ESCUELA TÉCNICA
PROFESIONAL
EN PODOLOGÍA
DE NAYARIT
PIE DE RIESGO
¿QUE ES LA DIABETES ?
Padecimiento crónico degenerativo, con elevación anormal de glucosa, produce
ceguera, daño renal y daño al corazón, lesión en los pies.
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DIABETES, FACTORES DE RIESGO.
Obesidad
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcoholismo
Stress
Baja escolaridad
Desconocimiento
Hipertensión
Hipertrigliceridemia
EDAD, HERENCIA
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PIE DIABÉTICO FACTORES DE RIESGO
Edad > 45, Masculino, Solos
Socioeconómico
Retinopatía, Nefropatía
Osteoartropatía
Biodinámica
Calzado inadecuado
Neuropatía
Traumatismo
Antecedente de úlcera
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PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS EMOCIONES EN LA DIABETES.
Reconocer las emociones.
Hablar sobre ellas y analizar las mismas.
Determinar el poder de las creencias y su efecto de accion o inaccion en el
tratamiento.
Analizar ventajas y desventajas de un control de la enfermedad.
Mantener contacto con familiares
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RESPUESTAS EMOCIONALES
Incertidumbre ante lo desconocido
actitud de negación y rechazo
sentimiento de inseguridad
sentimiento de culpabilidad
natural tendencia a la sobreprotección o abandono
conflicto entre la sobreprotección y la necesidad de independencia.
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PIE DIABÉTICO
El pie diabético es un síndrome y una complicación crónica de la diabetes mellitus
de gran magnitud y gravedad cuya etiología es multifactorial producto de
neuropatías sensitivo motoras, angiopatía| edema y afectación inmunológica casi
siempre grave. Estos trastornos pueden resultar en infección, ulceración y gangrena
que impliquen hospitalización cirugía mutilante que podría causar incapacidad
parcial o definitiva en un paciente
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DATOS SOBRE EL PIE
Cada 30 segundos alguien pierde una pierna en el mundo
Casi un 70 % de las amputaciones se realizan a personas con diabetes
Los problemas del pie son la mayor causa de hospitalización de las personas con
diabetes
Los problemas del pie representan un 40 % de los recursos sanitarios en países en
vías de desarrollo
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DESDE UN PUNTO DE VISTA PRACTICO
Etiquetamos como un pie diabético, todas aquellas lesiones que los diabéticos
presentan.
• Consideremos pie diabético al pie ulcerado y al pie amputado .
PIE DE RIESGO
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PIE DE RIESGO
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
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CLASIFICACION SEGÚN LA CAUSA QUE LO PRODUCE
Pie neuropatico: neuropatía diabética 60 % 70
Pie isquémico : enfermedad vascular periférica 15 –20%
Pie neuroisquemico :componente mixto 15 – 20 %
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PIE DIABÉTICO: PREVENCION
EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION
EDUCACION PARA LA SALUD:
• Informar factores de riesgo y complicaciones
• Enseñar cuidados de los pies
• Asesoría genética
• Detección oportuna
• Capacitar personal: detectar-controlar-tratar
• Modificar estilo de vida
• Involucrar a la familia, participar en grupos
• Control de stres
• Informar signos y síntomas del pie diabético
• Implementar clínicas de pie diabético
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MODELO DE ATENCION INTEGRAL CLINICA DE PIE DIABETICO
En urgencias:
• Palpe pulsos, explore sensibilidad, clasifique
• TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG
• Valoracion inicial por cirugia general, medicina interna, psicologia, trabajo social, enfermeria,
anestesiologia……
En quirofano:
• Desbridamiento “justo y valiente”, fasciotomia, drenaje, amputacion menor o mayor; herida
abierta o cerrada.
EN hospitalizacion: (si no fue ambulatorio)
• Curaciones gentiles en heridas abiertas, control metabolico, control de comorbilidades.
• Valoracion por dietologia, odontologia, otorrinolaringologia, ortopedia
• Inicia el paciente y familiares programa educativo en diabetes
En clinica de pie diabetico:
• Curaciones tres-dos-una veces por semana
• Valoracion por cirugia plastica los candidatos a injertos de piel
• Seguimientos de cirugia general, medicina interna, dietologia, psicologia, odontologia, ortopedia,
otorrinolaringologia, enfermeria, trabajo social
• Valoracion por rehabilitacion
• Continuacion del programa educativo en diabetes para pacientes y familiares.
