VALVULOPATÍAS Clínica → Consiste en el Sdre de IC.
- Anterógrada
Generalidades de la Enfermedad Valvular - Retrógrada
Estenosis → Dificultad a la apertura valvular
Insuficiencia → Defecto del cierre o coaptación de los
velos de una Válvula Cardiaca
Puede → Congénita o Adquirida
+ Frec → Estenosis Aórtica Degenerativa o Calcificada
Los cuadros clínicos dependen de la velocidad de
instauración ¿Pq? → Capacidad de adaptación,
vascularización pulmonar y mecanismos
compensatorios.
Para Valvulopatías Izquierdas
- Instauración aguda → No es bien tolerada bien,
conduce a IC con bajo gasto y edema
pulmonar.
- Instauración Crónica → Activan mecanismos
compensatorios, pocos o ningún síntoma. En V. Izquierdas → Presión elevada, y va de forma
Función ventricular normal, salvo las etapas retrógrada al lecho vascular pulmonar, ahí aparece
avanzadas. disnea y edema de pulmón.
Clasifican en: - El lecho, como respuesta aumenta resistencia
vascular. Y eso protege del edema de pulmón,
- Orgánicas: Por daño directo sobre velos pero si es persistente ocasiones cambios en
valvulares. arteriolas pulmonares con HTPulmonar y fallo
- Funcionales: Velos sanos, es por causa externa. derecho secundario.
Estenosis de válvulas semilunares → Sobrecargan de Dx → Elección: Ecocardiografía, inicialmente
PRESIÓN, en sí hay una POSCARGA elevada, y se va a transtorácica. Adicional → Ergometría (para
compensar con hipertrofia concéntrica ventricular. desenmascarar síntomas) para pctes con V. graves
asintomáticos.
- Suelen presentar síntomas antes de dañar el
ventrículo. TTO → No frena progresión la progresión de estenosis o
insuficiencias. Las intervenciones Qx, solo se dan en
Insuficiencias valvulares → Sobrecarga de VOLUMEN,
Estenosis o Insuficiencia valvular grave que:
en sí hay PRECARGA aumentada, y se va a compensar
con Hipertrofia excéntrica ventricular con dilatación o Tengan síntomas o haya repercusiones sobre el
ventricular progresiva, pero después genera FALLO Ventrículo Izq, menos en estenosis mitral pq ahí
VENTRICULAR. es en la aurícula y lecho pulmonar.
O SEA → si tienen síntomas o tienen deterioro de
- Producen dilatación y daño ventricular, antes
función ventricular/ Hipertensión Pulmonar.
de síntomas.
Estenosis de Válvulas Auriculoventriculares → Aumento - V. Izq Grave → Intervención Qx, mediante
de presión en la aurícula que corresponde y implante de prótesis (mecánica o biológica), A
congestión retrógrada del sistema venoso veces si NO HAY CALCIFICACIÓN VALVULAR, se
puede optar por reparación valvular. Y esa
- (si es estenosis mitral en el sist. Venoso tiene menor riesgo qx.
pulmonar, y si es estenosis tricúspide, en el sist. - V. grave asintomático y sin afectación
Venoso sistémico). Cardiaca significativa → Seguimiento clínico
- Ventrículos no se afectan, pq están protegidos estrecho cada 6 meses, hasta que se vuelva
de aumento de presión o volumen. sintomático o tenga deterioro estructural.
- No afectan ventrículo homónimo. - Antes de, se debe indicar una coronariografía
preoperatoria en pcte con enf coronaria o con
riesgo. Si es que si tiene se hace bypass, para
revascularizar arterias.
- Si por otra enf, se hará intervención qx, se 1. ANGINA DE ESFUERZO
puede aprovechar esa misma ocasión para el
Porque se aumentan las necesidades metabólicas del
recambio de la válvula afectada, así no haya
miocardio, y como hay una disminución del aporte
estado indicada por ser de tipo moderada.
sanguíneo (por que las arterias coronarias están
VALVULOPATÍA AÓRTICA comprimidas por el miocardio hipertrofiado).
