"Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann"
Facultad de Ciencias de la
Salud
Escuela Profesional de Enfermería
PAE
DOCENTE:LIC. VICENTE CHAMBI CHAGUA
ESTUDIANTE: ANGIE TATIANA CONDORI
HUANCAHUIRE
ÍNDICE
Título principal Título principal Título principal
1 Breve descripción
aquí
5 Breve descripción
aquí
9 Breve descripción
aquí
Título principal Título principal Título principal
2 Breve descripción
aquí
6 Breve descripción
aquí
10 Breve descripción
aquí
Título principal Título principal Título principal
3 Breve descripción
aquí
7 Breve descripción
aquí
11 Breve descripción
aquí
Título principal Título principal
4 Breve descripción
aquí
8 Breve descripción
aquí
1ERA
ETAPA
VALORACION
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
El día 25 de agosto del presente año, en el servicio de cirugía del Hospital Hipólito Unanue de la región de Tacna; en la
unidad 405 E, la señora Julia, usuaria de dicho servicio pos operada de colecistectomía, refiere presentar dolor en
hipocondrio derecho, en una escala de 6 en 10 que se encentra con apósitos húmedos, manchados, con secreción
serosa hemática en regular cantidad, pérdida de apetito, fiebre de 38. 5 °C.
Se encuentra en posición supina, en la entrevista se percibe lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, refiere
estar preocupada por sus dos mejores hijos que están en casa, a la observación la usuaria es de contextura delgada,
piel grasosa, cabello despeinado, opaco y sucio, tiene ojeras marcadas, presenta facies de preocupación y tristeza.
DATOS DE FILIACION
⦁ Nombre: Julia M. A.
⦁ Sexo: Femenino
⦁ Etapa de vida: Adultez temprana
⦁ Lugar de nacimiento: Tacna
⦁ Fecha de nacimiento: 14 de febrero de 1995
⦁ Grado de instrucción: Estudios superiores Incompleto
⦁ Ocupación: ama de casa
⦁ Estado civil: Conviviente
⦁ Número de hijos: 2
⦁ Religión: católica
⦁ Lengua materna: Castellano
⦁ DIAGNOSTICO MEDICO
Colecistectomía
⦁ ANTECEDENTES PERSONALES: No registra antecedentes
⦁ ANTECEDENTES FAMILIARES: No registra antecedentes
⦁ MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Y EXAMEN FÍSICO
⦁ Peso: [Link] 1.55m
⦁ Cabeza: normo cefálico
⦁ Cabello: mala implantación, corto de color castaño oscuro, cabello despeinada, opaco y sucio
⦁ Cara: forma redonda, signos de preocupación
⦁ Ojos: simétricos, de color marrón oscuro, con presencia de ojeras
⦁ Nariz: Nariz aguileña
⦁ Boca: labios simétricos
⦁ Cuello: simétrico, cadena ganglionar no palpable
⦁ Tórax: móvil, simétrico, patrón respiratorio normal
⦁ Abdomen: convexo, presencia de ruidos hidroaéreos, presencia de apósitos húmedos, manchados, con secreción serosa
hemática en regular cantidad
⦁ Genitourinario: no se realizó
⦁ Columna vertebral: sin alteraciones ni desviaciones
⦁ Miembros superiores: sin dificultad para movilizar.
⦁ Miembros inferiores: sin dificultad para movilizar.
⦁ Sistema cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, con una PA 160/92 mmHg. Frecuencia cardíaca de 102 latidos por
minuto.
PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO.
Colecistectomía 1. Valoración del IMC. Peso: [Link] 1.55m
1. Motivo de ingreso
2. Respecto a la
pérdida de apetito.
piel grasosa, cabello despeinado, opaco y sucio alimentación
5. Hábitos higiene
3. Valoración de
labios simétricos
problemas en la boca
4. Valoración de la
Piel grasosa
piel:
PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO. PATRÓN 5: SUEÑO Y DESCANSO.
