Colegio Universitario de Enfermería

Centro Medico de Caracas

Semestre: 4to

CASO CLINICO.

Caracas, Noviembre 2019

Alumna: Brigitte Salcedo

1
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método

científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales
prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad
de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Se utilizó como objeto de estudio un paciente femenino de 48 años

ubicado en la cama N°4 del servicio de Cirugía en el Hospital Dr. José
María Vargas de Caracas con un diagnóstico de Tumor gástrico.

Para la realización del diagnóstico clínico se utilizaron libros como el

NANDA que es una herramienta de libre acceso para la difusión de la
Metodología Enfermera, diseñada para facilitar el aprendizaje de las
Taxonomías y facilitar la toma de decisiones del profesional o estudiante
de enfermería a la hora de diseñar un plan de cuidados, NIC que son
intervenciones necesarias para alcanzar los Criterios de Resultados
establecidos previamente y el NOC que es el objetivo o el resultado
esperado en un proyecto de salud.

Utilizando estos métodos se realizaran distintos diagnósticos enfermeros

para satisfacer las necesidades del paciente.

2
 CAPITULO I

VALORACIÓN

1.1 Resumen del caso

Se trata de paciente femenino de 48, de nombre Tibisay Vargas,
natural del Edo. Miranda y procedente de la localidad , con 4 hijos, padre
fallecido por CA de páncreas, manifiesta consumir 5 cigarrillos al día,
habito evacuatorio de dos a tres veces al día de consistencia pastosa,
sin sangre refiere Hiporexia desde hace meses.
Refiere IEA hace en Noviembre 2016, cuando presenta 2episodios
de Melena acompañado de hematesis, presentando pérdida de peso
aproximadamente de 10kg , por lo que es llevado al Hospital Perez
carreños donde es evaluado, y es referido al Hospital padre machado,
donde es diagnosticado con tumor Gastrico, posterior es referida al
centro de salud actual, donde espera por turno quirúrgico.
1.2 Examen físico cefalo-caudal.
Piel y mucosas: Húmedas, turgor y elasticidad conservada.
Cabeza: normocifalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, nariz sin derivación de tabique, fosas nasales
permeables sin secreciones, orejas normoimplamtadas, sin
alteraciones, boxa sin desviación de la conserva labial.
Cuello: central, móvil, tiroides no visible ni palpable, no adenopatías.
Tórax: simétrico, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos
cardíacos rítmicos y normofoneticos no agregados.
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo blando,
deprimible, doloroso a la palpación superficial y profunda,ruidos
hidroaereos presentes.

3
1.3 Signos vitales y datos antropométricos
PA: 110/90 mmHg.
FC: 110 x’. FC: 18 x’.
SpO2: 96%. Temperatura: 37,5 °C.
Peso: 50 kg. Estatura: 1,75 cm.

1.4 Antecedentes Personales

- Niega Asma o alergia algún medicamentos
- Fumador.

1.5 Antecedentes Familiares

Familiares fallecidos cáncer.

1.6 Estudios Realizados

- Endoscopia.
- Biopsia, con el fin de estudiar tumor, sin éxito, por lo que no se le
puede carcinoma.
1.7 Indicaciones médicas
- Antibioticoterapia con Amikacina + Omeprazol.
- Pendiente turno QX.

4
 CAPITULO II

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

2.1 Análisis de los datos

Objetivos Subjetivos
PA: 110/90 mmHg. - Ansiedad.
PAM: 66 mmHg.
FC: 110 x’.
FC: 18 x’.
SpO2: 96%.
Temperatura: 37,5 °C.
Peso: 50k.

2.2 Necesidades interferidas

- Respirar con normalidad: Patrón no interferido debido tiene una
frecuencia cardiaca entre el intervalo normal.
- Comer y beber adecuadamente: Patrón no interferido.
- Eliminar los desechos del organismo: Patrón interferido, el paciente
evacua cada dos días.
- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Patrón no
interferido.
- Descansar y dormir: Patrón interferido, debido al dolor abdominal.
- Seleccionar vestimenta adecuada: Patrón no interferido.
- Mantener la temperatura corporal: Patrón no interferido, ya que el
paciente tiene una temperatura corporal dentro de los intervalos
correspondiente.
- Mantener la higiene corporal: Patrón interferido, debido a que se ve
limitado por la condición de pie diabético.
- Evitar los peligros del entorno: Patrón no interferido.

5
- Comunicarse: Patrón no interferido, el paciente se comunica con
facilidad.
- Religión/Creencias: Patrón no interferido, el paciente es católico, no
practicado.
- Trabajar / Realizarse: Patrón interferido, debido a que está
hospitalizado, no puede realizar su rutina diaria.
- Actividades lúdicas: Patrón interferida, ya que no disfruta de ninguna
actividad recreativa.
- Estudiar: Patrón interferido, motivado a que el paciente por su edad y
su condición no realiza ninguna actividad académica.