Estenosis Aórtica (EAo) Se relaciona con aterosclerosis
Consiste en Restricción de apertura de Válvula aórtica. 2. SÍNCOPE DE ESFUERZO
+ frecuente, con predominio a sexo masculino Se debe a que no se puede aumentar el gasto
cardiaco con el ejercicio. Los que tienen EAo
Etiología→ Según localización de Obstrucción sintomática, pueden por las arritmias ventriculares
tener un riesgo mortal alto.
1) EAo Valular: + Frecuente
a. EAo Senil Degenerativa o Calcificada 3. DISNEA DE ESFUERZO
Idiopática → + común en >70 años y en toda
población Se debe al aumento de las presiones de llenado y/o
b. EAo Congénita → Presencia de 2 velos/ disfunción del ventrículo.
cúspides, o sea aorta bicúspide (anomalía + Síntoma + frec, y el que da el peor pronóstico.
frec). Puede que al comienzo sea funcional,
pero con el paso de los años se engrose, Exploración Física
calcifique y estenose.
Presión arterial normal o baja.
c. EAo Reumática → Asociado a Valvulopatía
mitral, o Insuf aórtica. Pulso arterial periférico → anácroto (Pulso
2) EAo Subvalvular: + Frec es la Miocardiopatía caracterizado por un descenso transitorio de la
hipertrófica obstructiva. amplitud en la rama ascendente.)
3) EAo Supravalvular: - Frec, se asocia a
hipercalcemia y retraso mental con “cara de Auscultación → Soplo sistólico rudo, áspero y de alta
duende" (Sdre. De Williams - Beuren) frecuencia, con morfología romboidal (+ importante),
(se llama parvus et tardus)en fodo aórtico, irradiado al
Fisiopatología hueco supraesternal y carótidas. Otro hallazgo es el
componente aórtico del segundo ruido disminuido,
Al existir una disminución del área valvular aórtica, el
retrasado o desdoblado en estenosis graves. Soplo
paso de la sangre desde el ventrículo izquierdo se hace
sistólico eyectivo
difícil.
O sea
Entonces un mecanismo para compensar eso, es
hacer que exista una hipertrofia concéntrica de ese Estenosis Aórtica Grave → pulso típico (parvus et
mismo ventrículo. tardus), suele disminuir o desaparecer la intensidad del
2° ruido por la misma fibrocalcificación valvular.
Cabe resaltar que, al tener una mayor estenosis,
también aumentará la diferencia de presión entre el Pruebas complementarias
ventrículo y la aorta (gradiente de presión
aumentado). EKG → Datos de hipertrofia ventricular y crecimiento
auricular izquierdo.
Por ende, habrá disfunción diastólica del Ventrículo izq,
y con el tiempo de forma progresiva también
dilatación auricular e hipertensión pulmonar.
Cuando es muy avanzado, puede haber una
disfunción sistólica, o sea se reduce la FEVI, el gasto
cardiaco y dps el gradiente ventriculoaórtico y soplo
sistólico, también disminuyen.
Clínica
Puede ser asintomática por años. Al empezar con
síntomas la enf, progresa muy rápido, haciendo que el
pronostico empeore.
Ecocardiograma→ Muestra la morfología,
3 síntomas importantes: calcificación y movilidad de válvula aórtica. Mediante
Doppler, se calcula el gradiente sistólico y se estima el Insuficiencia Aórtica
área valvular. Informa sobre función del ventrículo
izquierdo. Se produce un fallo en el cierre de válvula aórtica, y se
produce una entrada de sangre en el VI durante la
EAo Severa: área valvular < 1 cm2 o <0,6 cm2/m2, o diástole.
cuando gradiente transvalvular sistólico >40 mmHg.
Etiología
Cuando el FEVI es <40%, puede encontrarse área
valvular < 1 cm2 y gradiente medio <40 mmHg. Y se Causa + Frecuente de I. Aórtica Crónica:
debe ver si es EAo severa, y que no pueda aumentar Degenerativa y Bicúspide
el gradiente, por la disfunción del ventrículo o si es una
EAo pseudosevera, y que suceda pq el el Ventrículo izq
no es capaz de abrir bien la válvula por el FEVI <40%.
Ahí se usa exocardiografía con dosis baja de
dobutamina, para confirmar o descartar.
Fisiopatología
Ecocardiograma → En EAo severa está
contraindicada. Al haber un cierre valvular anómalo, hace que la
sangre se regurgite desde la aorta hacia el VI, en la
En asintomáticos, sirve para desenmascarar la
diástole, y eso hace que haya un aumente en el
presencia de síntomas o evidenciar hipotensión con
volumen de ese mismo ventrículo.
esfuerzo. La dobutamina.
