Caso Clínico
D r a . M a r í a T. A p a z
C l í n i c a U n i v e r s i t a r i a R e i n a Fa b i o l a
Universidad Católica de Córdoba
2017
Caso Clínico
Edad: 2 años
Sexo: masculino
Lugar de Residencia: Prov. de Córdoba
Sin antecedentes personales ni familiares de relevancia
MC: Fiebre de más de tres semanas de evolución con dolor
y tumefacción de ambas manos
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Caso Clínico…continuación
Al ingreso se constata fiebre 39°, palidez, taquicardia 120
lts/min, regular estado general .
Fiebre dos picos diarios, rash macropapular en axilas, abdomen y
tronco
Inflamación de codo izquierdo, ambos carpos, segunda
articulación MCF derecha, ambas rodillas, tobillo izquierdo, con
dolor y limitación en la movilidad articular
Resto del examen con parámetros normales
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Pregunta 1
Cual sería el diagnóstico más probable en este paciente…?
1. Enfermedad onco-hematológico
2. Artritis Idiopática Juvenil, forma sistémica
3. Enfermedad Autoinflamatorias
4. Etiología Infecciosa
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Pregunta 1
Cual sería el diagnóstico más probable en este paciente…?
1. Enfermedad onco-hematológico
2. Artritis Idiopática Juvenil, forma sistémica
3. Enfermedad Autoinflamatorias
4. Etiología Infecciosa
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Caso Clínico…continuación
Laboratorio Laboratorio
GB: 21.000 m3 TGP: 81
Hb: 9,3 gm% TGO: 58
Hto: 29% Orina: piuria estéril
VSG: 120, 1° h Hipoalbuminemia
PCR: 1/32 Hiper- γ
Plaquetas: 554.000 m3 Ferritina: 276ng/ml
ANA: (-) (6meses-2años: 4-92)
FR: (-)
Rx tórax, Eco-abdominal, ECG, Examen oftalmológico, y Medulograma : normales
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Pregunta 2
Considerando el laboratorio referido cual sería el diagnóstico más
probable en este paciente…?
1. Enfermedad de Kawasaki
2. Artritis Idiopática Juvenil, forma sistémica
3. Enfermedad Autoinflamatorias
4. Etiología Infecciosa
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Pregunta 2
Considerando el laboratorio referido cual sería el diagnóstico más
probable en este paciente…?
1. Enfermedad de Kawasaki
2. Artritis Idiopática Juvenil, forma sistémica
3. Enfermedad Autoinflamatorias
4. Etiología Infecciosa
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
E. de Kawasaki
Fiebre: persistente
Rash persistente, durante la fase aguda,
polimorfo, erupción máculopapular,
eritematosa difusa, urticariana,
escarlatiniforme
Simil a eritrodermia ó eritema multiforme
Compromiso de periné e ingle
Rash en AIJs
Fiebre en picos
Rash evanescente, máculopapular,
coincide con los picos de temperatura
Tronco, axilas y muslos
Artritis persistente
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
AIJ SISTÉMICA
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ILAR
Artritis en una o más articulaciones con/o precedida por
fiebre de al menos 2 semana de duración,
que es cotidiana al menos por 3 días.
Acompañada por al menos uno de lo siguiente:
Rash eritematoso, evanescente, no fijo
Linfadenopatía generalizada
Hepatomegalia y/o esplenomegalia
Serositis
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
AIJ SISTÉMICA
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ILAR
Exclusión:
Psoriasis ó una historia de psoriasis en el paciente ó
familiar de 1º grado
Artritis en varón con HLA-B27 positivo
EA, SEA, EII, uveítis anterior aguda ó una historia de
algunos de ellos en un familiar de 1º grado
La presencia de FR (+)
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
AIJ COMIENZO SISTÉMICO
Características
AIJ 5-15% de artritis de la infancia
Pico de incidencia 1 y 5 años de edad
Sello distintivo temperatura elevada, 2-3 picos diarios
Rash >80% de los casos
Sinovitis 80-90% a la presentación, pero puede
aparecer más tarde
Marcadores inflamatorios: VSG, PCR, Ferritina y Dimero-D
SAM 10-50%
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
AIJ COMIENZO SISTÉMICO
Características
Hallazgos sistémico únicos
Falta de respuestas a las modalidades de tratamiento
tradicional
Pobres resultados a largo plazo
Asociación con SAM y Amiloidosis
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual
2-19.5/100,000 niños por año (Noruega)
• Prevalencia entre 10-400 casos/100,000
10-20 % de los niños con AIJ (EEUU y Europa)
50% comienza antes de los 5 años de edad
Afecta ambos sexos
Variación estacional < en invierno (Lindsley´87,
Feldman´96)
Schneider R, Laxer RM. Baillieres Clin Rheumatol. 1998;12:245–71.
