Universidad andina “Néstor Cáceres Velásquez”

Escuela Profesional de Enfermería

UNIVERSIDAD ANDINA “NÉSTOR CÁCERES

VELÁSQUEZ”
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA: PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: ESMERALDA MERCEDES
AROQUIPA YANQUE
CURSO: CUIDADO DE ENFERMERÍA AL NIÑO Y
ADOLESCENTE I
SEMESTRE: QUINTO (V)
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PROCESO DEL CUIDADO EN ENFERMERÍA

APLICANDO AL PACIENTE CON NEUMONÍA DEL SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN DEL HOSPITAL MANUEL NÚÑEZ BUTRÓN:

1.-VALORACION:

1.1.-DATOS DE FILIACIÓN:

 apellidos y nombres : NN
 Etapa de Vida : niñez
 Fecha de Nacimiento : 21/01/2016
 Lugar de Nacimiento : puno
 Edad : 2 años
 Sexo : masculino
 Procedencia : Puno
 Residencia actual : Puno
 Domicilio : Jr. diego de Almagro 247
 Grado de Instrucción : ninguna
 Ocupación :casa
 Religión : Católica
 Estado Civil : solterito
 N° de Hijos : ninguno
 Idioma : español
 Informante : madre del menor
 Servicio : pediatría
 N° de Cama : 15
 Fecha de ingreso : 08/09/2019
 Hora de Ingreso : 10:12 am
 Teléfono fijo o Celular : 974375713
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ADMICION:

 Emergencia ( x )
 Consultorio ( )
 Referencia ( )
 Otro ( )

FORMA DE LLEGADA:

 Ambulatoria (x)
 silla de ruedas ( )
 Camilla, otro ( )

1.2 MOTIVO DE INGRESO O CAUSA DE LA CONSULTA:

 dificultad
 toz
 vómitos

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 9 días

Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo

madre del paciente refiere que su menor hijo presento tos seca de forma insidiosa al
pasar los días el paciente presenta tos productiva con signos vitales de T: 36.8°c,FC: 92x
´FR: 50x´ SPO2 , secreciones de color verde lo cual requiere su hospitalización inmediata,
el 01/05/19 por la mañana acompañado de llanto y el pasar el dia, madre refiere que no
hay mejoría y se realiza la nebulización y administración de medicamentos como,
paracetamol 9ml cada 8 horas , salbutamol 2puf cada 7 horas.
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1.4 DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

 descartar neumonía adquirida en la comunidad

1.5 ANTECEDENTES:

a) ANTECEDENTES FISIOLOGICO NO PATOLOGICO :

 PRENATALES: niega tener a ver tenido molestas e infecciones,
medicamentos recibidos el sulfato ferroso, vacunas antitetánicas
completas.
 NATALES: parto vaginal sin complicaciones en posición cefálica con la
duración de 12 horas de trabajo de parto con el liquido amniótico claro.
 POSNATALES: llanto del RN inmediato y fuerte, coloración de piel rosada,
apgar no recuerda, edad gestacional de 41 semanas lactancia materna
exclusiva asta los 6 meses, vacunas incompletas debido alas reacciones
adversas como la fiebre.

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS:

 constitución de la familia: nueclear

 grado de instrucción de los padres: superior completa, madre ama de
casa con estudios incompletos
 estado civil: convivientes desde hace 5 años
 ingreso familiar: S./ 1500
b) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 enfermedades anteriores: iras alos 6 meses, 1 nebulizacion.
 reacción algun medicamento: ninguno
c) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 padre: aparentemente sano
 madre :aparentemente sana
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 abuelo: hipertensión

2.- DATOS OBJETIVOS:

2.1 OBSERVACION: se observa a paciente con dificultad respiratoria y tos productiva

a. EXAMEN FISICO GENERAL

 SIGNOS VITALES:
T° = 36.8°C Hipertermia
FC = 92 X minuto
FR = 50 X minuto
SPO2= 70%
Peso = 12 Kg
Talla = 1m
 ASPECTO : regular paciente con via periférica en mano izquierda, con
presencia de vómitos
 ESTADO DE HIDRATACION: tiene una deshidratación debido al poco
consumo de líquidos
 ESTADO NUTRICIONAL : desnutrición debido ala disminución del apetito
 ESTADO DE CONCIENCIA : el paciente se encuentra alerta y con reflejos
normales
 PIEL COLOR: amarillenta, bajo tono muscular y suave al tacto.

