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Resumen del video:

El 3 de septiembre de 1989 el vuelo 254 de Varig saliendo de la ciudad de Maraba,
destinado a la ciudad de Belen, realizo un aterrizaje forzoso en la selva amazonica
de Brasil tras quedarse sin combustible. El avion se encontraba en optimas
condiciones y los pilotos estaban listos para el despegue. Sin embargo, el principal
problema fue la confusion de los pilotos al intrepretar mal el numero que indicaba
el rumbo y la direccion de vuelo. Leyendo el numeo “0270” como 270 grados en
vez de 27.0 grados. El piloto no se habia dado cuenta de la nueva actualizacion en
el plan de vuelo. Esto los llevo a la direccion opuesta del verdadero lugar de
llegada. Lamentablemente no todos fueron encontrados con vida cuando el
rescate llego, de los 54 tripulantes sobrevivieron 42 personas.

2. Objetivos, Evento Adverso, Causas, Impacto sobre los objetivos

- Objetivos:
El objetivo estrategico fue llegar al destino final, el cual era Belen, en las
condiciones optimas y con toda la tripulacion a salvo. Dentro de los objetivos
operacionales estan, verificar que el avion este en optimas condiciones, que la
tripulacion siga las reglas de despegue, leer el plan de ruta correctamente,
luego despegar correctamente, comunicarse satisfactoriamente con la torre de
Belen para la se;al de aterrizaje, constante comunicación con la caja negra y
aterrizar correctamente.
- Evento Adverso:
Aterrizaje forzoso de emergencia en la selva amazonica de brasil
- Causas:
Las causas fueron principalmente de las personas y de la tecnologia de ese
tiempo. En este caso del piloto y del Primer Oficial . El primer error de este
accidente se cometió cuando el avión aún estaba en tierra en el aeropuerto de
Marabá. El Capitán miró el plan de vuelo y vio que el rumbo magnético
requerido para llegar a Belém era 0270 grados. El Capitán pensó que esto
significaba 0270. grados, cuando en realidad eran 027.0 o 27 grados. Y el
primer oficial no reviso el mismo su plan de ruta sino que solo copio lo que el
piloto apunto en la computadora. Esto se debió al procedimiento de la
aerolínea de implicar que el punto decimal siempre se colocaba a la izquierda
del último dígito. Esta actualizacion sucedió cuando el piloto estaba de
vacaciones, por lo que intrepreto mal el plan de ruta. Otro error fue cuando
querian ubicarse según lo que veian en vez de comunicar a la torre de su
situacion de haberse perdido o confundido de rumbo. No querian admitir su
error y dejar que los de la torre supieran.
- Impacto sobre los objetivos:
El primer obejtivo no cumplido fue no leer el plan de ruta correctamente aun
estando en tierra. Esto evidentemente genero que el avion empezara mal su
ruta de viaje. Otro objetivo no cumplido fue no comunicarse correctamente
con la torre de Belen, no dijeron los problemas que tuvieron en ese momento y
 solo se dejaron llevar por la intuicion. Todo ese recorrido tomo mas tiempo del
previsto por lo que usaron la mayoria del combustible y se vieron forzados a
aterrizar. Como aterrizaron en una zona de tierra y no agua, el dispositivo que
cuenta el avion para activar la ubicación de este no se prendio ya que este se
prende con el contacto con el agua. Pasaron dos dias y los pasajeros no tenian
que comer y solo tomaban agua de un riachuelo. La gente se empezo a morir
desnutrida y al cuarto dia llegaron los rescatistas. Luego de una exhausta
investigacion se identificaron a los pilotos como los principales culpables y se
les dieron principalemnte 4 a;os de prision, sin embargo terminaron haciendo
trabajo social.
3. Estimacion gruesa de la probabilidad de que ocurriera el evento
El peor escenario hubiese sido que el lugar de aterrizaje fuera un lugar mas
peligroso del que aterrizaron y esto pudo provocar la muerte de mas personas.
4. Lecciones aprendidas del accidente:
- No importa haber tendio años de experiencia como piloto, las condiciones del
avion y las actualizacion de planes de ruta siempre se tienen que revisar antes
de un vuelo.
- Comunicar cualquier problema a las torres de control
- Al realizar una actualizacion se debe asegurar que todos los pilotos esten
informados sobre ello.