Ante eso, se intenta compensar con una dilatación
Tratamiento excéntrica del ventrículo, y hace que se aumente la
Intervención Qx, cuando hay síntomas. precarga y se mantiene el gastro cardiaco hasta la
etapa avanzada.
Cuando son asintomática, en espera de intervención
qx, se le dan los fármacos de tratamiento de IC con Este mecanismo de compensación puede fallar con el
FEVI conservada. tiempo, haciendo que la fracción de eyección
disminuya y el gasto anterógrado.
En asintomáticos, se indica sustitución valvular cuando
la FEVI<50% y tienen factores de riesgo como: En la IAo AGUDA → No hay tiempo para el mecanismo
de compensación o adaptación del ventrículo, por lo
- Rápida que solo se aumenta la presión diatólica ventricular, y
progresión de por eso existe un soplo diastólico mucho más precoz y
gravedad más corto.
Y después la presión auricular izquierda y capilar
pulmonar también se aumentan, produciendo una
Niños con estenosis
disminución del gasto Cardiaco.
congénita severa
tienen indicación qx, Clínica
aunque sean
asintomáticos. Pq Pctes con IAo crónica → Asintomáticos por años, hasta
tienen más riesgo de que aparece la dilatación y disfunción sistólica del VI.
muerte súbita
Síntoma + importante → Dnea de esfuerzo progresiva.
y disfunción
ventricular El dolor torácico es frecuente, por el latido
progresiva. hiperdinámico del corazón sobre la pared del tórax.
Si se tolera el ejercicio físico moderado, pq la
taquicardia y la disminución de la resistencia periférica,
hace que disminuya la regurgitación.
Exploración Física
Signos relacionados a los latidos periféricos
hiperdinámicos (pulso magnus, celer et altus). O pulso
bisferiens.
PULSO TÍPICO DE LA INSUFICIENCIA AÓRTICA→ Pulso
magnus, celer et altus y a veces bisferiens.
PA Sistólica alta → por aumento de gasto cardiaco gravedad de la insuficiencia. y se ven las dilataciones
secundario a la sobrecarga de volumen. del VI, FEVI
PA Diastólica Disminuida → por regurgitación de CARDIORESONANCIA Y TOMOGRAFÍA
sangre al ventrículo de la aorta. COMPUTARIZADA → Estudio de volúmenes y función del
VI
Presión diferencial o de pulso → Aumentada.
Tratamiento
Impulso apical → Hiperdinámico y se desplaza lateral e
inferiormente. Solo en la IAo severa → CIRUGÍA VALVULAR
AUSCULTACIÓN: - Debe ser sintomática
- Si es asintomática
- Componente Aórtico del segundo ruido →
o FEVI <= 50% Y/O
disminuido
o Dilatación del VI (Diámetro
- Soplo diastólico después del 2do ruido “en
telesistólico>50 mm)
decrescendo” de alta frecuencia → en foco
aórtico y accesorio (foco de Erb) Pueden darle → Vasodilatadores → para estabilizar al
o El soplo se hace más intenso y largo, al paciente. Solo si tiene HTA.
empeorar el grado de insuficiencia. (en
crónica, en aguda es corto) Si tiene Sdre. De Marfan → B-bloqueantes y/o losartán.
- Soplo mesosistólico por hiperflujo en válvula
aórtica.
- Puede también haber un soplo mesodiastólico Valvulopatía Mitral
o presistólico, en la punta → por el choque del
ESTENOSIS MITRAL
chorro de regurgitación en la valva mitral.
(Soplo de Austin-Flint) Hay dificultad del paso de sangre desde Aurícula
izquierda a Ventrículo izquierdo.
OJO: Etiología
Soplo Austin-Flint → En algunas Insuficiencias Aórticas + Frecuente: Fiebre Reumática
severas. Predilección → sexo femenino
- Soplo Mesodiastólico Mitral. Soplo de estenosis -Frecuente → Congénita y Sdre. Carcinoide.
aórtica relativa,
Fisiopatología
Soplo Graham-Stell → Insuficiencia Pulmonar
El área mitral se reduce y eso hace que se dificulte el
- Soplo de alta frecuencia, proto-diastólico, en
llenado mitral.