6
 2.3 Diagnósticos de enfermería
o Etiqueta 3: Eliminación E intercambio(00013)
o Clase 2: Función Gastrointestinal.
Características definitorias:
 Urgencia para defecar.
Factores Relacionados:
 Inflamación.
Dx: Diarrea relacionado con Inflamación abdominal manifestado
por urgencia para defecar.

OBJETIVO ACCIÓN DE RAZONAMIENTO EVOLUCIÓN

ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Normalizar las Independiente: Mantener un control

evacuaciones del -Control de -Con el fin de saber en adecuado de
paciente, evitando Constantes vitales. qué estado se encuentra ingreso, y egresos,
una - Cateterizar vía el paciente. sin administración
descompensación. periférica, - Con el fin de, mantener de medicamento,
identificándola hidratado al paciente, si hasta obtener el
previamente. así lo amerita, así mismo, resultado del
administrar algún examen, para de
medicamento, si se determinar como
presenta una emergencia. atacar.
Dependiente:
-cumplir examen de - Para determinar
heces. porque esta
presentado las
evacuaciones.
- Cumplir esquema - Con el fin de
de hidratación. reponer líquidos.
- Anotar en la
historia médica
cuantas veces
evacuo el paciente.

7
Diagnostico 2.

Etiqueta: Dolor agudo

Características definitorias:

 Conducta expresiva.

Factores relacionados:

 Agentes lesivos.

Dx. Dolor Agudo abdominal, relación con conducta expresiva,

manifestado por agentes lesivos.

OBJETIVO ACCIÓN DE RAZONAMIENTO EVOLUCIÓN

ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Aliviar por medio de Independiente: Eliminacion de

acciones -Control de -Con el fin de saber en Dolor abdominal,
dependientes el Constantes vitales. qué estado se encuentra con el fin de ver una
dolor del paciente - Cateterizar vía el paciente. mejora pronta.
periférica, - Con el fin de, mantener
identificándola hidratado al paciente, si
previamente. así lo amerita, así mismo,
administrar algún
medicamento, si se
presenta una emergencia.
Dependiente:
-Cumplir tratamiento
indicados como
antipiréticos

- Administrar -Aliviar o eliminar

buscapina EV por completo el
cada 8 horas. dolor en el
- Administrar paciente,
Notolac, SOS mejorando su
Dolor. calidad de vida.

8
Diagnostico 3

Etiqueta: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)

Factores de Riesgo: Cirugía Abdominal.

Dx: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional, manifestado por

cirugía abdominal.

OBJETIVO ACCIÓN DE RAZONAMIENTO EVOLUCIÓN

ENFERMERÍA CIENTÍFICO
Brindar cuidados Independiente: Lograr la pronta
óptimos de post. -Control de -Con el fin de saber en recuperación del
Operatorios. Constantes vitales. qué estado se encuentra paciente.
- Permeabilizar via el paciente.
periférica con - Para verificar que la vía
solución fisiología este en buenas
0.9%. condiciones.

Dependiente:
-Administrar
antibioterapia, como
puede ser:
- Con el fin de
- Ampicilina EV, ayudar a curar la
cada 8 horas. herida abdominal.
- Dipirona EV cada 8 . – Mantener hidratado al
horas. paciente.
- Cumplir hidratación
parenteral cada a
42cc/hrs.
- Vigilar que el área - Evitando con
de la herida, este esto, una
seca y sin infección, pos-
presentar operatoria.
infección. - Mantener control
- Vasear drenaje y estricto de los
registrarlo en la líquidos del
historia. paciente.

9
 Ficha Fisiopatologica
Tumor gástrico
El cáncer gástrico es una enfermedad que se produce debido al crecimiento
incontrolado de las células del estómago. Los tumores se pueden originar en
cualquiera de las capas de este órgano: mucosa, muscular o serosa.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el tipo más

frecuente es el adenocarcinoma, un tumor que se origina en las glándulas y
que supone el 95 por ciento de los diagnósticos en cáncer de estómago.

Los sarcomas, melanomas y linfomas no suelen producirse en este área del

cuerpo.

Causas
Al igual que en otro tipo de cánceres, como los tumores cerebrales o
el osteosarcoma, por ejemplo, se desconocen las causas exactas del cáncer
gástrico.

Sin embargo, sí se saben algunos de los factores de riesgo que favorecen la

aparición del cáncer:

 Factores nutricionales: Seguir una dieta muy rica en productos

salazonados y ahumados, frecuente en Japón y China, baja en frutas y
verduras frescas o con altas concentraciones de nitratos en los
alimentos puede incrementar el riesgo de tener cáncer gástrico.
 
