales son, por lo general, más radiosensibles (Fig. 3.5). Para dosis muy altas se puede
alcanzar el 100% de control en el tumor en detrimento de los tejidos sanos, mientras que para
dosis muy bajas no habría complicaciones, pero no se controlaría el tumor. En este sentido, se
busca un compromiso entre ambas curvas, maximizando la TCP y minimizando la NTCP, de
modo que controle la enfermedad sin dañar zonas sanas del organismo. A esta región de control
sin complicaciones se le conoce como ventana terapéutica y viene dada por la curva punteada que
se representa en la Fig. 3.5. En RT los valores típicos son TCP ≥ 0,50 y NTCP≤ 0,05.

Finalmente, como ya se mencionó, cada conjunto de células tumorales y sanas posee su curva
de TCP y NTCP, respectivamente, por lo que para el primer grupo existe una dosis mínima dentro
de la ventana terapéutica que posibilita el control de la enfermedad y para el segundo un nivel
de tolerancia en la dosis con muy baja probabilidad de que se produzca toxicidad. Este hecho es
crucial en la radioterapia y es el leit motiv de su uso en el tratamiento de tumores.

42
 R ADIOTERAPIA EXTERNA

Figura 3.5: Curvas de TCP y NTCP. La línea punteada se corresponde con la ventana terapéutica
que brinda la probabilidad de control tumoral sin complicaciones en los tejidos sanos (Kroos,
2014).

3.3 Radioterapia externa

La RT se puede dividir en dos ramas: radioterapia externa o teleterapia y braquiterapia. La

segunda utiliza fuentes radiactivas en contacto o en las cercanías de los tumores y se aplica
para determinados casos clínicos, mientras que la primera utiliza haces de radiación alejados del
blanco a tratar. Si bien en RT en general se puede hacer uso de radiación ionizante de todo tipo
(fotones, electrones, protones y otros hadrones pesados, etc.), en este trabajo solo se estudió el
caso de RT externa (EBRT) de fotones.

El desarrollo de la radioterapia ha estado íntimamente ligado al avance del poder computa-

cional y la evolución de las técnicas imagenológicas que la acompañan. Desde la intuición, pasando
por placas radiográficas bidimensionales, hasta las técnicas en 3D guiadas por imágenes y con
modulación de haces, la RT se ha convertido en una de las formas más eficaces y precisas a la hora
de combatir el cáncer. Este nivel de precisión se ha conseguido no solo con la innovación y puesta
en funcionamiento de generadores de radiación más modernos, sino también con la incorporación
de nuevas técnicas de imágenes, accesorios de inmovilización y simulaciones numéricas del
tratamiento y el paciente, entre otras tantas innovaciones, que se centran principalmente en el
balance entre la TCP y la NTCP.

43
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

3.3.1 Radioterapia conformada en 3D

La radioterapia conformada en 3D (3D-CRT) es una forma de radioterapia basada en la informa-

ción anatómica tridimensional que utiliza distribuciones de dosis que se ajustan lo mejor posible
al volumen que se quiere tratar, manteniendo siempre el criterio de la ventana terapéutica.
En vista de la necesidad de definir sin ambigüedad dosis prescritas y volúmenes blancos, los
informes ICRU 50 (1993) e ICRU 62 (1999) especifican estos y otros parámetros necesarios para
la RT. De acuerdo con estos informes, se definen los siguientes volúmenes:

• Gross Tumor Volume (GTV): volumen grueso palpable o visible de la enfermedad cuya
extensión y localización pueden ser determinadas.

• Clinical Target Volume (CTV): volumen de tejido que incluye al GTV y/o la enfermedad
subclínica microscópica.

• Internal Target Volume (ITV): volumen que engloba al CTV y al margen interno que tiene
en cuenta los movimientos fisiológicos y variaciones en tamaño, forma y posición del CTV.

• Planning Target Volume (PTV): volumen de tratamiento basado en la geometría de los

haces y que asegura la entrega de la dosis prescrita al CTV.

• Planning Organ at Risk Volume (PRV): volumen análogo al PTV para los órganos de riesgo
que incluye el margen asociado a los movimientos y las incertidumbres.

En la Fig. 3.6 se presentan varios escenarios que modifican la extensión de estos volúmenes.
Quizás lo más relevante de dicho esquema es que la definición del PTV, y por ende del tratamiento,
es muy dependiente de los órganos de riesgo (OAR) en torno a la enfermedad: si el OAR se halla
muy cerca de la misma, el PTV se tiene que reducir en detrimento del CTV y la probabilidad de
control tumoral disminuirá. Sin embargo, no todos los OAR son iguales y en algunos casos el
margen del PTV se puede aumentar aún irradiando estructuras críticas. Es el caso de los llamados
órganos en paralelo (p. ej. pulmones), cuyo funcionamiento se puede entender, en analogía con un
circuito eléctrico, como células operando en forma paralela. En este tipo de órganos no importa
si el OAR es irradiado per se, sino el volumen relativo del mismo con una dosis absorbida por
encima del nivel de tolerancia. El otro caso serían los órganos en serie (p. ej. médula), cuyo
funcionamiento puede verse afectado de manera irreversible si se superan los límites de dosis
independientemente del volumen irradiado.
Una vez se dispone de las imágenes del paciente (tomografía, resonancia magnética, PET,
etc.), los radioterapeutas definen los volúmenes y prescriben las dosis teniendo en cuenta las
tolerancias en los OAR, y los físicos médicos hacen el plan del paciente a través del sistema de
planificación de tratamiento (TPS), que es una herramienta informática encargada de realizar
los cálculos de las distribuciones de dosis que serán impartidas (en la Sec. 3.4 se detalla más al
respecto).

44
 R ADIOTERAPIA EXTERNA

Figura 3.6: Esquema de los diferentes volúmenes (GTV, CTV, ITV y PTV) en distintas situaciones
clínicas (A, B y C). En línea gruesa se marca el PTV. Los distintos escenarios están
relacionados con la proximidad de los OAR al CTV, es decir, con el tamaño del PRV, lo que
provoca que el PTV se vaya reduciendo (ICRU, 1999).

Figura 3.7: Distribución de dosis de una planificación en 3D-CRT en un corte transversal de

una pelvis. Puede observarse el PTV (curva en rojo) cubriendo la próstata y las superficies
de alta dosis (rojo), dosis intermedia (amarillo) y baja dosis (azul). A esta técnica se le
conoce coloquialmente como "caja" (Vanneste et al., 2016).

En la Fig. 3.7 se pueden observar las distribuciones de dosis de una planificación de 3D-
CRT para un cáncer de próstata. Los colores corresponden al mapa de isodosis. La geometría
y disposición de los haces se realiza de tal manera que la dosis sea la mínima posible en los
OAR (vejiga, recto, cabezas femorales, etc.) y se cubra todo el PTV con la dosis prescrita. Cabe
mencionar que este esquema se denomina planificación directa, es decir, se eligen campos y se

45
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

optimizan sus pesos para alcanzar una dosis en un determinado volumen, y luego se valora si el
resultado se adapta a la calidad del tratamiento.

3.3.2 Radioterapia de intensidad modulada

A diferencia de la 3D-CRT, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) utiliza haces con

fluencias no uniformes para entregar altas dosis en el blanco y muy bajas dosis en los tejidos
sanos. En este caso, los TPS dividen cada campo en pequeños haces o beamlets y optimiza sus
intensidades y pesos (Fig. 3.8). La IMRT maneja un esquema de planificación inversa, en la
que se ajustan los pesos e intensidades de cada beamlet para cumplir con las exigencias en las
distribuciones de dosis predefinidas para el tratamiento. Existen varios métodos numéricos para
realizar este cálculo que se pueden dividir en métodos analíticos e iterativos.

Figura 3.8: Esquema de planificación con IMRT de un tumor en cabeza y cuello. Puede obser-
varse el PTV (amarillo), la médula espinal (rosado), las parótidas (rojo) y nueve campos con
intensidad modulada (en niveles de gris los distintos valores de intensidad) (IMRT-CWG,
2001).

Al igual que la planificación directa, el algoritmo de la inversa necesita la imágenes del

paciente, los volúmenes de tratamiento y OAR, y la prescripción de dosis. Sin embargo, para la
optimización en IMRT, el algoritmo suele precisar la dosis máxima y mínima que recibirá el PTV,
y las tolerancias de las estructuras críticas. En ocasiones es necesario también introducir otros
parámetros relacionados con el haz, DVH objetivo o número de iteraciones.
La principal ventaja de la IMRT frente a la 3D-CRT es que al modular la intensidad de
los distintos haces, la irradiación en los tejidos sanos se puede reducir significativamente man-
teniéndose lejos de los límites de tolerancia y se puede alcanzar una mayor cobertura en el PTV

46
 S ISTEMA DE PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO (TPS)

(Lin et al., 2012; Gupta et al., 2012; Bakiu et al., 2013; Hu et al., 2016; Xu et al., 2017). Esto
es importante en tumores cuya cercanía a los OAR limita las posibilidades de una buena TCP.
Por contra, la IMRT demanda mucho tiempo en un servicio, ya sea por la propia planificación
en sí (mayor poder computacional) o por los controles necesarios para garantizar la calidad del
tratamiento. Otra desventaja frente a la 3D-CRT, y que justifica en buena medida la razón de
esta tesis, es el costo que implica toda la tecnología vinculada a tratamientos con IMRT.
Una forma sintética de evaluar un plan realizado en RT es mediante los histogramas dosis-
volumen (DVH) de cada estructura. En un DVH se representa el porcentaje de volumen de una
estructura que recibe una dosis o porcentaje de dosis (Fig. 3.9) y permite no solo cuantificar las
dosis en los volúmenes, sino resumir la distribución de dosis en cada uno de ellos. Los DVH
resultan de mucha utilidad a la hora de comparar distintas planificaciones. En los siguientes
capítulos se dará más detalles de estos histogramas.

Figura 3.9: Histogramas dosis-volumen de una irradiación de cerebro entero con dos técnicas
de RT: arcoterapia volumétrica o VMAT (triángulos) e IMRT de 7 campos (cuadrados). En
el DVH se representa comparativamente el porcentaje de volumen en función de la dosis
relativa (%) o dosis (cGy) que recibe tanto el PTV sin hipocampo (PTV-HA) como los OAR
de la región anatómica tratada (cristalino, ojos, hipocampo y nervio óptico) (Li et al., 2016).

3.4 Sistema de planificación de tratamiento (TPS)

El TPS es el núcleo central de cálculo de las dosis en un servicio de radioterapia. Si bien se

conocen las ecuaciones de transporte de la radiación desde finales del s. XIX de la mano de Ludwig
Boltzmann, su resolución resulta muy compleja, incluso en modelos sencillos como el de Fokker-

47
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

Planck. De ahí la necesidad de algoritmos de cálculo que permitan predecir las distribuciones de
dosis impartidas a un paciente.
Los primeros planificadores clínicos, como The Programmed Console para suma de campos y
los algoritmos de Clarkson para campos irregulares, datan de las décadas de los 60 y 70. Con la
irrupción de la tomografía computada en 1972, se produce un cambio revolucionario en la radiote-
rapia y aparecen los primeros planificadores que incluyen corrección por densidades electrónicas
a partir de tablas de medidas (algoritmo de Milan-Bentley). En los 80 aparecen los primeros
algoritmos basados en la interacción materia-radiación (algoritmos de convolución/superposición),
pero debido a que demandan un enorme poder de cálculo, surgen simplificaciones de los mismos
denominados algoritmos pencil beam‡ . En la década de los 90, el poder computacional permite
utilizar los algoritmos de convolución/superposición y se desarrollan distintos TPS basados en
simulaciones por Monte Carlo (MC) que permiten cálculos muy exactos de las dosis. En la actuali-
dad, se busca incorporar directamente códigos de MC, tanto para fotones como electrones, pues
sigue siendo el método más exacto para calcular la dosis absorbida por un medio.
El principal inconveniente de códigos de MC como GEANT4 o PENELOPE es que el tiempo de
cálculo de geometrías complejas es inviable desde el punto de vista clínico, por lo que la estrategia
pasa por reducir los tiempos de estas simulaciones. En ese sentido, se han ido desarrollando
distintos algoritmos basados en MC (XVMC, VMC++, MMC o DPM) para que el TPS sea lo más
exacto posible en tiempos de planificación razonables. Para más detalles de estos algoritmos y el
desarrollo de los TPS, véase SEFM (2013).
Por otra parte, cuando se trata de sistemas de planificación, es importante evaluar el costo-
beneficio del aumento en exactitud del algoritmo empleado. El costo viene dado por el tiempo de
cálculo mientras que el beneficio se relaciona con la fracción entre la TCP y la NTCP. Existen pocos
trabajos que vinculen estos aspectos, pero todos coinciden en que los principales inconvenientes
a la hora de obtener las distribuciones de dosis se dan en las regiones del cuerpo con grandes
diferencias en densidad (pulmón, cavidades aéreas, etc.), lo que tiene sentido si se tiene en cuenta
el equilibrio de partículas cargadas y la forma de obtener la dosis (Miften et al., 2000; Ginestet
et al., 2000; Kirsner et al., 2003). En cualquier caso, existen protocolos que recomiendan niveles
de exactitud para los TPS como el TG-53 de la AAPM de Estados Unidos (Fraass et al., 1998) o el
informe 15 de la NCS de Holanda (NCS, 2005).

3.5 Incertidumbres en radioterapia

Como todo proceso de medida y experimentación, y manejo de instrumentos y aparatos, la RT no

está exenta de las incertidumbres asociadas al proceso en sí. En la Fig. 3.10 se representa un
diagrama de flujo de un proceso de EBRT. Cada una de las etapas añade incertidumbres que hay
que tener en cuenta a la hora de aplicar un tratamiento. La calidad del mismo viene determinada
‡ Cualquiera de estos algoritmos asume que un haz de fotones colimado incidiendo en un medio se puede ver como

un conjunto de haces más pequeños con forma de "lápiz".

48
 I NCERTIDUMBRES EN RADIOTERAPIA

Diagnóstico

Justificación para ¿Tratamiento? No

Médico de cabecera
radioterapia

Sí
Protocolos de
Orden de tratamiento
tratamiento

Protocolos de
adquisición de datos Posicionamiento e inmovilización

Adquisición de datos anatómicos:

-Imágenes (CT, RM)
-Contorneo o marcado

Modelo anatómico: marcado de

volúmenes blancos y OAR

Técnica: fuente o haces

Cálculo de dosis

Límite de dosis
Evaluación del plan
para OAR y blancos

Optimización

¿Se aprueba
plan? No

Sí

Implementación del plan:

Protocolos de -Simulación
transferencia de -Cálculo de tiempo o UM
datos -Transferencia de plan a
máquina de tratamiento

Verificación de tratamiento:
-EPID Se imparte tratamiento
-Dosimetría in-vivo

Figura 3.10: Diagrama de flujo en un proceso de radioterapia (adaptado de IAEA, 2016). El

esquema empieza con el diagnóstico y termina con la impartición del tratamiento. La caja
gris se corresponde con las etapas de planificación del tratamiento. Los elementos a la
izquierda corresponden a guías o protocolos que forman parte del proceso.

49
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

por la estimación y minimización, si es posible, de estas incertidumbres, lo que además permite

establecer las limitaciones del sistema usado. Con la incorporación de nuevas modalidades de
EBRT, aparatos más sofisticados y precisos, e instrumentos de control de calidad, este hecho
es aún más acuciante. Por otro lado, un hecho que ha disminuido la carga en este aspecto y los
errores y su propagación es la incorporación de los sistemas computacionales de gestión, como
ARIA de la empresa Varian o MOSAIQ de Elekta, entre otros, que contribuyen a controlar el flujo
y detectar posibles fallos en la transferencia de información de un paso a otro del diagrama.
Evidentemente, la situación clínica y tecnológica difiere enormemente entre países e incluso
dentro de un mismo país, por lo que no es sencillo fijar un nivel de exactitud estándar. Históri-
camente, la ICRU ha ido estableciendo en distintos informes (ICRU, 1993, 1999, 2004, 2007), a
modo de compromiso, tres niveles que se resumen en su informe 83 (ICRU, 2010):

• Nivel 1: Técnicas básicas. Es el mínimo necesario para que cualquier centro de RT pueda
operar. Incluye tratamientos sencillos en los que se necesita conocer la dosis absorbida en
el punto ICRU§ y a lo largo del eje central del campo de radiación.

• Nivel 2: Técnicas avanzadas. En este caso, todas los tratamientos llevados a cabo cuentan
con dosimetría computacional e imagenología tridimensional. Además, el centro posee un
plan integral de controles de calidad para asegurar una entrega de la dosis muy precisa.

• Nivel 3: Técnicas en investigación y desarrollo. Incluye el desarrollo de nuevas técnicas

para las que aún no hay criterios establecidos.

De acuerdo con el documento 86 de la ICRP (2000), para instituciones con una práctica
clínica de alto nivel, la incertidumbre global es 5,9% dentro de una desviación estándar. Esta
incertidumbre incluye tanto los errores tipo A como los tipo B y está vinculada a las siguientes
etapas: dosis de referencia (protocolos y procedimiento experimental), dosimetría relativa (factores
de campo, modulación del haz, etc.), dosis en el paciente (TPS, transferencia agua-tejido, etc.)
y entrega de la dosis (reproducibilidad del setup del haz y paciente, movimiento de órganos,
etc.). Si se excluye la etapa de protocolos con el fin de tener una comparación intercentros, la
incertidumbre se reduce a un 5%, que es un valor que históricamente se ha manejado como una
referencia general. No obstante, la estimación de incertidumbres es bastante peliaguda y requiere
de un análisis más cuidadoso. Jacob van Dyk determinó que en la mayoría de los casos no es
posible alcanzar el 5% y que en la práctica los valores pueden llegar hasta el 10% en el peor de
las situaciones (van Dyk, 1999, 2012). Además, argumenta que, más que hablar de un nivel de
exactitud e incertidumbre global para la EBRT, es necesario que cada institución lleve a cabo sus
propias estimaciones en los procesos de principio a fin, siempre bajo el criterio que recomienda
el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA): AAARA (as accurately as reasonably
achievable) o tan exacto como sea posible, en este caso, desde el punto de vista técnico y biológico.
§ La referencia ICRU es un punto dentro del PTV en el que la dosis es relevante y representativa de todo el PTV, y

se puede calcular con exactitud (ICRU, 1993).

50
 I NCERTIDUMBRES EN RADIOTERAPIA

Por otra parte, en Thwaites et al. (2005) se habla de una incertidumbre geométrica de 5 mm
asociada a todo el equipamiento y 8-10 mm para todo el proceso de EBRT¶ .
Además de los ya citados, existe una amplia variedad de artículos, informes técnicos de
organismos internacionales (OIEA, AAPM, ICRP, etc.) y trabajos de centros clínicos dedicados
a analizar y determinar las incertidumbres en cada una de las etapas de un proceso de EBRT.
Sin embargo, conviene hacer hincapié en la etapa de planificación y cálculo de dosis. Como se
mencionó, el PTV es el volumen de planificación que asegura la entrega de la dosis al CTV.
Esta seguridad se basa en los márgenes que se añaden al CTV y que tienen en cuenta las
incertidumbres sistemáticas y estadísticas intrínsecas a la aplicación del tratamiento. Este
margen de seguridad incluye el efecto neto de todas las posibles incertidumbres geométricas como
las asociadas al movimiento del tejido con CTV (respiración) o del paciente per se, cambios en la
forma y tamaño de los tejidos con CTV, variaciones en el haz y en la configuración paciente-haz, e
incertidumbres en las distribuciones de dosis (penumbra, inhomogeneidades, etc.). El informe
50 de la ICRU apunta a la necesidad de establecer unos márgenes que tenga en cuenta las
incertidumbres intrínsecas al sistema. Previo a este reporte hubo un intento de estimar estos
márgenes (Goitein & Schultheiss, 1985) y en los años que siguieron al mismo hubo otros tantos
(Austin-Seymour et al.,1995; Roeske et al., 1995; Balter et al., 1996; Bel et al., 1996; Antolak &
Rosen, 1999; Stroom et al., 1999a, 1999b; Parker et al., 2002). Quizás los trabajos más relevantes
sobre este tema sean los de McKenzie y van Herk (McKenzie et al., 2000b; van Herk et al., 2000,
2002, 2003b), quienes determinaron y afinaron hasta obtener distintas recetas para los márgenes
del PTV teniendo en cuenta errores sistemáticos y aleatorios, múltiples campos de radiación,
TCP, órganos de riesgo, densidades no uniformes, respiración del paciente, sensibilidad de los
movimientos según la dirección con respecto al campo de radiación, entre otros muchos detalles.
De hecho, en la actualidad se sigue usando el margen dado por la llamada fórmula de van Herk
que viene dada por:

m PTV = 2, 5Σ + 1, 64(σ − σ p )

donde Σ y σ representan las desviaciones estándares de los errores sistemáticos y estadísticos,

respectivamente, y σ p es el ancho de la penumbra|| del haz ajustada a una función gaussiana.
Estos mismos autores y otros también hallaron fórmulas para los márgenes del PRV en
distintas condiciones (Haken et al., 1997; Engelsman et al., 2001a, 2001b; McKenzie, 2000a;
McKenzie et al., 2002; van Herk et al., 2003a).

¶ Es importante señalar que dentro de la EBRT existen, además de las técnicas convencionales, dos modalidades

que utilizan campos pequeños (IAEA, 2017) llamadas radiocirugía estéreotáctica o SRS y radiocirugía estereotáctica
extracraneal o SBRS, en cuyos casos la exactitud del tratamiento tiene que estar por debajo de los 2 mm (Klein et al.,
2009). Por lo tanto, los valores mencionados solo hacen referencia al uso de haces externos en RT con fotones para
campos no pequeños.
|| La penumbra es la zona del campo de radiación a partir del borde del mismo en la que la dosis cae abruptamente.

En términos de porcentaje, corresponde a la zona entre el 20% y el 80% de la dosis en el eje central del haz.

51
3. ASPECTOS GENERALES DE LA RADIOTERAPIA

El resumen de todas las fórmulas, así como las aproximaciones y las condiciones en las que se
aplican, se puede hallar en van Herk (2004) o en el informe 83 de la ICRU (2010).

Figura 3.11: Planos axial (A y C) y coronal (B y D) de un abdomen con adenocarcinoma

pancreático. El contorneo o marcado del CTV (A y B) y el boost o refuerzo de dosis para
una RT postoperatoria fueron llevados a cabo por 18 centros. En rojo oscuro se representa
el marcado de referencia de los volúmenes blancos (Caravatta et al., 2014).

Finalmente, la etapa de marcado del GTV y CTV es quizás la que introduce mayor incertidum-
bre en el proceso. Este hecho, sumado a la falta de consenso entre radioterapeutas, radiólogos y/o
expertos médicos** , ha generado una cantidad colosal de trabajos desde finales de los 90 hasta
la actualidad que, sin embargo, no ha conseguido establecer un estándar internacional para
los delineamientos. Esto ha propiciado el desarrollo de herramientas informáticas con métodos
de machine learning para el marcado automático de estos volúmenes, entre otras aplicaciones
(Ikushima et al., 2017; Lustberg et al., 2018; Kearney et al., 2018; Boon et al., 2018), aunque el
contorneo manual sigue siendo la norma en todo el mundo.
En la Fig. 3.11 se muestra uno de los tantos trabajos realizado para determinar la influencia
interobservador en el marcado de los volúmenes. Como puede apreciarse, las diferencias son
importantes y nada despreciables para la entrega de la dosis.

** Existen múltiples guías y criterios de contorneo según la región anatómica, pero pueden diferir sustancialmente
incluso dentro de la propia cátedra, entre servicios de RT en un mismo país y/o entre distintos países.