área pulmonar.
Eso hace que aumente la presión de la Aurícula Izq, pq
Soplo STILL → En niños saños
incluso la aurícula se dilata. Y de forma retrógrada
- Soplo inocente más frecuente y se caracteriza también aumenta la presión en las venas y capilares
por sus cualidades armónicas y musicales. pulmonares.
Soplo Gibson → En ductus persistente. Al haber ese aumento de presión en la AI, se hace una
diferencia de presión o gradiente entre la AI y el VI, y
- sonido retumbante prolongado que ocupa la eso es proporcional al grado de estenosis.
mayor parte de la sístole y la diástole,
generalmente localizado en el segundo PA Pulmonar estará alta → y eso hará que haya un
espacio intercostal izquierdo cerca del incremento en la poscarga del VD, que finalmente
esternón disfunciona.
Pruebas complementarias Habrá contracción de arteriolas pulmonares, para
proteger de ese aumento de presiones en el lecho
EKG → Si es IAo crónica → signos de crecimiento pulmonar, para disminuir el edema.
ventricular izquierdo
El VI, se encuentra preservado, pq la presión diastólica
T picudos en V5-V6 del VI es normal, o sea tampoco habrá reducción del
FEVI.
ECOCARDIOGRAFÍA → muestra la coapatación de las
valvas aórticas en diástole. EN DOPPLER → se ve la
Pruebas Complementarias
- EKG: Crecimiento de Aurícula Izquierda, o sea
se verá una onda P y la fibrilación auricular.
- Rx de Tórax: Signo rx Típico → Crecimiento
auricular izq.
En casos avanzados pueden existir signos de
crecimientos de cavidades derechas.
- Ecocardiografía: Se valora el grado de
estenosis, se puede ver la Hipertensión
pulmonar o datos de fallo del VD.
Característico → Engrosamiento de velos
mitrales con fusión de comisuras, y dilatación
de Aurícula Izq.
Clínica
Es significativa cuando el área mitral es inferior
Síntomas → por la congestión pulmonar a 1,5 cm2.
+ Importante: Disnea, y más síntomas de congestión. Es grave cuando es menos a 1 cm2. Y el
gradiente transmitral medio mayor de 10
En casos crónicos → Fibrilación auricular, que como se mmHg.
pierde la contribución auricular para el llenado
ventricular izquierdo, provoca taquicardia y se acorta La presión sistólica pulmonar en reposo >50
la diástole. mmHg → Predice mala evolución clínica
Eso agrava los síntomas y hace un edema agudo de
Score de wilkings <8
pulmón.
Puede haber tromboembolia, por haber una
dilatación y fibrilación auricular. O SEA → hay riesgo
embólico.
Puede haber disfonía → por compresión de nervio
laríngeo recurrente por una dilatación de la aurícula
izq. → Signo de Ortner
Exploración física
Cianosis Acra y rubefacción malar o “chapetas
mitrales” La ecocardiografía Tranesofágica es útil para
detectar y descarte de trombos en orejuela izq.
AUSCULTACIÓN:
- Inicialmente → se aumenta la intensidad del
Tratamiento
primer ruido Objetivos: controlar la frecuencia cardiaca, disminuir
- Cuando ya hay fibrocalcificación valvular o ya la congestión venosa pulmonar (con diréticos)
aparición de insuficiencia → se disminuye la
intensidad del primer ruido Anticoagulación crónica (Nuevos anticoagulantes
- Se aumenta el componente pulmonar del orales NO)→ para pacte que tenga fibrilación
segundo ruido si hay hipertensión pulmonar. auricular, embolia previa o trombos en aurícula, o con
- Chasquido de apertura mitral, si está más un riesgo embólico alto.
cercano del segundo ruido, es más grave.
TTo mecánico → para los que presenten estenossi
- Soplo diastólico aparece luego del 1°
clínicamente significativa o sea con área menor a 1,5
chasquido de apertura en mesodiástole. La
cm2. Esto es para pactes:
duración se relaciona con la gravedad.
