14.1. Introduccién Los exantemas se definen como erupciones cuténeas agu- das que aparecen constituyendo un signo de una enferme- dad general, que la mayoria de las veces tiene un origen infeccioso. Pueden tener una aparicién mas o menos stibita y una dis- tribucién amplia. Estan formados por distintos elementos (maculas, papulas, vesiculas, pustulas, petequias y habo- nes). Entre los agentes infecciosos, los mas frecuentes son los virus. La mayoria de los exantemas tienen una evolucién benigna y autolimitada en un nifio sano, pero no siempre es.asi, Por ello, es importante llegar a un diagnéstico lo mas exacto posible con el fin de descartar los que sean graves, los que tienen tratamiento o los que tienen una importan= cia epidemiolégica (contagio a poblacién de riesgo: inmu- nodeprimidos o mujeres embarazadas) EI diagnéstico debe basarse en el tipo de lesi6h y su distr- bucién, en los signos y sintomas acompafantesp como la fiebre, y en el contexto epidemiolégico, Es importante a la hora de valofar.un exantera® ~ Una buenalanamnesis Buscando agente causal tontato‘eon enfermos, alérge- ros, farmacos, picaduras"deuinsectos; viajes, Patologia de base: cardiopatias, inmunodeficiencias, esplenettornia, Manifestaciones acompafantes: feb, prurito, ete. ~ Una exploracién fisica minuciosa: Tipo de lesién que predomina en el exantema y distribu- cién del mismo. Afectacién del estado general, Signos acompaantes: adenopatias, hepatoesplenomega- lia, afectacién de mucosas, arritis. En las tltimas décadas ha habido un cambio en la inciden- cia de las enfermedades exantematicas, especialmente en las de origen virico. Coincidiendo con el aumento en las coberturas vacunacién se ha observado una disminucién sustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva y sistematica como el sarampién o la rubéola. 14.2. Exantema sabito (roséola infantil, exantema infec- cioso. 6° enfermedad) Causado porsél)Merpesivirus humano 6 principalmente y también por el tipo 7. Suele.aparecerlen(nihos que tienen efitre 6 y 24 meses. Posteriormente a esas edades los nifios ya han adquirido los antieuerpos que conferiran inmiunidad permanente. No iene un patron estacional caracteristico, La clitica se\presenta en os fases: Fase febril (3-5 dias): se caracteriza por fiebre alta sin fo- calizaién aparente y buen estado general. Fase exantematica (24 horas): de forma brusca, el nifio se queda afebril y aparece un exantema maculopapuloso ro- sado poco confluente en el tronco y en regién proximal de las extremidades superiores de 48-72 horas de duracién. Es rara la afectacién de la cara y de la regién distal de las ex- tremidades. En ocasiones, esta fase no esta presente, sien- do un sindrome febril sin foco 0 con clinica poco especifica, El diagnéstico es fundamentalmente clinico. En el hemograma se puede observar leucocitosis con neu- trofilia en las primeras 24-36 horas a pesar de ser un cua-dro viral. A partir de las 48 horas aparece el patrén virico tipico de leucopenia con neutropenia y linfocitosis relativa Como complicaciones la mas frecuente es la crisis febri Las mas graves son encefaltis y meningitis vitica. Al igual que el resto de los virus herpes, persiste en el huésped y puede reactivarse. El tratamiento es sintomatico y la prevencién medidas hi- siénicas. 11.3. Eritema infeccloso (Sta enfermedad) Causado por el parvovirus humano B19. Es una enfermedad propia de la edad escolar (4-10 afios) y predomina durante los meses de primavera-verano. En cuanto a la clinica, El paciente se encuentra afebril, pu- diendo aparecer una fase de prédromos (ligera febricula, cefalea, malestar general) y un exantema que evoluciona en tres etapas: Fase inicial (‘del bofetén’): eritema macular en ambas me- illas de aparicion brusca Fase intermedia: exanterna maculopapular eritematosoy confluente que afecta a tronco y extremidades. Es raraila afectacién palmo-plantar. Tercera fase: Es la més caracteristica, presentaltin aclara® rmiento central de las lesiones dandoles un aspecto de en- caje o teticulado sin descamacién, Puede rebrotahsemanas después. ‘Como complicaciones lo mas frecuente son artrits y artral- gias de grandes y pequefias articulaciones. Si afecta a mu- jeres embarazadas puede producir abortos o hidrops fetal En pacientes con anemias hemofilicas puede causar crisis aplésicas graves El tratamiento es sintomatico y la prevencién medidas hi- @mep glénicas 11.4, Sarampion Producido por ARN del Paramyxoviridae. Su incidencia ra~ dica en edades preescolares de nifios no inmunizados. Se trata de una enfermedad muy contagiosa, con exacer- baciones en invierno y primavera, Su transmisién es por via aérea, desapareciendo la conta~ giosidad a los cuatro dias de haber aparecido el exantema. Existen casos de reinfeccién, aunque lo habitual es adquitir inmunidad permanente tras la primoinfeccién. En la clinica destacamos: Prédromos:(3-5 dias delfiebre alta que se normaliza el dia previo al brote eantematicd y se eleva de nuevo tras aparecer,e! mist, coriza, conjuntivitis, tos, enantema en paladar duro y blando, y qianchas de Koplik (signo patog- noméni¢o, sonimarichas que apareten en la mucosa bucal ‘opuesta alos molares inferiores, apareciendo y desapare- cendo,de forma fugez) Exantema maculopapuloso: Distribucién descendente. El primer dia aparece:tras los pabellones auriculares y en la raiz del pelo, y después afecta a la cara y al cuelo. El segun- do dia, afectaa tronco y brazos, puede llegar hasta palmas vy plantas. El tercer dia afectaré a abdomen y a extremida- es inferiores. Desapareciendo al sexto dia. Se acompafia de linfoadenopatias, y prurit. Se-caracteriza por una descamacién furfurécea, en forma ide escamas, en la misma direccién en la que apareci6. Se acompafia de fotofobia Las alteraciones oculares, nasales y orales, con un cierto abotargamiento de la cara, configuran la cara sarampio- rosa. ‘Complicaciones importantes a tener en cuenta; otitis me- dia, neumonia por sobreinfeccién bacteriana, encefalomie- ltis postinfecciosa (2-6 dias después de la erupcién, con fiebre, vomitos, obnubilacién y convulsiones), y panence- falitis esclerosante subaguda (suele ser muy excepcional, y aparece a los meses o aos tras haber pasado la infeccién por el virus, caracterizandose por deterioro intelectual y ri- sis convulsivas) El tratamiento que se debe realizar es sintomatico. Admi- nistrar vitamina A en pacientes menores de 6 meses a 12 afios que se encuentran ingresados, o a pacientes mayores de 6 meses que presentan algin factor de riesgo. Existe ademas, gammaglobulina hiperinmune que se en- cuentra indicada en contactos domésticos y hospitalariosfen menores de 6 meses, mujeres embarazadas e inmuno- deprimidos. Administrandose via intramuscular, hasta seis dias tras la exposicién. Es importante intentar evitar exponerse a contagio por en- fermedades bacterianas durante el curso de la enfermedad, 11.5, Rubéola El agente etiolégico causante del cuadro es el virus ARN de la familia Togaviridae. Se da en adolescentes. Su transmision es por via aérea, confiriendo inmunidad permanente. Laclinica Prédromos: aparece una adenopatia dolorosa retroauricu- lar, cervical posterior y postoccipital. 24 horas antes de que aparezca el exantema. Febricula y cuadro catarral, Puntos de Forcheimer (petequias en el paladar) Posteriormente aparece un exantema maculopapuloso que se inicia en la cara y se extiende a todo el cuerpo de forma descendente, con predominio en el tronco, siendo punti- forme, y desapateciendo al tercer dia, Sin legar a conflul exceptuando en las mejiias, con minima descamacién. Acompafiado de prurito, febricula y linfodenopatia, La profilaxis se realiza con la vacuna triplewiica. La complicacién mas frecuente quelpuede aparecer)\son poliartitis de pequefiasarticulaciones delas manos y ental sgunas ocasiones pérpura trombocitopérica El tratamiento es sintomatico 11.6, Escarlatina Esté producida por el estteptocoe® beta hemolitico del gru- po A (productor de la exotoxina pirdgeniaS. pyogenes. Afecta a nifios de entre 7 y 10 afios. Confiere inmunidad duradera de tipo especifica, frente a exotoxinas pirégena, con posibilidad de infeccién frente a otros estreptococos, Su transmision es por via aérea. Con respecto a la clinica Prédromos: Faringoamigdalitis estreptocécica con lengua sabutral y petequias a nivel del paladar. Fiebre alta y afec- tacién del estado general del nifo. Exantema micropapuloso (en came de gallina o papel de lija) difuso de coloracién rojo intensa que palidece a la pre- sién, apareciendo 12-24 horas tras la aparicién de la farin- @mep Bitis, de inicio en el cuello, axilas e ingles, y con extension posterior por el tronco y las extremidades, Aparece, tras el exantema, una descamacion furfuracea en tronco y de tipo laminar en extremidades, de predomino en las manos, Otras caractersticas de esta enfermedad son: = Lengua aframbuesada, = Signo de Pastia: aumento de la intensidad del exantema a nivel de los pliegues que no se aclaran con la presién, = Signo de Filatow: eritema en ambas melas, sin afectacién del triangulo nasolabial Deberemos realizar un test de confirmacién, con cultivo de exudado faringeo. Las complicaciones mas destacadas: ‘Agudas:liffaderitis cervical sindsti u otitis Créni€@pglometilonefritisy Fiebre reumatica, El tratamientolse realiza mediante Penicilina IM (Penicilina Gybenzatinica en dosis unica)ro por via oral (peniciina V urate. 10 dias). Si alergia-a penicilina, Mactolidos durante 4Oicias 11.7, Enfermedad de Kawasaki Suna vasculitis sistémica cuya etiologta se desconoce, ‘Afecta preferentemente a nifios menores de 5 afios. La clinica se caracteriza por: ‘A; Adenopatia cervical mayor de 7,5 em, B: Boca, Labios eritematosos, secos y agrietados. Lengua aframbuesada y/o fatinge hiperémica C: Conjuntivitis no purulenta D: Dedos manos y pies. Primero se produce eritema, pos- teriormente asociaré edema y, en la fase tarda, se produce descamacion, E: Exantema polimorfo, mas frecuente maculas y placas eritematosas de distribucién difusa, Nunca vesiculoso. F: Fiebre alta de, al menos, 5 dias de evolucion en ausencia, de otra causa que lo justifique, EI dato clinico més importante por su gravedad es la afec- tacién cardiaca que ocurre en un 15-25% de los pacientes no tratados, Se produce una vasculitis coronaria en las dos primeras semanas con la posterior formacién de aneuris- mas en ‘cuentas de rosario’tras consecuencias a nivel cardiaco son isquemia miocér- dica, infarto agudo de miocardio o rotura de aneurisma, Los criterios analiticos diagnésticos de la Enfermedad de Kawasaki son’ = PCR >30 mg/l y/o VSG > 40 mm/h = Albtimina <3 g/d | = Anemia para la edad del nifio = Elevacién de la ALT = Plaquetas > 450.000 después de 7 dias = Leucotitos > 15,000/ul = Orina > 10 células /campo El diagndstico de la enfermedad de Kawasaki es clinico de- biendo cumplirfiebre de mas de 5 dias + 4/5 crterios del ABCDE, Ante la sospecha diagnéstica de esta enfermedad el pa- ciente debe ser derivado a urgencias donde sera tratado por un pediatra experimentado. El tratamiento consiste en la administracién de gamma bulina intravenosa que produce una desaparicién répi los sintomas y previene la formacién de aneurst ‘con acido acetlsalictico como antinflamatorio, gante. tag 11.8, Varicela incidencia de con= las lesiones, hasta lesion costrosa, Con respecto a la clinica: Prédromos: fiebre, cefalea. El exantema que comienza en cara y cuero cabelludo, extendiéndose posteriormente al resto del cuerpo, respe- tando palmas y plantas. En primer lugar, la lesion es una macula que se transforma en papula y a su vez en vesicula, ‘que acabata siendo una costa, cursa en brotes y podemos apreciar en un mismo momento distintos estadios de las lesiones (lo que se denomina en cielo estrellado), Acom- pafiado de prurito intenso, fiebre y linfadenopatia gene- ralizada, @uen ———___ La complicacién mas frecuente es la sobreinfeccién bacte- riana de las esiones (i poco frecuente en pétigo) por rascado y la neumonia quente en adultos, ‘Actualmente acién sistematica de toda la pobl -18 meses y entre los 4-6 afos primidos susceptibles al desarroll 16n grave, se recomien- rente-@varicela z6ster, vast complicada se basa Uso de AAS para que no , Sila varicelaafecta a visce- rmunodeprimidos o embaraza- ‘Aciclovir intravenoso. produce por la reactivacién del virus de la varicela, que se encuentra latente en las células ganglionares de las rai- ced espinales, no es muy frecuente en nifios menores de 10 <.afios, si no que se da con mayor frecuencia en poblacién adulta, La clinica la dividimos en: Prédromos: dolore hiperestesia en el dermatoma afectado por el virus. Exantema maculopapuloso que se transforma en vesiculas arracimadas que evolucionan a costras, Son lesiones que evolucionan en brotes, siendo los dermatomas que con mayor frecuencia se afectan, los dermatomas intercostales y la rama oftalmica del tigémino. El tratamiento del virus de herpes zéster no complicado en rio no suele ser necesario, aunque se suele recomendar, el uso de Aciclovir 400 mg/Sml en dosis de 20mg/kg cinco veces al dia durante 5 dias, Si existe mayor riesgo en pa- cientes inmunodeprimidos, el tratamiento sera intravenoso en dosis de lOmg/kg/8h durante al menos 7 dias12.1. Definicion y fistopatologia La fiebre reumatica es una enfermedad inflamatoria aso- ciada con infeccién faringea causada por Estreptococo be- tachemolitico del grupo A (EBHGA) Streptococo pyogenes, en individuos con predisposicién genética a la enfermedad. que afecta con mayor frecuencia a nifios entre los § a 15 afios de edad. La teoria inmunolégica sugiere que la respuesta inmuni- taria desencadenada por la colonizacién de la faringe con EBHGA ocasiona la sensibilizacién de linfocitos B por anti- genos estreptocécicos, lo que promueve la formacién de complejos inmunitarios dirigidos hacia antigenos del sar- colema cardiaco, originando una respuesta inflamatoria, valvular y del miocardio. = Ore 4 -~@ 8 12.2. Cuadro clinico y diagnéstico La enfermedad se manifiesta en promedio 3 semanas pos- teriores a infeccién por EBHGA los sintomas mas frecuen- tes son fiebre y poliartits. El diagnéstico se basa en los criterios modificados de Jones. Existen cinco crterios mayores y cuatro criterios menores; el diagnéstico de fiebre reumstica se establece cuando el paciente presenta dos criterios mayores o un criterio ma yor y dos menores. Es importante mencionar que ademés se necesita comprobar la presencia de infeccion aguda a través de medios de laboratorio (cuitivo de exudado fart e0 [preferible previo a la administracién de antibiético] prueba rapida de antigeno estreptocécico) u otros serol6- gicos (antiestreptolsina O, anti-DNAsa B). En solo tres circunstancias el diagnéstico se puede realizar sin tomar en cuenta los critetios de Jones: 1) Cuando el paciente debuta con sintomas consistentes con corea de Sydenham 2) ante historia de carditis erénica 3) en pacientes que'Presentan eiadros recurrentes de fie- bre reurtica 12.2.1, Criterdos mayéres Carditis: sla comiplicacién, més grave de la fiebre reumatica y abatca. desde cuadtos leves-hasta episodios fulminantes. La endocarditis (valvuliis)’es el hallazgo universal en los €aS0s de carditis reuritética, mientras que la presencia de pericarditis o miocarditis es variable, La valvula mitral se afecta con mayor frecuencia, pero puede combinarse con enfermedad aértica; es raro el compromiso adrtico aislado, Eysoplo de Carey Coombs aparece durante la fase agu- ‘da de la enfermedad y se debe a la afeccién de la valvula rmitralydetectandose un soplo mesodiastéllco en el apex. La insuficiencia valvular es caracteristica de las fases agu- das y convalecientes; por otro lado, la estenosis valvular @ menudo se presenta afios e Incluso décadas después de la enfermedad aguda Los hallazgos ecocardiograficos pueden comprender derra- ime pericardico, disminucién de la contractbilidad ventricu- lar € Insuficiencia mitral y/o aértica (la insuficiencia mitral aguda suele presentar un soplo sistalico breve, decreciente; la Insuficiencia mitral cronica se caracteriza por un soplo holosistolico agudo que se ausculta mejor en el apex y se inradia a la axila; por lo general en la insuficiencia aérti- a el soplo es diastélico decreciente y sé explora mejor @ rivel del borde esteral superior izquierdo). La principal complicacién de la carditis aguda reumatica es el deterioro valvular progresivo (estenosis valvular) que puede requerir remplazo valvulat.Poliartritis La artrtis se presenta en 75% de los pacientes y es usual qué comprometa grandes articulaciones, en particular to- billos, rodillas, cadera, mufecas, codos y hombros; afecta mas de una articulacién y es asimétrica. Al examen fisico las articulaciones se encuentran calientes, con edema, hi- peremia y dolor. €| compromiso articular es de naturaleza migratoria, es decir, que sin ningiin tratamiento la articu- lacién puéde regresar a su estado normal, en 1 a3 dias, a la ver que otra se compromete. Si en un nifio con fiebre y artritis se sospecha fiebre reumética aguda se recomienda discontinuar los salicilatos en espera de la tipica progre: sién migratoria. A menudo la artritis es la manifestacién mas temprana de esta enfermedad y su presenciase puede cortelacionar con el pico de aumento de losvanticuerpos antiestreptocécicos. Corea de Sydenham Ccurre en 10 295% de los patlentes. Con frecuencia se presenta como un desorden neurol6gico sibito y aislado con labilidad emocional, falta de coordinacién, bajo rendi- miento escolar, M@yimientos descoordinados (bilaterales) ¥y muecas faciales queyde formaiafacteristica aumentan con el estrés y desaparecen'€on elsueho. Por lo general la corea inicia después de qué él Baciente ya manifesta sinto- mas de carditis o artrts. Pueden pasar meses/antes de ser diagnosticada de manera apropiada. @mep Eritema marginado Manifestacién inusual (< 3%) pero caracteristica de fiebre reumatica aguda, Consiste en lesiones eritematosas, ser- pentiginosas y maculares, con centro palido, que no pro- ducen prurito, El exantema ocutre casi siempre en el tronco y las extremidades, no compromete cara y se acentua con elevadas temperatures. Nédulos subcuténeos curren en casos severos (< 1 %) y consisten en nédulos firmes de alrededor de 1 cm de diémetro localizados a lo largo de la superficie extensora de tendones y proximos @ prominencias éseas, Sevasdtlan,con enfermedad reumatica, cardiaca 12.2.2. Critérfos menores: Las dos,manifestaciones clinieas que selincluyen dentro de los criterios meriates son attralgias (en ausencia de poliar- trtis) y flebre (por lolgeneral can temperatura mayor a 40 £C). Los dos ctitetios de laboratorio son elevacién de los Teattantes de fase aglida (velocidad de sedimentacién glo- ular y/oyproteina C reactiva) e intervalo PR prolongado. (RITERIOS MENORES 1 algas 2 Fabre ata 1 evan deo reactants de fate gal 4 Ineo PRpoongido 42.3. Diagnéstico diferencial Eldiagnéstico diferencial abarca tanto enfermedades