TRANSTORNOS INTRACRANEALES
LUIS FELIPE GRACIANO ECHEVERRY
MÉDICO VETERINARIO
UNIVERSIDAD DE ANTIQUIA
FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS
TRANSTORNOS INTRACRANEANOS
La alteración del estado mental constituye la primera y más pronunciada anomalía
en la mayoría de enfermedades en esta área, debido que el resto de alteraciones
van ligadas al área de afección.
HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es un trastorno en el que el sistema ventricular del cerebro
aumenta de tamaño como consecuencia de un incremento del líquido
cefaloraquideo, con compresión secundaria o atrofia del tejido neurológico
circulante. En la mayoría de los casos es congénita, muchos de los animales
presentan aumento evidente del tamaño de la cabeza, con fontanelas abiertas que
se identifican a la palpación.
Los perros con hidrocefalia asintomática aprenden despacio, pueden aparecer
apagados o deprimidos, pueden presentar comportamiento anómalo, delirios o
ceguera cortical e incluso convulsiones, en animales gravemente afectados se
presenta tetraparesia, alteraciones posturales y estrabismo ventrolateral.
En pacientes con las fontanelas abiertas se puede realizar ecografía, con la cual
se evalúa el tamaño de los ventrículos laterales, en caso de que las fontanelas
estén cerradas se debe realizar resonancia magnética o tomografía.
El tratamiento está enfocado a disminuir la producción de líquido cefaloraquideo y
reducir la presión intracraneal. Se manejan glucocorticoides (0,5mg/kg/24h, vía
oral, disminuyendo la dosis progresivamente cada semana hasta 0,1mg/kg/24h),
en caso de epilepsia se debe realizar tratamiento para esta, el drenaje quirúrgico y
la colocación de una derivación ventrículo peritoneal permanente pueden tener
éxito en algunos casos.
El pronóstico depende del cuadro clínico, generalmente es bueno para pacientes
sin signos neurológicos.
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TRANSTORNOS INTRACRANEALES
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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El pronóstico de los animales con un traumatismo craneoencefálico depende en
gran medida de la localización y gravedad de la lesión, las causas más frecuentes
de traumatismos en esta región en perros y gatos son atropellos por vehículos,
patadas, mordeduras o caídas. El daño inicial del parénquima cerebral es seguido
por daños secundarios como consecuencia de procesos hemorrágicos, isquemia y
edema.
Como el cerebro se encuentra en dentro de los huesos del cráneo, conforme
aumenta el volumen del cerebro por edema o la hemorragia, aumenta la presión
intracraneal, lo que conduce a una disminución de la perfusión del cerebro y a un
posterior daño cerebral.
El tratamiento primario consiste en reconocer las lesiones sistémicas, mantener la
función respiratoria y un estado hemodinámico adecuado. La hipotensión
sistémica hace que disminuya aún más la perfusión cerebral, por lo que se deben
administrar fluidos con el objetivo de mantener el volumen sanguíneo siempre
acompañado de oxigeno terapia. En pacientes inconscientes se deben intubar y
manejar ventilación mecánica, la hiperventilación reduce la presión intracraneal,
pero produce vasoconstricción cerebral y reduce la perfusión del cerebro, por lo
que se debe realizar con precaución. En caso de convulsiones estas se deben
tratar, debido que aumentan la presión intracraneal, para disminuirla se debe
colocar la cabeza por encima del nivel del cuerpo, y manejar manitol intravenoso
(1g/kg/ durante 15 minutos).
ENCEFALITIS
Tanto en caninos como en felinos, se reconoce que tanto bacterias como virus,
protozoos, hongos, rickettsias y parásitos son agentes etiológicos que producen
procesos inflamatorios en el sistema nervioso central. La sintomatología es
variable y depende tanto de la localización anatómica como de la intensidad de la
inflamación. Los animales con encefalitis pueden experimentar disfunción
vestibular, convulsiones, hipermetría o trastornos de conciencia.
