CASO CLÍNICO

Diseño digital de la sonrisa (DSD)

integrado en el tratamiento
con alineadores transparentes (Invisalign).

Ramírez Marrero, A.1

Ramírez Marrero, P.2
López Oramas, M.3
Bohner, L.4
Sesma, N.5
Coachman, C.6

1. DDS, Práctica privada, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España
2. DDS, Práctica privada, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España
3. DDS, Práctica privada, Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, España
4. DDS, MSc, PhD, Departamento de Cirugía Maxilofacial del CORRESPONDENCIA
Hospital Universitario Münster, Münster, Alemania
Pablo Ramírez Marrero
5. DDS, MSc, PhD, Departamento de Prostodoncia, Clínica dental Ramírez
Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil C/ Francisco Gourié, 34. Edificio Masiega, 1. Oficina 3
35002 Las Palmas de G.C.
6. DDS, CDT, Departamento de odontología restauradora, Universidad de
Tel.: +34 928 36 84 00
Pennsylvania, Philadelphia, USA
Práctica privada, DSD Founder, São Paulo, Brasil e-mail: [email protected]

Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268 Página 259

 CASO CLÍNICO Diseño digital de la sonrisa (DSD)...

Resumen
INTRODUCCIÓN: Las reconstrucciones estéticas del frente anterior
pueden beneficiarse de un alineamiento previo de los dientes. Un
tratamiento interdisciplinar, donde la ortodoncia sea guiada por
un diseño digital de la sonrisa y los rasgos faciales sean el hilo
conductor, es fácilmente aplicable a la consulta diaria. Este caso
clínico describe cómo el flujo digital puede ser utilizado para integrar
el DSD en el tratamiento de ortodoncia, mejorando y optimizando
el resultado de una rehabilitación estética en el frente anterior. Este
protocolo ofrece una planificación precisa de las restauraciones
permitiendo la mínima invasión y unos resultados estéticos óptimos.
PALABRAS CLAVE: Aparatos de ortodoncia
(alineadores), rehabilitación oral, CAD-CAM,
odontología restauradora, odontología digital.

Resume
INTRODUCTION: Aesthetic restorations of the anterior front can
benefit from a previous alignment of the teeth. An interdisciplinary
treatment, where orthodontics is guided by a digital design of
the smile and facial features are the common thread, is easily
applicable to the daily consultation. This clinical case describes how
digital flow can be used to integrate DSD in orthodontic treatment,
improving and optimizing the result of an aesthetic rehabilitation
in the anterior front. This protocol offers precise planning of
restorations allowing minimal invasion and optimal esthetic results.
KEY WORDS: Orthodontic appliances (aligners), oral rehabilitation,
CAD-CAM, restorative dentistry, digital dentistry.

Página 260 Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268

 Diseño digital de la sonrisa (DSD)... CASO CLÍNICO

sonrisa. Después de una evaluación exhaustiva, se le

Introducción propuso que una expansión ortodóncica previa a la
restauración estética con carillas permitiría un tratamiento
Siempre que la restauración del frente anterior entre más conservador y aumentaría los resultados estéticos.
en juego, el diseño de la sonrisa debe estar en equilibrio Con este propósito, se planificó un tratamiento de
con la dinámica y expresión facial, y ofrecer resultados ortodoncia basado en el diseño digital de la sonrisa.
que satisfagan a la vez aspectos estéticos y funcionales Primero, se planificó una sonrisa ideal usando el
en armonía1,2. Un plan de tratamiento facialmente protocolo de Digital Smile Design (DSD) para que sirviera
guiado transfiere valores extraorales al diagnóstico, que de guía en el desarrollo de un plan de tratamiento integrado
sumados al análisis de los modelos dentarios, dan la con los procedimientos restauradores. Este paso evidenció
guía necesaria para el plan de tratamiento protésico3. la necesidad de un alineamiento ortodóncico previo. Los
Hoy en día, el flujo digital facilita la planificación de registros utilizados para el diseño de sonrisa facialmente
toda rehabilitación estética, permitiendo la simulación guiado fueron: foto frontal en sonrisa, grabación de vídeo,
virtual del resultado en el paciente, integrando escáner análisis radiográficos y escáner intraoral de ambas arcadas.
facial e intraoral (STL Standard Tesselation Language)3,4. Siguiendo el proceso de digitalización, los modelos
STL también puede ser asociado con fotografías estándar digitales y los registros faciales fueron superpuestos a la
y vídeos del paciente para mejorar el diagnóstico y foto facial frontal. Este conjunto permite la creación de un
establecer unos resultados más predecibles4-8. marco de sonrisa bidimensional (2D) siguiendo las líneas
Un plan de tratamiento basado en el flujo digital de referencia determinadas por los principios estéticos,
es ventajoso porque nos facilita el entendimiento de las que guiaron el diseño de un encerado digital (Figura 1).
necesidades del paciente, y a su vez, el entendimiento Sin embargo, cuando sea necesario, un análisis dinámico
por parte del paciente de la secuencia del tratamiento. obtenido de la grabación en vídeo también puede ser
Incorporando las diferentes tecnologías virtuales al plan usado para completar la sonrisa espontánea y el corredor
de tratamiento alcanzamos tres propósitos principales: bucal, así como para determinar la longitud de los incisivos
centrales superiores y la curva incisal sobre el labio inferior.
1. Mejor diagnóstico y tratamiento; El encerado digital fue impreso para crear un mock-
2. aumento de la información y motivación al paciente; up ideal previo a la ortodoncia, y se utilizó para enseñar al
3. mayor precisión entre el plan paciente el resultado que se esperaba obtener. La Figura
inicial y el resultado final1,3. 2 muestra como esto facilita la comprensión del paciente
de la necesidad del tratamiento. Después, con una llave
Otra ventaja del flujo digital es la posibilidad de tener de silicona se fabricó el mock-up con resina bisacryl.
una comunicación asincrónica con el equipo multidisciplinar Para definir los movimientos dentarios en la ortodoncia,
a la hora de definir el plan de tratamiento. En muchos casos, se usó el software Clincheck, utilizando como referencia
un plan de tratamiento multidisciplinar es necesario para el diseño de sonrisa digital para el resultado final. Basado
alcanzar unos resultados satisfactorios en el tratamiento en estos parámetros, se trató al paciente con alineadores
integral del paciente9. Una restauración en el frente anterior, de Invisalign (Align Technology in San Jose, CA, USA). La
por ejemplo, se puede beneficiar de un alineamiento dentario Figura 3 muestra cómo la ortodoncia puede ajustar la
previo con ortodoncia para alcanzar mejores resultados posición dental para crear un tratamiento restaurador más
estéticos. Mover los dientes hacia una determinada posición conservador. En este caso fueron utilizados 19 alineadores
permite un enfoque más conservador en el tratamiento en una primera etapa, y 17 alineadores más adicionales
protésico y reduce la necesidad de preparaciones dentarias posteriores. Obsérvese cómo los dientes finalmente
invasivas y preserva en mayor medida material dentario10,11. alineados necesitan una preparación dentaria menor en
comparación con la situación inicial. La armonía entre la
El caso clínico aquí presentado describe cómo el alineación dentaria y la dinámica facial se confirmó utilizando
flujo digital puede ser integrado en el tratamiento de el software Clincheck (Invisalign) en colaboración con DSD.
ortodoncia, guiado por las estructuras faciales, con el La secuencia de movimientos planificada para la
objetivo de mejorar la restauración el frente anterior. primera etapa de alineadores (mostrada como plan de
tratamiento 2, que fue el aceptado y fabricado) fue la
siguiente: en la arcada superior expansión con torque
corono-vestibular simultáneo a la desrotación de
Caso clínico molares y premolares, utilizando ataches rectangulares
horizontales en segundos molares y ataches horizontales
El paciente acudió a la clínica dental en buenas verticales en los cuatro premolares. En el sector anterior,
condiciones de salud tanto general como oral. Su mayor se planificó primero proinclinación con torque corono-
preocupación era el exceso de corredores bucales que, vestibular y radiculo-lingual, siendo necesaria la utilización
desde su punto de vista, deterioraba el atractivo de su de power ridges en los incisivos centrales y ataches

Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268 Página 261

CASO CLÍNICO Diseño digital de la sonrisa (DSD)...

FIGURA 1: Marco de sonrisa bidimensional (2D) que fue creado acorde con los principios
estéticos y utilizado para fabricar el mock-up. Mediante la superposición de los modelos
virtuales y las fotos faciales, se creó un plan de tratamiento guiado por la cara del paciente.
El modelo rosa muestra el encerado digital sin reducción digital, mientras que el modelo
azul muestra el mock-up ideal con las modificaciones digitales, a través del cual es posible
ver el resultado final después del tratamiento de ortodoncia y del tratamiento restaurador.

FIGURA 2: Mock-up ideal pre-ortodoncia. (a) Ensayo clínico de la posición ideal

preortodoncia Obsérvese la posición estética mejorada propuesta por el diseño de
sonrisa en comparación con la situación inicial. (b) con el mock-up motivacional (c)

Página 262 Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268

 Diseño digital de la sonrisa (DSD)... CASO CLÍNICO

FIGURA 3: Planificación de la ortodoncia con el ClinCheck software. (a) Alineamiento

dentario, zonas azules muestran el marco de sonrisa determinado por el DSD (b) El software
simula el inicio (Stage 0) y el final (Stage 19) de la primera etapa, al igual que el estado
inicial (Stage 0) y final (Stage 17) después de los alineadores adicionales. (c) Situación inicial
(izquierda) y resultados esperados (derecha) simulados en el software. Obsérvese como el
alineamiento previo de los dientes permite un acercamiento restaurador más conservador.

optimizados de rotación en caninos; seguido de 3 de restauraciones adicionales en sectores posteriores, y

alineadores de sobrecorrección para preparar con mayor permitiendo reducir el coste y la complejidad del caso.
precisión los espacios destinados a las restauraciones, Figuras 3.1 y 3.2 detallan ambos clinchecks, siendo
que finalmente se especificó en la etapa adicional. figura 3.1 la etapa inicial de 19 alineadores y figura 3.2 la
etapa adicional del 17 alineadores. Figura 3.3 muestra el
En la arcada inferior, se coordinó la expansión corono- resultado y plan final del tratamiento de ortodoncia.
vestibular con la arcada superior, y se planificó stripping Después de esto, una nueva sonrisa fue digitalmente
de cantidades entre .2 y .5 en el sector anterior para diseñada para guiar la fabricación de las carillas de disilicato
conseguir un correcto alineamiento; simultáneo a de litio (Figura 4). Un mock-up ideal previo mostró al paciente
estos movimientos, se planificó torque radiculo- los resultados esperados (Figura 5). Teniendo en cuenta
lingual de incisivos, siendo necesaria la utilización que las carillas laminadas presentan un grosor mínimo
de power ridges en incisivos centrales inferiores. (< 0.5mm), las utilizadas fueron fabricadas por el método
convencional (Figuras 6 y 7). Sin embargo, en casos donde
En la posterior etapa de alineadores adicionales se elija un flujo digital completo, éstas pueden ser fácilmente
(mostrada como plan de tratamiento 9) se completó la fabricadas con tecnología CAD-CAM (Computer-aided
preparación pre-restauradora. Los movimientos se centraron design/Computeraided manufacturing). Figura 8 muestra
en mejorar la sobremordida combinando extrusión posterior cómo el resultado final puede ser alcanzado con facilidad
e intrusión anterior, y en completar la correcta inclinación de manteniendo las mismas características que el mock-up ideal.
incisivos, dando torque radiculo-lingual y corono-vestibular
tanto a incisivos superiores como inferiores, aplicando power
ridges a centrales superiores y los 4 incisivos inferiores. Una vez
conseguido esto, se finalizó con la retrusión en masa del frente Discusion
anterior hasta dejar los diastemas planificados anteriormente
con DSD, que fueron de .2 a mesial y distal de ambos incisivos Alineadores transparentes son frecuentemente utilizados
laterales superiores, reforzando así la ventaja de lograr la para tratar casos de baja o moderada dificultad gracias a su
mínima invasión a la hora de preparar los dientes para las capacidad de ejecutar múltiples tipos de movimiento dentario.
carillas. Cabe destacar que en este momento del proceso, Una de las mayores ventajas de los alineadores transparentes
y gracias a la precisión en el diagnóstico combinado entre en este tipo de tratamientos previos a tratamientos
DSD e Invisalign, se pudo mostrar a la paciente que gracias restauradores en comparación con otros aparatos de
a la expansión conseguida y a la inclinación de los sectores ortodoncia convencionales radica en el aspecto estético, ya que
posteriores, el resultado estético era más que favorable para no requieren el uso de ningún elemento metálico10. Además,
rellenar los corredores bucales que eran el motivo principal el comfort de su uso aumenta la aceptación por parte de los
de consulta de nuestra paciente, pudiendo prescindir pacientes12 y facilita el tratamiento acortando su duración12,13.

Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268 Página 263

CASO CLÍNICO Diseño digital de la sonrisa (DSD)...

FIGURA 3.1: Primer clincheck de 19 alineadores.

FIGURA 3.2: Primera y única etapa de alineadores adicionales, 17 en

total, que corresponden al resultado final de la primera etapa.

FIGURA 3.3: Plan y resultado final después del tratamiento de ortodoncia

(al finalizar el uso del alineador 14, NO se utilizaron 15-17)

Página 264 Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268

Diseño digital de la sonrisa (DSD)... CASO CLÍNICO

FIGURA 4: (a,b y c) Un diastema fue intencionadamente creado entre el lateral y el

canino con el objetivo de permitir una preparación menos invasiva. Además se observan
imperfecciones en forma y tamaño de los bordes que estéticamente comprometían el
resultado final del caso y las preferencias de la paciente con alta exigencia estética.

FIGURA 4.1: El encerado digital final muestra como la necesidad de carillas en el sector posterior
no fue necesario gracias a la expansión dentaria. Así, solo fue necesario planificar carillas para
el sector anterior. Esta parte es muy importante para definir la forma final de las restauraciones.

FIGURA 5: (a,b,c y d) Mock-up ideal pre-restauraciones, llamado mock up técnico,

destinado a definir forma y tamaño, muestran el ensayo clínico del mock-up ideal de
las restauraciones, que servirá de guía el procedimiento restaurador. En este caso, la
paciente decidió cambiar a forma más cuadrada, como se verá en el resultado final.

Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268 Página 265

CASO CLÍNICO Diseño digital de la sonrisa (DSD)...

FIGURA 6: Procedimiento restaurador. (a) Guía de silicona.

(b-d) Preparación dentalconservadora.

FIGURA 7.1: Impresión digital con sistema Omnicam de

Sirona pero usamos analogico como hablamos.

FIGURA 7.2: Simulación intraoral cementado de las carillas (a y b).

Página 266 Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268

 Diseño digital de la sonrisa (DSD)... CASO CLÍNICO

FIGURA 8: Fotos faciales finales (a y b).

FIGURA 9: Código de colores que resume el tratamiento multidisciplinar

realizado. Obsérvese que finalmente se decidió incorporar los
caninos a las restauraciones por demanda estética.

La necesidad de un tratamiento de ortodoncia Es importante enfatizar cómo los recursos

se puede evidenciar fácilmente usando un flujo digitales facilitan el plan de tratamiento interdisciplinar,
digital guiado por la cara. El diseño de sonrisa digital ofreciendo resultados predecibles y funcionando
muestra como los tratamientos restauradores se como herramienta para mejorar la comprensión y
benefician de una ortodoncia previa y permite aceptación del paciente1,4, así como la comunicación
combinar el diseño y la dinámica facial para crear un asincrónica entre profesionales de diferentes
tratamiento restaurador acorde con los mismos. especialidades, y por ello, permite el desarrollo de

Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268 Página 267

 CASO CLÍNICO Diseño digital de la sonrisa (DSD)...