52
 I NCERTIDUMBRES EN RADIOTERAPIA

Los diferentes trabajos han demostrado que las incertidumbres asociadas a esta etapa
disminuyen dependiendo del tipo de imagen (CT o NMR), de la técnica para obtener la imagen
(contraste, marcadores, etc.), del especialista y la formación, del trabajo en equipo y de los
protocolos. Para más detalles de esta etapa y los diferentes estudios de incertidumbres, véase
Leunens et al. (1993), Weltens et al. (2001), Giraud et al. (2002) o Hamilton & Ebert (2005) o las
referencias incluidas al respecto en Weiss & Hess (2003), Segedin & Petric (2016), Vinod et al.
(2016) o IAEA (2016).

53
 4
S ENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

n este capítulo se describen las herramientas usadas para el procesamiento de los datos

E y las técnicas estudiadas de radioterapia conformada en 3D para casos de tumores en

cabeza y cuello. Además, se introducen los conceptos que permiten definir y caracterizar
la sensibilidad de dichas técnicas y otras definiciones necesarias para el análisis de los resultados.

4.1 Técnicas de radioterapia para cabeza y cuello

La RT suele clasificarse según la zona anatómica de su aplicación, es decir, según donde se

localiza la lesión. Esta división algo difusa da una cierta idea cualitativa de la dificultad de la
planificación y el tratamiento, ya que se basa en los órganos de riesgo que alberga la región y las
heterogeneidades presentes en la misma. Así, no es lo mismo un tratamiento en la zona pélvica
que en la torácica, donde existen muchas cavidades de aire y tejidos de poco espesor. Resulta obvio
que esta clasificación no da cuenta de la malignidad de un tumor, pero permite tener una primera
aproximación de las dificultades y limitaciones, ajenas a la propia patología, para conseguir su
control.
En este sentido, la región que comprende la cabeza y el cuello es una de las más complejas,
porque en una pequeña extensión hay un número importante de órganos de riesgo, distintas
prescripciones de dosis y una gran extensión a irradiar, es decir, un PTV extenso* . Cuando
se habla de cabeza y cuello se refiere generalmente a carcinomas de células escamosas (SCC)
alojados en la cavidad oral y nasal, lengua, faringe, laringe o glándulas salivales.
En vista de esta dificultad, se han desarrollado técnicas de IMRT para cánceres de cabeza y
cuello (CCC) con mejores resultados que la 3D-CRT, pues son técnicas que se adaptan mejor a la
* Además del tumor primario, es común irradiar las cadenas ganglionares del cuello, pues son propensas a ser
tomadas por las células tumorales.

55
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

geometría anatómica del paciente y tienen menor incidencia en las estructuras sanas de la región
(Eisbruch et al., 2003; Cozzi et al., 2004; Kristensen et al., 2007; Caraman et al., 2016; Franzese
et al., 2016; Moncharmont et al., 2017; van der Veen & Nuyts, 2017). Sin embargo, si bien la RT
tiende efectivamente a este tipo de técnicas complejas, la realidad sigue siendo poco halagüeña
para los países menos desarrollados, en los que las infraestructuras y el bajo desarrollo científico,
además de problemas de gestión, no permiten su implementación e implantación. A esto se
puede sumar que los aceleradores lineales, TPS y todo el equipamiento dosimétrico que posibilita
el uso de IMRT y otras técnicas como VMAT o tomoterapia (RT helicoidal), son muy costosos.
La realidad es que en estos países no se suele disponer de los suficientes equipos dosimétricos,
sistemas de gestión, TPS o los aceleradores son muy viejos, como se puede comprobar en DIRAC† ,
y apenas están en condiciones de ser usados para 3D-CRT.
En estas circunstancias, en los últimos 20 años se han desarrollado técnicas de 3D-CRT que
en cierta medida compensan la falta de IMRT y mediante las cuales se pueden obtener resultados
similares a este modo de RT, cubriendo lo mejor posible el PTV y minimizando la dosis en los
OAR presentes en cabeza y cuello. A continuación se describen cinco de estas técnicas.

4.1.1 Bellinzona actualizada (RB)

La técnica de Bellinzona (Suiza) fue descrita por Fogliata et al. (1999) y actualizada posterior-
mente por Herrassi et al. (2013) al utilizar un colimador de multiláminas (MLC‡ ) en lugar de
bloques para cubrir los OAR propuestos en el artículo original.
RB utiliza 5 campos tal y como se muestra en la Fig. 4.1. Los parámetros de esta técnica se
recogen en la Tabla 4.1.

Tabla 4.1: Parámetros usados en la técnica RB. En blanco, los parámetros del artículo original.
En verde, los añadidos en este trabajo.

Campo Ángulo Peso Médula Tronco encefálico Parótidas

◦ a
LI 90 28% Dentro MP MP
OPI 140-150◦ 18% Bloqueada Bloqueado MP
P 180◦ 8% Bloqueada Bloqueado MP
OPD 210-220◦ 18% Bloqueada Bloqueado MP
LD 270◦ 28% Dentro MP MP
a MP significa en la medida de lo posible.

En esta técnica se prima el cuidado de la médula al ser un órgano en serie, pero no se pone
tanto énfasis en las estructuras en paralelo como parótidas, pulmón (ápex) o cerebro. No obstante,

† El Directory of Radiotherapy Centres (DIRAC) del OIEA es un directorio de todos los centros de radioterapia del

mundo en el que se pueden constatar las fuentes y/o aceleradores en cada país, así como su antigüedad (IAEA, 2019).
‡ Véase Apéndice para más información

56
 T ÉCNICAS DE RADIOTERAPIA PARA CABEZA Y CUELLO

esta y las técnicas explicadas más abajo permiten movimientos de camilla y giros de colimador
para conseguir el cuidado de los OAR y los tejidos sanos.

En RB se utilizan cuñas (véase Apéndice) donde sea necesario y los pesos de los campos se
ajustan para ceñirse a las limitaciones y requisitos del tratamiento, aunque se recomiendan pesos
cercanos a los de la Tabla 4.1 para conseguir las distribuciones de dosis en los volúmenes de
tratamiento.

Cabe mencionar que RB como tal o pequeñas modificaciones de RB (con campos extras) se
aplican en algunos centros de radioterapia de Uruguay.

Figura 4.1: Esquema de campos con la técnica RB realizado con MIRS para el paciente 1 (véase
siguiente capítulo). De izquierda a derecha y de arriba a abajo: campo lateral izquierdo
(LI), posterior (P), lateral derecho (LD), oblicuo posterior izquierdo (OPI) y derecho (OPD).
En colores se representan el PTV (azul claro), parótidas (violeta), médula (verde) y tronco
(marrón). También se incluye en naranja las zonas de bloqueo con el MLC.

57
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

4.1.2 Forward-Planned Multisegment (FPMS)

FPMS es una técnica que fue explícitamente pensada para ser una alternativa a la IMRT (Lee
et al., 2004). Utiliza 10 ángulos de gantry§ más otros 3 alternativos en caso de incluir en el
tratamiento un boost¶ al GTV. Dejando de lado el boost, la técnica FPMS utiliza los parámetros
que se recogen en la Tabla 4.2 y se distribuyen según las Figs. 4.4 y 4.5.

Tabla 4.2: Parámetros usados en la técnica FPMS. En blanco, los parámetros del artículo
original. En verde, los añadidos en este trabajo.

Campo Ángulo Peso Médula Tronco encefálico Parótidas

◦
A1 0 7% Bloqueada Dentro MP
A2 0◦ 20% Dentrob Dentro MP
OAI1 60◦ 7% Bloqueada Dentro MP
OAI2 60◦ 11% Dentro Dentro MP
LI 90◦ 5% Bloqueada Bloqueado MP
OPI 150◦ 6% Bloqueada Bloqueado MP
OPD 210◦ 6% Bloqueada Bloqueado MP
LD 270◦ 5% Bloqueada Bloqueado MP
OAD1 300◦ 7% Bloqueada Dentro MP
OAD2 300◦ 11% Dentro Dentro MP

b Con respecto al campo.

En FPMS se hace especial hincapié en el cuidado de la médula, como en RB, y el tronco

encefálico, pero subestima las glándulas salivales.
Si bien en el artículo original se utilizan cuñas de 60◦ para los campos oblicuos posteriores y
45◦ para los oblicuos anteriores y los laterales, la técnica permite utilizar distintas cuñas para
ajustar las distribuciones de dosis.
Otro aspecto a resaltar del artículo original es que no todos los campos utilizan la misma
energía (6 y 18 MV), aunque esto no resulta problemático si solo se dispone de una única energía.

4.1.3 Conformal Parotid Gland-Sparing (ConPas)

ConPas es otra técnica para CCC pensada como una alternativa a la IMRT, especialmente para
volúmenes a tratar con forma de U (Wiggenraad et al., 2005). Consiste en 6 campos (Tabla
4.3 y Fig. 4.6), aunque en determinadas circunstancias se puede sustituir uno de los campos
antero-posterior (A1) por 2 campos laterales.
ConPas es una técnica pensada para minimizar la dosis en parótidas sin olvidar el resto de
OAR en CCC.
§ Véase Apéndice para más información
¶ Un boost, sobreimpresión o refuerzo es una dosis extra que se puede aplicar de manera integrada o después del

tratamiento, especialmente en los lechos tumorales de mama, para evitar que el cáncer vuelva a reproducirse.

58
 T ÉCNICAS DE RADIOTERAPIA PARA CABEZA Y CUELLO

Tabla 4.3: Parámetros usados en la técnica ConPas. En blanco, los parámetros del artículo
original. En verde, los añadidos en este trabajo.

Campo Ángulo Peso Médula Tronco encefálico Parótidas

◦
A1 0 11% Dentro Dentro MP
A2 0◦ 11% Dentro Fuera c Fuera
OAI 40◦ 13% Dentro Dentro Dentro
OPI 140◦ 26% Fuera Fuera MP
OPD 220◦ 26% Fuera Fuera MP
OAD 320◦ 13% Dentro Dentro Dentro
c Con respecto al campo.

Al igual que el resto de técnicas alternativas a la IMRT, esta puede hacer uso de cuñas para
ajustar las curvas de dosis y los límites, especialmente en el caso de los campos oblicuos, tanto
posteriores como anteriores, de modo que las distribuciones de dosis se desplacen hacia adentro.
Como RB, ConPas también es usada en algunos centros de Uruguay.

4.1.4 Field-in-Field (FIF)

FIF es una técnica descrita por Portaluri et al. (2006). Se le conoce despectivamente como la
«IMRT de los pobres» a pesar de que tiene muy buenos resultados con respecto al cuidado de las
glándulas salivales y, por ende, menos probabilidad de provocar xerostomía y otros efectos tóxicos
(Herrassi et al., 2013). Utiliza al menos 10 ángulos de gantry y un campo anterior o posterior
para compensar la dosis en la zona superior del cuello, tal como se recoge en la Tabla 4.4. Sin
embargo, como también se explica en el artículo original, se pueden añadir más campos (hasta
un máximo de 14) para compensar los puntos fríos en las distribuciones de dosis. En las Figs. 4.7
y 4.8 se muestra esquemáticamente la distribución de estos campos.

4.1.5 Limburgo

Técnica desarrollada por Götz et al. (1999, 2000a, 2000b) en el hospital St. Vincenz de Limburgo
(Alemania). Consiste en 2 arcos que barren un intervalo de ángulos y 2 campos oblícuos anteriores
fijos como se muestra en la Fig. 4.9. En la Fig. 4.10 se puede observar un corte transversal con el
recorrido de los arcos y en la Tabla 4.5 se recogen los parámetros de esta técnica.
La técnica de Limburgo también pone énfasis en el cuidado de la médula y los otros OAR, pero,
a diferencia de las otras técnicas mencionadas, se divide por niveles, de modo que, dependiendo
de la altura y extensión del tumor, se pueden añadir más campos (hasta un máximo de 9) a nivel
nasofaríngeo y supraclavicular.
Limburgo suele precisar cuñas pequeñas para los arcos en dirección cráneo-caudal y cuñas de
◦
45 en dirección antero-posterior.

59
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

Tabla 4.4: Parámetros usados en la técnica FIF. En blanco, los parámetros del artículo original.
En verde, los añadidos en este trabajo.