Entre los principales trastornos inflamatorios infecciosos, encontramos
encefalopatía por el virus de la inmunodeficiencia felina, meningoencefalitis
bacteriana, distemper canino, rabia, peritonitis infecciosa felina, toxoplasmosis,
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neosporosis, enfermedad de lyme, infecciones micoticas, rickettsias y encefalitis
parasitarias. El tratamiento se basa en tratar el agente causal, y dependiendo de
cuál sea este, varia su pronóstico de recuperación, entre nos análisis paraclínicos
anexo a los exámenes de cada una de las patologías, un análisis y cultivo de
líquido cefalorraquídeo está indicado para determinar agentes causales de la
encefalitis.
CONVULSIONES
Una crisis convulsiva constituye la manifestación clínica de una actividad eléctrica
excesiva o hipersincrónica anómala que se produce en la corteza cerebral.
La mayoría de las crisis convulsivas en perros y gatos son tónico clónicas, y se
caracterizan por ser convulsiones motoras generalizadas, durante las que los
animales experimentan periodos con un tono muscular extensor extremamente
aumentado, caídas en decúbito lateral y periodos de tonos aumentados alternados
con periodos de relajación, lo que da lugar a contracciones rítmicas de los
músculos que se manifiestan como movimientos de pedaleo o sacudidas de las
extremidades y movimientos masticatorios. Los animales suelen estar
inconscientes durante estas convulsiones, aunque pueden tener los ojos abiertos.
Algunas convulsiones se manifiestan principalmente con alteraciones de la
conciencia o con un comportamiento extraño, entre los que se pueden incluir
agresividad, aullidos deambulación, “atrapar moscas”, movimientos en círculos,
inquietud y marcha vacilante.
Los trastornos convulsivos se clasifican según su etiología en idiopáticos,
enfermedades intracraneales, epilepsia sintomática, o enfermedades
extracraneales. El estado epiléptico produce un aumento de la presión arterial, de
la temperatura corporal, de la frecuencia cardiaca, del flujo sanguíneo al cerebro y
el consumo de oxigeno cerebral, también se disminuye el ph sanguíneo y puede
disminuir la ventilación efectiva. A medida que continúan las convulsiones, es
frecuente la aparición de deterioro metabólico, incremento de la presión
intracraneal acidosis, hipertermia y arritmias cardiacas, lo que lleva a una isquemia
cerebral progresiva e incluso la muerte del paciente.
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EPILEPSIA IDIOPATICA
La epilepsia idiopática constituye la causa más frecuente de convulsiones en los
perros, es una enfermedad donde el umbral de las convulsiones se encuentra
disminuido; esto puede deberse a alteraciones intrínsecas del equilibrio de los
neurotransmisores, mutaciones genéticas que afectan los canales de iones, u
otras anomalías funcionales. Los focos epileptogenos contienen células con un
patrón intrínseco de elevadas descargas espontaneas, lo que genera las
convulsiones. Se caracteriza por episodios repetitivos sin que existan alteraciones
demostrables, y los pacientes no manifiestan alteraciones clínicas entre los
episodios convulsivos, en gatos esta es una causa poco común.
La epilepsia idiopática es hereditaria, entre las razas mas comunes se encuentran
el pastor alemán, el pastor belga tervueren, keesshond, Beagle, dachshund,
labrador, golden retriver, san bernardo, cocker spaniel,, setter irlandés, bóxer,
husky siberiano, springer spaniel ingles, malamute de alaska, border collie, pastor
de shetland, caniche miniatura y fox terrier de pelo duro.
Esta patología se inicia generalmente a partir de los 6 meses pero principalmente
entre los 3 y 5 años de edad, las convulsiones generalmente son de
características tónico clónicas, y se asocian con pérdida de la conciencia que
duran entre 1 y 2 minutos, algunos pacientes presentan crisis convulsivas
generalizadas.
Las convulsiones en racha no suele aparecer asociadas con la primera crisis de
una epilepsia idiopática, si se presentan más de dos crisis de un trastorno
convulsivo durante la primera semana, se puede sospechar de una etiología
progresiva intracraneal o extracraneal.
