SALA RESPIRATORIA MIXTA
DESAM CABILDO
SALA ERA
REGISTRO DE INGRESO
Fecha:
NOMBRE: RUT: Nº F:
FN: EDAD: DIAGNÓSTICO:
OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:
VIVE CON: CONTACTO:
ANAMNESIS REMOTA
OCUPACIÓN ANTERIOR: ______________________________________ RIESGO LABORAL: __________________
ENFERMEDADES CRÓNICAS: ____________________________________________________________________
Tratamiento: __________________________________________________________________________
ALERGIAS: _________________________________ Test cutáneo: ______________________________________
ANTEC. FAMILIARES ASMA: ___________________ ASMA INFANCIA: ___________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: __________________________________________________________________
HOSPITALIZACIONES CAUSA RESPIRATORIA: ________________________________________________________
MATERIAL VIVIENDA: ________________________ MASCOTAS: _______________________________________
CALEFACCIÓN: _______________________________________________________________________________
TABACO: ______________________ PAQ/AÑO: _______
ALCOHOL: _____________________________
ANAMNESIS ACTUAL
SINTOMAS RESPIRATORIOS: CARACTERISTICAS:
Tos Diurnos
Expectoración Nocturnos
Disnea Frecuencia
Sibilancias
FACTORES DESENCADENANTES: ESTACIONAL:
Alérgenos Primavera/verano Otoño/invierno
Laborales Todo el año
Ejercicio
Humo
Frío
Risa
IRA
TIEMPO DE APARICIÓN SÍNTOMAS: _____________________________
TRATAMIENTO MÉDICO:
____________________________________________________________________________________________
SALA RESPIRATORIA MIXTA
DESAM CABILDO
O2 DEPENDIENTE: ___________________________ FI02: _____________ LTS / MIN: ___________________
EXAMEN FÍSICO GENERAL
PESO: ______ TALLA: ______ IMC: ______ PA: _________ T°: ______ FC: ______ FR: ______ SAT O2%: ______
SEDENTARISMO: ___________________________ RCV: __________________
*HIPOCRATISMO: ______ CIANOSIS: ______
*OTROS HALLAZGOS FÍSICOS: ___________________________________________________________________
AUTOVALENTE: Si ____ Riesgo ____ Dependencia ____
EXAMEN PULMONAR
ESPIROMETRÍA: FECHA: ___________
BASAL VEF1: ________ CVF: ________ VEF1/CVF: ________
POST BD VEF1: ________ CVF: ________ VEF1/CVF: ________
RADIOGRAFÍA TORAX: FECHA: ______________
RESULTADO: ________________________________________________________________________________
OTROS EXAMENES: ___________________________________________________________________________
FLUJOMETRÍA INGRESO: PEF TEÓRICO: ________ LTS / MIN
BASAL: ________ - ________ - ________ % DEL TEÓRICO: ________
POST BD: ________ - ________ - ________ % DE VARIACIÓN: ________
DOMINIO TECNICA INHALATORIA: _______________________________________________________________
TOLERANCIA AL BD: ___________ SENSASIÓN DE REVERSIBILIDAD POST BD: Si ______ No _______
CLASIFICACIÓN GRAVEDAD
ASMA EPOC LCFA
Leve A Silicosis
Moderado B Secuela TBC
Severo Otro:
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Firma médico Firma Kinesiólogo/a
