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Fo-Sst-14 Check List Botiquín

Este documento presenta una lista de verificación para inspeccionar el botiquín de primeros auxilios. Contiene 20 ítems que deben estar presentes junto con su cantidad, fecha de vencimiento y estado. Proporciona criterios de evaluación y secciones para registrar la inspección y firmas del responsable y supervisor.

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Heliana Ore Malpica
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Fo-Sst-14 Check List Botiquín

Este documento presenta una lista de verificación para inspeccionar el botiquín de primeros auxilios. Contiene 20 ítems que deben estar presentes junto con su cantidad, fecha de vencimiento y estado. Proporciona criterios de evaluación y secciones para registrar la inspección y firmas del responsable y supervisor.

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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código:

Revisión:
CHECK LIST DE BOTIQUÍN
Fecha:
PROYECTO: FECHA:

RESPONSABLE: UBICACIÓN:

Ubicación Accesibilidad Señalización OBSERVACIONES


BUENO

MALO

Criterios de evaluación

1.‐ Haga la inspección evaluando visualmente cada ítem del botiquín y confirme que el contenido está de acuerdo al estándar.

2.‐ Será aceptable, si cumple con la cantidad indicada en el estándar, si no se encuentra medicamentos vencidos, si se usaron
medicamentos y existe la firma de los que hicieron uso del botiquín, si la envoltura o envase que contiene el medicamento no esta deteriorado, si esta bien ubicado y señalizado.

CANTIDAD Fecha de Estado


ITEM IMPLEMENTOS DEL BOTIQUIN (UND) vencimiento OBSERVACIONES
Bueno Malo
1 Guantes quirúrgicos
2
2 Yodopovidona 120 ml solución
antiséptico 1
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120
ml. 1
4 Alcohol yodado mediano 250ml
1
5 Gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm
5
6 Apósitos
8
7 Esparadrapo 5 cm X 4,5 m
1
8 Venda elástica de 3 plg. X 5 yardas
2
9 Venda elástica de 4 plg. X 5 yardas
2
10 Algodón x 100 gr
1
11 Venda triangular
1
12 Paletas baja lengua (para entabillado de dedos)
10
13 Solución de cloruro de sodio al 9/1000x1l
(lavado de heridas) 1
14 Paquete de Gasa tipo jelonet (para quemadura)
2
15 Frasco de Colírio 10 ml
2
16 Tijera punta roma
1
17 Pinza
1
18 Camilla rígida
1
19 Frazada
1
20 Otros:

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Referencia:

ANSI/ISEA Standard Z308, 1‐2009. R.D. Nº 1011‐2010‐MTC/15

Referencia: Norma técnica de edificación G. 050 Seguridad durante la construcción

Realizado Revisado /Aprobado

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
1 Guantes quirúrgicos

2 Yodopovidona 120 ml solución


antiséptico
3 Frasco de agua oxigenada mediano 120
ml.

4 Alcohol yodado mediano 250ml

5 Gasas esterilizadas de 10 cm X 10 cm

6 Apósitos

7 Esparadrapo 5 cm X 4,5 m

8 Venda elástica de 3 plg. X 5 yardas

9 Venda elástica de 4 plg. X 5 yardas

10 Algodón x 100 gr

11 Venda triangular

12 Paletas baja lengua

13 Solución de cloruro de sodio al 9/1000x1l


(lavado de heridas)
14 Gasa tipo jelonet (para quemadura)

15 Colírio 10 ml

16 Tijera punta roma

17 Pinza

18 Camilla rígida

19 Otros:

20 Otros:

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES ADICIONALES:

Referencia:
ANSI/ISEA Standard Z308, 1‐2009. R.D. Nº 1011‐2010‐MTC/15
Referencia: Norma técnica de edificación G. 050 Seguridad durante la construcción

……………………………………………………… Firma y Nombre del Responsable ……………………………………………………… Firma y Nombre del Supervisor
………………………………………… Firma y Nombre del Supervisor

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