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LESIÓN DIABETICA
Alteración clínica de base etiopatogenia neuropatía inducida por la hipoglicemia
mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante
traumático se produce la lesión y o ulceración del pie
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OBJETIVO GENERAL
ES UNA URGENCIA!!!
INTEGRAR EQUIPO
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
EXPLORAR Y CLASIFICAR
MANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIO
TROMBOPROFILAXIS.
EDUCAR AL PACIENTE
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EPIDEMIOLOGÍA
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EVALUACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
No se realiza en el 53% de los pacientes
Es un examen fácil de realizar
• No ocupa tiempo excesivo
• Los instrumentos a utilizar no son caros
• Sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación
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EXPLORACIÓN DEL PIE
- EN 30”
• Lesiones previas
• Palpar pulsos
• Sensibilidad
• Deformidades importantes
- EN 2
• Toda la superficie
• Las uñas
• Deformidades del pie
• Revisar zapatos
• Educación del paciente
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PULSOS
PALPAREMOS PULSO MEDIO Y TIBIAL POSTERIOR.
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MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN 5.07 (10g)
Hilo de nailon que ejerce una presión de 10 g .
Presión de protección.
Tiene una sensibilidad del 66al 91 % y una especificidad del 34 al 86 %
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UTILIZACIÓN DEL MONOFILAMENTO
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UTILIZACIÓN DEL DIAPASÓN
Sensibilidad profunda.
Técnica compleja.
Dar golpe en la mano, sentir la vibración por el paciente.
Dar nuevo golpe y colocar diapasón sobre 1 articulación metatarsofalangica.
¿Percibe la vibración? 2 o 3.
ROT Aquileo.
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OTRAS EXPLORACIONES NEUROLÓGICAS
MARTILLO DE REFLEJOS.
TORUNDA DE ALGODÓN O PINCEL
BARRA TÉRMICA
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ESTADIOS DE LERINCHE Y FONTAINE
VALORAR EL GRADO DE EVP.
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EXPLORACIÓN VASCULAR
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SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
Frialdad en los pies
Retardo en cicatrización de heridas
Aparición de pequeña escaras
Claudicación intermitente
Dolor en reposo
Necrosis
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SIGNOS DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
Engrosamiento ungueal
Perdida del vello
Atrofia del tejido celular subcutáneo
Ulceras de cicatrización tórpida
Ulceras en sacabocados
Rubor de pendencia
Necrosis franca
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NEUROPATÍA DIABÉTICA
Sensación de ardor en la planta de los pies y/o comezón calambres y
adormecimiento disminución de fuerza muscular así como de pérdida de
sensibilidad piel seca, callos, pie deformado
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SIGNOS DE NEUROPATÍA
Dedos en garra o en martillo
Acortamiento eje AP del pie
Prominencia de cabeza de metatarsianos
Aumento de la concavidad del pie
Neuroartropatia de charcot
Sequedad
Hiperqueratosis
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FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA DIABÉTICA
Mal control glucémico.
Tiempo de evolución de diabetes.
Hipertrigliceridemia.
Ingesta de alcohol.
IMC elevad.
HTA.
Tabaquismo.
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CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA DIABETICA
Sensitiva: perdida de sensibilidad (hormigueos, parestesias, anestesia)
Motora: deformidades, atrofia, debilidad muscular, juanetes, dedo en martillo,
dedo en garra.
Autonoma: disminuye la sudoración (piel seca agrietada) y el tono vascular
(edemas, piel caliente).
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EXPLORACIÓN DEL PIE
Neurosensorial.
Vascular.
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EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
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EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL PIE
DIABÉTICO
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CREMAS Y UNGÜENTOS CICATRIZANTES
SULFADIACINA DE PLATA.
• Crema al 1%, indicada en los casos de Pseudomona aeruginosa.
RECOVERON N / RECOVERON NC.
• Cicatrizante y regenerador de epitelio en heridas, quemaduras, ulceras y escaras
infectadas. Antiséptico. Crema, Ungüento
ULCODERMA.
• Indicado en el tratamiento de diversas lesiones dérmicas postraumáticas y tróficas
como :
Ulceras (varicosa, diabética y por decúbito).
Quemaduras de 2o. y 3er. grados.