ENFERMEDAD INTRACRANEANA
La epilepsia sintomática es el resultado directo de una enfermedad intracraneal
que se localiza en el proencefalo. Los trastornos congénitos e inflamatorios se
observan generalmente en pacientes jóvenes, mientras en las neoplasias en
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pacientes de edades por encima de los 6 años de edad. Algunos pacientes
pueden manifestar sintomatología neurológica anómala. Su diagnóstico se basa
en una evaluación clínica, neurología y oftalmológica completa, acompañado de
ayudas paraclínicas como la evaluación de líquido cefalorraquídeo, tomografía
computarizada o resonancia magnética.
Entre las principales alteraciones que generen convulsiones a nivel intracraneal
podemos encontrar, malformaciones congénitas, hidrocefalia, neoplasias,
enfermedades inflamatorias, enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares,
enfermedades degenerativas e infartos cerebrales.
EPILEPSIA SINTOMATICA PROBABLE
Es una epilepsia adquirida que se relaciona con la presencia de tejido cicatricial
que puede aparecer como consecuencia de lesiones inflamatorias, toxicas,
metabólicas o vasculares. Generalmente los episodios se manifiestan en un
periodo de 6 meses a 3 años posterior a la alteración inicial, los exámenes
neurológicos y las pruebas paraclínicas se manifiestan normales, e incluso con
resonancia es sumamente complicado localizar las lesiones, e incluso en
necropsia no se evidencian lesiones significativas. Es tratamiento es el mismo que
para la epilepsia idiopática (es decir, tratamiento anticonvulsivo) pero el pronóstico
en lo que se refiere al control de las convulsiones suele ser mejor que en las
epilepsias idiopáticas.
ENFERMEDAD EXTRACRANEAL
Trastornos como la hipoglucemia, enfermedades metabólicas, la encefalopatía
hepática, hipocalemia y la hiperlipoproteinemia, síndromes de hiperviscosidad,
desordenes electrolíticos, hiperosmolaridad, golpes de calor, intoxicaciones y
uremias prolongadas, pueden provocar convulsiones en perros y gatos. Debido a
esto, es importante realizar a los pacientes que manifiesten convulsiones, una
evaluación muy completa acompañada de un cuadro hemático completo, análisis
hepático, renal, ionograma, glicemia y perfil tiroideo básicamente, para descartar
las causas extracraneales que pueden generar signos convulsivos.
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FARMACOS ANTICONVULSIVOS
FENOBARBITAL
El fenobarbital es el medicamento de elección para el tratamiento inicial y
mantenimiento de las convulsiones en perros y gatos, este es un anticonvulsivo
relativamente seguro, eficaz y económico. Tiene alta biodisponibilidad y se
absorbe rápidamente, alcanza una concentración plasmática entre 4 y 8 horas
posteriores a la administración oral. Se inicia con dosis bajas de 2mg/kg/12h, y se
debe evaluar las concentraciones en sangre del medicamento, dos semanas
después de iniciar el tratamiento (antes de la dosis de la mañana), si la
concentración es muy baja se puede aumentar la dosis en un 25% hasta obtener
valores normales.
Tratamientos prolongados pueden como consecuencia inducir un aumento de la
actividad enzimática lisosomal a nivel hepático, lo cual aumenta su eliminación, y
debido a esto cada vez se pueden necesitar dosis más altas, sin mencionar el
efecto hepatotóxico del medicamento, lo cual necesitara análisis hepáticos de
control. En los primeros días se puede generar sedación, depresión y ataxia, pero
estos efecto resuelven entre 10 y 21 días.
BROMURO POTÁSICO
El bromuro potásico es un eficaz medicamento para los pacientes con crisis
convulsivas, y es considerado por muchos como el fármaco de elección en
pacientes con alteraciones hepáticas debido que no presenta metabolismo
hepático, o cuando no hay respuesta al fenobarbital. No se debe administrar en
gatos debido a la elevada prevalencia de desarrollo de bronquitis grave de
carácter progresivo. Se maneja a una dosis de 20mg/kg/12h o incluso a
15mg/kg/12h cuando se combina con el fenobarbital.