1. [Link] estado
PA : 160/92 mmHg 1. síntomas de sueño
Preocupacion por sus
dos menores hijos que
cardiovascular: Frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto. insuficiente
estan en casa.
Se encuentra en posición supina Apósitos húmedos, manchados,
con secreción
2. V. de la movilidad :
serosa hemática en regular cantidad
PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL. PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO
1. Nivel de consciencia
Lucida orientada en tiempo, espacio y
y orientación.: persona conducta intranquilidad
Ojos: simétricos, de color marrón oscuro, con
2. alteraciones
presencia de ojeras
perceptivas:
Nariz: Nariz aguileña
intranquilidad
3. conducta
PATRÓN 8: ROL Y RELACIONES.
Dolor en hipocondrio derecho
4. Dolor Familia Conviviente
Numero de hijos : 2
Trabajo Ama de casa
Aislamiento El personal de salud no le brinda una atencion
adecuada
PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS.
1. Afrontamiento de
Católica : No , tiene problemas con sus
Se siente intranquila, preocupada Religión prácticas religiosas.
la enfermedad:
Preocupaciones relacionadas con sus hijos.
⦁ VINCULACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
Y DOMINIOS
OBJETIVOS
TIPOS DE DATOS PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS
FIEBRE DE 38. 5 °C-P/A: 160/92
PATRON 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
MMHG- 102 LATIDOS POR MIN
PATRON 2:
PESO 52KG - TALLA 1.55M DOMINIO 2: NUTRICION
NUTRICIONAL/METABOLICO
PATRON 2:
PERDIDA DE APETITO DOMINIO 2: NUTRICION
NUTRICIONAL/METABOLICO
⦁ VINCULACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
Y DOMINIOS
OBJETIVOS
TIPOS DE DATOS PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE
COLECISTEMIA PATRON 1: PERCEPCION DE SALUD
SALUD
LUCIDA, ORIENTADA EN TIEMPO, DOMINIO 5:
PATRON COGNITIVO- PERCEPTIVO
ESPACIO Y PERSONA PERCEPCION/COGNICION
⦁ VINCULACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
Y DOMINIOS
SUBJETIVOS
TIPOS DE DATOS PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS
PIEL GRASOSA, CABELLO PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE
DOMINIO 4 . ACTIVIDAD/REPOSO
DESPEINADO, OPACO Y SUCIO LA SALUD (HÁBITOS DE HIGIENE)
DOMINIO 4 . ACTIVIDAD/REPOSO
SE SIENTE PREOCUPADA PATRÓN 5: SUEÑO/DESCANSO DOMINIO 5: PERCEPCION
/COGNICION
DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO PATRÓN 5: SUEÑO/DESCANSO DOMINIO 5: CONFORT
⦁ VINCULACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES
Y DOMINIOS
SUBJETIVOS
TIPOS DE DATOS PATRONES FUNCIONALES DOMINIOS
PREOCUPACION POR SUS DOS PATRON DE AFRONTAMIENTO - DOMINIO 9:
HIJOS TOLERANCIA- TOLERANCIA DE AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
ESTRES
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
CATOLICA PATRON DE VALORES Y CREENCIAS
AMA DE CASA PATRON DE ROL Y RELACIONES DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
2DA
ETAPA
DIAGNOSTICO
SELECCIÓN DE DATOS RELEVANTES:
En una escala de 6 en 10 que se encentra con apósitos húmedos, manchados,
con secreción serosa hemática en regular cantidad
Colecistectomía
p/a: 160/92 mmhg
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS REALIZAR EL
ANÁLISIS SEGÚN PRIORIDAD EVIDENCIA Signos o
DOMINIO Y
DATOS OBJETIVOS Y
ANÁLISIS E
PROBLEMA
CAUSA (FACTORES
síntomas
CONCLUSIÓN
CLASE SUBJETIVOS INTERPRETACIÓN DE
CODIGO
(DIAGNOSTICO) RELACIONADOS) (CARACTERÍSTICAS
DIAGNOSTICA
DATOS DEFINITORIAS)
DOMINIO 2: OBJETIVO Desequilibrio
nutricional
NUTRICION El paciente esta Desequilibrio Interés
Dolor abdominal CLAse 1 inferior a las
Perdida de apetito.
en un peso nutricional: inadecuado en
Cod.00002 necesidades
Peso: [Link] 1.55m
adecuado pero inferior a las los alimentos corporales
con una perdida necesidades relacionado con
Interés
de apetito. corporales
inadecuado en
los alimentos
evidenciado por
dolor abdominal
OBJETIVO Riesgo de deterioro de
DOMINIO 4. El paciente tiene una Riesgo de
CLse 2 la funcion
160/92 mmHg Estres excesivo
hipertension debido a deterioro de la
Cod.00298 cardiovascular
ACTIVIDAD/ 102 latidos por min
su preocupacion. funcion
relacionado con estres
excesico
REPOSO cardiovascular Hipertension
SUBJETIVO
Siente preocupacion
El paciente se encuentra
Dolor Dificultad para CLse 5
Deficit de autocuidado
SUBJETIVO Deficit de en el baño relacionado
en preocupacion de sus
acceder al baño Cod.00108
Piel grasosa, cabello autocuidado en con dolor evidenciado
dos menores hijos que
despeinado, opaco y el baño con dificultad para
se encuentran en casa,
acceder al baño.
sucio
lo cual produce una
hipertension.
3RA
ETAPA
PLANEAMIENTO
PLANIFICACION
CON UNA
ESCALA
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EVALUACION
ENFERMERO RESULTTADOS A PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION FINAL
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES PUNTUACION DE CAMBIO
INDICADORES INICIAL (1-5) DIANA (1-5)
MAANTENER: 2
INTERVENCION: HAY EVIDENCIA DE CAMBIO
APETITO 2 4
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL POSITIVO (+2)
AUMENTAR: 4
EJECUCION
ESCALA
GRAVEMENTE COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO
MODERADAMENTE COMPROMETIDO
ACTIVIDADES INDICADORES OBSERVACION / NOTAS
LEVEMENTE COMPROMETIDO
NO COMPROMETIDO
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
INDICADORES MANTENER AUMENTAR
INFERIOR A LAS
NECESIDADES
CORPORALES
RELACIONADO CON
INTERÉS
DESEO DE COMER 2 4
INADECUADO EN
PROPORCIONAR INFORMACION ACERCA DE LA
SE LE DIO UNA ORIENTACION
LOS ALIMENTOS
NECESIDAD DE MODIFIACION DE LA DIETA POR
SOBRE UNA DIETA QUE
16- 30 MIN 4
EVIDENCIADO POR
RAZONES DE SALUD PODRIA LLEVAR POR
DOLOR ABDOMINAL RAZONES DE SALUD
ENERGIA PARA COMER 2 4
MONITORIZO SUS
COMENTAR LOS GUSTOS Y AVERSIONES 15 MIN 4 ALIMENTOS PARA SU
ALIMENTARIAS DEL PACIENTE. MEJORA
INGESTA DE ALIMENTOS 2 4
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EVALUACION
ENFERMERO RESULTTADOS A PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION FINAL
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES PUNTUACION DE CAMBIO
INDICADORES INICIAL (1-5) DIANA (1-5)
MAANTENER: 2
AUTOCUIDADO: INTERVENCION: HAY EVIDENCIA DE CAMBIO
2 4
HIGIENE AUTOCUIDADO BAÑO/HIGIENE POSITIVO (+2)
AUMENTAR: 4
EJECUCION
ESCALA
GRAVEMENTE COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO
MODERADAMENTE COMPROMETIDO
ACTIVIDADES INDICADORES OBSERVACION / NOTAS
LEVEMENTE COMPROMETIDO
NO COMPROMETIDO
INDICADORES MANTENER AUMENTAR
DEFICIT DE
AUTOCUIDADO EN
EL BAÑO
RELACIONADO CON
DOLOR
EVIDENCIADO CON SE LAVA EL PELO 2 4
CONTROLAR LA INTEGRIDAD CUTANEA DEL
LA USUARIA RECIBE UNA
DIFICULTAD PARA PACIENTE. ATENCION CORRECTA PARA
ACCEDER AL BAÑO. 16-30MIN 4
CONTROLAR SU INTEGRIDAD
CUTANEA.