Dehiscencia de heridas quirúrgicas o postraumáticas.
Abrasiones de la piel por fricción.
Excoriaciones dermoepidérmicas.
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HIDROGELES.
• Su composición es dada por polímeros insolubles que absorben gran cantidad de
líquido y que evitan las infecciones. Los hidrogeles se utilizan en úlceras secas, de
exudado medio y en úlceras plantares que lleven algún sistema de descarga u
ortesis. Ayudan a eliminar el tejido necrótico y favorecen el tejido de granulación.
INTRASITE GEL
• Es un hidrogel de acción limpiadora y regeneradora de las heridas.
• Acción limpiadora y regeneradora de las heridas.
• Utiliza las ventajas comprobadas de la cura húmeda siendo al mismo tiempo capaz
de eliminar los restos necróticos, el exceso de exudado y regenerando el tejido de
granulación.
• Apropiado para limpiar la herida en sus fases iniciales de curación.
• Puede utilizarse para proporcionar un entorno húmedo durante las fases de
granulación y epitelización.
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BECAPLERMINA GEL.
• Modificado genéticamente de los factores de crecimiento plaquetario. Estimula la
migración de células hacia la zona ulcerosa para el desarrollo de nuevo tejido en los
casos de úlceras crónicas de origen neuropático
DEXTRANÓMERO.
• Esta formado por microesferas hidrófilas o de pasta que forman una red de
macromoléculas susceptibles de absorber gran cantidad de líquido. Se aplican en
úlceras exudativas y purulentas.
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APOSITOS OBJETIVOS DE USO
Eliminar espacios muertos
Absorber sangre y pus
Prevenir infección por contacto
Disminuir dolor y perdida de calor
Favorecer ambiente húmedo
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ALGINATOS:
• Son polímeros biodegradables que se presentan en forma de gasa. Funcionan igual
que los hidrogeles pero con mayor poder de absorción.
MEMBRANAS TRANSPARENTES.
• Apósitos de poliuretano transparente, que facilitan el paso de gases. Están
indicados para prevenir lesiones por fricción y en úlceras en fase de cicatrización
HIDROCOLOIDES.
• Su principio activo es la carboximetilcelulosa sódica, al aplicarse en la
úlcera absorbe los exudados y restos necróticos, con lo que se favorece la
granulación
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PRIMERO: SEGUNDO: TERCERO: CUARTO:
ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE
TODO RETIRAR EL TEJIDO SE PUEDE UTILIZAR TEJIDOS NO VIABLES
EL PIE INCLUYENDO EL NECROSADO CON CREMAS DEBEN
TERCIO
TECNICA MANUAL DEBRIDANTES. SER RETIRADOS
INFERIOR DE LA PIERNA
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SI DURANTE LA
DEBRIDACION HAY
SECRESION PURULENTA
MUESTRA PRESENCIA DE
INICIAR
PARA ANTIBIOTICO TEJIDO OSEO:
CULTIVO – TERAPIA OSTEOMIELITIS
ANTIBIOGRAMA
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TRATAMIENTO LOCAL
DE LA ULCERA
PREMISA:
CONTROLAR LA INFECCION Y MANTENER
LA ULCERA EN AMBIENTE HUMEDO.
CURACION LOCAL:
- CON IODOPOVIDONA ESPUMA, ó CON
- ENJUAGUE CON SOLUCION FISIOLOGICA
AL 9 %
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EL PACIENTE EN ESTA ETAPA NO PUEDE APOYAR EL PIE AFECTADO BAJO NINGUN
CONCEPTO
EXISTENCIA DE
ENFERMEDAD VASUCLAR
PERIFERICA.
PORQUE NO EL PACIENTE CONTINUA
CICATRIZA UNA DEAMBULANDO
ULCERA
EXISTENCIA DE
OSTEOMELITIS.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las maniobras quirúrgicas varían desde desbridamientos extensos, drenajes de
abscesos, amputaciones menores acompañadas de desbridamientos «a la
demanda» resecciones óseas y amputaciones mayores
En presencia de la enfermedad vascular periférica aumentan las posibilidades de
realizar una amputación.
No se debe realizar una amputación mayor de inicio en base a la presencia de
enfermedad vascular periférica ya que puede ser corregida con posterioridad
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
En el paciente con pulsos distales positivos, una vez que se ha desbridado todo el
tejido infectado, se conseguirá una buena cicatrización, ya sea por segunda
intención.
Los desbridamientos pueden ser de distinta cuantía dependiendo del tipo de
infección y extensión de la misma.
A veces los desbridamientos han de ser acompañados de amputaciones menores
con objeto de eliminar el foco séptico o ser bastantes agresivos.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
El objetivo es mantener tanta estructura del pie como sea posible ya que una vez
logrado el control de la infección y cicatrizada la lesión, se pueden adoptar medidas
ortopodológicas que corrijan los defectos creados por la actuación quirúrgica y
permitir que nuestro paciente deambule y vuelva pronto a sus actividades
habituales
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SOLUCIONES DE SUPEROXIDACION Y
SOLUCIONES ELECTROLISADAS POR SELECTIVIDAD IONICA
1ra Generacion: Sterilox,
2da Generacion: Dermacyn, Microcyn
3ra Generacion: Qx, Esterilife, Varul,
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¿QUE ES?
Solucion antiseptuica no toxica electrolizada por selecitvdad ionica de pH neutro
consta de iones activos, selectivos, ordenados y estables que la hacen poseedora de
un elevado potencial oxido reducc ion, generando en esta solkucin una actividad
antimicrobiana contundente, incluso en contra de esporas.
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Solución Electrolizada por Selectividad Iónica (SESI)
Múltiples presentaciones a diferentes concentraciones (Antisépticos,
Desinfectantes, y Esterilizantes)
Surge resultado del perfeccionamiento tecnológico del concepto de aguas súper
oxidadas y soluciones de súper oxidación, creado a partir de investigaciones
Mexicanas.
Tienen una estabilidad de 18 meses (Pruebas de envejecimiento no
acelerado).Compatibles con tejidos humanos y animales.
Económicas en comparación de sus primeras generaciones.
Poseen un elevado efecto desinfectante.
No mancha los tejidos, el propio paciente puede hacer sus curaciones
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OXIGENACIÒN HIPERBARICA EFECTOS FISIOLOGICOS
EN LA SANGRE
• Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de los niveles normales
• Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2. al pasar por los alveolos
• Incrementa la elasticidad arterial.
• Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa.
• Favorece la angiogénesis capilar.
• Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema, várices esofágicas e
intestinales, pié diabético, etc.
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PODOLOGÌA
.
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PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES
ANGIOPLASTIA (balón) Wallstent.
By-pass Palma.
ATERECTOMIA Strecker.
Catéter Simpson. Intracoil.
Kensey rotoblastor.
Catéter extracción transluminal.
LASER
ENDOPROTESIS/SATENT
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ANTISEPTICOS
El uso de agentes químicos desinfectantes, como el isodine, el glutaraldehído y el
jabón quirúrgico, por su toxicidad para el tejido de granulación y el adyacente a la
ulcera.
El alcohol produce destrucción de las membranas celulares, los derivados del
amonio cuaternario precipitan proteínas, el agua oxigenada es un potente agente
oxidante y genera una reacción exotérmica.
De otro lado la yodo povidona puede presentar reacciones de hipersensibilidad, y
manifestaciones toxicas sistémicas como acidosis metabólica, hipernatremia y
alteraciones tiroideas.
En un metaanálisis, Kramer, demostró que la yodo Povidona no promueve una
buena cicatrización de las heridas la mayoría de los estudios revisados mostraron
un retraso en la cicatrización, reducción de la contracción de las heridas y aún
mayores infecciones.
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MANEJO LOCALANTISÉPTICOS TRADICIONALES
VS
ANTISÉPTICOS QUE NO DAÑEN LOS TEJIDOS
ANTIBIOTICOS (MANEJO SISTÉMICO)
FLUROQUINOLONAS:
• ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
PENILINA/INHIBIDORES DE LACTAMASA:
• amoxacilina/clavulanico, ampicilina/sulbactam,
• piperacilina/tazobactam
CEFALOSPORINAS:
• cefalexina, cefotaxima, ceftriaxona
OTROS:
• clindamicina, ertapenem, tigeciclina,
• linezolid
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DOSIS DE ANTIBIOTICOS
CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/12 hs > 1g VO c/24hs
LEVOFLOXACINO 500-750 mg IV > 500-750 mg VO c/24 hs
MOXIFLOXACINO 400 mg IV > 400 mg VO c/24 hs
METRONIDAZOL 500 mg IV c/8hs > 500 mg VO c/8 hs
CLINDAMICINA 300 mg Iv c/8hs > 300 mg VO c/8hs
AMOXACILINA/CLAVULANICO 500/100 MG IV c/8-12 hs > 500/125 mg VO c/12 hs
CEFALEXINA 500-1000 mg VO c/8-12 hs
CEFOTAXIMA 1-2 G IV C/8 hs
CEFTRIAXONA 1-2G IV c/24hs > 1-2g IM c/24 hs
TIGECICLINA 100 mg, 50 mg IV c/12 hs
ERTAPENEM 1g IV c/24hs > 1g IM c/24 h
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OXIGENO-TERAPIA TERAPIA ADYUVANTE BENEFICIOSA
Acelera la tasa de curación de heridas.