DIAZEPAM
El diazepam tiene un uso limitado como anticonvulsivo, debido a su costo, a su
corta semivida, a la dependencia física y al rápido desarrollo de tolerancia de sus
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efectos anticonvulsivos, se puede administrar de 0,3-0,8mg/kg/8h. Generalmente
se utiliza en emergencias con estados convulsivos.
GABAPENTINA
Es un análogo estructural del GABA, con su mecanismo de acción que no es del
todo conocido, el fármaco se absorbe rápidamente y se excreta por vía renal con
cierta metabolización hepática. La semivida de eliminación en perros es muy corta
(de 3 a 4 horas), lo que requiere una dosificación cada 6 u 8 horas. Se
recomiendan dosis iniciales de 10-20mg/kg/6-8horas y se pueden ir aumentando
paulatinamente hasta controlar las convulsiones hasta 80mg/kg/6h.
En medicina de pequeños animales también existen otro tipo de anticonvulsivos
como el clorazepato, felbamato, zonisamida, levitiracetam, pregabalina,
levetiracetam; los cuales son muy utilizados en la práctica clínica en nuestro
medio.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
El estado epiléptico es siempre una emergencia médica, el objetivo del tratamiento
es estabilizar el paciente para interrumpir las convulsiones, proteger el cerebro
frente a daños mayores y permitir la recuperación de los efectos sistémicos
producidos por la actividad convulsiva prolongada.
Para minimizar los efectos sistémicos se administra oxígeno, fluidoterapia y
tratamiento de soporte, y siempre se deben tomar exámenes complementarios
para determinar la causa de la convulsión.
Si el paciente no cuenta con una vía vascular se debe manejar diazepam
2mg/kg/intrarectal, mientras se obtiene una vía vascular, cuando esta se tenga se
debe manejar diazepam 0,5-1mg/kg y si las convulsiones continúan se puede
manejar cada 5 minutos hasta por 4 aplicaciones. Si el paciente continua
convulsionando se debe manejar pentobarbital 3-15mg/kg/IV, propofol a 4-
8mg/kg/h, o fenobarbital 2-4mg/kg/IV-IM para mantener el paciente en un coma
inducido según criterio médico.
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Si se sospecha de edema cerebral o la actividad eléctrica convulsiva es
prolongada, mayor a 15 minutos; administrar manitol 1g/kg/en 15 minutos.
NEOPLASIAS
Los tumores cerebrales son comunes en perros y gatos, generalmente dan lugar a
la aparición gradual de signos neurológicos de progresión lenta, cuando presentan
hemorragias pueden manifestar alteraciones de manera aguda. Su manifestación
se da generalmente entre edades de 9 a 11 años.
Los tumores cerebrales causan síntomas al destrozar tejido adyacente,
incrementar la presión intracraneal, o bien al provocar hemorragias o hidrocefalia
obstructiva. Generalmente, van a dar lugar a la aparición de cuadros convulsivos,
alteraciones de la conducta, pérdida progresiva de la conciencia.
Los tumores pueden ser de tipo primario, o pueden invadir desde una localización
adyacente (cráneo, nariz, senos), o metastatizar hasta el cerebro desde una
localización lejana generalmente (nariz, ganglios linfáticos, bazo, piel, cadena
mamaria y próstata) por esto es importante una evaluación completa del paciente,
acompañado de una ecografía abdominal, con radiografías de tórax; debido que
muchos tumores cerebrales manifiestas metástasis pulmonares detectables. La
resonancia magnética, y la tomografía computarizada son la técnica de elección
para determinar neoplasias a nivel intracraneal, pero para determinar el tipo de
neoplasia se debe realizar un estudio histopatológico. El análisis de líquido
cefalorraquídeo generalmente no es muy útil debido a que este tipo de neoplasias
no son muy exfoliativas, generalmente solo se encuentran aumentos en cuanto a
la cantidad de proteínas.