Campo Ángulo Peso Médula Tronco encefálico Parótidas

◦
A 0 27% MP MP MP
AD 0◦ 4% Fuera Fuera MP
AI 0◦ 4% Fuera Fuera MP
Comp 0◦ /180◦ 5% MP Bloqueado MP
OAI1 80◦ 6% MP MP MP
OAI2 80◦ 9% MP MP MP
OPI 140◦ 11% Bloqueada Bloqueado MP
P 180◦ 8% Bloqueada Bloqueado MP
OPD 220◦ 11% Bloqueada Bloqueado MP
OAD1 280◦ 6% MP MP MP
OAD2 280◦ 9% MP MP MP

Tabla 4.5: Parámetros usados en la técnica de Limburgo. En blanco, los parámetros del artículo
original. En verde, los añadidos en este trabajo.

Campo Ángulo Peso Médula Tronco encefálico Parótidas

ArcCW 180◦ → 30◦ 28% Dentro MP MP
ArcCCW 180◦ → 330◦ 28% Dentro MP MP
A-supra 0◦ - Bloqueada Fuera Fuera
OAI 40◦ 22% Bloqueada Bloqueado MP
OAR 320◦ 22% Bloqueada Bloqueado MP

Finalmente, los arcos de Limburgo también se utilizan en Uruguay, no solo para tratamientos
de CCC, sino para tumores en mama con las respectivas modificaciones que corresponden a la
región anatómica.

4.2 Límites de dosis en órganos de riesgo

Como se ha mencionado a lo largo del trabajo, uno de los objetivos de la RT es minimizar la dosis
que reciben los tejidos sanos y los OAR en el entorno del CTV. En la sección 3.2 se vio que el nivel
de toxicidad de los tejidos viene dado por el modelo de la NTCP. Sin embargo, la obtención de
modelos mecánicos y curvas para la NTCP sigue siendo un problema abierto y en la práctica
clínica se siguen manejando niveles de tolerancia para los tejidos a partir de los cuales existe una
alta probabilidad de generar alguna toxicidad.
Los primeros niveles de tolerancia fueron propuestos por Emami et al. (1991), basados en la
experiencia clínica y opiniones de profesionales médicos. Los trabajos de Burman et al. (1991)
y Kutcher et al. (1991), a partir del modelo matemático de Lyman (Lyman, 1985), permiten
extrapolar las restricciones de Emami a cualquier distribución de dosis cuando se irradian
volúmenes parciales de manera uniforme y no uniforme, respectivamente. En ese sentido, el

60
 L ÍMITES DE DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO

modelo LKB (Lyman-Kutcher-Burman) es a día de hoy una buena aproximación para la NTCP.
Para algunos OAR en cabeza y cuello, Emami propone los siguientes niveles de tolerancia
según el porcentaje de volumen irradiado (Tabla 4.6):

Tabla 4.6: Niveles de tolerancia de Emami para algunos órganos de interés en cabeza y cuello.
Las celdas sin valor se deben a la falta de datos clínicos. TD 5/5 y TD 50/5 son los niveles de
tolerancia con una probabilidad respectiva del 5% y 50% de complicaciones en un período
de 5 años.

TD 5/5 (cGy) TD 50/5 (cGy) Efecto

Fracción de volumen 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
Nervio óptico - - 5000 - - 6500 ceguera
Oído 3000 3000 3000 4000 4000 4000 otitis aguda
Parótidas - 3200 3200 - 4600 4600 xerostomía
Tronco 6000 5300 5000 - - 6500 infarto, necrosis
Largo (cm) 5 10 20 5 10 20
Médula 5000 5000 4700 7000 7000 - mielitis, necrosis

El efecto correspondiente en la última columna de la tabla es lo que se conoce como endpoint

o criterio de valoración, es decir, el efecto a partir del cual se considera que hay toxicidad.
En 2009, se creó la Comisión para el Análisis Cuantitativo de los Efectos en Tejidos Sanos en
el Contexto Clínico (QUANTEC por su acrónimo en inglés) con la idea de revisar y actualizar los
niveles de Emami (Bentzen et al., 2010). QUANTEC basa sus valores en datos empíricos y no
en el consenso aceptado a partir del grado de experiencia clínica. La obtención de los niveles de
tolerancia de esta comisión tienen en cuenta, además, el uso de técnicas conformadas e IMRT,
fraccionamientos de la dosis, factores de riesgo para cada paciente y la combinación de RT con
quimioterapia, entre otros aspectos. No obstante, QUANTEC hace hincapié en la necesidad de
seguir investigando para obtener modelos más generales de NTCP y mejores estimadores de
riesgo, especialmente los vinculados a los efectos tardíos generados por la RT.
Los niveles de QUANTEC para los OAR de cabeza y cuello se recogen en la Tabla 4.7. Cabe
destacar que dichos valores son orientativos, pues dependen de las características mencionadas
más arriba, y se basan en una gran cantidad de datos de trabajos publicados entre 1990 y 2009.
Según la Tabla 4.7, una sola parótida solo puede recibir, tomando su volumen promedio, hasta
2000 cGy, en cuyo caso existe un 20% de probabilidad de que se produzca hasta un 25% de daño
en la glándula. En el caso de las dos parótidas, la dosis por volumen promedio es de 2500 cGy con
la misma tasa de toxicidad y la misma complicación.
El tronco encefálico puede recibir como máximo 5400 cGy en cualquier punto o 5900 cGy en
un volumen de hasta 10 cm3 antes de que se produzca un efecto adverso. En ese sentido el tronco
es bastante resistente a la radiación.
Finalmente, en cuanto a la médula espinal, la dosis máxima que tolera es de 4500 cGy. En
algunas cátedras, se manejan valores más conservativos, como 3200 cGy, para mantenerse en

61
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

una baja tasa de toxicidad, pero esto puede suponer la pérdida de control tumoral a expensas de
proteger dicho OAR.

Tabla 4.7: Niveles de tolerancia de QUANTEC para algunas estructuras de interés en cabeza y
cuello. Los niveles de toxicidad para cada estructura se obtuvieron para diferentes lapsos
de tiempo.

Dosis máxima Tasa de

Estructura Vol. (cm3 ) Dosis/Vol. (cGy) Efecto
(cGy) toxicidad
- - ≤5500 <3%
Nervio ópticod - - 5500-6000 3-7% neuropatía óptica
- - > 6000 >7%
Oído e Promedio ≤4500 - <30% pérdida auditiva
Promedio ≤2000 (unilat.) - 20%
Parótidas f Promedio ≤2500 (bilat.) - 20% xerostomía < 25%
Promedio ≤3900 (bilat.) - 50%
- - 5400 <5%
Tronco g neuropatía/necrosis
1-10 ≤5900 - <5%
- - 4500 0,03%
- - 5000 0,2%
Médulah mielopatía
- - 6000 6%
- - 6900 50%

d Mayo et al. (2010a).

e Bhandare et al. (2010).
f Deasy et al. (2010).
g Mayo et al. (2010b).
h Kirkpatrick et al. (2010).

4.3 Sensibilidad y métodos de análisis

La sensibilidad de una técnica hace referencia a los cambios que se producen en la planificación
de dosis-volumen debido a movimientos traslacionales y/o rotacionales del paciente. En este
trabajo se estudió la sensibilidad de cada técnica ante traslaciones en los tres ejes del sistema
de referencia y cómo repercutieron esos movimientos en los volúmenes de tratamiento y los
OAR en CCC. Para ello, se planificó cada paciente con todas las técnicas descritas más arriba,
obteniéndose un plan con un isocentro de referencia (véase Apéndice). Esto se realizó induciendo
movimientos de la tomografía del paciente en el TPS a partir de una traslación del isocentro en
los tres ejes del sistema de coordenadas fijo (Fig. 4.2), se recalculó el plan y se reajustaron las
unidades de monitor|| (MU) calculadas por el TPS para el plan original. De este modo, se pueden
|| La MU es una medida de la dosis de salida de un acelerador clínico que se ajusta de modo que 1 MU coincida con

1 cGy de dosis, normalmente a la profundidad de máxima dosis absorbida en agua y para un campo de radiación de 10
cm x 10 cm de tamaño.

62
 S ENSIBILIDAD Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

estudiar los cambios que se producen en un tratamiento debido a desplazamientos que podrían
tener lugar durante su aplicación.
Para los desplazamientos se tomaron tres regiones basadas según las dispersiones típicas
para tratamientos de CCC. De acuerdo con distintos estudios, la distribución de errores para esta
región anatómica en el posicionamiento de los pacientes es inferior a 2 mm en una desviación
estándar (SD) cuando se utiliza IMRT, por lo que un margen para el CTV en torno a este valor
parece bastante razonable si se tiene bien caracterizado el nivel de incertidumbre del centro
de tratamiento (véase la Sec. 3.5 para más detalles). En el caso de 3D-CRT, la Tabla 4.8 recoge
márgenes de algunos trabajos cuando se tienen en cuenta sistemas de inmovilización, sistema de
control de posicionamiento de los pacientes o correcciones durante el tratamiento.

Tabla 4.8: Márgenes de PTV en tumores de cabeza y cuello según distintos trabajos.

Trabajo Margen/Error (mm) Técnica de análisis

Rabinowitz et al. (1985) 3,5 Película radiográfica
Hess et al. (1995) 3 Película radiográfica
Bentel et al. (1997) 5 Película radiográfica
de Boer et al. (2001) 2-4 EPID
Gilbeau et al. (2001) 4,5-5,5 EPID
Hurkmans et al. (2001) 1,6-4,6 Película radiográfica y EPID
Zhang et al. (2006) 5,5 CT
Gupta et al. (2007) <5 EPID

Aunque existe una variabilidad significativa para márgenes e incertidumbres en el posi-

cionamiento de pacientes para casos de CCC, estudios recientes indican que es posible llegar a
niveles de IMRT haciendo uso de 3D-CRT (Ghaffari et al., 2018).
En este trabajo, se tomó un margen de 3 mm (1 SD) para asegurar un 98% de cobertura del
volumen de los GTV. Los desplazamientos del isocentro se realizaron a dos puntos dentro de 1
SD (±1 y ±2 mm), a un punto entre 1 SD y 2 SD (±4,5 mm), y a un punto a 3 SD (±9 mm). En
cualquier caso, es necesario que cada centro clínico establezca sus criterios propios en relación a
los márgenes e incertidumbres según los sistemas de inmovilización, protocolos de tratamiento, y
sistemas y protocolos de seguimiento del tratamiento que se utilicen (RCR, SCoR & IPEM, 2008).
Finalmente, para analizar la sensibilidad de las técnicas de RT descritas, se siguió una
metodología dividida en tres métodos: visual, dosis equivalente uniforme generalizada y diferencia
de volumen del 3%. A continuación se detallan estos métodos.

4.3.1 Método visual

En este trabajo hemos llamado método visual a la manera de hacer un suerte de criba de cada
técnica a partir de la visualización de los DVH de las estructuras implicadas en el tratamiento.
Concretamente se analizaron los DVH de los GTV tumoral (GTV-T) y linfático (GTV-N) y la
pérdida en la cobertura de dosis de estos volúmenes cuando se producen los desplazamientos del

63
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

Figura 4.2: Sistema de referencia fijo en un acelerador lineal marca Elekta. En anatomía, el
eje X corresponde a la dirección latero-lateral (LAT), el eje Y a la dirección cráneo-caudal
(LONG) y el eje Z a la dirección antero-posterior (AP) o ventro-dorsal (adaptado de Zahra,
2006).

isocentro. De este modo, es relativamente sencillo determinar de manera cualitativa que técnicas
son más sensibles al movimiento del isocentro con tan solo visualizar los DVH.

