MPPS HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Historia Clínica
Fecha: ____/____/ Motivo de consulta:
Hora: _____:_____ ( )am ( )pm
HEA.
ANTECEDENTES
Antecedentes Prenatales, Perinatales y Post-natales
NATALES PERINATALES POST-NATALES
SI NO SI NO SI NO
HTA Normal Bronco aspiración
Infección Urinaria Instrumentado Hipoglicemia
Enfermedad Venérea Cesárea Sepsis del RN
Diabetes Mellitos Oxigenoterapia: Transfusión
Ing. de Medicamentos Rotura de membrana (24 hrs) Anemia
Exposición a Rx Uso de bicarbonato Membrana Hialina
Amenaza de aborto Cateterismo Umbilical T. obstétricos
Parto pré-término Conteo de APGAR (1 min.): Ictericia
CIUR Fototerapia
# de Embarazos: Conteo de APGAR (5 min.): Exsanguíneo T.
Partos: Peso al nacer: Kg. Hemorragia
Abortos Espontáneos: Talla: Cm. Caída del Cordón Umbilical: DÍAS.
Abortos provocados: CC: Cm Estadía de Ingresado: (paciente) DÍAS
Duración del embarazo: Hospital: Estadía de Ingresada (madre) DÍAS
semanas
DESARROLLO PSICOMOTOR
N A N Detallar Hallazgo Anormal
N E
1 mes. Sigue la luz
2 mes. Sonríe gorjeo
3 mes. Sostiene la cabeza
4 mes. Agarra objetos
5 mes. Gira
6 mes. Se sostiene sentado
7 mes. Prehensión palmar
8 mes. Pinza digital
9 mes. Se sienta solo
10 mes. Gatea
11 mes. Se para con apoyo
12 – 14 mes. Camina
15 mes. Construye torres
Hábitos Tóxicos
Ha repetido grados.
Dificultades escolares
Problemas de disciplina
Practica Ejercicios físicos
Grado actual. GRADO.
Edad de la menarquia Años
1ro Apellido. 2do. Apellido. Nombre. Historia Clínica #:
Sala: Cama. Servicio de: Médico de Asistencia:
ALIMENTACIÓN Obs.
Recibió LM exclusiva: ( ) SI ( )NO Operaciones:
Durante que tiempo: meses.
Lactancia Artificial: ( )SI ( )NO
Tipo de leche:
Edad del destete: Tranfusiones:
( )Antes del mes ( )1–3 ( )4–6 ( ) 6 o más
Ablactación .
Jugos ( ) Carne ( ) Cereales ( )
Pescado ( ) Viandas ( ) Quesos ( )
Huevos ( ) Legumbres ( ) Traumatismos:
Vegetales verdes ( )
Tipo de leche que consume:
( )Vaca ( )Ecil ( ) Evaporada ( )Maternizada
( )Polvo ( )Otros.
Cantidad ingerida diariamente: Alergia a Medicamentos:
Menos 1litro ( ) 1litro ( ) 1litro o más
( )
Niño mayor y adolescente:
( )Buena ( )Regular ( )Deficiente
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Person Padr Mad Herman Abuelo Abuelos Otro Observación
al e re os P. M. s
No refiere
Asma bronquial
Neumonía
Tuberculosis
I.R.A.
E.D.A.
Enfermedad Diarreica Persistente
Enfermedad Parasitaria
Hepatitis viral
Anemia
Meningoencefalitis
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Neoplasias
Otras:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio.
Sistema cardiovascular.
Aparato digestivo.
Aparato urinario.
Aparato ginecológico o andrológico.
Sistema osteomioarticular.
Sistema nervioso.
Otros.
Historia Socio-Ambiental:
Madre (edad, escolaridad y ocupación) :
Padre (edad, escolaridad y ocupación):
El niño vive con: ambos padres ____ parientes ____ abuelos ____ otros ____ Composición familiar: nuclear ____ extensa ____ ampliada ____
El niño asiste a: Guarderia____ Becado ____ Semibecado____ Otro ________
Vivienda (material de construcción):
Agua de consumo: Pozo ( ) Acueducto ( ) Otra fuente_______________ Hervida: Si ( ) No ( ) Servicios Sanitarios ( ) Letrina ( )
Animales en la vivienda: Si ( ) No ( ) Especificar:
Higiene de la vivienda: B ( ) R ( ) M ( ) Higiene personal y familiar: B ( ) R ( ) M ( ) Higiene de los alimentos: B ( ) R ( ) M ( )
Agentes de peligro en la vivienda (especificar):
Per-cápita familiar:
Inmunizaciones:
