LOBOMICOSIS

Dr. Eduardo Garzn Alds * Dra. Viviana Herrera Vicua **

Mdico Dermatlogo Hospital Dermatolgico Gonzlo Gonzlez Quito/Ecuador.* Mdico Residente Post Grado de Dermatologa [Link] del Ecuador.**

Sinnimos Enfermedad de Jorge Lobo Blastomicosis queloidiana Blastomicosis amaznica Lepra de los Caiabi Pseudolepra Micosis queloidiforme. Lacaziosis

La lobomicosis es una infeccin mictica profunda, drmica, crnica, de las regiones tropicales y subtropicales que est causada por el hongo Lacazia loboi, que puede afectar a cualquier parte del cuerpo, se presenta principalmente con lesiones nodulares tipo queloide, verrugosas, las mismas que pueden ulcerarse y generar compromiso linftico. (1) HISTORIA Descrita originalmente por Jorge Lobo en 1931, mantenindose de forma exclusiva en la regin Amaznica del Brasil desde su descripcin hasta 1950.

En 1932, es aislado su agente etiolgico en el Instituto Oswaldo Cruz, y en el mismo ao Jorge Lobo le da el nombre de Blastomicosis queloide. (1,2,3) En 1949 Almeida y Lacaz denominan al agente como Paraccocidoides loboi, en 1956 Ciferri, Azevedo, Campos-Carneiro lo llaman Loboa loboi. Posteriormente en 1999, Taborda lo describe como: Lacaiza loboi, nombre con el que se lo conoce actualmente.(1,2,3) En 1955, Herrera describe el primer caso en Panam, y en 1957, Campo Aasen, el primer caso venezolano. Desde entonces aparecen en Guayana Francesa y Surinam. (2,3) En 1971 Migaki y colaboradores, reportan la enfermedad en dos especies de delfines.(4) Ms tarde se reportan casos en Canad, Estados Unidos y un caso diagnosticado en Europa, de un paciente que se inocul accidentalmente con material extrado de delfn contaminado. (2,3). Existen mltiples reportes por varios autores en pases Centro y Sudamericanos entre los que destacan Brasil, Surinam, Venezuela, Colombia, Panam, Ecuador y Per. Describindose el primer caso ecuatoriano por los doctores Zeas, Encalada y Coello en 1985.(1,2,3) . Segundo caso en Ecuador por el Dr. Eduardo Garzn Alds en 1999, publicado en la revista Dermatologa de la Sociedad Ecuatoriana de Dermatologa. En la actualidad cinco casos adicionales por reportar, de pacientes masculinos entre 25 y 52 aos, procedentes del Oriente ecuatoriano que presentan entre 2 y 8 aos de evolucin respectivamente.

ETIOLOGIA El agente etiolgico es un hongo causal que desde su descripcin inicial por Jorge Lobo (1931), ha recibido mltiples denominaciones: Paracoccidioides loboi , Glensporella loboi , Blastomyces loboi, Glenosporopsis amaznica, Loboa loboi, y actualmente conocido como: Lacazia loboi.(1,5,6)

Lacazia loboi presenta un tamao entre 6 y 12 um de dimetro y adopta una morfologa ovoidea o redondeada. Su pared es doblemente retrctil y de 1 um de grosor. El organismo crece por gemacin simple o mltiple, y caractersticamente adopta un patrn en cadeneta con conexiones a travs de pequeos y finos puentes que enlazan 3 o 4 estructuras fngicas. (1,7) Estudios filognicos de este hongo, usando amplificacin de la subunidad 18 S del ADN, lo clasifica en el orden de los Onygenales. Taborda y colaboradores, usando tincin de Fontana-Masson, detect un anillo melnico diferente en la pared celular de Lacazia loboi, en relacin al observado en P. brasiliensis y en Ascomycetes filogenticamente relacionados con la familia Onygenaceae. (8,9) Los autores concluyen que no existen caractersticas para clasificar a este hongo como un Paracoccidioides, y por esto un nuevo gnero fue propuesto como Lacazia loboi. (Lacazia por el miclogo Carlos da Silva Lacaz y Loboi por el dermatlogo Jorge Lobo). (10) En varios individuos con lobomicosis, la reaccin contra antgenos de Paracoccidioides brasiliensis, como glicoproteina 43, fue positiva segn Villela, por lo que este autor piensa que es an una variante de P. braziliensis. (10,11) Se estudian en la actualidad diferentes mtodos para un diagnstico precoz; parece ser prometedor la bsqueda de anticuerpos especficos, entre los cuales destaca la gp43, propia del gnero Paracoccidioides y objetivable por hemaglutinacin pasiva (PHA), con sensibilidad y especificidad del 100% segn algunos estudios.
(10,11)

Adems se realizan estudios, en los que Opromolla describe el crecimiento de L. loboi despus de la inoculacin de ratas suizas. Belone inocula ratas con extractos de ndulos humanos generando lobomicosis. (12, 13, 14) Se encontr entonces que las ratas BALB/c son un excelente modelo para mantener Lacazia loboi en el laboratorio y esto podra as ayudar en nuevos estudios del hongo para lograr su cultivo.
(12,13,14)

EPIDEMIOLOGA Loboa loboi, es adquirida en reas selvticas o semiselvticas, hmedas, calientes y lluviosas, con altura de 200 m sobre el nivel del mar, temperatura promedio anual mayor de 24C, precipitacin lluviosa anual de 2000 mm y con temperatura promedio de 24C. (4,
15)

Reportes mencionan que los delfines pueden padecer esta enfermedad, encontrndose en dos especies: Tursiops truncatus (delfn marino) y Sotalia fluviatilis (delfn de ro). Se describe el contagio de la enfermedad en un bilogo marino cuidador de delfines en Europa, crendose la hiptesis que el agua puede ser un reservorio del hongo y que la enfermedad puede ser transmitida de vertebrados al hombre. (4,15) La trasmisin entre humanos se considera no posible, basados en importantes estudios entre la tribu de los Caiabi. En 1966, Machado y colaboradores reportaron 12 casos entre ellos, y ms tarde Baruzzi y colaboradores reportan 22 nuevos pacientes. Cuando los Caiabi fueron movilizados de rea, en los 70, de Mato Grosso , al parque indgena de Xingu, curiosamente no se reportaron nuevos casos en la poblacin. (7,8) La edad de mayor incidencia es entre los 20 y 40 aos, siendo los trabajadores agrcolas los que se afectan con mayor frecuencia. Es ms frecuente en varones con una proporcin 10:1 (90% de casos reportados en la literatura). Una excepcin ocurre entre los Caiabis, donde las mujeres afectadas representan el 32% posiblemente por su accionar en las actividades forestales. (4,15) La lobomicosis predomina en la Amazonia brasilera y colombiana. Fue la micosis profunda ms frecuente del estado brasilero en Amazonas, con 54 casos entre 119 micosis diagnosticadas de 1973 a 1983. Otros casos brasileros provienen de los Estados de Par y Mato Grosso. Cabe destacar la altsima incidencia entre los indios Caiabi del Brasil Central, que ocupan el 21% del total de los casos registrados. (1,4) La enfermedad en el ser humano es endmica en las regiones tropicales de Sudamrica y se ha referido adems del Brasil, en Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guayana, Guayana Francesa, Mxico, Panam, Per, Surinam y Venezuela. Se han

descrito casos aislados en Holanda, Canad, [Link] y Europa.

(1,2,3,4).

INMUNOPATOGENIA La etiopatogenia de esta enfermedad todava no est definida. El hongo probablemente vive como saprfito en el suelo, la vegetacin y el agua, y se transmite al hombre y los delfines por traumatismos.
(15)

El perodo de incubacin se desconoce. El hongo se prolifera intensamente en la dermis, e invade los ganglios linfticos regionales en algunos casos. Se reporta un paciente con compromiso visceral, en Costa Rica, que present una lesin a nivel de la pierna y rodilla, con el desarrollo posterior de un tumor testicular cuando el paciente tuvo 47 aos de edad. (6) Marcos estudi la posibilidad de relacin entre HLA clase II como susceptibilidad a la infeccin entre miembros de una misma etnia afectados y no afectados, sin poder demostrar ninguna asociacin. Sin embargo una reduccin de la frecuencia del HLA DR7 se encontr en el 80% de pacientes (factor protectivo) en comparacin con el grupo control. (16) En la lobomicosis la asociacin con los HLA tiene que ver ms con el tipo de presentacin clnica que con la susceptibilidad a la infeccin. La extensin de la enfermedad tambin depende de la inmunogentica innata del husped.(16) Se ha demostrado que hay una deficiencia parcial de la inmunidad celular en estos pacientes, ya que existe ausencia de respuesta a dinitroclorobenceno y una respuesta de reaccin retardada a estafilococos, estreptococos, Trycophyton y los antgenos de Candida. (17) Sin embargo, la reactividad a los antgenos de micobacterias es muy alta. Adems, la inmunidad humoral no evidencia ningn signo de alteracin. (17) Por otra parte, la similitud y la relacin antignica entre Lacazia loboi, Histoplasma capsulatum y H. duboisii, dermatidis B., Candida

spp., Paracoccidioides spp. y forma micelial de Coccidioides immitis han sido descritas. (16,17) De hecho, un antgeno conocido como lobina ha sido desarrollado para medir la reactividad intradrmica para evaluar los casos, sin embargo, se constat que no es especfica, ya que no haba positividad en los casos de Paracoccidioides as como en Micetomas producidos por Nocardia brasiliensis. (17,18) Varios estudios indican que la determinacin de TGF- 1, IL-10, TNF- (fig 1 3), y los niveles de expresin de xido ntrico sintetasa en las lesiones de pacientes con lobomicosis, revelan una mayor frecuencia de TGF- 1. (17,21)

ESTUDIOS INMUNOHISTOQUMICOS FIGURA N 1.

Muestra de piel de paciente con Lobomicosis. A la inmunohistoqumica se observa un nmero discreto de las clulas TNF--positivas. Tomado de (17). Moreno F., Detection of cytokines and nitric oxide synthase in skin lesions of Jorge Lobo s disease patients., Medical Mycology Month 2011.

FIGURA N 2.

Corte histolgico de lesin cutnea de un paciente con Lobomicosis. A la inmunohistoqumica se observa la presencia de histiocitos y clulas gigantes multinucleadas que expresan TGF- 1. Tomado de (17). Moreno F., Detection of cytokines and nitric oxide synthase in skin lesions of Jorge Lobo s disease patients., Medical Mycology Month 2011.

FIGURA N 3.

Corte histolgico de lesin cutnea de un paciente con Lobomicosis. A la inmunohistoqumica se observa clulas IL-10positiva en la periferia del granuloma. Tomado de (17). Moreno F., Detection of cytokines and nitric oxide synthase in skin lesions of Jorge Lobo s disease patients., Medical Mycology Month 2011. TGF- 1 es una citoquina producida por los macrfagos y linfocitos Th3 , se considera que es una molcula inmunosupresora potente. Adems, sta puede promover la proliferacin de las clulas CD8, estimulando la produccin de anticuerpos IgA por clulas plasmticas y el proceso de fibrosis, incluyendo la formacin de la matriz extracelular.(17,21) Segn Lacaz y colaboradores, el aspecto queloide de las lesiones de la piel se relaciona con la intensidad de fibrosis. (17,21) En el presente estudio, ya que el TGF- 1 fue detectado en todas las lesiones estudiadas y con una frecuencia superior a la de otras citoquinas, mencionan que es posible que su presencia estimule la fibrosis, como se observa en las lesiones de los tejidos de los pacientes. (17, 20, 22) Adems el aspecto queloideano de las lesiones a parte de deberse a un gran aumento del TGF- 1 , presenta una disminucin de CD68 en macrfagos generando juntos una induccin de la fibrosis y una falta de la respuesta inmune celular mediada por macrfagos.
(17, 20, 22)

Esto ltimo permite la perpetuacin de la enfermedad y lo difcil de llegar con los antimicticos hacia el agente patgeno. (17, 19) Los mecanismos que conducen a la lisis celular de L. loboi an se desconocen. Es posible que CD8 ejecute su funcin citotxica, a travs de un mecanismo dependiente de la exocitosis de los

grnulos que contienen perforina y granzima, similar a lo que ocurre en otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la lepra.
(17,21)

Otra posibilidad es que las clulas NK ejercen un efecto citotxico a travs de sus perforinas y granzimas, o que exista la participacin del sistema del complemento ya que se encuentran los depsitos del componente C3 en la pared de los hongos. (17, 21)

CLNICA Machado defini dos polos clnicos de presentacin de acuerdo a la conducta inmunolgica frente al hongo: hiperrgico (mculas y gomas), e hiporgico (queloideal). (23,24) Entre estos dos polos puede haber una variedad de manifestaciones, incluso en el mismo paciente. Enfermedades concomitantes que alteren el estado inmunolgico del husped pueden alterar la conducta evolutiva de la lobomicosis, como fue reportado por Xavier y colaboradores en un paciente con VIH. (23,24) La clnica es variable, pueden ser lesiones solitarias o mltiples. Las lesiones son caractersticamente queloideas, que pueden o no presentar fstulas. Se han descrito otras formas de presentacin clnica como: infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodrmica, macular, en placas y ndulos, los mismos que se pueden ulcerar y que van en aumento de tamao por invasin de la piel normal que los rodea o de los linfticos superficiales y en casos de evolucin prolongada afectan a los ganglios linfticos regionales. (1, 25, 26, 27,28) Las lesiones aparecen principalmente en las zonas expuestas. Las reas de ocurrencia en orden de frecuencia, se encuentran: las extremidades inferiores en un 32%, odo externo 25%, extremidades superiores 22%, cara 7%, diseminado 8%, sacro 3%, trax 2% y el cuello 1%. (29) (fig. 4 8) Pueden ser del color de la piel, hipercrmica o hipocrmica. El prurito no es frecuente, aunque se han reportado casos en los que se puede manifestar en leve intensidad. (1, 29)

En muchos casos hay hiperestesia y algunos describen una sensacin de ardor. Borelli describe el dolor como agudo y repentino, similar a la producida por la picadura de hormigas amaznicas (Atta sexdens).
(1,29)

MANIFESTACIONES CLNICAS FIGURA N. 4

Paciente ecuatoriano de 45 aos: con lesiones en extremidades inferiores, verrugosas, nodulares de 8 aos de evolucin (Dr. Eduardo Garzn A.)

FIGURA N. 5

Paciente ecuatoriano de 32 aos: presenta placa en dorso de mano, con centro ulcerado de 2 aos de evolucin. (Dr. Eduardo Garzn A.)

FIGURA N.6

Paciente ecuatoriano de 40 aos: con lesiones tumorales en trax anterior de 6 aos de evolucin (Dr. Eduardo Garzn A.) FIGURA N.7

Paciente ecuatoriano de 52 aos: con lesiones tumorales en manos de 4 aos de evolucin (Dr. Eduardo Garzn A.)

FIGURA N. 8

Paciente ecuatoriano de 25 aos: con lesin tumoral en abdomen de 5 aos de evolucin (Dr. Eduardo Garzn A.)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a su gran variacin clnica, lobomicosis puede incluir las siguientes enfermedades entre sus diagnsticos diferenciales: Leishmaniasis cutnea debido a la zona endmica y la similitud de las caractersticas clnicas. En su forma de placas, la cromomicosis o esporotricosis, y sumado a la hipoestesia, la lepra lepromatosa o dimorfa tuberculoide. Micetoma; feohifomicosis; pioderma, sarcoma de Kaposi, sarcoidosis, queloides. Sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, la forma esclertica de xantoma diseminado, histiocitosis de clulas No Langerhans, neoplasias benignas, melanoma, dermatofibrosarcoma, linfomas, carcinomas escamocelulares y metstasis cutneas.(1,25,29)

DIAGNSTICO EXAMEN DIRECTO Se realiza de las lesiones cutneas por raspado o el uso de cinta adhesiva. El examen directo revela una gran cantidad de hongos con gruesas paredes, refringentes y dobles, de medicin 5-6 12 a 14 mm y con una reproduccin por simple gemacin. Se observa un patrn en cadena o rosario, el mismo q es frecuente.(30-31) El hongo se puede encontrar en gran nmero en el examen directo y preparaciones histolgicas siendo mejor evidenciado en: tinciones de PAS y Grocott-Gomori (metenamina de plata). (30-31) HISTOPATOLOGA Utilizando Hematoxilina-Eosina o Gomori-Grocott, (fig 9-12).

Al histopatolgico se observa epidermis atrfica, microorganismos de paredes doblemente contorneadas, localizados a nivel de la dermis. Infiltrado inflamatorio granulomatoso, nodular y difuso, comprometido de histiocitos vacuolados y clulas gigantes. Se pueden encontrar neutrfilos, en la dermis superior en el caso de que existan lesiones ulceradas. La necrosis es casi siempre ausente. Existe una zona de Grenz que separa la epidermis de la infiltracin.
(1, 7, 29, 30, 31)

Un mtodo de extraccin de las clulas de levadura L. loboi, sobre la base de la accin proteoltica de la enzima dispasa ha demostrado segn estudios, ser eficiente e importante herramienta para la mejora de los estudios biolgicos de este hongo. (1,7)

HISTOPATOLOGA FIGURA N. 9 FIGURA N. 10

Hematoxilina Eosina Epidermis atrfica, con banda de Unna respetada. La lesin ocupa toda la dermis de modo difuso con abundantes macrfagos vacuolados. Fig.9. Tomado de: Gmez, J, et al., Lesiones verrugosas y queloideas crnicas de las extremidades, Piel 2003;18(6):326-8. Fig. 10. (Dr. Eduardo Garzn A)

FIGURA N. 11

Hematoxilina-Eosina x 100 Focalmente, existen clulas gigantes multinucleadas tipo cuerpo extrao con fagocitosis de elementos redondeados de pared de aspecto retrctil y doble silueta (Dr. Eduardo Garzn A.)

FIGURA N. 12

Hematoxilina-Eosina x 100 Se observan cadenas de clulas de la levadura en la dermis rodeada por un halo claro. Adems de la doble refraccin de la membrana y la conexin entre las clulas

(Dr. Eduardo Garzn A.)

FIGURA N. 13

FIGURA N. 14

Tincin Gomori-Grocott x 100 Se observa positividad de la membrana celular, se identificaban estructuras que se agrupan y se unidos por finos puentes a modo de cadeneta. (Dr. E. Garzn A)

PRONSTICO Es benigno y el paciente generalmente muere a causa de otras causas. Sin embargo, existen reportes de que lesiones crnicas predisponen al desarrollo de clulas escamosas. (25)

TRATAMIENTO An no existe un tratamiento eficaz para la lobomicosis, llegando a emplearse procedimientos quirrgicos que en casos posibles con amplios mrgenes es la mejor solucin.

Drogas como las sulfas, itraconazol, anfotericina B y clofazimina se han empleado individualmente o combinadas. Entre stas, la clofazimina demuestra un efecto antiinflamatorio en procesos granulomatosos a dosis de 100 200 mg / da, sugirindose mas estudios. (1,7,32)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ramos M, et al., Lobomycosis. Literature review and future perspectives., Actas dermosifiliogr, 2009; 100:supl. 1:90201000 2. Burns RA, Roy JS, Woods C, Padhye AA, Warnock DW. Report of the first human case of Lobomycosis in the United States. J Clin Microbiol. 2000;38:1283-5. 3. Silverie CR, Ravisse P, Vilar JP, et al. La blastomycose cheloidienne ou maladie de Jorge Lobo en Guyane Franaise. Bull Soc Pathol Exot 1963; 1 : 2935. 4. Bermudez L., et al., Lobomycosis in Man and Lobomycosis like Disease in Bottlenose Dolphin, Venezuela., Emerging Infectious Diseases ., Vol. 15, No. 8, August 2009. 13011303. 5. Fonseca, Filho., et al., Contribuicao para o conhecimiento das granulomatoses blastomycoides: o agente etiolgico da doenca de Jorge Lobo., Rev Med Cirug Brasil. 1940; 48: 147 58.