b) Examen físico regional:

 cabeza:
 cráneo: normo cefálico
 cabello: buena implantación del cuero cabelludo, sin presencia de paracitos en el
cabello, higiénico sin presencia de cicatrices.
 ojos: simétricos, pupilas isicoricas, no presenta normorreactidad a la luz,
conjuntivas palpebrales, reflejo corneal positivo
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 nariz; fosas nasales húmedas dificultad para respirar normal, permeables con
ausencia de secreciones y dificulta la respiración
 oídos: activos al ruido, pabellones auriculares de buena implantación y flexible.
 boca: mucosas orales húmedas, lengua húmeda con ausencia de secreciones con
dentaduras completas
 cuello: corto y rotativo normales
 tórax y pulmones: simetrico, cilíndrico
 inspeccion: tórax simétrico con buena elasticidad
 auscultación: precensia de ruidos respiratorios descordinaods

 palpación : simétrico con buena amplexacion

 percusión: sonora y sub mate
 cardiovascular: a la auscultación murmullos descubiertos con una alimentación
deficiente puede tener problemas cardiovasculares.
 ABDOMEN:
 inspecccion: blando y globuloso
 auscultación: ruidos hidroaereos conservados
 palpación: no presenta molestia
 percucion: sonora y sub mate
 GENITALES: correcto a su sexo y edad si presencia de secreciones higiénicas
 RECTO: precensia del recto normal y adecuado
 EXTREMIDADES SUPERIORES: simétricos, móviles sin presencia de heridas con
tono muscular normal, con vía periférica en brazo derecho.
 EXTREMIDADES INFERIORES: simtricos, móviles sin presencia de heridas con
tono muscular normal, higiénicos y uñas cortadas adecuadamente.
 NEUROLIGICO: activo con reflejos normales.

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: neumonía adquirida en la comunidad

2.2 TRATAMIENTO MEDICO

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MEDICAMENTO VIA DOSIS FRECUENCIA MECANISMOS DE ACCION

DEXTROSA AL E.V 300ml 1000cc Es un azúcar simple que sirve

5% como sustrato metabolico celular ,
siendo utilizado para la obtención
de energía

CIFTRIOXONA E.V 2 ml 560mg Anbiotico beta lactamico

bactericida de amplia espectro ya
c/d 12 horas
acción prolongada. inhibe las
síntesis de la pared celular
bacteriana, específicamente.

OXACILINA E.V 4 ml 460 mg antibiotico beta lactamico

bactericida.
c/d 8 horas
Inhíbelas síntesis de los
mucopetidos de la pared celular.
evita la formación entre las
cadenas poliméricas de
petidoglican

SALBUTAMOL inhalatoria 2 puf c/d 8 horas es un agonista adrenérgico B2

selectivo relaja el musculo liso
branquial y disminuye la
resistencia de la vías aéreas y
dosis terapéuticas tiene poca o
nula acción sobre los receptores
B1 del corazón.
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4. DATOS SUBJETIVOS:

4.1 valoración de enfermería por dominios

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD

Madre refiere estar consiente sobre la situación de salud de su menor hijo y estará más al
tanto de su cuidado, refiere no saber sobre la enfermedad de su hijo, espera la pronta
recuperación para poder irse a su casa.

Actualmente el paciente recibe el paciente recibe tratamiento ya q se encuentra

hospitalizado, se observa al paciente ya mejorado cada día más.

DOMINIO 2: NUTRICION

Madre refiere: ¨que su menor hijo disminuyo en la alimentación a diario solo comió 2
veces al día (desayuno y almuerzo) nada más por motivos que le provoco vómitos al
comer arto¨

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Madre del paciente refiere que ¨su hijo por las noches suda, también presenta tos¨

Paciente actualmente recibe tratamiento de oxigenoterapia ya que presenta dificultad

respiratoria y 70% sin oxígeno, disnea

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Madre del paciente refiere que ¨mi hijo llora mucho al momento de toser, se levanta a
cada noche por las noches le gusta dormir por la tarde¨. Paciente se encuentra en cama
en compañía de su madre.

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Paciente se encuentra en su unidad irritable, no se distrae fácilmente.

Madre de paciente no conocer sobre la enfermedad de su menor hijo

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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Madre del paciente refiere ¨me siento triste, extraño mi casa quiero volver lo más antes
posible y espero que mi hijo se mejore lo más antes posible¨

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Madre refiere convivir normalmente con su esposo y dos hijos sin tener problemas
con su pareja.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Madre refiere tener en privado su vida sexual

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere:¨quiero irme a casa ya no quiero estar aquí¨ se observa que dialoga con
su madre a diario.

DOMINIO 10: VALORES Y CREENCIAS

Madre del paciente refiere creer en dios y la virgencita de la candelaria, (me considero fiel
devota de la virgen de la candelaria y se que ella me apoya y me ayudara a salir de esta
tragedia).

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Se le observa al paciente irritable con llanto, con muecas en el rostro aparentemente

quejándose de dolor,

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente en posición semifowler para mejorar la respiración y evitar aspiraciones de su

propia secreción cuando tosen.

Paciente abrigado en su unidad, durmiendo.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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Madre del paciente refiere :¨que su hijo esta creciendo rapidanmente, cumplir con sus
controles ¨

4.2 PRIORISACION DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO 3 ELIMINNACION E INTERCAMBIO

Deterioró del intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilación perfuccion E/X SPO2 70%
disnea .

ANEXO
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