4.3.2 Dosis equivalente uniforme generalizada

Otro concepto útil para evaluar y optimizar una planificación es la dosis equivalente uniforme
generalizada (gEUD). Fue introducida por Niemierko (1997) como dosis equivalente uniforme
(EUD) solo para tumores y generalizada a cualquier tejido como gEUD (Niemierko, 1999) a partir
del modelo de supervivencia celular LQ (Sec. 3.1). Se define como la dosis uniforme que generaría
el mismo efecto radiobiológico que la entrega de dosis de manera no uniforme. Esta dosis aporta
así un valor numérico para evaluar las distribuciones de dosis no uniformes en un tumor o el
daño en una estructura sana (Choi & Deasy, 2002; Wu et al., 2000, 2002). La gEUD viene dada
por:
à !1/a
v i D ai
X
gEU D = (4.1)
i

donde v i es la fracción de volumen de la estructura que recibe una dosis D i y a es un parámetro

específico del tejido. Matemáticamente representa el promedio generalizado de Abramowitz

64
 S ENSIBILIDAD Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

(1964). Cuando a → ∞ la gEUD tiende al valor máximo de la dosis, mientras que para a → −∞
tiende al valor mínimo. En el caso de a = 1, la Ec. 4.3 se transforma en una media aritmética,
en cuyo caso la gEUD es igual a la dosis promedio; para a → 0 la ecuación tiende a una media
geométrica.

Figura 4.3: gEUD en función del parámetro a para un DVH de una distribución no uniforme
dado (Wu et al., 2002).

La Fig. 4.3 muestra la gEUD en función del parámetro a a partir de un DVH de una distribu-
ción inhomogénea. De acuerdo con datos experimentales o clínicos y datos de consenso de Emami
et al. (1991), para valores muy negativos de a, la gEUD es característica de la respuesta de
tumores cuando son sometidos a una distribución muy inhomogénea, mientras que para valores
muy positivos es propia de órganos en serie ante la misma distribución de dosis. En el caso de
estructuras paralelas, la gEUD se acerca a la dosis promedio, de modo que a ∼ 1. Más detalles en
Niemierko (2006).
De acuerdo con el informe 166 de la AAPM (Li et al., 2012), el valor de a para tumores es -10,
para parótidas 1, para tronco 16 y para médula 20.
Finalmente, cabe mencionar que la formulación planteada por Niemierko es equivalente a las
de otros trabajos. Si se toma solo un volumen parcial vk que recibe una dosis D k , la Ec. 4.3 se
reduce a un solo término de la serie, tal que:

gEU D k = v1/ a
k Dk (4.2)

Esta expresión tiene la misma dependencia que el modelo de Lyman y Wolbarst (2002) para
representar el llamado efecto de volumen. Otros trabajos utilizan la misma dependencia para
reducir el DVH a un volumen efectivo (Kutcher & Burman, 1989; Kutcher et al., 1991) o la dosis
inhomogénea a una dosis uniforme efectiva (Mohan et al., 1992).

65
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

4.3.3 Diferencia de volumen del 3%

El tercer y último método consiste en determinar las diferencias porcentuales de volumen de

los DVH del GTV-T y GTV-N tomando como referencia el 95% de la dosis prescrita al 98% del
volumen del PTV del plan original (sin desplazamiento). Estos porcentajes no son casuales, sino
que se encuentran dentro de uno de los criterios aceptados en la clínica para la aprobación de un
plan (ICRU, 1999, 2011).
Si bien se espera cubrir el 100% de los GTV, para poder comparar las distintas técnicas con
los desplazamientos del isocentro y de ese modo estudiar sus sensibilidades, en este trabajo se
adoptó el criterio de que la diferencia porcentual volumétrica en los GTV no puede ser mayor al
3% para la aprobación del plan. Puede resultar un tanto arbitraria la elección de esta cantidad,
pero a priori no existe un valor en la literatura científica que de manera determinista vincule
un defecto de volumen concreto con el control tumoral. De esta manera, se estableció este límite
de diferencia volumétrica como una referencia que, además, permite determinar un rango de
sensibilidad en el que los volúmenes blancos no caen por debajo del 95%.

66
Figura 4.4: Esquema de campos con la técnica FPMS realizado con MIRS para el paciente 1
(véase siguiente capítulo). De izquierda a derecha y de arriba a abajo: campos anteriores
(A1 y A2), oblicuos anteriores izquierdos (OAI1 y OAI2) y lateral izquierdo (LI). En colores
se representan el PTV (azul claro), parótidas (violeta), médula (verde) y tronco (marrón).
También se incluye en naranja las zonas de bloqueo con el MLC.
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

Figura 4.5: Esquema de campos con la técnica FPMS (cont.). De izquierda a derecha y de arriba
a abajo: campos oblicuos posteriores izquierdo (OPI) y derecho (OPD), lateral derecho (LD)
y oblicuos anteriores derechos (OAD1 y OAD2). En colores se representan el PTV (azul
claro), parótidas (violeta), médula (verde) y tronco (marrón). También se incluye en naranja
las zonas de bloqueo con el MLC.

68
 S ENSIBILIDAD Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

Figura 4.6: Esquema de campos con la técnica ConPas realizado con MIRS para el paciente 1
(véase siguiente capítulo). De izquierda a derecha y de arriba a abajo: campos anteriores
(A1 y A2), oblicuos anterior y posterior izquierdos (OAI y OPI), y oblicuos posterior y
anterior derechos (OPD y OAD). En colores se representan el PTV (azul claro), parótidas
(violeta), médula (verde) y tronco (marrón). También se incluye en naranja las zonas de
bloqueo con el MLC.

69
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

Figura 4.7: Esquema de campos con la técnica FIF realizado con MIRS para el paciente 1
(véase siguiente capítulo). De izquierda a derecha y de arriba a abajo: campos anteriores
(A, Comp, AD y AI) y oblicuos posteriores izquierdo y derecho (OPI y OPD). En colores
se representan el PTV (azul claro), parótidas (violeta), médula (verde) y tronco (marrón).
También se incluye en naranja las zonas de bloqueo con el MLC.
70
 S ENSIBILIDAD Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

Figura 4.8: Esquema de campos con la técnica FIF (cont.). De izquierda a derecha y de arriba a
abajo: campos oblicuos anteriores izquierdos y derechos (OAI1, OAI2, OAD1 y OAD2), y
posterior (P). En colores se representan el PTV (azul claro), parótidas (violeta), médula
(verde) y tronco (marrón). También se incluye en naranja las zonas de bloqueo con el MLC.

71
4. SENSIBILIDAD DE TÉCNICAS EN RADIOTERAPIA

Figura 4.9: Esquema de campos con la técnica de Limburgo realizado con MIRS para el paciente
1 (véase siguiente capítulo). De izquierda a derecha y de arriba a abajo: campo anterior
supraclavicular (A-supra), oblícuos anteriores izquierdo y derecho (OAI y OAR), y arcos
horario y antihorario (ArcCW y ArcCCW). En colores se representan el PTV (azul claro),
parótidas (violeta), médula (verde) y tronco (marrón). También se incluye en naranja las
zonas de bloqueo con el MLC.

72
 S ENSIBILIDAD Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

Figura 4.10: Corte transversal de la planificación con la técnica de Limburgo realizado con
MIRS para el paciente 1 (véase siguiente capítulo). En la parte superior, tres posiciones
(180◦ , 280◦ y 30◦ ) del arco con sentido horario (ArcCW). En la parte inferior, tres ángulos
(180◦ , 80◦ y 330◦ ) del arco con sentido antihorario (ArcCCW).

73
 5
R ESULTADOS Y ANÁLISIS

n este capítulo se incluyen los resultados obtenidos con las cinco técnicas de RT para

E cabeza y cuello propuestas para este trabajo y la discusión de los mismos a partir de
los métodos descritos en el Cap. 4. Primero, se discute sobre el TPS utilizado y las
limitaciones del algoritmo de cálculo que emplea, y sobre los datos clínicos usados para obtener
los resultados. Finalmente, en las siguientes secciones se realiza el análisis de los resultados con
cada uno de los métodos citados anteriormente.

5.1 TPS y base de datos

Las planificaciones de los pacientes fueron realizadas con la versión 5.1 del TPS Modular Inte-
grated Radiotherapy System (MIRS) de Nuclemed S.A. (Buenos Aires, Argentina) en el Servicio
de Radioterapia del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela (Montevideo, Uruguay). Todos los
tratamientos tuvieron una prescripción de 54 Gy de dosis al CTV en 27 fracciones de 2 Gy.
MIRS utiliza un algoritmo de cálculo denominado Scatter Integration Calculation Model
basado en el algoritmo dSAR o SAR diferencial (Beaudoin, 1968; Cunningham, 1972; Larson &
Prasad, 1978), que es básicamente el método de Clarkson en tres dimensiones (Rosenwald et al.,
2007; SEFM, 2013). Grosso modo el volumen irradiado lo divide en vóxeles de cuñas cilíndricas
y determina la dosis en cada uno de ellos, por lo que precisa la atenuación producida por los
vóxeles por encima de la región de cálculo (Fig. 5.1). Es un algoritmo que ha quedado desfasado
a raíz del aumento del poder cálculo computacional y la implementación de los algoritmos de
convolución/superposición desde los años 90 (véase Sec. 3.4), pero tuvo como novedad la inclusión
de las heterogeneidades en el cálculo en 3D cuando generalmente se planificaba solo en 2D.
Además, resulta relativamente robusto e intuitivo en el manejo.

75
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

El algoritmo que utiliza MIRS presenta una serie de limitaciones a tener en cuenta. Por un
lado, incluye la atenuación por heterogeneidades de la radiación directa, pero no de la radiación
dispersada por los elementos del medio. La radiación primaria fuera del eje central del haz se
calcula sin la dispersión de los vóxeles cercanos y tampoco contempla el cambio en la radiación
dispersa por el cambio espectral de energía del haz primario debido a la presencia del filtro
aplanador o las cuñas (endurecimiento del haz). Tampoco modela la contaminación electrónica
(electrones secundarios), por lo que esto afecta en la zona de "build up". Por último, el algoritmo
no modela la retrodispersión que se produce en las cámaras monitoras del cabezal, lo que puede
ser significativo cuando se usan campos asimétricos, como es el caso de todas las técnicas usadas
en este trabajo.
Quizás el mayor problema del algoritmo de MIRS, derivado de lo que no contempla en relación
a la radiación dispersa, sea la falta de equilibro electrónico en los casos en que se producen
cambios bruscos de densidades, como en las incidencias tangenciales en tratamientos de mama,
lo que se traduce en una subestimación de la dosis por la falta de tejido. Estas limitaciones hay
que tenerlas en cuenta en casos de CCC como los estudiados en esta disertación.
Para los cálculos se tomaron 5 pacientes (Fig. 5.2) de la base de datos del The Cancer Imaging
Archive (TCIA), que cuenta con una enorme cantidad de estudios imagenológicos de pacientes
reales realizados con PET, CT o NMR en distintas regiones anatómicas. En este trabajo se
eligieron pacientes de un estudio realizado por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) con
carcinomas a nivel de supraglotis y glotis como una manera de tener una zona intermedia en
cabeza y cuello que permitiera un mayor margen a las técnicas estudiadas. Concretamente los
pacientes fueron RTOG-0522C0009, 0522C0013, 0522C0017, 0522C0049 y 0522C0057 (Clark
et al., 2013; Bosch et al., 2015).

Figura 5.1: Esquema de vóxeles del algoritmo dSAR. A la izquierda, representación en 3D del
vóxel irradiado. A la derecha, corte transversal del vóxel, cuyas coordenadas son z i jk de
profundidad y r i j respecto del eje central del haz (Rosenwald et al., 2007).

La elección de estos pocos pacientes se debió principalmente a dos razones: el tiempo que

76
 TPS Y BASE DE DATOS

Figura 5.2: Corte sagital central de las tomografías de los 5 pacientes estudiados. De izquierda
a derecha y de arriba a abajo: pacientes 1-5. En rojo, el GTV-T; en marrón, el tronco
encefálico; y en verde, la médula espinal.

consume el TPS al realizar los cálculos y la disponibilidad horaria del centro. MIRS es un software
que realiza los cálculos en un tiempo razonable al planificar con técnicas relativamente sencillas y
con pocas estructuras marcadas. Sin embargo, las técnicas empleadas, salvo RB y quizás ConPas,
utilizan muchas incidencias y para cada movimiento el TPS tuvo que calcular las distribuciones
de dosis. Por otra parte, el centro cuenta con una sola estación de planificación, por lo que los
cálculos tuvieron que realizarse fuera del horario de atención y/o planificaciones de pacientes del
hospital. Si a todo esto se añade que fue necesario la colaboración de expertos médicos para el
marcado de las estructuras y del físico médico del centro para el ajuste de los planes con ciertas
garantías de calidad, la obtención de los datos ocupó un enorme lapso de tiempo. Cabe mencionar
que las versiones posteriores del MIRS mejoran el aspecto del consumo de tiempo, por lo que se
podría aumentar la cantidad de pacientes y obtener una estadística más adecuada.