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Caso Clínico…continuación
Noviembre 2011
Con diagnóstico de AIJ sistémica, se inicia tratamiento con
meprednisona 2 mg/kg /día, naproxeno 15 mg/kg/día, Mtx: 7,5
mg/m2 , Ácido Fólico: 5mg/sem, terapia física
Enero 2012: Es internado en su lugar de origen por derrame
pericárdico leve Grado I 3 pulsos de MPD + AAS
Severo compromiso articular, MTX : 12mg
Evaluación de la respuesta al tratamiento a los 3 meses
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Evaluación de respuesta al tratamiento:
Criterios de mejoría, ACR pediátrico.
Variables
Nº de articulaciones con artritis activas.
Nº de articulaciones con limitación del movimiento.
Evaluación Global del médico sobre la actividad de la enfermedad (escala
visual análoga (VAS de 100 mm)
Evaluación Global de los padres sobre el bienestar general. (VAS de 100 mm)
Eritrosedimentación (VSG)
Capacidad funcional determinada por el índice de incapacidad CHAQ (0
(0--3)
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Evaluación de respuesta al tratamiento: criterios de
mejoría, ACR pediátrico.
Mejoría: Se considera que el paciente ha respondido a un tratamiento si 3 de
las 6 variables han mejorado en un 30% y no más de 1 de las variables ha
empeorado en un 30%. (ACRpedi 30).
ACR pedi 50-70-90
Empeoramiento: cuando al menos 3 de las 6 variables de respuesta han
empeorado en el 30% o mas, con una mejoría en solo una de las 6
variables del 30% o mas
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Inicia Mtx: 12,5; 25/11/2011 + esteroides 2mg/Kg
Variables Basal 3ms con Mtx ACR 20
N° artic activas 34 45 32,35
N° artic limitadas 34 40 17,65
VAS global del 100 80 20,00
médico (100mm)
VAS global de los
padres 100 80 20,00
(100mm)
VSG
102 45 55,88
Cap Funcional
2,5 1,87 25,20
(CHAQ: 0-3
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Preguntas 3
1. Continuaría con igual tratamiento
2. Ajustar la dosis de corticoides
3. Aumenta la dosis de Mtx
4. Buscar otra posibilidades terapéuticas
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Preguntas 3
1. Continuaría con igual tratamiento
2. Ajustar la dosis de corticoides
3. Aumenta la dosis de Mtx
4. Buscar otra posibilidades terapéuticas
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Febrero 2012:
Se inicia tratamiento con Etanercept 0,4mg/Kg, 2v/sem.
A los 45 días comienza a notar cambios, sin fiebre ni rash.
Menor número de articulaciones con actividad y limitadas.
Se mantiene durante 1 año, con reducción de la dosis de esteroides,
continuando con Mtx 12,5 mg/sem .
Plaquetas: 680.000 Gammaglob: 2,16
VSG: 53 TGP: 9
PCR: +++ TGO: 10
Hb: 9,6 Orina: normal
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Agosto 2012, 6 ms con Etanercept
Variables Basal 6ms con ACR 50
Etanercept
N° artic activas 45 20 55,56
N° artic limitadas 40 20 50,00
VAS global del 80 40 50
médico (100mm)
VAS global de los
padres 80 50 37,50
(100mm)
VSG
45 20 55,56
Cap Funcional
1,875 0,875 53,33
(CHAQ: 0-3
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Febrero 2013:
Sin signos de actividad sistémica ni articular.
Realiza todas las actividades, anda en bicicleta.
Rehabilitación 3 veces por semana
Ex Oftalmológico: normal
Hb: 10.9, Hto: 34.9, plaquetas: 412.000, VSG: 10, Colesterol:
150mg%, hasta 200,
HDL: 57 mg% (>30), LDL: 81mg% (<150), Triglicéridos: 61mg% (hasta
150).