El tratamiento depende del tipo de tumor, su ubicación, su tipo de crecimiento, y
de los signos neurológicos. Generalmente su resección quirúrgica está limitada
por su localización. La quimioterapia y radioterapia siempre serán opciones
complementarias en el manejo de este tipo de neoplasias.
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SÍNDROME VESTIBULAR
La inclinación de la cabeza constituya una anomalía neurológica muy frecuente en
perros y gatos; este signo es indicativo de una lesión del sistema vestibular, el cual
se compone de porciones centrales y periféricas.
El sistema vestibular periférico incluye los receptores sensoriales del estímulo
vestibular, que se localiza en el laberinto membranoso del oído interno dentro del
hueso petroso temporal del cráneo, y la porción vestibular del nervio
vestíbulococlear.
Las estructuras vestibulares centrales comprenden los núcleos vestibulares del
tronco encefálico, y las vías de la medula oblongada y el lóbulo floculonodular del
cerebro.
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OTITIS MEDIA-INTERNA
Es la causa más frecuente de signos vestibulares periféricos en caninos y felinos,
puede aparecer de manera concurrente con parálisis facial o síndrome de Horner.
En la mayoría de pacientes la otitis es evidente y puede o no tener compromiso de
la membrana timpánica.
Su diagnóstico se realiza por medio de la valoración otoscópica acompañada de
radiografías (bajo sedación) donde se pueden observar las bullas timpánicas, con
el paciente sedado se deben tomar muestras de la secreción ótica para realizar
cultivo con antibiograma, y si hay integridad de la membrana timpánica está
indicado realizar lavados de oído, debido que el síndrome vestibular es secundario
a la infección ótica, el tratamiento consiste en tratar este y según lo rápido que se
diagnostique tiene un buen pronóstico de recuperación.
Mientras se obtiene el resultado del antibiograma está indicado el uso de terapia
antibiótica de amplio espectro como cefalexina 20mg/kg/8h, amoxicilina y ácido
clavulánico 12,5-25mg/kg/8h, o enrofloxacina 5mg/kg/12h; para evitar la
proliferación de la infección mientras se obtiene el resultado del antibiograma.
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ENFERMEDAD VESTIBULAR GERIÁTRICA CANINA
Síndrome de tipo idiopático, que se manifiesta generalmente en pacientes de 12
años de edad, se caracteriza por una inclinación de la cabeza de aparición súbita,
perdida del equilibrio, ataxia y nistagmos, no hay otras alteraciones neurológicas,
pero los pacientes pueden presentar vómitos, náuseas transitorias y anorexia.
El diagnóstico de la enfermedad se da por medio de una evaluación clínica
completa del paciente, descartar otras alteraciones vestibulares y mejoría del
paciente con el tiempo, los nistagmos resuelven en un par de días y la ataxia junto
a la inclinación de la cabeza en un par de semanas, en algunas ocasiones la
inclinación de la cabeza persiste, el pronóstico es excelente sin ningún
tratamiento, en ocasiones solo se trata el vómito cuando este es muy intenso.
SÍNDROME VESTIBULAR IDIOPÁTICO FELINO
Síndrome que afecta felinos de cualquier edad, similar a la enfermedad vestibular
geriátrica del canino, presenta perdida del equilibrio, desorientación, caídas,
animales que ruedan sobre sí mismos, inclinación de la cabeza y nistagmos, sin
anomalías en propiocepción ni pares craneales.
Se diagnostica por la evaluación clínica, descartar enfermedades vestibulares, y
enfermedades óticas; se puede realizar radiografías de bullas timpánicas y del
hueso petroso temporal, junto con análisis de líquido cefaloraquideo, pero ambos
exámenes no deben arroyar ninguna alteración, los pacientes manifiestan mejoría
de 2 a 3 días y recuperación de 2 a 3 semanas aun sin tratamiento.
NEOPLASIAS
Los tumores que afectan el oído medio y el oído interno pueden dañar estructuras
vestibulares periféricas, originándose a partir de tejidos blandos regionales (p. ej.,
carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas o linfomas) o de la bulla ósea
(p. ej., fibrosarcoma, condrosarcoma u osteosarcoma) o de manera menos
frecuentes neoplasias a partir del Nervio Vestíbulococlear (p. ej., neurofibroma y
neurofibrosarcoma).