Finalmente, los resultados y curvas fueron procesados con MATLAB 2018a.

77
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

5.2 Histogramas y método visual

Para cada técnica y paciente se obtuvieron las dosis y volúmenes en las 9 posiciones del isocentro
en una dirección y 8 posiciones en las dos direcciones restantes (la planificación de referencia en
el cero del sistema de coordenadas se realizó una vez, pues es común a los tres ejes), de modo que
se realizaron 125 planificaciones por paciente (25 planes por técnica y paciente).
Las estructuras elegidas fueron el GTV-T, GTV-N, CTV, médula, tronco encefálico y parótidas.
Para poder comparar las técnicas directamente, los DVH de los CTV de cada una fueron normali-
zados al 95% de la dosis y el 98% del volumen (Fig. 5.3), de modo que todas las curvas fueron
reescaladas según esta normalización.
En las Figs. 5.4, 5.6, 5.8, 5.10 y 5.12 se representan respectivamente los DVH de los GTV de
cada paciente con las cinco técnicas de estudio. En cada gráfica se muestra una ampliación de la
zona gris del recuadro superior. Todas estas gráficas están entre el 90% y el 100% del volumen.
Cada color se corresponde con una técnica y la curva más oscura representa la planificación de
referencia realizada con esa técnica. El resto de curvas para un color determinado son los DVH
para cada uno de los desplazamientos del isocentro. En general, para todos los pacientes ConPas
y RB son las técnicas que presentan más cambios cuando se mueve el isocentro.
Análogamente, en las Figs. 5.5, 5.7, 5.9, 5.11 y 5.13 se representan respectivamente los DVH
de los OAR de cada paciente en la dirección x o LAT. También se obtuvieron curvas para las
direcciones LONG y AP, pero se muestran únicamente los resultados para x, ya que, a efectos
prácticos, es a priori la más sensible a movimientos. De estas curvas, se puede observar que las
parótidas son muy sensibles a los movimientos, algo a tener en cuenta para la protección de este
OAR. La médula es también bastante sensible y el tronco encefálico apenas presenta cambios.
En la Tabla 5.1 se recogen las técnicas más robustas según el método de visualización de los
DVH por paciente a partir del GTV-T y GTV-N conjuntamente y para todas las direcciones. Para
ello, se le asignó un número distinto a cada técnica, se visualizaron los GTV en cada dirección
y se ordenaron las técnicas de menor a mayor sensibilidad. Luego se promediaron los valores
para las tres direcciones. Finalmente, se hizo lo mismo con los DVH de los OAR para corroborar
lo obtenido con los GTV. Como puede observarse, la técnica más robusta es FIF seguida por los
arcos de Limburgo y FPMS.

Tabla 5.1: Técnicas menos sensibles (o más robustas) a los movimientos según el método visual.

Paciente Técnica menos sensible 2da. técnica menos sensible 3ra. técnica menos sensible
1 FPMS FIF Limburgo
2 FIF Limburgo RB
3 FIF FPMS Limburgo
4 FIF Limburgo FPMS
5 FIF Limburgo FPMS

78
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

Figura 5.3: DVH del CTV para cada una de las técnicas. En la gráfica principal se representa la
ampliación del recuadro gris. El asterisco representa el punto de normalización al 95% de
la dosis y el 98% del volumen.

79
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Figura 5.4: DVH del GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna derecha) para cada técnica
según las tres direcciones (LAT, LONG y AP) del paciente 1. La línea más oscura de cada
color representa la planificación de referencia.

80
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Figura 5.5: De izquierda a derecha y de arriba a abajo: DVH de médula, tronco encefálico,
parótidas derecha e izquierda en la dirección LAT del paciente 1. La línea más oscura de
cada color representa la planificación de referencia. En línea discontinua se representa el
límite en dosis según QUANTEC.

81
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Figura 5.6: DVH del GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna derecha) para cada técnica
según las tres direcciones (LAT, LONG y AP) del paciente 2. La línea más oscura de cada
color representa la planificación de referencia.

82
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Figura 5.7: De izquierda a derecha y de arriba a abajo: DVH de médula, tronco encefálico,
parótidas derecha e izquierda en la dirección LAT del paciente 2. La línea más oscura de
cada color representa la planificación de referencia. En línea discontinua se representa el
límite en dosis según QUANTEC.

83
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Figura 5.8: DVH del GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna derecha) para cada técnica
según las tres direcciones (LAT, LONG y AP) del paciente 3. La línea más oscura de cada
color representa la planificación de referencia.

84
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Figura 5.9: De izquierda a derecha y de arriba a abajo: DVH de médula, tronco encefálico,
parótidas derecha e izquierda en la dirección LAT del paciente 3. La línea más oscura de
cada color representa la planificación de referencia. En línea discontinua se representa el
límite en dosis según QUANTEC.

85
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Figura 5.10: DVH del GTV-T para cada técnica según las tres direcciones (LAT, LONG y AP)
del paciente 4. La línea más oscura de cada color representa la planificación de referencia.

86
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Figura 5.11: De izquierda a derecha y de arriba a abajo: DVH de médula, tronco encefálico,
parótidas derecha e izquierda en la dirección LAT del paciente 4. La línea más oscura de
cada color representa la planificación de referencia. En línea discontinua se representa el
límite en dosis según QUANTEC. A diferencia de los otros pacientes, el número 4 no tiene
irradiación de ganglios.

87
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Figura 5.12: DVH del GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna derecha) para cada técnica
según las tres direcciones (LAT, LONG y AP) del paciente 5. La línea más oscura de cada
color representa la planificación de referencia.

88
 H ISTOGRAMAS Y MÉTODO VISUAL

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

20 20

10 Quantec (Dmax) 10 Quantec (Dmax)

0 0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

Figura 5.13: De izquierda a derecha y de arriba a abajo: DVH de médula, tronco encefálico,
parótidas derecha e izquierda en la dirección LAT del paciente 5. La línea más oscura de
cada color representa la planificación de referencia. En línea discontinua se representa el
límite en dosis según QUANTEC.

89
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

5.3 Histogramas y gEUD

Como se vio en el capítulo anterior, la gEUD permite evaluar cuantitativamente distintas

planificaciones entre sí a partir de los DVH de las estructuras.
En las Figs. 5.14-5.18 se representan, en función del desplazamiento del isocentro, las gEUD
para cada técnica de los GTV en las tres direcciones y las parótidas y médula según la dirección
LONG y LAT, respectivamente. Se tomaron estas últimas direcciones a modo representativo, pues
son para las que se producen más variaciones en el valor de la gEUD ante cambios en la posición
del isocentro. De estas gráficas, los GTV de los pacientes 1, 4 y 5 parecen variar suavemente
con los movimientos, salvo ConPas para el paciente 1, ConPas y RB en la dirección AP para el
paciente 4, y RB en LAT para el paciente 5. En particular, este último caso se debió a un problema
con el punto de prescripción que, en las posiciones -1 mm y -2 mm, quedó muy cerca del bloqueo
de médula, lo que en el TPS se traduce en un aumento de dosis. En el caso de los pacientes 2 y 3,
las gEUD varían de forma más abrupta.
En las Tablas 5.3 y 5.4 se recogen las tres técnicas más robustas por paciente para cada
una de las direcciones. Para evaluar esto, se tomó el promedio de las variaciones en gEUD por
milímetro para cada técnica. La sensibilidad de la técnica viene dado por dicho valor.
Para evaluar la técnica menos sensible se halló una suerte de variación efectiva por milímetro
a partir de la distancia euclídea con las variaciones en cada eje y el promedio para los dos GTV
(Tabla 5.2). En otras palabras, se obtuvo la raíz cuadrada de la suma cuadrática de las variaciones
en las tres direcciones, tanto para el GTV-T como el GTV-N, de acuerdo con las Tablas 5.3 y 5.4, y
se halló la media de estos dos valores para cada paciente.
De estos resultados se desprende que las técnicas más robustas son la de Limburgo, FPMS y
FIF, lo que está en consonancia con el método visual aplicado en la sección previa.

Tabla 5.2: Técnicas menos sensibles (o más robustas) a los movimientos en la dirección efectiva
según la gEUD teniendo en cuenta tanto el GTV-T como el GTV-N.

Técnica menos 2da. técnica 3ra. técnica

Paciente
sensible menos sensible menos sensible
FPMS Limburgo FIF
1 Variación efectiva (cGy/mm)
6,75 8,20 9,73
Limburgo FPMS RB
2 Variación efectiva (cGy/mm)
7,64 14,8 16,8
Limburgo FPMS RB
3 Variación efectiva (cGy/mm)
7,67 14,8 16,8
FPMS Limburgo FIF
4 Variación efectiva (cGy/mm)
4,23 6,15 8,79
Limburgo FIF FPMS
5 Variación efectiva (cGy/mm)
5,92 11,4 11,6

90
 H ISTOGRAMAS Y G EUD

Tabla 5.3: Técnicas menos sensibles (o más robustas) a los movimientos en cada dirección según
la gEUD para el GTV-T.

GTV-T
Técnica menos 2da. técnica 3ra. técnica
Paciente Dirección
sensible menos sensible menos sensible
LAT Limburgo RB FPMS
Variación prom. (cGy/mm) 0,79 2,48 3,67
LONG FPMS Limburgo RB
1
Variación prom. (cGy/mm) 4,98 5,64 6,89
AP FPMS FIF Limburgo
Variación prom. (cGy/mm) 1,84 1,96 11,4
LAT Limburgo FPMS FIF
Variación prom. (cGy/mm) 4,55 4,70 14,6
LONG Limburgo FPMS FIF
2
Variación prom. (cGy/mm) 1,62 1,78 2,92
AP FIF Limburgo RB
Variación prom. (cGy/mm) 2,51 6,76 7,70
LAT Limburgo FPMS FIF
Variación prom. (cGy/mm) 1,87 4,01 18,4
LONG FIF FPMS Limburgo
3
Variación prom. (cGy/mm) 2,05 2,20 2,26
AP FPMS Limburgo RB
Variación prom. (cGy/mm) 5,24 6,44 7,68
LAT Limburgo FPMS ConPas
Variación prom. (cGy/mm) 0,86 3,33 3,53
LONG FPMS Limburgo FIF
4
Variación prom. (cGy/mm) 0,81 1,05 3,63
AP FIF FPMS Limburgo
Variación prom. (cGy/mm) 2,28 2,45 6,00
LAT Limburgo FPMS FIF
Variación prom. (cGy/mm) 1,18 5,96 7,74
LONG ConPas FPMS Limburgo
5
Variación prom. (cGy/mm) 1,44 1,64 2,11
AP FPMS Limburgo RB
Variación prom. (cGy/mm) 2,34 8,59 10,5

91
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

Tabla 5.4: Técnicas menos sensibles (o más robustas) a los movimientos en cada dirección según
la gEUD para el GTV-N.

GTV-N
Técnica menos 2da. técnica 3ra. técnica
Paciente Dirección
sensible menos sensible menos sensible
LAT Limburgo FPMS FIF
Variación prom. (cGy/mm) 1,50 2,07 4,41
LONG FPMS FIF Limburgo
1
Variación prom. (cGy/mm) 0,84 1,35 1,73
AP FIF Limburgo RB
Variación prom. (cGy/mm) 1,45 2,91 4,84
LAT Limburgo RB FIF
Variación prom. (cGy/mm) 2,78 5,93 6,16
LONG Limburgo FPMS FIF
2
Variación prom. (cGy/mm) 2,46 4,50 6,88
AP FIF Limburgo ConPas
Variación prom. (cGy/mm) 2,51 2,63 3,78
LAT Limburgo RB FIF
Variación prom. (cGy/mm) 2,52 9,12 11,6
LONG Limburgo FPMS FIF
3
Variación prom. (cGy/mm) 0,74 2,46 4,50
AP FIF RB ConPas
Variación prom. (cGy/mm) 3,01 4,40 5,79
LAT -a - -
Variación prom. (cGy/mm)
LONG - - -
4
Variación prom. (cGy/mm)
AP - - -
Variación prom. (cGy/mm)
LAT Limburgo FIF ConPas
Variación prom. (cGy/mm) 0,90 2,16 4,96
LONG Limburgo FPMS ConPas
5
Variación prom. (cGy/mm) 0,95 1,38 4,17
AP FIF ConPas Limburgo
Variación prom. (cGy/mm) 1,84 2,28 2,61

a No aplica al paciente 4, pues no tiene el sistema linfático tomado por el tumor.