 Factores ambientales: Preparar mal los alimentos, la falta de
refrigeración o el agua en mal estado, también aumentan las
oportunidades de que aparezca esta patología.
 
 
 Algunas enfermedades: Existen determinadas patologías y circunstancias que
aumentan el riesgo de desarrollar este cáncer. Las personas que han tenido

10
 previamente una cirugía gástrica podrían desarrollarlo si han transcurrido entre
10 y 15 años desde que se operó el paciente; una gastritis crónica atrófica
puede ir degenerando hasta formar un cáncer; la anemia perniciosa, los
pólipos gástricos o la infección por H. Pylori. No obstante, aunque esta la
infección por H. Pylori aumenta el riesgo, la mayoría de los pacientes
infectados no desarrollarán cáncer.
 
 Factores genéticos: En circunstancias poco habituales, el cáncer puede estar
vinculado a factores genéticos, por ejemplo, en el síndrome de cáncer gástrico
difuso hereditario varios miembros de la familia tendrán cáncer de estómago.
 
 Factores familiares: Un paciente con varios familiares con cáncer gástrico
tiene entre 2 y 3 veces más riesgo de padecerlo.

Síntomas
En la mayoría de los casos, el cáncer gástrico permanece asintomático hasta
que el paciente está en una fase avanzada de la enfermedad.

Según SEOM, los síntomas que refiere el paciente al médico suelen

ser vagos e inespecíficos y coincidir con síntomas de otras patologías como la
úlcera gástrica. Las manifestaciones más frecuentes son pérdida de peso y de
apetito, dolor abdominal, cambios del ritmo intestinal o hemorragias que
pueden llegar a provocar anemia. Además, algunos pacientes también
pueden tener náuseas y vómitos, sensación de estar lleno después de comer
muy poco, cansancio

Durante la exploración física el médico puede notar síntomas como nódulos

palpables, masas, empastamiento en el abdomen o el aumento del tamaño de
algún órgano, entre otros.

11
 Prevención
A día de hoy no existe evidencia científica suficiente para recomendar el
cribado mediante endoscopias en la población sana de los países
occidentales, donde el cáncer gástrico no es muy frecuente. Entre las
estrategias para evitar que se produzca el cáncer de estómago SEOM insiste
en la importancia de:

 Consumir gran cantidad de vegetales y frutas frescas, pilares de

la dieta mediterránea, y reducir los salazones y ahumados.
 Conservar correctamente los alimentos.
 No fumar.
 Evitar la obesidad, mantener un peso corporal normal y practicar
ejercicio físico disminuye el riesgo de cáncer.

12
 Ficha farmacológica:

 Amikacina
 Mecanismo de Acción: Bactericida, inhibe la síntesis proteica
bacteriana.
 Indicaciones Terapéuticas: Tto. a corto plazo de infecciones
graves producidas por gram - sensibles: Pseudomonas, E. coli,
Proteus (indolpositivo e indolnegativo), Providencia, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia y Acinetobacter (Mima-Herellea).
Tto. de corta duración de infecciones graves causadas por
cepas de microorganismo sensibles como: septicemias (incluyendo
sepsis neonatal); infecciones severas del tracto respiratorio;
infecciones del SNC (meningitis); infecciones intra-abdominales
(incluyendo peritonitis);
Infecciones complicadas y recidivantes del aparato urinario, cuyo
tto. no sea posible con otros antibióticos de menor toxicidad;
infecciones de la piel, huesos, tejidos blandos y articulaciones;
infecciones en quemaduras; infecciones post quirúrgicas
(incluyendo cirugía post-vascular).
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a aminoglucósidos. No
debe administrarse simultáneamente con productos neuro o
nefrotóxicos ni con potentes diuréticos.
 Advertencia y Precaución: Historial de miastenia gravis o
parkinson; riesgo de oto y nefrotoxicidad en: tto. prolongado, dosis
elevadas, concomitancia con medicamentos nefro o neurotóxicos e
I.R.; riesgo de bloqueo neuromuscular en concomitancia con
anestésicos o curarizantes; puede darse sobrecrecimiento de
microorganismos no sensibles; no exceder de 10 días de tto.;
vigilar hidratación; ajustar dosis en I.R.; precaución en ancianos,

13
 prematuros y neonatos (por la I.R. asociada); no recomendada
dosis única diaria en inmunocomprometidos, I.R., embarazo.
 Omeprazol:
 Mecanismo de Acción: Inhibe la secreción de ácido en el
estómago. Se une a la bomba de protones en la célula
parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H  + al
lumen gástrico.
 Modo de Administración: Debe administrarse
preferentemente por las mañanas.
 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a omeprazol,
benzimidazoles. Concomitancia con nelfinavir.


14
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA International Diagnósticos enfermeros: Definiciones y

Clasificación (2009-2011).

15