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Su diagnóstico se puede realizar por medio de radiografías, tomografías y
resonancia magnética, acompañado de un estudio histopatológico de la neoplasia.
Su tratamiento consiste en remoción de la masa, lo cual por su ubicación es muy
poco probable, y posterior quimioterapia o radioterapia.
El pronóstico es reservado, teniendo en cuenta el tipo de estructuras que estén
comprometidas y que muchas veces no es extrae toda la masa.
TRAUMATISMOS
Normalmente se acompañan con parálisis facial y síndrome de Horner, el daño se
realiza debido al proceso inflamatorio y hemorragias en el canal auditivo, se
pueden tomar radiografías o técnicas de imagen avanzada que ayuden a
determinar la gravedad de la lesión, así que la terapéutica se basa en realizar
tratamiento para un trauma cráneo encefálico con antibioticoterapia para evitar
infecciones secundarias, el síndrome vestibular tiende a revertirse pero en algunas
ocasiones la parálisis facial y el síndrome de Horner pueden ser permanentes.
SINDROME VESTIBULAR CONGENITO
Se presenta en pacientes desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad,
principalmente en razas como el pastor alemán, doberman pinscher, akita, cocker
spaniel ingles, beagle, fox terrier de pelo blando, y en gatos en razas como el
siamés, burmés y tonkinés.
Normalmente muchos de los pacientes se compensan con el tiempo y pueden
tener un aceptable estilo de vida, su diagnóstico se basa en los signos clínicos y
descartar otras alteraciones vestibulares, para lo que se puede realizar análisis
sanguíneos, análisis de líquido cefaloraquideo, radiografías o imágenes
avanzadas.
IATROGENICO
Intoxicaciones por aminoglucosidos, metronidazol, o manejo inadecuado de
clorhexidinas, pueden generar alteraciones a nivel vestibular y sordera en el
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paciente, las alteraciones suelen resolver en su totalidad, pero la sordera cuando
se manifiesta, se presenta de manera permanente.
SINDROME DE HORNER
Las lesiones que afectan la actividad simpática del ojo dan lugar al denominado
síndrome de Horner.
Este tipo de lesiones se pueden clasificar según el lugar donde se manifiesten;
lesiones de primer orden (central), lesiones de segundo orden (preganglionar) las
cuales no son muy comunes en la práctica clínica, lesiones de tercer orden
(posganglionar) son las más comunes de encontrar en la clínica de pequeños
animales.
Las neuronas de primer orden se originan en el hipotálamo y en la porción rostral
del mesencéfalo y bajan por el tracto espinal hasta las células preganglionares
en la medula torácica.
Los cuerpos celulares preganglionares de segundo orden se encuentran en los
primeros segmentos de la medula torácica (T1-T3).
Los axones posganglionares de tercer orden discurren hasta le oído medio y
penetran la cavidad craneana con el nervio glosofaríngeo, lesiones a este nivel
son las más comunes de encontrar.
La sintomatología clínica del paciente presenta principalmente miosis, ptosis,
enoftalmo y prolapso del tercer parpado, acompañado de signos de neurona
motora superior o inferior para las extremidades dependiendo de la localización de
la lesión.
Entre las principales causas que se presentan son otitis medias o internas,
(cuando la presentación es posganglionar), o neoplasias, traumas o lesiones
medulares (en cualquiera de las otras presentaciones).
El diagnóstico clínico se basa principalmente en una evaluación completa del
paciente, tanto clínica, neurológica, oftalmológica y otoscópica; de la mano de
exámenes para clínicos, cultivos de oídos, radiografías cervicotorácicas,
mielografía o incluso una resonancia magnética o una tomografía.
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Se pueden presentar un síndrome de Horner de tipo idiopático, del cual no se
determina su causa, y puede llegar a resolver espontáneamente en un periodo de
6 meses, para los demás se debe tratar la causa primaria y dependiendo de esta
será su pronóstico de recuperación.
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