92
 H ISTOGRAMAS Y G EUD

6200 6200 6200

6000 6000 6000

5800
5800 5800

5600
5600 5600
5400
5400 5400
5200

5200 5200
5000

4800 5000 5000

4600 4800 4800

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

6000 6000 6200

5800 6100
5900
6000
5600
5800
5900
5400
5700
5800
5200
5600 5700
5000
5600
5500
4800
5500
5400
4600
5400

4400 5300
5300

4200 5200 5200

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

9000 5500

8000
5000
7000

6000
4500

5000

4000
4000

3000
3500
2000

1000 3000
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.14: gEUD para el paciente 1. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: GTV-T en las
direcciones LAT, LONG y AP, respectivamente; GTV-N en las direcciones LAT, LONG y AP,
respectivamente; parótidas según LONG; y médula según LAT.

93
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

5800 5800 5900

5750
5750 5800

5700
5700 5700
5650

5650 5600 5600

5600 5550 5500

5500
5550 5400
5450

5500 5300
5400

5450 5350 5200

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

6200 6200 6200

6100 6100 6100

6000 6000
6000

5900 5900
5900
5800 5800
5800
5700 5700

5700
5600 5600

5600 5500 5500

5500 5400 5400

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

10000 5200

5000
9000
4800
8000
4600
7000
4400

6000 4200

4000
5000
3800
4000
3600
3000
3400

2000 3200
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.15: gEUD para el paciente 2. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: GTV-T en las
direcciones LAT, LONG y AP, respectivamente; GTV-N en las direcciones LAT, LONG y AP,
respectivamente; parótidas según LONG; y médula según LAT.

94
 H ISTOGRAMAS Y G EUD

6300 6100 6100

6200 6050
6050

6000
6100
6000
5950
6000
5950 5900
5900
5900 5850
5800
5800
5850
5700
5750

5600 5800
5700

5500 5750 5650

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

6200 6150 6200

6100 6150
6100
6100
6050

6050
6000 6000
6000
5950
5900 5950
5900
5900
5800 5850
5850

5800
5800
5700
5750 5750

5600 5700 5700

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

10000 5500

9000
5000

8000
4500

7000
4000
6000

3500
5000

3000
4000

3000 2500
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.16: gEUD para el paciente 3. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: GTV-T en las
direcciones LAT, LONG y AP, respectivamente; GTV-N en las direcciones LAT, LONG y AP,
respectivamente; parótidas según LONG; y médula según LAT.

95
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

6400 6400 6200

6300 6300
6000

6200 6200
5800
6100 6100

6000 6000 5600

5900 5900 5400

5800 5800
5200
5700 5700

5000
5600 5600

5500 5500 4800

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

10000 5500

9000
5000

8000

4500
7000

6000 4000

5000
3500

4000

3000
3000

2000 2500
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.17: gEUD para el paciente 4. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: GTV-T en las
direcciones LAT, LONG y AP, respectivamente; parótidas según LONG; y médula según
LAT.

96
 H ISTOGRAMAS Y G EUD

6300 6400 6400

6300 6300
6200

6200
6200
6100
6100
6100
6000 6000
6000
5900 5900
5900
5800
5800
5800
5700

5700 5700 5600

5600 5600 5500

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

6500 6050 6200

6400 6000
6100
6300 5950

6200 5900 6000

6100 5850
5900
6000 5800
5800
5900 5750

5800 5700 5700

5700 5650
5600
5600 5600

5500 5550 5500

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

11000 5500

10000
5000

9000
4500

8000
4000
7000

3500
6000

3000
5000

4000 2500
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.18: gEUD para el paciente 5. De izquierda a derecha y de arriba a abajo: GTV-T en las
direcciones LAT, LONG y AP, respectivamente; GTV-N en las direcciones LAT, LONG y AP,
respectivamente; parótidas según LONG; y médula según LAT.

97
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

5.4 Histogramas y diferencias de volumen

De acuerdo con este método, se determinaron las diferencias porcentuales de volumen en los
DVH de los GTV con respecto al 98% del volumen y 95% de la dosis prescrita en el plan original.
En las Figs. 5.19-5.23 se representan estas diferencias porcentuales. Análogamente al método
de la gEUD, se puede ver qué técnica es más sensible ante los movimientos del isocentro, pero,
además, se puede estudiar cual de ellas tiene la menor pérdida de volumen de los GTV debido
a esos desplazamientos. En otras palabras, para cada paciente se estimaron los rangos de
sensibilidad para los que la pérdida de cobertura volumétrica de los DVH no fuese mayor al 3%.
Para estimar estos rangos, se supuso que la distribución de posiciones del isocentro sigue una
distribución normal centrada en 0 y con 1 SD de 3 mm en las tres direcciones espaciales. Luego
se tomó un promedio de los rangos de cada eje y los dos GTV para cada una de las técnicas con
el fin de obtener la probabilidad de que la dosis cubra al menos el 95% del volumen del cubo
conformado por las posiciones del isocentro en los tres ejes (18 mm x 18 mm x 18 mm).
En general, de las Figs. 5.19-5.23, todos los pacientes, salvo el 4, parecen mostrar menor
sensibilidad y pocos puntos para el GTV-N en los que las pérdidas de volumen están por debajo
del límite inferior. En el caso del GTV-T, los pacientes 1, 4 y 5 son los que presentan menor
cantidad de puntos en los que no se cumple el criterio del 3%.
En la Tabla 5.5 se recogen las probabilidades de cada técnica y para cada paciente según el
criterio descrito.

Tabla 5.5: Técnicas más robustas para cada paciente según el criterio del 3%. Los porcentajes
correspondientes indican la probabilidad, según una distribución normal, de que las
diferencias volumétricas entre planes de una misma técnica no estén por debajo del 95%.

Técnica más 2da. técnica 3ra. técnica

Paciente
robusta más robusta más robusta
FPMS FIF RB
1 Probabilidad
0,98 0,95 0,94
FPMS RB Limburgo
2 Probabilidad
0,95 0,95 0,90
ConPas FPMS Limburgo
3 Probabilidad
0,91 0,91 0,90
Limburgo RB ConPas
4 Probabilidad
0,96 0,95 0,88
FPMS ConPas Limburgo
5 Probabilidad
0,98 0,92 0,93

De esta tabla, si se tiene en cuenta la totalidad de los pacientes, se puede ver que la técnica
FPMS es la que tiene menos pérdida de volumen al moverse el isocentro y a priori parece que
Limburgo le sigue en este criterio.
Una manera más sencilla de visualizar estos rangos de sensibilidad según los ejes de coor-

98
 H ISTOGRAMAS Y DIFERENCIAS DE VOLUMEN

denadas se encuentra en las Figs. 5.24 y 5.25. Estos resultados también se recogen en la Tabla
5.6. Nótese que la línea discontinua representa la SD o margen de ±3 mm elegido en este trabajo
para CCC (véase Sec. 4.3).
En la misma Tabla 5.6 se recogen las estimaciones de la probabilidad de cobertura de volumen
en cada eje teniendo en cuenta ambos GTV y, por lo tanto, de dichos valores se desprende la
robustez de cada una de las técnicas en cada dirección.

Tabla 5.6: Rangos de sensibilidad para cada técnica según la diferencia volumétrica en los DVH
de los GTV con el criterio del 3% teniendo en cuenta todos los pacientes.

GTV-T
Dirección RB ConPas FPMS FIF Limburgo
LAT [0, 2] (-3, 3)b [-1, 2] [-2, 1] [-4,5, 4,5]
LONG [-4,5, 9] (-3, 4,5] [-4,5, 9] [-1, 3) [-2, 9]
AP (-3, 9] [-4,5, 2] [-4,5, 3) [-4,5, 3) [-1, 3)
GTV-N
Dirección RB ConPas FPMS FIF Limburgo
LAT [-4,5, 4,5] (-3, 4,5] [-4,5, 3) [-4,5, 3) [-4,5, 4,5]
LONG [-9, 9] (-3, 4,5] [-9, 9] [-2, 4,5] [-4,5, 9]
AP [-2, 9] [-4,5, 9] [-9, 9] [-9, 4,5] [-9, 2]
Probabilidad de cobertura con GTV-T+GTV-N
Dirección RB ConPas FPMS FIF Limburgo
LAT 0,87 0,91 0,88 0,85 0,95
LONG 0,99 0,90 0,97 0,85 0,95
AP 0,89 0,92 0,96 0,95 0,86

b ±3 mm son límites obtenidos por interpolación lineal.

De acuerdo con la Fig. 5.24 y la Tabla 5.6, para el GTV-T la técnica de Limburgo es más
robusta en la dirección LAT, RB y FPMS en la dirección LONG, y RB en la dirección AP.
Por otro lado, para el GTV-N RB y Limburgo son igualmente sensibles en la dirección LAT,
RB y FPMS en LONG, y FPMS en AP (Fig. 5.24 y Tabla 5.6).
De la propia Tabla 5.6, se puede decir que Limburgo es más robusta en la dirección LAT, con
un 95% de cubrir al menos el 95% del volumen, RB en LONG con un 99% y FPMS en AP con un
96%.
Finalmente, de acuerdo con el método descrito en esta sección se puede afirmar que FPMS y
Limburgo son las técnicas más robustas ante movimientos del isocentro, de modo que mantengan
al menos el 95% de la probabilidad de cobertura de la región estudiada.

99
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4
100
100 2
0
98 0
95
96 -2 -5

94 -4 90
-10
92 -6

90 -8 85
-15
88 -10
80
86 -12
-20
84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

Figura 5.19: Diferencias volumétricas en el GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna

derecha) en las tres direcciones del paciente 1 para cada técnica con respecto al 98% del
volumen. Las líneas discontinuas representan el 100% (superior) y el 95% (inferior) del
volumen.

100
 H ISTOGRAMAS Y DIFERENCIAS DE VOLUMEN

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4
100
100 2
0
98 0
95
96 -2 -5

94 -4 90
-10
92 -6

90 -8 85
-15
88 -10
80
86 -12
-20
84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

Figura 5.20: Diferencias volumétricas en el GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna

derecha) en las tres direcciones del paciente 2 para cada técnica con respecto al 98% del
volumen. Las líneas discontinuas representan el 100% (superior) y el 95% (inferior) del
volumen.

101
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4
100
100 2
0
98 0
95
96 -2 -5

94 -4 90
-10
92 -6

90 -8 85
-15
88 -10
80
86 -12
-20
84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

Figura 5.21: Diferencias volumétricas en el GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna

derecha) en las tres direcciones del paciente 3 para cada técnica con respecto al 98% del
volumen. Las líneas discontinuas representan el 100% (superior) y el 95% (inferior) del
volumen.

102
102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4

100 2

98 0

96 -2

94 -4

92 -6

90 -8

88 -10

86 -12

84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

Figura 5.22: Diferencias volumétricas en el GTV-T en las tres direcciones del paciente 4 para
cada técnica con respecto al 98% del volumen. Las líneas discontinuas representan el 100%
(superior) y el 95% (inferior) del volumen.
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4 102 4

100 2 100 2

98 0 98 0

96 -2 96 -2

94 -4 94 -4

92 -6 92 -6

90 -8 90 -8

88 -10 88 -10

86 -12 86 -12

84 -14 84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

102 4
100
100 2
0
98 0
95
96 -2 -5

94 -4 90

92 -6 -10

90 -8 85
-15
88 -10

80
86 -12
-20
84 -14
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

Figura 5.23: Diferencias volumétricas en el GTV-T (columna izquierda) y GTV-N (columna

derecha) en las tres direcciones del paciente 5 para cada técnica con respecto al 98% del
volumen. Las líneas discontinuas representan el 100% (superior) y el 95% (inferior) del
volumen.

104
 H ISTOGRAMAS Y DIFERENCIAS DE VOLUMEN

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.24: Rangos de sensibilidad para el GTV-T en las tres direcciones para todos los
pacientes si se aplica una limitación del 3%.

105
5. RESULTADOS Y ANÁLISIS

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

RB
ConPas
FPMS
FIF
Arcs

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10

Figura 5.25: Rangos de sensibilidad para el GTV-N en las tres direcciones para todos los
pacientes si se aplica una limitación del 3%.

106
 6
C ONCLUSIÓN

n el presente trabajo, a partir de cinco pacientes de la base de datos del TCIA, se estudió

E la sensibilidad o robustez de cinco técnicas de radioterapia conformada en 3D para cabeza

y cuello, como alternativa a la IMRT, ante los potenciales movimientos traslacionales de
los pacientes durante un tratamiento. Para ello, en el planificador se generaron intencionalmente
desplazamientos del isocentro en los tres ejes de coordenadas del sistema de referencia fijo al
paciente y se ajustaron las dosis a las del plan original, de modo que los planes obtenidos fuesen
equivalentes a los de un paciente que se movió con respecto a los campos de irradiación.
Las estructuras sanas y enfermas de estos pacientes fueron marcadas por los médicos del
servicio. A continuación, conjuntamente con el físico médico del centro se planificaron las dis-
tribuciones de dosis con todas la técnicas y se obtuvieron los datos de dosis y volumen en cada
estructura de la zona a tratar en 9 posiciones distintas y para cada dirección del sistema de ejes,
de modo que se generaron 25 planificaciones por paciente y técnica, o 125 planificaciones por
paciente.
A partir de estos resultados, se procedió a analizarlos mediante tres métodos:

1. Visualización de los DVH del GTV-T y GTV-N.

2. Cálculo de la gEUD en todas las estructuras y determinación de la variabilidad de estos

valores con respecto a los desplazamientos.

3. Determinación de las diferencias volumétricas respecto del 98% del volumen y 95% de la
dosis al CTV para cada uno de los planes desplazados.

De acuerdo con el método visual, las técnicas menos sensibles a movimientos del isocentro
fueron FIF, arcos de Limburgo y FPMS. Esta selección se basó en la visualización cualitativa

107
6. CONCLUSIÓN

de la dispersión de los DVH de las planificaciones correspondientes a los desplazamientos del

isocentro con respecto a la planificación de referencia para cada una de las técnicas. A priori se
esperaba un resultado de este tipo, pues son técnicas que utilizan muchas incidencias, de modo
que cualquier pérdida de volumen en alguno de los campos puede ser compensada por otros.
Según la gEUD, las técnicas que presentaron mayor variación con respecto a los desplaza-
mientos fueron Limburgo, FPMS y FIF, lo que está en consonancia con lo obtenido del método de
visualización de los DVH. De igual modo, las técnicas ConPas y RB, al tener pocos campos, son
más sensibles a los movimientos. Cualquier pérdida o ganancia de dosis se manifiesta de forma
general para todos los campos.
De igual modo, las diferencias volumétricas arrojaron un resultado similar en cuanto a
robustez, pero ligeramente distinto en relación a los rangos de sensibilidad, de modo que, en este
caso, las técnicas más robustas y con un mejor margen de cobertura fueron FPMS, Limburgo y
RB. No obstante, en este método se observó que, según la dirección, hay técnicas mejores que
otras. Para la dirección LAT, Limburgo fue la más robusta, mientras que para LONG y AP fueron
RB y FPMS, respectivamente.
Por otra parte, las Tablas 5.2 y 5.5 parecen indicar una cierta dependencia con el paciente y,
por ende, de la localización del tumor y tamaño del GTV-T y GTV-N. Para los pacientes 1 y 3, la
menos sensible fue FPMS, y para el resto de pacientes fue Limburgo. Sin embargo, la segunda
técnica más robusta varía entre FPMS, Limburgo, FIF y RB.
En general, los resultados parecen indicar que tanto FPMS como la técnica de arcos de
Limburgo son las menos sensibles a movimientos, de forma que proporcionan una mayor robustez
a la hora de planificar un tratamiento de cabeza y cuello. Además, si se añade que, de acuerdo con
Herrassi et al. (2013), FPMS (en ese trabajo no se estudiaron arcos como los de Limburgo) es la
técnica que mejores resultados arroja en relación a la cobertura de los volúmenes de tratamiento,
esto la convierte en una buena opción a la IMRT.
Finalmente, si bien este trabajo permite estimar la sensibilidad de las técnicas estudiadas
y aporta una manera de abordar el análisis de la robustez de las mismas, no se incluye el
tratamiento de las incertidumbres implicadas en el proceso, especialmente las vinculadas al TPS,
de modo que estas estén cuantificadas al hablar de sensibilidades y márgenes de tolerancia para
cada una de las técnicas. Por otra parte, cabe mencionar que estos errores sistemáticos están
presentes en todos los tratamientos. De igual modo, para estudiar la dependencia de la técnica con
respecto al tumor o al paciente, habría que aumentar la estadística de pacientes y corroborar si
las sensibilidades se mantienen. Este estudio no solo aportaría las limitaciones que se derivan de
su aplicación y que se suman a las propias limitaciones del equipo, sino que permitiría una mejora
sustancial de los tratamientos de radioterapia en cabeza y cuello en aquellos centros clínicos
que no disponen de técnicas avanzadas como IMRT. No obstante, el análisis de un conjunto
de pacientes estadísticamente significativo implica una escala de tiempo y un plan de trabajo
que excede a la presente tesis, pero podría ser abordado con un plazo de tiempo mayor y una

108
sistematización del cálculo que no es posible alcanzar con un TPS como el MIRS.

109
 A
A PÉNDICE

Aceleradores lineales clínicos

Los aceleradores lineales o linacs para tratamientos de RT se basan en el mismo principio de

un acelerador lineal de partículas. Su funcionamiento sigue el siguiente esquema (Fig. A.1): se
generan electrones por emisión termoiónica en un cátodo dentro del cañón de electrones; son
acelerados en línea recta hasta una cierta energía en la guía de onda al interactuar con un
campo electromagnético de radiofrecuencias (∼ 5 MW y 3 GHz); y, finalmente, se aprovechan
para hacerlos incidir directamente sobre el paciente (RT con electrones) o sobre un blanco para
generar fotones con los que realizar el tratamiento (RT con fotones). En general, en el caso clínico,
los electrones alcanzan energías que van desde los 4 MeV hasta los 22 MeV.
Un linac está constituido esencialmente por:

• Fuente de alimentación: genera la alta tensión de corriente directa que necesita el modu-
lador.

• Modulador de pulsos: produce pulsos de alta tensión del orden de los microsegundos para el
cañón de electrones y el generador de radiofrecuencias.

• Generador de radiofrecuencias: a través de un klystron o un magnetrón produce pulsos de

microondas de corta duración e impulsa a los electrones por la guía de onda.

• Cañón de electrones: proporciona por emisión termoiónica una nube electrónica para ser
acelerados posteriormente en paquetes en la guía aceleradora.

• Guía de onda o aceleradora: conjunto de cavidades al vacío que permite acelerar a los
electrones inyectados desde el cañón.

111
A. APÉNDICE

• Sistema de transporte de electrones: conjunto de dispositivos necesarios para llevar los

electrones desde el final de la guía o sección relativista al blanco, en el caso de RT con
fotones, o al paciente, en el caso de RT con electrones.

• Cabezal de tratamiento: permite la salida del haz de radiación para el tratamiento.

Figura A.1: Esquema de un acelerador lineal para generar rayos X (Loverock et al., 2007).

Cada una de estas partes se describe con más detalle en Loverock et al. (2007). De cara a
este trabajo, conviene detenerse un poco más en el último de los componentes: el cabezal del
acelerador.

Figura A.2: Geometría de una unidad de teleterapia. En la imagen se representan gantry,

colimador, isocentro y camilla/mesa para los pacientes (Bourland, 2012).

El cabezal de tratamiento, junto con la guía de onda, se halla en el llamado gantry o "brazo"
del acelerador, que puede rotar alrededor del paciente para conseguir distintas incidencias del haz
(Fig. A.2). El punto espacial sobre el que gira el gantry y por donde pasa el haz de radiación central
se denomina isocentro. En general, el cabezal está constituido por los siguientes componentes:
colimadores primario y secundario, carrusel para seleccionar el modo de radiación (blanco de alto

112
Z para fotones o lamina dispersora para electrones), cámaras monitoras para medir la dosis y
bandeja para cuñas o bloques conformadores (Fig. A.3).
Los dispositivos modernos en lugar de bloques incluyen un colimador multiláminas (MLC)
para conformar mejor los campos. El MLC es un dispositivo a continuación del colimador se-
cundario que consiste en un conjunto de láminas individuales, generalmente de tungsteno, que
se pueden mover y configurar para que bloqueen el haz y se ajusten a la forma del volumen a
irradiar (Fig. A.4).
Otro artilugio necesario en el tratamiento es la camilla sobre el que se posiciona el paciente
(Fig. A.2). Las más comunes suelen tener 4 grados de libertad (altura, giro sobre el eje normal
al suelo que pasa por el centro del gantry en su posición cero y desplazamientos longitudinal y
transversal al eje de la camilla), pero las más sofisticadas incluyen 2 grados más (cabeceo o pitch
y giro sobre eje de la camilla o roll).

Figura A.3: Componentes de un cabezal de tratamiento en modo de fotones (adaptado de Zeman

et al., 2014).

113
Figura A.4: Esquema de un MLC y su proyección sobre un paciente (Taşkın et al., 2010).
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126
 S IGLAS Y ACRÓNIMOS

3D-CRT Radioterapia conformada en 3D.

CCC Cáncer de cabeza y cuello.

Conformal Parotid-Gland Sparing. Técnica de 3D-CRT para

ConPas
cabeza y cuello.

CPE Equilibrio de partículas cargadas.

Volumen que incluye al GTV y/o la enfermedad subclínica mi-

CTV
croscópica.

DVH Histograma dosis-volumen.

EBRT Radioterapia de haz externo.

FIF Field-in-Field. Técnica de 3D-CRT para cabeza y cuello.

Forward-Planned Multisegment. Técnica de 3D-CRT para cabeza

FPMS
y cuello.

gEUD Dosis uniforme equivalente generalizada.

GTV Volumen grueso del tumor que es palpable o visible.

GTV-T GTV del tumor.

GTV-N GTV de los ganglios o sistema linfático.

Puede referirse a la International Commission on Radiation

ICRU Units o a la referencia ICRU, que es un punto de prescripción
característico del PTV.

IMRT Radioterapia de intensidad modulada.

Volumen que incluye al CTV y un margen interno que tiene en

ITV
cuenta movimientos fisiológicos y cambios en el propio CTV.

127
Kerma Energía cinética transferida por unidad de masa.

LQ Modelo lineal-cuadrático de la radiobiología.

Linac Acelerador lineal.

MLC Colimador de multiláminas.

MU Unidad de monitor.

NTCP Probabilidad de complicaciones de tejido sano.

OAR Órgano de riesgo.

PCPE Equilibrio parcial de partículas cargadas.

Volumen para OAR con márgenes que incluyen movimientos e

PRV
incertidumbres.

Volumen de tratamiento con márgenes para asegurar la entrega

PTV
de la dosis al CTV.

Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic.

QUANTEC
Niveles de tolerancia para OAR.

RT Radioterapia.

RE Equilibrio de radiación.

RB Revised Bellinzona. Técnica de 3D-CRT para cabeza y cuello.

SF Fracción de supervivencia celular.

TCIA The Cancer Imaging Archive.

TCP Probabilidad de control tumoral.

TCPE Véase PCPE.

TPS Sistema de planificación de tratamiento.

Arcoterapia volumétrica de intesidad modulada. Es una forma

VMAT
de IMRT mediante un giro continuo del gantry del linac

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