una comunicación más rápida, aportando facilidad y the 2D/3D Digital Smile Design Process. Int J
fiabilidad interdisciplinar en nuestra practica diaria. Periodontics Restorative Dent.,37: 183-193, 2017.
La integración entre Clincheck y DSD permite
4. JODA T, FERRARI M, GALLUCCI GO, ET AL.
visualizar las ventajas y desventajas de alinear los dientes
Digital technology in fixed implant prosthodontics.
antes de realizar un tratamiento restaurador y transforma
Periodontol 2000,73:178-192, 2017.
la simulación virtual en resultados reales visibles.
5. CALAMITA JR, LEVINE JB, LIPP M, ET AL. Smile
design and treatment planning with the help
of a comprehensive esthetic evaluation form.
Conclusión Dent Clin North Am., 55:187-209, 2011.

El flujo digital puede ser utilizado para integrar el 6. ZIMMERMANN M, MEHL A. Virtual smile
tratamiento de ortodoncia previo a una restauración estética. design systems: a current review. Int J
Este enfoque ofrece un tratamiento mínimamente invasivo Comput Dent.,18:303-317, 2015.
y unos resultados predecibles que aumentan el éxito de
una restauración interdisciplinar del frente estético anterior. 7. MEEREIS CT, DE SOUZA, GB, ALBINO LG, ET
La evolución de la tecnología nos ha permitido mejorar AL. Digital Smile Design for Computerassisted
en nuestra planificación y la integración de diferentes Esthetic Rehabilitation: Two-year Follow-
especialidades. El disponer en nuestro software de up. Oper Dent., 41:E13-22, 2016.
ortodoncia, la cara del paciente para un tratamiento guiado
8. ZANARDI PR, LAIA ROCHA ZANARDI R, CHAIB
facialmente y una guía restaurativa de hacia donde mover
STEGUN R, ET AL. The Use of the Digital Smile Design
los dientes, suponen sin duda una revolución en la forma de
Concept as an Auxiliary Tool in Aesthetic Rehabilitation:
ejecutar nuestros casos combinados orto-restauradores.
A Case Report. Open Dent J., 10: 28-34, 2016.

9. EDELHOFF D, PROBST F, EHRENFELD M, ET

AL. Interdisciplinary full-mouth rehabilitation
Agradecimientos for redefining esthetics, function, and orofacial
harmony. J Esthet Restor Dent., 31:179-189, 2019.
Nos gustaría agradecer al ceramista Andrés
Acevedo por su increíble trabajo en la fabricación 10. BOYD RL. Esthetic orthodontic treatment using
de las carillas presentadas en este caso. the invisalign appliance for moderate to complex
malocclusions. J Dent Educ.,72:948-967, 2008.

11. KRAVITZ ND, KUSNOTO B, BEGOLE E, ET AL. How

Declaraciones de divulgación well does Invisalign work? A prospective clinical study
evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign.
Christian Coachman es el fundador Am J Orthod Dentofacial Orthop.,135:27-35, 2009.
de Digital Smile Design Group.
12. BOYD RL. Periodontal and restorative considerations
with clear aligner treatment to establish a more
favorable restorative environment. Compend
Bibliografía Contin Educ Dent., 30:280-288, 2009.

1. COACHMAN C, CALAMITA, MA, COACHMAN FG, ET 13. BIDRA AS, URIBE F. Preprosthetic orthodontic
AL. Facially generated and cephalometric guided 3D intervention for management of a partially edentulous
digital design for complete mouth implant rehabilitation: patient with generalized wear and malocclusion.
A clinical report. J Prosthet Dent., 117:577-586, 2017. J Esthet Restor Dent., 24: 88-100, 2012.

2. HASSAN B, GIMENEZ GONZALEZ B, TAHMASEB A,

ET AL. A digital approach integrating facial scanning
in a CAD-CAM workflow for complete-mouth implant-
supported rehabilitation of patients with edentulism: A
pilot clinical study. J Prosthet Dent., 117:486-492, 2017.

3. COACHMAN C, CALAMITA MA, SESMA N.

Dynamic Documentation of the Smile and

Página 268 Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (2); 259-268