Conserva una extremidad functional.
Reduce la necesidad de amputación.
Aumenta la tasa de curación completa de úlceras cronicas en terapia a largo plazo
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¿ADYUVANTE?
Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe:adyuvante
• Adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la sustancia que, administrada con
un antígeno o previamente a este, aumenta la formación de anticuerpos:
las emulsiones de agua y aceites se utilizan como adyuvantes
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OZONOTERAPIA
Altamente eficaz tratamiento de úlceras crónicas
Mejora de algunos trastornos sistémicos presentes en aquellos pacientes
Aumenta la sensación de bienestar
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DIRECTRICES PARA EL DESARROLLO DE CENTROS DE ATENCIÓN AL PIE DIABÉTICO
El modelo básico:
• para prevenir problemas de pie diabético y evitar que los pequeños problemas se
conviertan en catástrofes
El modelo intermedio:
• atención preventiva y básica y organización de la atención adecuada para todos los
tipos de problemas de pie diabético
Centros de excelencia y centros terciarios especializados:
• que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen mejores servicios
(investigación clínica) de pie diabético en todo el mundo.
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ANTICOAGULANTES TRADICIONALES
Ventana terapéutica estrecha
Monitoreo por laboratorio
Riesgo hemorrágico
Aplicación parenteral
Inhibición de varias enzimas
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HEPARINA
Neuroproteccion (<isquemia)
Aumenta IL10
Disminución de marcadores inflamatorios
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RIVAROXABAN
Inhibidor directo del Factor Xa, que se administra por vía oral.
Indicado en la prevención del tromboembolismo después de cirugía ortopédica.
Estudios en prevención de EVC en FA
No requiere ajustes por peso, edad avanzada, función renal
No requiere monitoreo por laboratorio
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PROBLEMA
consulta por diabetes = 2do lugar
Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6 pacientes/dia)
Estancia promedio: 5.5 días
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OBJETIVO
Demostrar que rivaroxaban es eficaz (acorta el tiempo de cicatrización, reduce el
numero y nivel de amputaciones, disminuye la estancia hospitalaria, reduce los
costos) y bien tolerado en la atención integral y urgente del paciente con pie
diabético
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HIPÓTESIS
Si se implementa la atención integral y urgente del paciente con pie diabético MAS
RIVAROXABAN, se acortara el tiempo de cicatrización, se disminuirá el numero y el
nivel de amputación, se disminuirán los días de internamiento y se reducirán los
costos de atención.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Ensayo clínico abierto, pacientes mayores de 18 años, institucionales y privados,
durante un periodo de 3 meses , en Acapulco
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VARIABLES
Reducción del tamaño de la herida
Porcentaje y nivel de amputación
Días de estancia
Costo estimado
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RESULTADOS (PBA. PILOTO)
N= 30
14 mujeres 16 hombres
Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años
Hb glucosilada = 9.2
Wagner Sin pulso Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1
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Reducción nivel de amputación 46.6%
6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
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RESUMEN
Es una urgencia real
Trabajo en equipo
Clasificar
Antibióticos de amplio espectro, secuencial, monodosis
Antisépticos que no dañen los tejidos
Terapias adyuvantes
Educación, prevención, investigación
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CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD PACIENTE CON PIE DIABÉTICO
En la actualidad, existen múltiples tratamientos y variados procedimientos.
Conjuntar criterios establecidos en medicina basada en evidencia es un
compromiso.
Ser oportunos y éticos en la elección del tratamiento adecuado es profesional.
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¡Gracias!
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