DIRECCIÓN REGIONAL DE RECURSOS HUMANOS-
EDUCACIÓN DE LIMA UNIDAD DE GESTIÓN EQUIPO DE ESCALAFÓN Y
METROLITNA EDUCATIVA LOCAL N° 07 LEGAJOS
FORMATO 01
BOLETA PERSONAL
La información contenida en el presente instrumento de recolección de datos tiene carácter de
declaración jurada. La UGEL 07 tomará en cuenta la información consignada, reservándose el
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de
la misma.
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
EDAD ESTADO CIVIL
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SEXO DOCUMENTOS
M( ) F( ) TIPO DE DOCUMENTO N° DOCUMENTO COD. MODULAR AUTOGENERADO DE SALUD
1.- DNI ( )
IDIOMA
2.- PASAPORTE ( )
TELÉFONOS/E MAIL
TELÉFONO DE CASA CELULAR 1 CELULAR 2 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN DOMICILIARIA ( Consignados en el DNI)
DIRECCIÓN N° DEPARTAMENTO INTERIOR MANZANA LOTE BLOCK ETAPA
NOMBRE DE LA ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ACTUAL ( Consignar de ser distinto al de el RENIEC)
DIRECCIÓN N° DEPARTAMENTO INTERIOR MANZANA LOTE BLOCK ETAPA
NOMBRE DE LA ZONA REFERENCIA DISTRITO BLOK DEPARTAMENTO
REGIMEN PENSIONARIO
ONP NOMBRE DE LA AFP CÓD. CUSPP FECHA DE INGRESO FECHA DE TRASPASO
AFP
PERSONA CON DISCAPAD SI NO N° DE REGISTRO CONADIS N°
FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS MENORES DE 18 AÑOS DNI SEXO
DÍA MES AÑO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGÉ DNI TELÉFONO 1
TELÉFONO 2
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II. ESTUDIOS SUPERIORES UNIVERSITARIOS, NO UNIVERSITARIOS, TÉCNICOS
NIVEL N° DE REGISTRO N° DE REGISTRO FECHA DE
NIVEL DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD/MENCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS
ACADÉMICO DEL TÍTULO REGIONAL EXPEDICIÓN
POSTGRADO
UNIVERSITARIA
BACHILLER
ESTUDIOS TÉCNICOS
SECUNDARIA
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
COLEGIO PROFESIONAL REG N° COLEGIATURA CONDICIÓN A LA FECHA ( Habilitado o No habilitado)
III. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN ( Diplomados, especializaciones, capacitaciones,
actualizaciones, talleres cursado en los últimos 5 años )
INSTITUCIÓN TIPO DE FECHA DE FECHA DE HORAS
DESCRIPCIÓN
CERTIFICADORA PARTICIPACIÓN INICIO TÉRMINO LECTIVAS
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IV. PRODUCCIÓN INTELECTUAL Y CULTURAL
TÍTULO DE LA MEDIO (Libro, revista, FECHA DE N° REGISTRO N° DE DEPÓSITO LEGAL
PUBLICACIÓN periódico,monografía, otros) PUBLICACIÓN EN INDECOPI ( Biblioteca Nacional)
V. TRAYECTORIA LABORAL
INGRESO O REINGRESOS ( Contratos / Reconocimientos de pago )
CENTRO LABORAL CARGO N° DE RESOLUCIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE TÉRMINO
NOMBRAMIENTO
N° DE RD DE NOMBRAMIENTO
NIVEL
INTERINO ( ) NOMBRE DE LA I.E FECHA DE NOMBRAMIENTO
EDUCATIVO/MODALIDAD
TITULAR ( )
N°
CARGO JORNADA LABORAL LUGAR DE PROCEDENCIA( Región, provincia, distrito, UGEL)
INGRESOS
SITUACIÓN ACTUAL LEY N°24029 ( ) LEY N°29062 ( ) LEY N°29944 ( )
ESCALA ( ) LEY DE LA CARRERA
LEY DEL PROFESORADO LEY DE LA REFORMA MAGISTERIAL
JORNADA ( ) PÚBLICA MAGISTERIAL
N° DE RESOLUCIÓN ( Fecha) TIPO DE MOVIMIENTO LUGAR DE PROCEDENCIA( Región, provincia, distrito, UGEL)
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VI. DESPLAZAMIENTO DE PERSONAL ( Reasignaciones, destaques, encargaturas, otros)
TIPO DE N° DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE LUGAR DE ORIGEN
MOVIMIENTO RESOLUCIÓN EMISIÓN INICIO TERMINO NOMBRE I.E NIVEL REGIÓN UGEL CARGO ESCALA JORNADA
VII. ACUMULACIÓN DE TIEMPO DE SERVICIO POR FORMACIÓN PROFESIONAL
ENTIDAD QUE EMITE N° DE TIPO DE FECHA DE LA ACUMULA
CARGO
LA RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN DOCUMENTO RESOLUCIÓN AÑOS MESES DIAS
VIII. RECONOCIMIENTO DE TIEMPO DE SERVICIOS ( Contrato)
ENTIDAD QUE EMITE N° DE TIPO DE FECHA DE LA ACUMULA
CARGO
LA RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN DOCUMENTO RESOLUCIÓN AÑOS MESES DIAS