SE PEINA O CEPILLA EL
2 4
PELO
LA USUARIA RECIBE AYUDA
PROPORCIONAR AYUDA HASTA QUE EL
PARA TENER UNA HIGIENE
PACIENTE SEA CAPAZ DE ASUMIR EL
15MIN 4 ADECUADA DEBIDO A QUE
MANTIENE LA HIGIENE AUTOCUIDADO. POR SI SOLA NO PUEDE
2 4 HACERLO.
CORPORAL
PLANIFICACION
CON DOS
ESCALAS
DIAGNOSTICO
PLANIFICACION EVALUACION
ENFERMERO RESULTTADOS A PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION FINAL
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES PUNTUACION DE CAMBIO
INDICADORES INICIAL (1-5) DIANA (1-5)
MAANTENER: 3
RESULTADO: INTERVENCION:
3 4 +1
ESTADO CIRCULATORIO MANEJO DE LA HIPERTENSION
AUMENTAR: 4
EJECUCION
ESCALA
GRAVE
SUSTANCIAL
MODERADO
ACTIVIDADES INDICADORES OBSERVACION / NOTAS
LEVE
NINGUNO
INDICADORES MANTENER AUMENTAR
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
FUNCION AYUDAR A LOS PACIENTES CON ESTADIO 2 Y SIN
CARDIOVASCULAR SE AYUDO AL USUARIO
PRESION ARTERIAL
AFECCIONES COMORBIDAS ( INSUFICIENCIA ,
RELACIONADO CON 3 4 31-45 MIN 4 CONTROLANDO SU PRESION
SISTOLICA CARDIACA , DIABETES , ENFERMEDAD RENAL ) A
HIPERTENSION CADA CIERTO TIEMPO
PRACTICAR CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) PARA
DETERMINAR LA PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN (P.
SE MIDIO LA PRESION Y SE
PRESION ARTERIAL EJ., NORMAL, MENOS DE 120/80; ELEVADA, 120 A
3 4 15 MIN 4 COMPROBO QUE SU
DIASTOLICA 129/80 O MENOS; HIPERTENSIÓN EN ESTADIO 1,
PRESION ESTA ELEVADA
130 A 139/80 A 89; HIPERTENSIÓN EN ESTADIO 2,
IGUAL O MAYOR DE 140/90).
RECIBIO UNA RIENTACION
PROPORCIONAR INFORMACION RELACIONADA
FUERZA DEL PULSO SOBRE COMO PODER VIVIR
3 4 CON EL PROPOSITO Y BENEFICIO DE LOS
46- 60 MIN 4
RADIAL DERECHO CON SU ENFERMEDAD DE
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
HIPERTENSION
ESCALA
DIAGNOSTICO
ENFERMERO GRAVE
SUSTANCIA
MODERADO
LEVE
ACTIVIDADES EJECUCION INDICADORES OBSERVACION / NOTAS
NINGUNO
INDICADORES MANTENER AUMENTAR
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
ATURDIMIENTO 2 4 4
FUNCION
CARDIOVASCULAR
RELACIONADO CON
INSTRUIR AL PACIENTE PARA QUE RECONOZCO Y
HIPERTENSION EVITE SITUACIONES QUE AUMENTEN LA PRESION 16-30 MIN
ARTERIAL ( ESTRES)
FATIGA 2 4 44 -
4TA
ETAPA
EJECUCION
EJECUCIÓN DEL PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ENERO
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
1 2 3 4 5 6 7
ASESORAMINETO NUTRICIONAL
INTERVENCIONES REALIZADAS
CONCLUSIÓN
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