FICHA COSMETOLOGICA CORPORAL
FECHA:
NOMBRE Y APELLIDO:
SEXO: TELÉFONO:
DNI: EDAD:
OCUPACIÓN: LOCALIDAD:
ACTIVIDAD FISICA: ALIMENTACIÓN:
FUMA: ALCOHOL:
ANTECEDENTES ABDOMEN
Problemáticas en: vesícula___ páncreas___ hígado___ estómago ___ intestino___
apéndice___
Higiene intestinal: Frecuencia:
Intervenciones o tratamientos en curso o en el pasado:
Problemas digestivos o intestinales:
Estados inflamatorios recurrentes sin visación medica:
Automedicación regular:
Intervenciones quirúrgicas o estéticas:
Fecha aproximada del ultimo control:
Hipo/hipertiroidismo:
Insuficiencia cardiaca:
Tratamientos cosmiatricos o médicos anteriores y resultados:
Medicación:
Ciclo mentrual: Método anticonceptivo:
Embarazo: Lactancia:
Alergias:
OBSERVACIÓN
Presenta adiposidad localizada?
En que zona:
Presenta signos de P.E.F.E: Tipo: Grado:
MIEMBROS INFERIORES
Tratamiento cosmiatricos, médico o flebologico anterior:
Resultados:
Consultas dermatológicas: Motivo:
Afecciones circulatorias y/o linfáticas:
Implantes:
OBSERVACIÓN
Apoyo del pie: Altura del hueco poplíteo:
Coloración:
Alteraciones vasculares: telangiectasas_____________ venas sobreelevadas_________________
Zonas presentes los micro y macro nódulos: Forma:
Eclerosis:
Tipo y grado de P.E.F.E:
Blanda________________________ zona:
edematosa____________________________ zona:
Dura o compacta________________________ zona:
SÍNTOMAS Y PARÁMETROS
Calambres: Dolor:
Parestacias: Piernas cansadas:
Várices: Edema:
Estasis capilar venoso: Cambio de color:
Aspereza cutánea: Pastosidad cutánea:
Elasticidad: Pliegues cutáneos:
Lipoedema: Placas celulíticas con o sin edema:
Flaccidez: Estrías:
Hipotermia: Macro nódulos dolorosos en palpación:
Envejecimiento cutáneo:
Máculas: Deshidratación:
Foliculitis: