20 Tibia

y es vulnerable a una lesión directa o indirecta

PRINCIPIOS GENERALES en esta región.

Anatomía
La metáfisis tibial proximal está formada por dos
Valoración clínica de la pierna
cóndilos (interno y externo) separados por las
lesionada
espinas tibiales (fig. 20.1). La superficie articu- Anatómicamente, la pierna es la parte de la
lar del platillo tibial interno es cóncava y la del extremidad inferior entre la rodilla y el tobillo, y
platillo tibial externo, convexa. Estas superficies el segmento proximal de la extremidad inferior
articulares de la tibia están cubiertas, y en cierta se denomina muslo. Las fracturas tibiales suelen
medida protegidas, por los meniscos interno y ser evidentes por la deformidad o por una herida
externo (v. fig. 19.2). Las superficies articulares abierta debido a que la superficie anterointerna
proximal y distal de la tibia (en la rodilla y en el de la tibia es subcutánea.
tobillo) son paralelas y perpendiculares al eje
mayor de la tibia en el plano frontal. La deformi- Anamnesis
dad angular no se tolera igual que en el fémur o Las fracturas tibiales están causadas a menudo
en el húmero, donde las articulaciones esféricas por accidentes deportivos y caídas. Si el mecanis-
del hombro y de la cadera pueden compensarla. mo de lesión es de alta energía, debe realizarse
La meseta tibial tiene una pendiente posterior una valoración primaria y secundaria, así como
de 10°. pruebas diagnósticas apropiadas, para descartar
lesiones potencialmente mortales.
La diáfisis tibial es triangular en sección trans-
versal. La superficie anterointerna es subcutá-
nea y, por tanto, la cubierta de partes blandas Exploración
alrededor de una fractura tibial es muy vulnera- Inspección
ble. Las fracturas abiertas son relativamente fre- Se observa si hay deformidad y acortamiento de
cuentes, así como la necesidad de técnicas de la extremidad, tumefacción en la pierna, heridas
reconstrucción complejas de lesiones de partes abiertas y alteración de la piel. Se observa con
blandas asociadas a una fractura (v. pág. 41). atención para detectar otras lesiones, sobre todo
Las caras externa y posterior de la tibia están en la rodilla y en el tobillo de la misma extremidad
cubiertas por los cuatro compartimentos fas- inferior.
ciales de la pierna (v. fig. 3.8) y las fracturas
tibiales pueden causar tumefacción muscular, Palpación
que puede provocar un síndrome compartimental Se palpa para notar la prominencia de los extre-
agudo (v. pág. 45). mos óseos fracturados. Al aplicar tracción y
Por detrás de la articulación de la rodilla está la realinear una extremidad deformada, se puede
fosa poplítea y sus estructuras vasculonervio- notar crepitación.
sas (v. fig. 19.3). Estas estructuras tienen poca
movilidad y, por tanto, son muy vulnerables des- Movilidad
pués de una fractura tibial proximal y durante la Al realinear la extremidad es evidente que la tibia
cirugía. Distal a la trifurcación, las arterias tibial no se mueve en bloque. Se explora la movilidad
anterior, tibial posterior y peronea atraviesan activa en el tobillo y en los dedos del pie.
los compartimentos anterior, posterior y exter-
no, donde son vulnerables a la lesión por una Valoración vasculonerviosa
fractura tibial. El nervio ciático poplíteo externo  Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial pos-
está muy cerca del cuello del peroné al salir de terior. Se marca su ubicación con rotulador
la fosa poplítea hacia el compartimento anterior para reevaluación posterior.

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 Fracturas de la meseta tibial 445

articular para valorar fracturas intraarticula-

res o extensiones de fracturas extraarticu-
lares.

TC
La configuración de las fracturas complejas
y bicondíleas se aprecia mejor en los cortes
axiales, que ayudan a planificar la intervención
quirúrgica. La TC es innecesaria en las fracturas
diafisarias tibiales.

RM
Las fracturas complejas de la meseta tibial,
sobre todo en pacientes jóvenes, pueden estar
asociadas a roturas meniscales o ligamentosas,
y a veces es conveniente realizar tanto una TC
como una RM.

Arteriografía (o arteriografía por TC)

Pueden ser necesarias en algunos pacientes con
alteración circulatoria (v. pág. 58).

FRACTURAS DE LA MESETA
TIBIAL
Las fracturas de la meseta tibial son lesiones
intraarticulares graves. Tienen una distribución
bimodal, con fracturas complejas por traumatis-
mos de alta energía en los jóvenes y fracturas de
Fig. 20.1  Anatomía ósea de la pierna. baja energía por insuficiencia en los ancianos. Las
fracturas de la meseta tibial tienen una «cubierta
de partes blandas», vulnerable que debe vigilarse
y protegerse. Las complicaciones, como infección,
 Se valoran con atención los signos y sínto- dehiscencia de la herida, lesión vasculonerviosa
mas de síndrome compartimental y se anali- y síndrome compartimental, son más frecuentes
za la conveniencia de colocar un monitor de si el traumatismo ha sido de alta energía. Para
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presión compartimental (v. fig. 3.7). Estos lograr resultados satisfactorios hay que evitar
signos y síntomas no son los mismos que estas complicaciones quirúrgicas y restablecer
los de una extremidad con disfunción vas- el eje mecánico de la extremidad.
cular aguda.

Valoración radiográfica Clasificación

de la pierna lesionada Clasificación de Schatzker
Esta clasificación define la fractura en relación
Radiografías con la afectación de los cóndilos interno y externo
 Proyecciones AP y lateral de tibia y peroné:
(fig. 20.2).
deben incluir la rodilla y el tobillo. Las radio-
grafías se hacen con el paciente en decúbito I. Fractura con separación del platillo tibial
supino y la rodilla extendida. externo: son más frecuentes en pacientes
 Proyecciones adicionales: puede ser conve- jóvenes por un traumatismo en valgo.
niente hacer radiografías AP y lateral de la II. Fractura con separación-hundimiento
rodilla o del tobillo centradas en la interlínea del platillo tibial externo: es el tipo más
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446 Capítulo 20: Tibia

Fig. 20.2  Clasificación de Schatzker de las fracturas de la meseta tibial.

frecuente y afecta sobre todo a personas axiales ha demostrado que la mayoría de

de mediana edad y ancianas por un las fracturas que parecen de tipo III en las
traumatismo de baja energía. radiografías son en realidad de tipo II.
III. Fractura con hundimiento del platillo tibial IV. Fractura del platillo tibial interno: suelen
externo: son fracturas por fragilidad poco estar causadas por un traumatismo de
frecuentes. El uso habitual de TC con cortes alta energía, con sobrecarga en varo de la
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 Fracturas de la meseta tibial 447

Fig. 20.4  Concepto de tres columnas.

Fig. 20.3  Fractura 41B3.3 AO.

concepto de tres columnas centra la atención

en una columna posterior que, en las fracturas
tipo V y VI de Schatzker, puede ser necesario
rodilla. En algunas fracturas-luxaciones,
reducir y fijar por separado (fig. 20.4).
el cóndilo interno permanece bien situado
bajo el cóndilo femoral interno, mientras
que el cóndilo externo y la diáfisis tibial Asistencia en urgencias
están subluxados en sentido externo
Las fracturas de la meseta tibial se presentan a
y proximal.
menudo como lesiones de la rodilla (v. pág. 420).
V. Fractura bicondílea: es muy poco frecuente;
afecta a ambos cóndilos pero respeta las
Características clínicas
espinas tibiales.
 Se determina el mecanismo de lesión de la
VI. Fractura bicondílea completa con separación fractura. Son frecuentes las caídas y los gol-
metafisodiafisaria: esta fractura está pes en la cara externa de la rodilla, al hacer
causada normalmente por un traumatismo deporte o incluso al chocar con un perro
de alta energía y, además de la dificultad grande.
técnica de reducción y fijación, tiene la
 Los traumatismos de alta energía producen
tasa más alta de complicaciones de partes
a menudo lesiones graves en la cubierta de
blandas.
partes blandas alrededor de la rodilla. Debe
explorarse con atención la piel y el estado
Clasificación AO vasculonervioso distal.
Esta clasificación sigue el modelo general de  El paciente presenta dolor a la palpación en
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fracturas extraarticulares tipo A, articulares la tibia proximal, acompañado a menudo de

parciales tipo B y articulares completas tipo C tumefacción. La equimosis aparece de mane-
(v. fig. 1.23). Hay varios grupos y subgrupos, ra gradual.
útiles principalmente para investigación. Sin
embargo, hay un subtipo destacable que  Hay que descartar un síndrome compartimen-
no está representado en la clasificación de tal (v. pág. 45).
Schatzker, la fractura-luxación B3.3 de rodilla.
Se trata de una fractura del cóndilo interno Características radiográficas
que se extiende al compartimento externo de  Radiografías AP y lateral de rodilla: la mayoría
la rodilla (fig. 20.3). Es muy inestable y preci- de las fracturas de la meseta tibial se ven con
sa valoración atenta y tratamiento quirúrgico claridad en las radiografías. Sin embargo, pue-
(v. tabla 20.1). de ser difícil apreciar algunas fracturas menos
llamativas. Algunos signos radiográficos útiles
en casos dudosos son:
Concepto de tres columnas La claridad de la superficie articular:
La meseta tibial se considera formada por dos la interlínea articular debe ser clara y
columnas: interna y externa. Sin embargo, el uniforme, con una línea cortical continua.
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448 Capítulo 20: Tibia

Sobre todo en los ancianos, las fracturas

por impactación mínimas alteran esta
imagen (se compara la interlínea articular
en el compartimento interno y externo,
fig. 20.5).
Lipohemartrosis (fig. 20.6):
la presencia de un «nivel grasa-líquido»
en la proyección lateral de rodilla indica
la presencia de grasa y de sangre dentro
de la cápsula de la rodilla, un signo
patognomónico de fractura intraarticular.
Por el contrario, el líquido homogéneo
puede ser hemartrosis (con frecuencia
por rotura del ligamento cruzado anterior),
derrame o pus.
 TC: la mayoría de las fracturas complejas
de la meseta tibial precisan una TC para la
planificación preoperatoria.
 RM: es útil cuando se sospecha una combi-
nación de fractura de la meseta tibial y lesión
ligamentosa o meniscal.

Reducción cerrada, inmovilización

y comprobación
La extremidad deformada debe colocarse en
alineación anatómica antes de realizar las radio- Fig. 20.5  Fractura tipo II de Schatzker del platillo
grafías. Si se ha realineado la extremidad, debe tibial externo.

Fig. 20.6  Lipohemartrosis. Obsérvese la delineación nítida de la interfase sangre/grasa, que se

aprecia con más claridad al observar la radiografía con la misma orientación en la que se ha
realizado. En este caso el paciente estaba en decúbito supino.
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 Fracturas de la meseta tibial 449

colocarse una férula inguinopédica (v. pág. 72).

En las fracturas con desplazamiento mínimo pue-
de ser suficiente un inmovilizador de rodilla en
extensión removible. Hay que reevaluar el estado
vasculonervioso de la extremidad.

Ingreso
 Todos los pacientes con fractura de la meseta
tibial deben ser valorados por el traumatólogo.

Tratamiento Fig. 20.7  Posición del paciente para tratamiento

No quirúrgico quirúrgico de las fracturas de la meseta tibial.
Las fracturas de la meseta tibial no desplaza-
das o mínimamente desplazadas, por lo general
tipos I-III de Schatzker, pueden tratarse con un y posterointerna pueden realizarse con el paciente
inmovilizador de rodilla sin apoyo en carga. en decúbito supino y las rodillas flexionadas sobre
el extremo de la mesa de quirófano (fig. 20.7).
La vía de abordaje posterointerna ampliada puede
Quirúrgico realizarse también en esta posición, pero por
La mayoría de las fracturas de la meseta tibial lo general se hace con el paciente en decúbito
son desplazadas e inestables y precisan trata- lateral o en decúbito prono. La vía de abordaje
miento quirúrgico. Los objetivos son: posterior directa se utiliza poco; se lleva a cabo
 Restablecer la alineación frontal y la estabili- con el paciente en decúbito prono.
dad axial: son los factores más importantes
para el pronóstico. Vía de abordaje anteroexterna
 Reducir y comprimir la superficie articular: (fig. 20.8)
un escalón o una separación >2 mm se El paciente se coloca en decúbito supino con la
considera el límite de desplazamiento acep- rodilla flexionada 90°. Se utiliza un manguito de
table. isquemia. Se hace una incisión longitudinal en
la línea media, que puede curvarse hacia atrás
Las fracturas de la meseta tibial son difíciles y el
en el extremo proximal. Se hace una incisión
tratamiento quirúrgico deben realizarlo solo trau-
pararrotuliana externa a través del mecanismo
matólogos con experiencia. Aunque la mayoría
extensor, levantando un colgajo de espesor total
de las fracturas de la meseta tibial se estabilizan
que solo deja detrás en profundidad hueso, almo-
mediante fijación interna primaria con placas,
hadilla grasa y menisco. Se hace una artrotomía
puede estar indicado un tratamiento secuencial
submeniscal a través del ligamento coronario
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mediante colocación inicial de un fijador externo

para exponer la fractura del platillo tibial externo.
transarticular en presencia de heridas abiertas
muy contaminadas, lesión vascular o alteración
de la viabilidad de la cubierta de partes blandas Vía de abordaje posterointerna
(v. fig. 10.32). Las fracturas por un mecanismo de (fig. 20.9)
alta energía están asociadas a síndrome compar- La incisión se centra en el borde posterior pal-
timental de la pierna y es necesaria una monitori- pable de la tibia. Se hace una disección roma a
zación de la presión (v. fig. 3.7) o una valoración través de la grasa para evitar lesionar el nervio
clínica repetida antes y después del tratamiento safeno y la vena safena interna. La pata de ganso
quirúrgico. (inserción de los tendones isquiotibiales) cruza
la tibia proximal. Puede separarse para colocar la
placa por debajo o puede seccionarse. Si se sec-
Vías de abordaje quirúrgico ciona, deben pasarse suturas de referencia en los
de la meseta tibial tendones, que se utilizan para repararlos durante
Hay cuatro vías de abordaje principales para la el cierre. Se desinserta el gemelo en la región
meseta tibial. La elección depende del tipo de posterior para exponer el ángulo posteroexterno
fractura. Las vías de abordaje anteroexterna de la tibia y la fractura.
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450 Capítulo 20: Tibia

Fig. 20.8  Vía de abordaje anteroexterna.

Fig. 20.9  Vía de abordaje posterointerna.

Vía de abordaje posterointerna Vía de abordaje posterior directa

ampliada (fig. 20.10) Esta vía de abordaje se utiliza a veces para las
Permite exponer toda la cara posterior de la tibia. fracturas por avulsión en la inserción del liga-
La incisión posterointerna es la misma que se ha mento cruzado posterior o para acceder a los
descrito antes, pero se amplía en sentido trans- vasos poplíteos, pero no se utiliza mucho para las
versal a través de la fosa poplítea. Se separa la fracturas de la meseta tibial. Se hace una incisión
cabeza del gemelo interno o, si es necesario, se en «meandro» o en «S amplia» sobre la fosa poplí-
desinserta para poder crear un plano submus- tea. Después se realiza una disección de la vena
cular amplio. safena externa (en el plano superficial) y de la
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 Fracturas de la meseta tibial 451

Fig. 20.10  Vía de abordaje posterointerna ampliada.

arteria y la vena poplíteas, y del nervio tibial pos-

terior (en el plano profundo). La ligadura de las
ramas geniculares mediales permite desplazar el
paquete vasculonervioso en sentido lateral. Esto
expone la cápsula articular posterior, que se abre
para exponer la articulación de la rodilla.

Técnicas quirúrgicas
Fijación con placa
 Las fracturas unicondíleas (tipo B de la AO, I-IV
de Schatzker) se fijan con tornillos de com-
presión o con placa de sostén. Se expone la
fractura y la superficie articular, se extraen
los coágulos y los fragmentos óseos residua-
les, se reduce y se fija provisionalmente con
agujas de Kirschner y con pinzas de hueso.
Después se colocan tres o cuatro tornillos
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de compresión con arandela o una placa de

sostén de bajo perfil premoldeada para apli-
car compresión. Los tornillos situados bajo
la superficie articular se describen como una
viga, pero en realidad son más como travesa- Fig. 20.11  Fijación bicondílea con placa.
ños sujetando un tejado. Estos «travesaños»
están sujetos en un extremo por la placa y en la presencia de una espícula posterointerna
el otro por el cóndilo tibial intacto, por lo que y este trazo de fractura cortical puede «fijarse»
no es necesario bloquearlos. con confianza. El fragmento se sustenta con
 Las fracturas bicondíleas (tipo C de la AO, V una placa posterointerna (una placa premol-
y VI de Schatzker) se abordan por incisiones deada o una placa de compresión dinámica de
separadas y se colocan placas de sostén 3,5 mm) y se convierte en la «piedra angular»
en ambos cóndilos de manera individual sobre la que se reduce el resto de la fractura
(fig. 20.11). El fragmento interno suele ser de la meseta tibial. Después se expone el
más grande y se aborda en primer lugar a tra- cóndilo externo y se fija a través de la vía
vés de la incisión posterointerna. Es frecuente anteroexterna.
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452 Capítulo 20: Tibia

 Las fracturas de la columna posterior se tratan Estas técnicas se resumen en la tabla 20.1.

habitualmente a través de una incisión pos-
terointerna ampliada. En muy pocos pacientes Tornillos percutáneos
es necesaria una vía de abordaje posterior Las fracturas con separación (tipo I) simples
directa (fosa poplítea). El paciente puede pueden reducirse a menudo mediante ligamen-
colocarse en decúbito prono, lateral o supino totaxis. Del mismo modo, las fracturas con
con las rodillas flexionadas sobre el borde de hundimiento (tipo II) pueden levantarse por vía
la mesa de quirófano. percutánea mediante guiado radioscópico o

Tabla 20.1  Fijación con placa de las fracturas de la meseta tibial

Tipo de fractura Vía de abordaje Fijación interna

Schatzker I Percutánea Las fracturas con separación mínimamente

desplazadas que pueden reducirse por vía
percutánea, a menudo aplicando varo a la
rodilla, pueden fijarse con tornillos canulados
percutáneos (fig. 20.12).
Anteroexterna Si ha sido necesaria una reducción abierta,
por lo general se coloca una placa de sostén
anteroexterna.
Schatzker II-III Percutánea Las fracturas con hundimiento pueden
reducirse por vía percutánea con punzones
con control artroscópico o radioscópico.
Después se fija la fractura con tornillos
percutáneos. Suele quedar un defecto
contenido bajo la articulación y puede
utilizarse cemento de fosfato cálcico para
sustentar la superficie articular (fig. 20.13).
Anteroexterna Si es necesaria una reducción abierta, se
coloca una placa de sostén externa, con
una «pila» de tornillos bajo el platillo tibial
reconstruido.
Schatzker IV Posterointerna El trazo de fractura está habitualmente en el
plano sagital y se emplea una vía de abordaje
interna directa para colocar una placa de
sostén interna de bajo perfil.
B3.3 AO Posterointerna ± Una valoración atenta de la TC preoperatoria
anteroexterna puede mostrar una fractura incarcerada o
fragmentos meniscales en el interior de la
fractura. Puede ser necesaria una artrotomía
externa inicial o una artroscopia para
extraerlos. Después se hace una incisión
interna y se reduce y se comprime la fractura
con una placa de sostén. El trazo
de fractura en el platillo tibial externo
se analiza críticamente. Una diastasis
persistente en la fractura o un
ensanchamiento de la meseta tibial
indican interposición de fragmentos óseos
o atrapamiento del menisco externo.
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 Fracturas de la meseta tibial 453

Tabla 20.1  Fijación con placa de las fracturas de la meseta tibial (cont.)

Tipo de fractura Vía de abordaje Fijación interna

Schatzker V-VI Posterointerna Las fracturas tipo V y VI comprenden por

seguida de lo general un fragmento grande interno o
anteroexterna posterointerno de la meseta tibial, afectación
variable de las espinas tibiales y una fractura
desplazada y conminuta del platillo tibial
externo. Los fragmentos del cóndilo interno
desplazados por completo pueden fijarse
desde el lado externo mediante compresión
con pinza intraoperatoria y fijación con una
placa bloqueada, pero, con más frecuencia,
es necesaria una fijación con dos placas
a través de dos incisiones. Una incisión
posterointerna permite acceder al fragmento
grande «piedra angular», que normalmente
puede reducirse en posición anatómica con
la cortical posteroexterna. Se coloca una
placa de sostén (fig. 20.14A). Después se
hace una exposición anteroexterna separada
y se reduce el resto de la meseta tibial sobre
esta piedra angular. La superficie articular
se estabiliza y se comprime con tornillos
de compresión (fig. 20.14B) y después
se coloca una placa externa (a menudo
bloqueada) (fig. 20.14C, D). En el ejemplo
mostrado en la figura 20.14 se ha colocado
una tercera placa de compresión dinámica
anterior para fijar la tuberosidad tibial anterior
avulsionada.

control artroscópico. Se introduce un punzón a se puentea la conminución metafisodiafisaria

través del trazo de fractura o por una «trampilla» con el cuerpo del fijador. La fijación externa está
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creada bajo el ensanchamiento metafisario tibial indicada principalmente para tratar complicacio-
(fig. 20.13A). Estas fracturas pueden estabili- nes como infección, consolidación desalineada
zarse después con tornillos canulados grandes o seudoartrosis.
(7 mm) percutáneos (fig. 20.13B, C). A menudo
se inyecta cemento de fosfato cálcico por vía Cirugía artroscópica
percutánea como sustituto de injerto óseo para Las fracturas tipo I-IV mínimamente desplazadas
rellenar el defecto resultante (fig. 20.13D). pueden verse con claridad mediante artroscopia.
Esto permite una reducción percutánea de la frac-
Fijación externa tura con visión artroscópica antes de la fijación
En las fracturas complejas con daño grave de percutánea (tabla 20.1).
partes blandas pueden utilizarse fijadores con
agujas finas. Se hacen pequeñas incisiones de
artrotomía para reducir la fractura y permitir la Asistencia ambulatoria
colocación de tornillos de compresión interfrag- Difiere según la «personalidad» de la fractura,
mentaria. Después se comprimen los fragmentos la estabilidad de la fijación y la edad y la salud
principales mediante agujas con oliva. Por último, general del paciente. A menudo se utiliza una
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454 Capítulo 20: Tibia

rodillera articulada para limitar el arco de movi-

lidad a 0-90°. Las fracturas intraarticulares
complejas de la extremidad inferior pueden
precisar un período de 12 semanas sin apoyo
en carga. Este período puede acortarse si la
fractura es simple, la calidad ósea óptima y
la fijación segura y el paciente no es fumador
y colabora.
Los pacientes ancianos tienen dificultad para
moverse sin apoyo en carga y por motivos prácti-
cos se les puede permitir el apoyo en carga total
después de la reducción y la fijación percutánea
de las fracturas tipo II.

Punto clave
La fijación con placas bicondíleas a través de
una incisión anterior en la línea media, con
creación de colgajos medial y lateral, implica
un despegamiento considerable y puede poner
en riesgo la vascularización de los bordes de
la herida y de los fragmentos de fractura. Esto
se denomina coloquialmente «emparedado de
hueso muerto» y tiene una tasa alta de dehis-
cencia de la herida y de infección.
Fig. 20.12  Tornillos percutáneos: tipo I
de Schatzker.

Fig. 20.13  Fijación percutánea de una fractura tipo II de Schatzker. A, Elevación con un punzón
a través de una ventana cortical. B, Sujeción con aguja guía de 3,2 mm. C, Fijación con tornillos
canulados. D, Cemento de CaPO4. Véanse los detalles en la tabla 20.1.

COMPLICACIONES

Tempranas
Locales Lesión vascular: la arteria poplítea está «crucificada al esqueleto» detrás de la rodilla
y puede lesionarse.
Lesión neurológica: hay riesgo de lesión de los nervios ciático poplíteo externo
y tibial posterior. Suele ser una neurapraxia o una axonotmesis y por lo general
desaparece, al menos parcialmente, de manera espontánea.

(Continúa)
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 Fracturas de la meseta tibial 455

COMPLICACIONES (cont.)
Dehiscencia de la herida e infección: son más frecuentes con una sola incisión en
la línea media asociada a exposición medial y lateral, o con una incisión situada
directamente sobre la placa. También pueden ocurrir después de incisiones extensas
a través de una cubierta de partes blandas desvitalizada.
Síndrome compartimental: es más frecuente en las fracturas tipo VI por traumatismo
de alta energía (v. pág. 45).
Tardías
Locales Retraso de consolidación o seudoartrosis: son más frecuentes en la unión
metafisodiafisaria con conminución o estabilidad inadecuada. El tratamiento consiste
en revisión con placa de compresión, con o sin autoinjerto óseo.
Artrosis postraumática: aunque el pinzamiento del espacio articular radiográfico
es relativamente frecuente después de las fracturas de la meseta tibial, la tasa de
conversión en artroplastia total de rodilla es <5% y habitualmente está relacionada
con fracaso de recuperación de la estabilidad en el plano frontal.
Rigidez: la artrofibrosis postraumática es frecuente y puede precisar liberación quirúrgica.
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Fig. 20.14  Fijación con placa de una fractura tipo VI de Schatzker. Véanse los detalles en la tabla 20.1.
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456 Capítulo 20: Tibia

Se valora si hay una lesión vascular aguda

FRACTURAS DIAFISARIAS 
(v. pág. 58). Se palpan los pulsos pedio dorsal
TIBIALES y tibial posterior y se marcan con rotulador
La diáfisis tibial es vulnerable a la lesión directa para valoración posterior. Se valora el relleno
(caídas, accidentes de tráfico y golpes directos) e capilar en los dedos del pie.
indirecta (fuerzas de torsión y de flexión). También  Se analiza si el paciente presenta un síndro-
puede presentar fracturas de estrés en militares, me compartimental agudo y se plantea si es
corredores y bailarinas. Las fracturas del tercio conveniente una monitorización invasiva de
proximal y del tercio distal tienen un compor- la presión compartimental (v. fig. 3.7). Los
tamiento mecánico distinto al de las fracturas signos clínicos del síndrome compartimental
diafisarias y hay ser cautos durante la fijación. La son distintos de los de la disfunción vascular
vulnerabilidad de la cubierta de partes blandas, aguda:
sobre todo en la región anterointerna, y el ries-
go de síndrome compartimental precisan una i. Dolor desproporcionado para la lesión
atención especial. sufrida.
ii. Dolor al estiramiento pasivo de
los músculos del compartimento
afectado. El compartimento afectado
Clasificación con más frecuencia es el anterior,
Clasificación AO por lo que la flexión plantar pasiva
Se aplica el sistema general de clasificación AO del tobillo y de los dedos produce
(v. fig. 1.21). Algunos tipos tienen implicaciones un dolor intenso.
particulares:
iii. Parestesia e hipoestesia
 Una fractura del tercio proximal tiene tenden- en el territorio de los nervios
cia al colapso en valgo y en flexión antes, que atraviesan el compartimento
durante o incluso después de la fijación y debe afectado. Se comprueba el territorio
tratarse con precaución. de los nervios musculocutáneo, tibial
anterior y tibial posterior. No hay
 Las fracturas muy distales también son relati-
que quedarse tranquilo si la sensibilidad
vamente inestables.
es normal en el territorio del nervio
 Una fractura tibial con el peroné intacto tiene safeno (nervio femoral)
tendencia al colapso en varo. La tasa de seu- (v. figs. 3.20-3.22).
doartrosis es más alta. Puede ser conveniente iv. Disminución de fuerza de los músculos
fijar estas fracturas incluso si inicialmente no del compartimento afectado. Lo más
presentan desplazamiento. frecuente es la debilidad para la
flexión dorsal del pie y del dedo gordo
(compartimento anterior) y la eversión
del pie (compartimento externo).
Asistencia en urgencias
v. Tensión e induración a la palpación en el
Características clínicas
compartimento afectado.
 Es necesario conocer el mecanismo de lesión.
La descripción de una fuerza directa o indirec-
ta da una idea de la magnitud de la lesión de
Características radiográficas
partes blandas presente y la probabilidad
 Radiografías AP y lateral de tibia y peroné
de otras lesiones.
(fig. 20.15): deben incluir la rodilla y el tobi-
 El paciente puede presentar una deformidad llo. Normalmente la fractura se identifica
llamativa, que debe reducirse de inmediato. con facilidad, pero hay que poner mucha
Se valora con atención la integridad de la atención para identificar una extensión
piel, en busca de desgarros y abrasiones que intraarticular.
indiquen una fractura abierta.
 Hay que evitar los movimientos innecesarios Reducción cerrada
excepto para realinear una extremidad defor- La tibia debe realinearse de inmediato con seda-
mada. ción. No es necesaria una reducción anatómica,
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 Fracturas diafisarias tibiales 457

pero debe recuperar su longitud y estar recta,

sin zonas de prominencia ósea bajo la piel. La
reducción se logra mediante tracción suave
(fig. 20.16). Después se usan los pulgares
para palpar la cresta tibial subcutánea a nivel
de la fractura para valorar la idoneidad de la
reducción y corregir cualquier desplazamiento
residual.

Inmovilización y comprobación
Se coloca una férula inguinopédica con 20°
de flexión de rodilla para controlar la rotación
(v. pág. 72). El primer espacio interdigital del
pie debe estar alineado con la rótula. Una férula
suropédica es insuficiente porque no controla
la rotación en la fractura (v. pág. 73). Se vuelve
a valorar el estado vasculonervioso y se repiten
las radiografías con la férula (fig. 20.17).

Ingreso
 Todos los pacientes con una fractura diafisa-
ria tibial deben ser valorados por el trauma-
tólogo.
 La presencia de una lesión vascular aguda Fig. 20.15  Fractura diafisaria tibial. Fracturas
o de un síndrome compartimental es una transversas simples diafisarias de tibia
urgencia quirúrgica. y peroné. A, Proyección AP. B, Proyección lateral.
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Fig. 20.16  Fractura diafisaria tibial: reducción cerrada.

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458 Capítulo 20: Tibia

 El tratamiento ortopédico puede ser apropiado

también en las fracturas mínimamente des-
plazadas con <10° de angulación frontal,
sagital o deformación rotacional y <10 mm
de acortamiento.
Se coloca un yeso inguinopédico durante
4-6 semanas hasta que aparece callo visible
en el foco de fractura. Después se cambia por
un yeso con apoyo en el tendón rotuliano (PTB)
durante 6 semanas más, seguido de un yeso
suropédico durante 4 semanas más. Se permi-
te apoyar en carga a partir de las 4 semanas.
El plazo de consolidación es de aproximada-
mente 16 semanas. Debe realizarse un segui-
miento clínico y radiográfico meticuloso para
asegurarse de que la fractura no se desplaza
durante este período. Pueden hacerse peque-
ñas correcciones de la angulación con cuñas
en el yeso.

Colocación de cuñas en el yeso

Las deformidades angulares de pequeña mag-
nitud durante el tratamiento con yeso pueden
corregirse con cuñas en el yeso, aunque la fijación
quirúrgica consigue por lo general un resultado
más previsible (fig. 20.19).
1. Se marca en el yeso la localización de la
deformidad, utilizando las radiografías como
guía.
2. El yeso debe dejarse intacto en el vértice de
la fractura. Esto actúa como una bisagra para
corregir la deformidad. Por ejemplo, si solo
hay una angulación de vértice medial (radio-
grafía lateral normal), el yeso debe perma-
Fig. 20.17  Fractura diafisaria tibial: férula necer intacto en el lado medial. Si hay una
de yeso. angulación lateral y posterior, el vértice debe
ser posterolateral y el yeso debe permanecer
intacto en esta región.
3. Se corta el yeso en siete octavos de la cir-
cunferencia, dejando intacto solo la zona del
 Las fracturas abiertas precisan tratamiento vértice. Se abre el yeso 2 cm sobre esta bisa-
especializado y el paciente debe ingresar en gra y se mantiene así introduciendo una cuña
un hospital con servicios de traumatología de corcho. Se repiten las radiografías y se
y cirugía plástica. hace una nueva corrección si es necesaria.
Si la alineación es adecuada, se completa el
yeso.
Tratamiento
No quirúrgico Quirúrgico
 Las fracturas cerradas no desplazadas En la mayoría de las fracturas tibiales se emplea
sin alteración vasculoner viosa pueden tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico
tratarse mediante inmovilización con yeso urgente es necesario en presencia de síndrome
(fig. 20.18). compartimental agudo o de isquemia crítica de
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 Fracturas diafisarias tibiales 459

Fig. 20.18  Fractura diafisaria tibial: tratamiento no quirúrgico. PTB, yeso con apoyo en tendón
rotuliano.
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Fig. 20.19  Colocación de una cuña en el yeso. A, Fractura diafisaria en un niño tratada con yeso
inguinopédico que se ha desplazado en valgo. B, Después de colocar la cuña se ha corregido
la alineación.
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460 Capítulo 20: Tibia

la extremidad y habitualmente se realiza una facilitar la reducción. Sin embargo, la articulación

fijación definitiva de la fractura durante la misma del tobillo es estable habitualmente y la fija­
intervención. Las fracturas abiertas se tratan de ción con placa del peroné aumenta la rigidez
manera muy urgente o urgente según el grado y de la fijación global y la probabilidad de seudo‑
el tipo de contaminación presente. Los pacientes artrosis de la tibia.
politraumatizados pueden presentar inestabilidad
hemodinámica que impide realizar el tratamien- Técnicas quirúrgicas
to definitivo de inmediato, por lo que puede ser La mayoría de las fracturas tibiales se tratan
apropiado colocar un fijador externo provisional mediante enclavado intramedular, pero también
(v. fig. 20.31). se usan placas y fijadores externos.
Las fracturas peroneas concurrentes suelen
ignorarse porque consolidan una vez que la tibia Enclavado intramedular (fig. 20.20)
está estabilizada. En las lesiones muy distales El enclavado se utiliza en casi todas las frac-
con fractura de tibia y peroné al mismo nivel turas tibiales porque es una técnica quirúrgica
es tentador fijar el peroné con una placa para poco invasiva sin exposición de la fractura o

Fig. 20.20  Clavo tibial. La misma fractura de la figura 20.15 fijada con un clavo intramedular
bloqueado. A, Proyección AP. B, Proyección lateral.
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 Fracturas diafisarias tibiales 461

despegamiento del periostio, con una fijación asocia a una tasa de consolidación más elevada
con elevada estabilidad biomecánica intrínseca que los clavos sin fresado (v. pág. 100). En las
(v. pág. 98). Casi siempre se realiza fresado fracturas abiertas es adecuado por lo general un
porque permite colocar un clavo más grueso y enclavado primario después de una valoración
resistente con tornillos más resistentes y se y un desbridamiento apropiados.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Enclavado intramedular en fracturas tibiales

diafisarias o distales
Preparación
El enclavado tibial se hace con o sin tracción sobre un rodillo:
 Mesa ortopédica con sistema de tracción (fig. 20.21A): el paciente se coloca en
decúbito supino con la pierna contraria en un soporte acanalado con la cadera y la
rodilla en flexión de 90°. La extremidad lesionada descansa sobre un rodillo colocado
detrás del fémur distal sin comprimir la fosa poplítea. El pie se fija en un estribo de
tracción y se mantiene con cinta adhesiva. Otra opción es introducir una aguja o un
clavo de Denholm a través del calcáneo para controlar el pie.
 Sin tracción con un triángulo radiotransparente (fig. 20.21B): el paciente está en
decúbito supino con la pierna sana sobre la mesa. La pierna lesionada se apoya
en un triángulo radiotransparente, con el pie fijo y controlado por un ayudante.
 Posición semiextendida: el paciente está en decúbito supino con la rodilla extendida
o ligeramente flexionada, apoyada en un bloque radiotransparente para permitir una vía
de abordaje retrorrotuliana o pararrotuliana. Esta posición es especialmente útil en las
fracturas tibiales proximales. El instrumental específico puede facilitar la intervención
quirúrgica.
Se realizan proyecciones AP y lateral de radioscopia para asegurarse de que se ha conseguido
la reducción y ni el material ni los accesorios de la mesa de quirófano interfieren con las
imágenes.
Reducción
Es fundamental mantener una reducción adecuada durante el fresado y el enclavado. Si se
fresa una tibia con una reducción inadecuada, el clavo seguirá este trayecto y dejará la tibia
desalineada. La aplicación de tracción seguida de corrección rotacional suele ser suficiente
para reducir la fractura. Una fractura que permanece desplazada después de la preparación
con tracción puede realinearse mediante:
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 Aplicación de fuerza en varo/valgo o en flexión/extensión a la fractura por un ayudante.

Para permitir la evaluación radioscópica puede emplearse un objeto romo como un
martillo (fig. 20.22A).
 Uso de una pinza de reducción colocada por vía percutánea, introducida a través
de incisiones punzantes pequeñas, para las fracturas oblicuas o espiroideas
(fig. 20.22B).
Con cualquier técnica es fundamental mantener incluso una simple presión externa con
un martillo hasta que el clavo está completamente introducido.
Incisión (fig. 20.23)
En las fracturas diafisarias o distales se hace una pequeña incisión transversa o longitudinal
sobre el tercio interno de la región proximal del tendón rotuliano y se abre la cápsula
longitudinalmente para exponer la tibia proximal.

(Continúa)
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462 Capítulo 20: Tibia

Las fracturas tibiales proximales se comportan de manera distinta y la incisión se localiza

en el tercio externo del tendón rotuliano (v. más adelante).
Punto de entrada
La localización adecuada de la entrada es fundamental y se determina con imágenes AP
y lateral. Si se cambia la posición de la guía para mejorarla en una proyección radioscópica,
hay que comprobar también la proyección perpendicular antes de avanzar.
En fracturas diafisarias y distales (fig. 20.24):
 Proyección AP: la entrada está en el borde interno del tendón rotuliano
y aproximadamente en el punto medio de la metáfisis proximal.
 Proyección lateral: la entrada se localiza en el ángulo entre la meseta y la cortical
anterior.
En fracturas proximales:
 Se comportan de manera diferente y se analizan por separado (v. más adelante).
Técnica (fig. 20.25)
1. Introducción de la aguja guía roscada: después de comprobar la entrada con
radioscopia, se introduce una aguja guía roscada en la tibia proximal. La trayectoria de
esta aguja guía en el plano frontal se comprueba colocando el pulgar y el índice sobre
la cresta tibial en el centro de la diáfisis y dirigiéndola entre ambos dedos (fig. 20.24).
En el plano sagital, tirar hacia atrás del introductor de la aguja guía hace que la punta
de la guía esté en posición anterior.
2. Introducción de una fresa canulada: a continuación se introduce una fresa sobre la
aguja guía en el centro de la metáfisis para preparar la entrada.
3. Introducción de la guía con punta de oliva: a continuación se introduce una guía flexible
a través de la fractura hasta la metáfisis distal. Al avanzar la guía es frecuente que
choque con la cortical posterior. Se puede reorientar la punta de la guía en sentido
anterior utilizando la cuchara de reducción. La punta de oliva de la guía debe quedar
en la cicatriz fisaria distal, alineada con el centro del astrágalo, no en el centro de la
metáfisis tibial distal.
4. Medición: se usa un medidor para determinar la longitud apropiada del clavo.
La precisión de esta medición mejora realizando una proyección radioscópica lateral
del medidor colocado a nivel de la rodilla.
5. Fresado: se utilizan fresas progresivamente más gruesas para ampliar el espacio
endóstico. Para evitar la necrosis térmica del hueso y que la fresa se atasque, las
fresas deben estar afiladas, deben utilizarse a velocidad máxima y avanzarse de
manera gradual y continua, sin pararlas en ningún momento. Si ha sido necesario
aplicar presión o utilizar una pinza de reducción para conseguir una reducción perfecta,
debe mantenerse durante el fresado y el enclavado. Al sacar la fresa, la guía se sujeta
con una pinza para evitar que se desplace. El «traqueteo» cortical en el istmo indica
que el diámetro del fresado es adecuado. Se utiliza un clavo con un diámetro 1 mm
menor.
6. Introducción del clavo: el clavo se introduce con golpes de martillo hasta que está
completamente asentado. Si se produce una diastasis de más de 1 mm en el foco de
fractura durante el enclavado y la fractura es transversa, puede ser conveniente quitar
la tracción, realizar el bloqueo distal y golpear en sentido retrógrado para comprimir la
fractura. Precaución: en una fractura conminuta, oblicua o espiroidea, esta maniobra
puede causar acortamiento y desplazamiento.
7. Bloqueo: el clavo debe bloquearse en sentido transversal para controlar la longitud
y la rotación. En la región proximal se hace con la plantilla. En la distal se hace
con manos libres utilizando la técnica de «círculos perfectos» (v. fig. 18.20).
En los fragmentos muy proximales o muy distales se utilizan dos o más tornillos
para mantener la alineación.

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 Fracturas diafisarias tibiales 463

Final de la intervención
Se cierran las heridas y puede ser aconsejable colocar una sonda para monitorizar la presión
compartimental.
Restricciones postoperatorias
Movilidad: se anima al paciente a hacer ejercicios de arco de movilidad completo de rodilla
y tobillo.
Apoyo en carga: se permite al apoyo en carga total a menos que haya alguna duda sobre
la estabilidad de la fractura.

Fig. 20.21  Posición para enclavado tibial.

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Fig. 20.22  Enclavado tibial:

reducción.

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 Fig. 20.23  Enclavado tibial: se muestra Fig. 20.24  Enclavado tibial: identificación
una incisión horizontal en las líneas de Langer. del punto de entrada y de la trayectoria
Puede ser más apropiada una incisión vertical. apropiada.

Fig. 20.25  Enclavado tibial: técnica. Véase el cuadro de técnica quirúrgica (v. pág. 461).
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 Fracturas diafisarias tibiales 465

Consideraciones en las fracturas romo durante el enclavado, y fijarla con tornillos

tibiales proximales (fig. 20.26) de bloqueo en varios planos (fig. 20.27). Sin
Las fracturas tibiales muy proximales tienen embargo, a veces puede ser útil emplear tornillos
tendencia a desplazarse en flexión y en valgo. de relleno o una placa de unión.
El clavo está sujeto en la metáfisis en el punto
de entrada, pero no está apoyado en la corti- Extensión intraarticular distal
cal a nivel de la fractura. Esto permite que el Las fracturas que se extienden a la articulación
fragmento rote hasta que las corticales lateral del tobillo precisan una evaluación específica
y posterior entran en contacto con el clavo. Se (fig. 20.28). Si la fractura no está desplazada,
aplican distintas soluciones quirúrgicas para suele ser efectiva una técnica de enclavado con-
asegurar una alineación adecuada al realizar vencional con guiado radioscópico meticuloso. Si
el enclavado: es una fractura desplazada o se desplaza durante
1. Punto de entrada lateral: un punto de entrada la intervención, la reducción y la colocación de
pararrotuliano externo permite que el clavo tornillos de compresión (fig. 20.28B) en la metá-
apoye en la cortical lateral del fragmento pro- fisis consiguen una fijación metafisaria estable
ximal, soportando el momento rotacional en que permite realizar el enclavado a continuación
valgo, y a menudo es todo lo necesario para (fig. 20.28C, D).
evitar el colapso en valgo.
2. Tornillos de relleno: son tornillos bicorticales Fracturas segmentarias
que se introducen antes del fresado y el Una fractura diafisaria tibial doble se trata
enclavado. Un tornillo de relleno impide una mediante enclavado. Se plantea con frecuencia el
trayectoria incorrecta del clavo y lo fuerza en problema teórico de que el fragmento intercalado
una dirección distinta, consiguiendo una ali- gira dentro de la pierna al realizar el fresado. Esto
neación correcta. Es como si el tornillo fuera no sucede a menos que el fragmento esté des-
una «cortical» artificial en posición óptima. provisto por completo de la cubierta de partes
En la tibia proximal, los tornillos de relleno blandas, como en una fractura abierta grave.
se colocan en el lado externo para evitar el Por lo general, una de las fracturas consolida
valgo y en posición posterior para evitar la pronto y la segunda puede presentar un retraso
flexión. de consolidación o incluso una seudoartrosis,
y puede precisar una reintervención quirúrgica
3. Placa «de unión»: la reducción abierta de la
(habitualmente un nuevo enclavado). Esto se
fractura a través de una incisión pequeña
produce como consecuencia del cambio en el
y la colocación de una placa unicortical de
entorno biomecánico que se produce durante la
dos o cuatro orificios antes del enclavado
consolidación. Al principio hay cierto grado de
mantiene la alineación en los planos frontal
movilidad en ambos focos de fractura, que dis-
y lateral.
minuye al consolidar la fractura. Cuando conso-
4. Enclavado en posición semiextendida: la posi- lida una de las fracturas, todo el movimiento se
ción del paciente a 90° de flexión de la rodilla concentra en la segunda fractura y esto puede
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puede causar flexión de la fractura. Existe un interrumpir el proceso de consolidación.

instrumental más largo que permite realizar
el enclavado con la rodilla en extensión a
través de una incisión pararrotuliana o supra- Fijación con placa de las fracturas
rrotuliana. tibiales (fig. 20.29)
Las fracturas muy proximales o muy distales,
sobre todo con extensión intraarticular, pueden
Consideraciones en las fracturas ser difíciles de reducir y de inmovilizar median-
tibiales distales te un enclavado, y puede ser más apropiada
En la tibia distal se produce el mismo fenóme- una placa bloqueada. Las desventajas son la
no de un clavo fino en una metáfisis ancha (un necesidad de una incisión relativamente grande,
«palo de fregona en un cubo»; v. fig. 18.33). No la disección de partes blandas alrededor de la
suele ser tan problemático como en la región pro- fractura y una resistencia mecánica del implante
ximal porque normalmente es posible mantener insuficiente para permitir el apoyo en carga. En
manualmente la fractura distal bien alineada, con la diáfisis tibial, las desventajas hacen que se
una pinza de reducción percutánea o mediante utilice mucho menos la fijación con placa que
presión externa con un martillo u otro instrumento el enclavado.
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466 Capítulo 20: Tibia

Fig. 20.26  Consideraciones en las fracturas tibiales proximales.

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 Fracturas diafisarias tibiales 467

Fijadores externos monoaxiales

Se utilizan de manera provisional para evacuación
de lugares remotos o en heridas muy contami-
nadas, por onda expansiva o acuáticas, o en el
paciente politraumatizado para cirugía con control
de daños. Conviene recordar que el tratamiento
más apropiado de la mayoría de las fracturas
abiertas es desbridamiento y cuidados avanza-
dos de la herida, seguidos de fijación definitiva
primaria. Cuando se utiliza un fijador externo
monoaxial, es conveniente cambiarlo pronto por
un clavo o por un fijador externo circular porque
el fijador monoaxial no proporciona estabilidad
suficiente para el tratamiento definitivo de una
fractura tibial y tiene una tasa elevada de infec-
Fig. 20.27  Tornillos de bloqueo en varios planos ción en la entrada de los clavos roscados.
en las fracturas tibiales distales.
Se colocan cuatro clavos roscados paralelos a
través de incisiones punzantes en el «pasillo
de seguridad» (fig. 20.30) sobre la superficie
anterointerna subcutánea de la tibia con una
configuración cerca-cerca-lejos-lejos (v. pág. 97).
Los clavos roscados se colocan cerca del plano
sagital (fig. 20.31).
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Fig. 20.28  Extensión intraarticular distal.

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468 Capítulo 20: Tibia

Fig. 20.29  Fijación con placa de las fracturas tibiales distales. A, Fractura conminuta en la región
metafisodiafisaria. B, Fractura estabilizada con una placa bloqueada anteroexterna. El enclavado
intramedular también es una técnica apropiada.

Fig. 20.30  Pasillos de seguridad para colocar

los clavos roscados en la tibia. Fig. 20.31  Fijador externo monoaxial.
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 Fracturas diafisarias tibiales 469

Fig. 20.32  Fijador externo transarticular en una fractura abierta de la meseta tibial.

Si la fractura se extiende hacia o a la meseta

tibial, se puentea la articulación de la rodilla colo-
cando clavos roscados adicionales en el plano
sagital en el fémur distal (fig. 20.32).
Si la fractura se extiende hacia o al pilón tibial, se
puentea la articulación del tobillo con un fijador
externo transarticular (fig. 20.33). Se introduce
un clavo de Denholm en sentido transversal a
través de la tuberosidad del calcáneo, con la mis-
ma técnica que para colocar un clavo de tracción
tibial (v. fig. 18.7). Un fijador externo en forma de
A controla la longitud y la movilidad en el plano
frontal y es apropiado para uso a corto plazo.
Sin embargo, si se prevé un uso prolongado,
se añade una barra transversal para controlar
la movilidad en el plano sagital y puede ser
conveniente controlar el equino del antepié con
un estribo o con clavos en el primer y el quinto
metatarsiano.

Fijadores externos circulares

con agujas finas Fig. 20.33  Fijador externo en A.
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Los fijadores externos circulares están indicados

principalmente en fracturas con pérdida ósea
o de partes blandas extensa en las que puede traumatólogos prefieren este tipo de fijadores
realizarse un acortamiento agudo para facilitar o para tratar las fracturas muy proximales o muy
posibilitar el cierre del defecto de partes blandas, distales. El fijador externo circular con agujas
con alargamiento o transporte óseo subsiguiente finas se utiliza excepcionalmente en la fase agu-
mediante osteogénesis de distracción. Algunos da en las fracturas diafisarias.

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470 Capítulo 20: Tibia

Asistencia ambulatoria
Resumen de asistencia ambulatoria
Semana Notas de exploración Radiografías Notas adicionales
2 postoperatoria Inspeccionar herida AP y lateral Permitir movilización
de tibia temprana con apoyo
Estado
en carga si la fijación
vasculonervioso
es estable
6 Comprobar arco AP y lateral Esta revisión puede
de movilidad en rodilla de tibia ser innecesaria en
y tobillo una fractura simple
16 Comprobar arco AP y lateral Si la fractura
de movilidad de tobillo ha consolidado
y el paciente anda
sin dolor, alta
Valoraciones adicionales a intervalos de 4 semanas si es necesario por retraso
de consolidación
Plazo medio de consolidación de una fractura diafisaria tibial cerrada = 16 semanas

COMPLICACIONES

Tempranas
Locales Síndrome compartimental: hay que prever esta complicación y aplicar
monitorización continua u observación clínica intensiva antes y después
de la cirugía. Una vez confirmado el diagnóstico de síndrome
compartimental, no debe retrasarse la fasciotomía urgente de los
cuatro compartimentos (v. fig. 3.8).
Lesión vasculonerviosa: se asocia a fracturas de alta energía.
La lesión de las tres arterias principales de la pierna precisa cirugía
de revascularización urgente (v. fig. 3.24). La lesión de dos vasos
(la «pierna con un vaso») es una indicación relativa de exploración e injerto
vascular. La mejoría de la vascularización puede acelerar la consolidación
de la fractura y la recuperación de las partes blandas.
Generales Embolia grasa (v. pág. 28): es excepcional después de enclavado tibial.

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 Fracturas diafisarias tibiales 471

COMPLICACIONES (cont.)

Tardías
Locales Retraso de consolidación o seudoartrosis: es infrecuente después de un
enclavado tibial percutáneo (<1%), pero su incidencia es más alta en las
fracturas abiertas o con tratamiento quirúrgico abierto. El cambio por otro
clavo es efectivo en el 95% de los pacientes, pero puede ser necesario
un cambio por una placa de compresión con o sin autoinjerto óseo.
Consolidación desalineada: es muy poco frecuente después del
enclavado, pero habitual con tratamiento no quirúrgico o con fijador
externo monoaxial.
Rigidez articular: es infrecuente después de enclavado si se inicia pronto
la movilidad activa y muy frecuente después de inmovilización con yeso,
sobre todo en el retropié.
Dolor de rodilla: presente en el 40% de los pacientes después de una
fractura tibial con independencia del tipo de tratamiento, pero se asocia
con más frecuencia a enclavado. Los factores predisponentes son un
clavo prominente y una disección transrotuliana del tendón. Desaparece
en la mitad de los afectados al extraer el clavo.
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