Tratamiento:
Etarnecept 4mg/kg, 2v/s +Mtx: 7,5mg/sem + Esteroides: 1,5 mg/Kg
Permanece asintomático durante 11 meses
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Enero 2014
Nuevamente actividad sistémica y articular
Rigidez matinal de +2 hora de duración, fiebre diaria, rash, compromiso
poliarticular severo que compromete casi todas las articulaciones, con edema,
sensibilidad, dolor y reducción de la movilidad, no camina, no desarrolla ninguna
actividad.
Laboratorio revela inflamación sistémica importante con anemia, trombocitosis e
hiperferritinemia
VSG: 91,
PCR: +++,
TGO: 24, TGP: 18, Fosf Alcalina: 249, Colesterol: 170mg%, HDL: 65
mg%, LDH: 91 mg%, Creatinina: 0.57 mg%,
Tratamiento: Etanercept 4 mg/kg, 2v/s, sc + Corticoides 2mg/kg, Mtx:
12mg/sem, Acido Fólico.
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Eco-Power Doppler de ambas muñecas y ambas rodillas
Ambos muñecas: Signos de Sinovitis sobre los compartimentos radio-carpianos y
carpo-metacapianos, caracterizados por la presencia de derrame articular
asociado a un marcado engrosamiento difuso de vellosidades sinoviales, las
cuales se presentan hiperémicas al examen Power Dopler color
Ambas rodillas: Signos de sinovitis caracterizados por la presencia de derrame
articular asociado a un marcado engrosamiento difuso de vellosidades sinoviales,
las cuales se presenta hiperémicas al examen Power Doppler color.
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Preguntas 4
Como explica la falta de respuesta al tratamiento ?
1. Dosis insuficiente de Etanercept
2. Refractario a Etanercept
3. Aumenta la dosis de esteroides
4. Buscar otra posibilidades terapéuticas
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Preguntas 4
Como explica la falta de respuesta al tratamiento ?
1. Dosis insuficiente de Etanercept
2. Refractario a Etanercept
3. Aumenta la dosis de esteroides
4. Buscar otra posibilidades terapéuticas
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Marzo 2014
Se inicia tratamiento con Canakinumab ( anticuerpo monoclonal
totalmente humanizado), 150mg, sc mensual
Mtx se suspende por intolerancia
Descenso de la dosis de los corticoides
Muy buena evolución clínica, no presenta síntomas sistémicos y
reducción del número de articulaciones comprometidas
Control a los tres meses:
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Estando con Etanercept + esteroides, lo basal, comienza con Canakinumab
Variables Basal marzo 3 ms con ACR 70
2014 Canakinumab
N° artic activas 45 5 88,89
N° artic limitadas 40 20 50
VAS global del 100 20 80
médico (100mm)
VAS global de los
padres 100 20 80
(100mm)
VSG
120 45 62,5
Cap Funcional
2,05 0,25 87,80
(CHAQ: 0-3
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE IL-1β
Rash
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017 Dinarello CA, JEM 2005
CITOQUINAS EN AIJs
Fiebre
Rash
Anemia
Hipergammaglobulinemia
Hipoalbuminemia
VSG, PCR IL-1
Fibrinógeno IL-6
Trombocitosis FNT-α <
SAA
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017 Ramanan AV, et al; Rheumatology 2005;44:1350–1353
Modelo bifásico define la evolución biológica de la artritis en AIJs
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017 Nigrovic PA, ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY, Vol. 66, No. 6, June 2014, pp 1405–1413
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJs)
PATOGÉNESIS
Rol del sistema inmune adaptativo en AIJs es limitado ≠ otros pos de AIJ
La participación de la Inmunidad Innata es más importante en la patogénesis de la AIJs
Las principales Cs efectoras son los monocitos y neutrófilos más que los linfocitos
S.J. Vastert
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017 et al. / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 655–664
N Engl J Med 2012;367:2385-95.
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Conclusiones
1. AIJ-S es de difícil diagnóstico, pero es crucial hacer el diagnóstico precoz, el
tratamiento adecuado y la derivación oportuna.
2. El manejo de los pacientes con AIJs ha mejorado en los últimos 15 años debido
a la introducción de los agentes biológicos
3. Si el paciente no es tratado puede conducir a serias complicaciones, tales
como SAM, falla en el crecimiento, osteoporosis , amiloidosis
4. El tratamiento actual para formas severas sigue siendo insatisfactorio
5. La investigaciones a cerca de la patogénesis de la enfermedad ayudarán al
desarrollo de tratamientos más apropiados.
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
Muchas Gracias
Clínica Universitaria Reina Fabiola
Dra. MT Apaz, CONARPE 2017