6. Fonseca OJM, et al.,Estudo de culturas isoladas de blastomicose queloidiforme (doenca de Jorge Lobo). Denominacao ao seu agente etiolgico. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 1971; 13:225-51. 7. Gmez, J, et al., Lesiones verrucosas y queloideas crnicas de las extremidades, Piel 2003;18(6):326-8. 8. Herr Ra.,et al., Phylogenetic analysis of Lacazia loboi this previously uncharacterized pathogen within the dimorphic Onygenales., J Clin Microbiol. 2001; 39: 309-14. 9. Taborda PR.,et al., Lacazia loboi gen nov, comb. Nov, the etiologic agent of lobomycosis. J Clin Microbiol. 1999; 37:2031-3. 10. Vilela R; Molecular model for studying the uncultivated fungal pathogen Lacazia loboi. J Clin Microbiol. 2005; 43: 3657-61. 11. Vidal MS, Palacios SA, De Melo NT, Lacaz CD. Reactivity of antigp43 antibodies from Paracoccidioides brasiliensis antierum with extracts from cutaneous lesions fo Lobos disease. Preliminary note. Rev Inst Med Trop 1997;39(1)35-7. 12. Opromolla DVA; et al., Jorge Lobo disease: experimental inoculation in swiss mice. Rev Inst Med Trop. 1999; 41: 359-64. 13. Madeira S., et al., Inoculation BALB/c mice with Lacazia loboi. Rev Inst Med Trop 2000; 42:239-43. 14. Belone AFF; et al., Experimental reproduction of the Jorge Lobos disease in BALB/c mice inoculated with Lacazia loboi obtained from a previously infected mouse, Mycopathologia. 2001; 155: 191-4. 15. Fonseca OJM; et al., Estudo de culturas isoladas de blastomicose queloidiforme (doenca de Jorge Lobo). Denominacao ao seu agente etiolgico. Rev Inst Med Trop Sao Paolo. 1971; 13:225-251. 16. Marcos EV; et al., Study of the association between human leukocyte antigens and Jorge Lobos disease. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38:399-401. 17. Moreno F., Detection of cytokines and nitric oxide synthase in skin lesions of Jorge Lobo s disease patients., Medical Mycology Month 2011, Early Online, 16

18. Silva D. Estudo Experimental da micose de Lobo. Ann BRas Dermatol 1994; 69: 88-91. 19. Petzel- Erler ML; Genetics of the immune responses and disease susceptibility: Ciencia e Cultura: 51: 199-211. 20. Vilela R, Rosa PS, Belone AF, e t al . Molecular phylogeny of animal pathogen Lacazia loboi inferred from rDNA and DNA coding sequences. Mycol Res 2009; 113 : 851 857 21. D Angeac AD, Dornand J, Emonds-Alt X, et al . Transforming growth factor type beta 1 (TGF-beta 1) downregulates interleukin-2 production and up-regulates interleukin2 receptor expression in a thymoma cell line. J Cell Physiol 1991; 147 : 460 469. 22. Libonati RMF; et al., Macrophage and TGF-B immunohistochemical expression in Jorge Lobos disease. Human Patho. 2008; 39:269-74. 23. Machado PA., Polimorfismo das lesoes dermatolgicas na blastomicose de Jorge Lobo entre os ndios Caiabi. Acta Amaz. 1972;2:93-7. 24. Ferreira MMR, et al., HIV and Lacaziosis, Brazil . Emer Infect Dis 2006; 12: 526-7 25. Ramos-e-Silva M. Micoses profundas. Dermatologa Actual., 2000; 5:6-13. 26. Costa RO. Micoses subcutneas e sistmicas. In: Ramos-e- Silva M, Castro MCR, editors. Fundamentos de Dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p. 861-73. 27. Diltor C A., Lymph node involvement in Jorge Lobos disease: Report of two cases., International Journal of Dermatology 2003,42 , 938941 28. Brito AC.; et al., Lacaziose (doenca de Jorge Lobo): revisao e atualizacao. An Bras Dermatol.2007;82: 04671-74. 29. Paniz A., Lobomycosis in Venezuela., International Journal of Dermatology., 2007, 180 -185 30. Miranda MF, Silva AJ. Vinyl adhesive tape also effective for direct microscopy diagnosis of chromomycosis, lobomycosis and paracoccidioidomycosis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52:39-43. 31. Al-Daraji WI. Cutaneous lobomycosis: a delayed diagnosis., Am J Dermatopathol., 2008;30:575-7.

32. Silva D. Traitement de la maladie de Jorge Lobo par la c1ofazimine (B 663). Bull Soc Pathol Exot. 1978;71:409-12.