- Sintomáticos
- Asintomáticos
O SEA → si es más largo es más grave → Y si está más o Anatomía favorable para valvuloplastía
próximo el chasquido de apertura del 2° ruido, también percutánea
se hace más grave.
o Fctores de riesgo de descompensación Las principales causas de IM aguda grave →
hemodinámica. Endocarditis infecciosa, isquemia miocárdica grave y
rotura de cuerdas tendinosas en prolapso mitral y
traumatismos.
Fisiopatología
Al haber una falta de coaptación de velos→hará que
en la sístole del ventrículo parte de la sangre que
debería salir por la aorta, regrese a la aurícula
izquierda, que también se está llenándose de sangre a
partir de las venas pulmonares.
Entonces habrá una sobrecarga de volumen → y luego
también una dilatación de esta misma aurícula
izquierda.
Como hay esta sobrecarga en la aurícula, se transfiere
al ventrículo en la siguiente diástole, Por ende, el
ventrículo izquierdo, también tendrá sobrecarga de
volumen.
La ley de Frank Starling, el Ventrículo izquierdo, se dilata
con la finalidad de compensar esa sobrecarga de
Para el TTO mecánico, existen: volumen, hasta que el mecanismo de compensación
- Valvuloplastía Percutánea: O sea tratan de se llegue a agotar y se deteriore la FEVI.
dilatar la válvula mitral, por medio de un Cuanto mayor sea la poscarga del VI mayor será el
catéter provisto de un globo inflable. No se volumen que regurgite en sístole a la aurícula izquierda
puede realizar si: y por ende también habrá una mayor sobrecarga de
o Tiene Intensa calcificación valvular → volumen en las cavidades izquierdas.
Wilkings >8 puntos
o Tiene insuficiencia mitral concomitante Clínica
moderada o grave.
o Tiene trombo en la AURÍCULA IZQ. La IM aguda → Hace edema agudo de pulmón de
o Si tiene una estenosis mitral severa rápida instauración y bajo gasto cardiaco → Shock
- Sustitución valvular por prótesis → más utilizada. cadiogénico.
IM Crónica → Síntomas parecidos a estenosis mitral, o
Insuficiencia Mitral
sea tanto en la congestión retrógrada pulmonar, como
Defecto en cierre de válvula mitral, permitiendo el anterógrada. Pero la posibilidad de falla derecha,
paso de sangre en sístole hacia la Aurícula Izq. hipertensión pulmonar, llegan a ser más infrecuentes
que en la estenosis mitral. Así como las embolias,
Es la 2° más frecuente. hemoptisis, fibrilación auricular. Pq existe una dilatación
auricular izq más pequeña.
Etiología
- Insuficiencia mitral primaria u orgánica: Se Exploración física
produce por enf. Propia de velos valvulares y Auscultación:
aparato subvalvular. + habitual.
o Por: Prolapso de válvula mitral, - Disminuye la intensidad de 1° ruido
calcifación degenerativa senil y fiebre - Cuando hay HTPulmonar aumenta la
reumática. intensidad del componente pulmonar del 2°
- Insuficiencia mitral secundaria o funciona: ruido y produce un desdoblamiento amplio del
o Insuficiencia mitral isquémica mismo.
Que aparece en seno de isquemia - 3° ruido indica gravedad → mayormente se
miocárdica aguda o crónica. relaciona también con IC, básicamente indicia
o Insuficiencia mitral secundaria a que el volumen de regurgitación es alto.
dilatación del anillo valvular Frecuente en Insuf. Mitral aguda grave.
Cualquier enf. Que produzca dilatación - Soplo sistólico se localiza en foco mitral y se
del VI. irradia a axila. Es intenso y suele ser holosistólico
dereciente.
Pruebas complementarias 35% como prevención primaria,
especialmente de causa isquémica por
EKG→ se evidencia crecimiento de Aurerícula y su elevado riesgo de taquicardias
ventrículo izquierdo, también puede haber fibrilación. ventriculares, o como prevención
ECOCARDIOGRAFÍA → Detecta la insuficiente secundaria en pacientes recuperados
coaptación de valvas y orienta hacia el mecanismo de parada cardíaca.
responsable. En casos de IM Aguda grave → TTo intensivo con
La técnica Dopple, nos ayuda a ver el grado de vasodilatadores para bajar la precarga y poscarga, se
insuficiencia mitral. pueden dar Nitratos o nitroprusiato, diuréticos,
inotrópicos y balón intraaórtico en shock.
Para evaluar la posibilidad de reparación mitral, suele
ser necesaria la realización de una ecocardiografía
transesofágica. La intervención QX de urgencia para la Im aguda
grave.
Tratamiento
La técnica qx de elección → Cx reparadora de válvula,
En la Insuficiencia mitral orgánica crónica con FEVI
pq la mortalidad quirúrgica es menor que la del
deprimida → IECA, B-BLOQUEANTES,
recambio valvular protésico, además de que los
ESPRINOLACTONA. Síntomas graves no candidatos a
pacientes no estarán de forma crónica con el tto
cx.
anticoagulante. Pq para una reparación valvular
En la Insuficiencia Mitral Funcional → Arsenal completo mitral, se da ese tto anticoagulante por 3 meses.
de FEVI deprimida
- Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECAS: Captopril, Enalapril,
Lisinopril): Vasodilatadores arteriales y venosos,
disminuyen la precarga y la poscarga ,
favorecen el aumento del gasto cardíaco y
disminuyen la progresión a insuficiencia
cardíaca.
- β- Bloqueantes (Carvedilol, Metoprolol,
Bisoprolol y Nevibolol): Aumentan la FEVI, la
clase funcional y disminuyen las
hospitalizaciones. Son fármacos inotropos
negativos, por lo que pueden producir un
empeoramiento de inicial y debemos iniciar en
pacientes estables y con dosis bajas.
- Antagonistas de la aldosterona
(Espironolactona/Eplerenona): Diurético
ahorrador de potasio. Detienen los efectos
deletéreos por niveles elevados de ésta Prolapso Valvular mitral
hormona: fibrosis vascular, activación
simpática, incremento de sodio, etc. Debemos También se llama Sdre de Barlow→ por la deficiente
monitorizar los niveles de potasio. coaptación de las valvas de la mitral, con
- Prevención de muerte súbita, través de dos desplazamiento de una de ellas, o de las dos, hacia la
tipos de dispositivos: aurícula durante la SISTOLE VENTRICULAR, lo que
o Terapia de resincronización cardíaca ocasiona Insuficiencia Valvluar.
(TRC): Se trata de un marcapasos que
Puede deberse a una alteración de la formación del
estimula ambos ventrículos de forma
colágeno, y se genera una degeneración mixomatosa
simultánea, obteniendo un bombeo
de velos y después sucede el defecto en el cierre
más efectivo. Indicado en casos de
valvular.
asincronía mecánica con disfunción
sistólica avanzada con QRS ancho, Se relaciona por ende con Sdre de Marfan y de Ehlers
generalmente asociado a bloqueo de – Danlos.
rama izquierda secundario a fibrosis del
sistema de conducción. Clínica
o Desfibrilador automático implantable Mayormente asintomáticos.
(DAI): Indicado en pacientes con FEVI ≤
Si hay rotura de cuerda tendinosa → IM AGUDA
GRAVE.
Mayormente síntomas atípicos → Ansiedad, astenia,
palpitaciones, dolor torácico tipo pinchazo.
Si es IM severa, hay síntomas de ICC.
Exploración física
Auscultación puede ser normal o presentar:
- Click o chasquido mesosistólico o telesistólico.
- Soplo mesosistólico en el ápex, aparece
después del chasquido, se llama síndrome de
Click- murmur.
Se hacen más intensos y precoces si se coloca al
Signo de Rivero – Carvallo → Soplos de cavidades
paciente de pie, se hace maniobra de Valsalva o si se
derechas aumentan en la inspiración.
encuentra taquicárdico, debido a estas reducen la
precarga y poscarga.
Se hacen más leves y tardíos, en ejercicio isométrico y
al colocarlo en cuclillas, pq disminuyen pre y poscarga.
O SEA → si se disminuye la precarga, hay menos sangre
que vaya al corazón y por ende los soplos no se
escuchan bien, salvo en el prolapso valvular mitral.
Dx
Ecocardiografía
Tratamiento
Igual al tto de Insuf. Mitral orgánica→ IECA, B-
BLOQUEANTES, ESPRINOLACTONA.
Si son asintomáticos → no tto, salvo si presenta dolor
torácico atípico, o extrasístoles y se le da B-
bloqueantes.
Valvulopatía Tricúspide