IX. BONIFICACIONES ( Quinquenios, estudios de Maestría y/o Doctorado, Familia, otros)
ENTIDAD QUE EMITE N° DE FECHA DE LA TIPO DE
% DESCRIPCIÓN
LA RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN BONIFICACIÓN
X. BENEFICIOS ( Asignaciones Económicas, Devengados, Subsidio por luto y gastos por
Sepelio, otros )
MONTO DE
ENTIDAD QUE EMITE N° DE FECHA DE LA TIPO DE
LA DESCRIPCIÓN
LA RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN RESOLUCIÓN BENEFICIO ASIGNACIÓN
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XI. LICENCIAS
N° DE FECHA DE CON SIN FECHA DE FECHA DE MOTIVO DE LA
UGEL / I.E CARGO
RESOLUCIÓN EMISIÓN GOCE GOCE INICIO TÉRMINO LICENCIA
De claro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario autorizo su
investigación.
Lugar y fecha, .. ..........................................................
………………………………………
Firma
Nota:
La información registrada en el presente formato, deberá estar sustentada con las copias de los documentos
debidamente fedateadas que las acrediten como tal su condición. Todo documento que no haya sido consignado en el
presente formato serán considerados como omisos.
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FORMATO 02
DECLARACIÓN JURADA
Yo,……………………………………………………………………………………………………,
identificado/a con D.N.I. N° …………………………….con Código Modular
N°…………………y domiciliado en ……………………………………………………………..
Al amparo de lo dispuesto en los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General, y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO :
1. No tener Inhabilitación administrativa vigente para prestar servicios al
Estado, conforme al Registro Nacional de Sanciones de Destitución y
Despido - RNSDD.
2. No tener Inhabilitación judicial vigente en el Estado; así como ninguna
requisitoria ante la justicia que me impida laborar en el sector público.
3. No registrar antecedentes penales en el Registro Nacional de Condenas
del Poder Judicial.
4. Que, la documentación presentada es verdadera, la cual puede ser
verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de fiscalización
posterior en concordancia con el artículo 32° de la Ley 27444.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artículo 411° del Código Penal, que establece pena privativa de libertad de hasta
cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa
declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la
presunción de veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha, .. ..........................................................
………………………………………
Firma Huella dactilar
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FORMATO 03
DECLARACIÓN JURADA DOMICILIARIA Y DE
DATOS PERSONALES
El/La que suscribe, ……………………………………………………………………………,
identificado(a) con DNI o CE N° ………….., DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente :
Mi nombre completo, es el siguiente: ………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………….
Mi Documento Nacional de Identidad o Carné de Extranjería, es el siguiente: ................
................................................................................................................................................
Mi domicilio actual es el siguiente:…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………….. ………………………………………………….
Mi correo electrónico es el siguiente:………………………………………………………….
Mi número telefónico fijo y/o celular son los siguientes: …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
Por lo expuesto, autorizo expresamente la notificación a través del correo electrónico
antes declarado.
Finalmente, declaro conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de
falsedad de la presente declaración, asumiendo las responsabilidades del caso.
Lugar y fecha, .. ..........................................................
………………………………………
Firma Huella dactilar
