REPÚBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
Serial: CFDADC0E1680548029615
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Ciudad Bolivar OF126 05/04/2023 a las 04:00 pm Pasaporte de 10 años de vigencia
DATOS PERSONALES
Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido
25397059 Abanero Lozada
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Dill Briuk
DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Caroní Universidad 09 12 1996
Ciudad País Nacionalidad
Guayana Venezuela Venezolana
DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA
Estado Municipio Parroquia Ciudad
Bolívar Caroní Vista Al Sol Guayana
Urbanización Teléfonos
Inés romero (0412) 357-1966
Nº Casa o apto. Avenida / calle
18 18
DATOS DEL PAGO
Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
03/04/2023 02:53:04 pm Bs 5206.50 V10393699 Banco de Venezuela 533775
RECAUDOS A CONSIGNAR:
- Cédula de identidad del solicitante
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud
Firma del solicitante
___________________________________
Este trámite de identidad tiene un costo único de 3.6 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
Quien suscribe, Dill Briuk Abanero Lozada, titular de la cédula de identidad
N° 25397059, mediante la presente declaro y afirmo de forma irrevocable,
que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos, verdaderos
y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los de mi
representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados,
serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga
o en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier
error en su llenado o transcripción, será de mi entera y única
responsabilidad, sin perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles,
penales o administrativas que pudieran desprenderse del llenado de la
misma bien sea por errores u omisiones en su contenido o por haber
delegado tal responsabilidad a terceras personas.
En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y
Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran
presentarse en el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia
del incorrecto llenado de los datos de identificación de la planilla de datos
personales, bien sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya
delegado tal responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del
pasaporte defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al
trámite de solicitud de un nuevo pasaporte y de pagar el importe
correspondiente al mismo.
