República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Centro de Desarrollo Infantil “CACIQUE GUANAGUANAY”
Modalidad de Educación Especial
Maturín estado Monagas
FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº de Hist._________
FECHA _______________________
DATOS DEL NIÑO
APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________________________________CÈDULA ESCOLAR_____________________
EDAD: ___________ SEXO: ______LUG. Y FEC. DE NAC.: _______________________________________________________
NIVEL ESCOLAR DEL NIÑO: _______________________DIRECCIÓN: ______________________________________________
ESTADO:________________________ PARROQUIA: _________________________ MUNICIPIO: _______________________
N.E.E. Y/O CONDICIÓN: _________________________________________________________________________________
MOTIVO DE REFERENCIA: ______________________INTEGRADO: ____ COLEGIO: __________________________________
HOGAR:_____¿RECIBE AYUDA SOCIAL?: SI ___ NO _______ ¿CUAL? ____________________________________________
¿TIENE CARNET DE DISCAPACIDAD? SI _____ NO ____
DATOS DEL REPRESENTANTE
NOMBRE DE LA MADRE_______________________________________________ C.I:___________________ EDAD:______
FECHA DE NAC. _____________ DIRECCIÓN: ________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____ PROFESIÓN U OFICIO: ____________________________TELÉFONO:____________________________
¿TIENE CARNET DE LA PATRIA? SI ____ NO ___ CÓDIGO: ___________________________ SERIAL ___________________
¿TRABAJA? SI ____ NO _____ NOMBRE DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN: _______________________________________
CARGO___________________________TELÉFONO DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN:________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________________
CUENTA DEL BANCO DE VENEZUELA SI ___ NO___ TIPO DE CUENTA: ________________
Nº DE CUENTA:___________________________________________CORREO:______________________________________
NOMBRE DEL PADRE:___________________________________________ C.I:_______________________ EDAD:________
FECHA DE NAC. _______________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____ PROFESIÓN U OFICIO:_________________________________TELÉFONO:________________________
¿TIENE CARNET DE LA PATRIA? SI ____ NO ___ CÓDIGO: ________________________ SERIAL ________________________
¿TRABAJA? SI ____ NO _____ NOMBRE DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN:________________________________________
CARGO___________________________TELÉFONO DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN:________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________________
¿POSEE CUENTA DEL BANCO DE VENEZUELA? SI ___ NO___ TIPO DE CUENTA ___________________________________
Nº DE CUENTA: _____________________________________________CORREO:___________________________________
DATOS SOCIO-ECONÓMICOS DE LA FAMILIA:
TIPO DE VIVIENDA: CASA ___ QUINTA ____ APTO___ RURAL___ RANCHO _____ PROPIA _____ ALQUILADA ____
FAMILIAR ___
CONDICIÓN: BUENA: __________ REGULAR:____________ MALA:___________
SERVICIOS: AGUA____LUZ_____ASEO____OTROS____________
POSEE: RADIO ______ TV ______ COMPUTADORA ______ OTROS: _______________________________________
DATOS SUMINISTRADOS POR: _____________________________________________________
RESPONSABLE LEGAL EN LA INSTITUCIÓN: _________________________________________________________
DOCENTE ESPECIALISTA ASIGNADA: ______________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:______________________________________________________________________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN: _______________________________________________