infec- ciosas como no infecciosas. Por ejemplo, cuando un nifio se presenta con artis se deben descartar colagenopatias. tra entidad importante a considerar es la artritis reura- toide; ninos con esta enfermedad tienden a ser més j6ve- nes y porlo general presentan menor compromiso articular, que aquellos afectados con fiebre reumatica, Otras causas de artitis a contemplar son artritis gonocécica, neoplasias y artrtis reactiva (causada por Salmonella, Shigella, Yer- sina. Cuando la carditis es la Gnica manifestacion clinica presen- te se debera sospechar miocarditis viral, pericarditis viral y/o enfermedad de Kawasaki 12.4, Complicaciones La artis y la corea se resuelven en su totalidad sin dejar secuelas Por lo tanto, las complicaciones més comunes es- tan limitadas al corazén,12.5, Tratamiento Todo paciente con diagnéstico confirmado de fiebre reu- matica aguda debe estar en reposo y ser vigilado de cer- ca pata detectar cualquier evidencia de carditis de forma oportuna. Tratamiento antibiético Es esencial erradicar la infeccién estreptocécica y debe iniciarse lo antes posible. La penicilina benzatinica es el farmaco de eleccién (la dosis intramuscular depende de la edad y el peso del paciente; consta desde 0.6 a 1.2 millo- nes de unidades). De forma alternativa se puede utilizar terapia oral con penicilina V o eritromicina, la cual debe durar un total de 10 das Tratamiento antiinflamatorio. ‘Aquellos pacientes que presentan artritis migratoria tipica asi como aquellos con carditis, pero sin evidencia de car- diomégalia o falla cardiaca congestiva, seran tratados con salicilatos orales. La dosis usual de aspirina es de 100 mg/ kg/dia dividida en cuatro tomas por 3 a5 dias, seguida de tuna dosis menor de 75.mg/kg/dia en cuatro tomas por espacio de hasta 4 semanas. No existe evidencia desque los antinflamatorios esteroideos sean mas efectivos que los salicilatos, Pacientes con carditis y cardiomégalia o falla(€ardiaca de- beran recibir corticoesteroides. La dosis habitual de.pred- risona es de 2 mg/kg/dia cada 8 h por un total de 2 a 3 semanas, luego de lavcualise hard Una reduccién esealo-. nada de la dosis (a 20-25 %)jhasta finalizanel tratarien= to. Tratamiento para cbrea de Sydenham Por lo general la corea eStuna’thanifestacién aislada des- pués de la resolucién de lanfasé-aguda de la enfermedad. por lo que los agentes antiinflamatorios nolsonide utilidad. De ser necesario (corea grave) se prefiere utilizar carba- mazepina y valproato de sodio en lugar de haloperidol 12.6, Prevencién Prevencién primaria Destinada a prevenir ataques agudos de fiebre reumatica. Se recomienda insttuir terapia antibidtica apropiada du- rante los primeros 9 dias en pacientes con infeccién por EBHGA comprobada. @mep Prevencién secundaria Su funcién es prevenir la recurrencia de episodios agudos de fiebre reumatica, Los pacientes con carditis durante su primer episodio tienen alto riesgo de recurrencia por lo que deben recibir profilaxis antibistica por periodos prolonga- dos (10 afios posteriores al ultimo ataque o hasta los 25 afios de edad) y en algunos casos de por vida (p. ej. en valvulopatia grave y cirugla valvular. Los pacientes sin carditis presentan un riesgo de recurren- ia bajo, por lo que en ellos la profilaxis antibistica debe continuar hasta que el paciente cumpla 21 afos o hasta que hayan pasado 5 afios desde el ultimo ataque. Comparado con la via ora, la administracién intramuscular ha demostrado poseerinayorladherencia y es el método de preferencia paratla profilaxis secundaria, el farmaco de eleccién es la peniellina Q benzatinica (600 000 UI para nifios con peso menota30 kg y 1.2millones UI para aque- llos con peso mayor a 30g; la dosis se debe repetir cada 4 semanas). Enlaquellosicasos enique no.es posible adminis- trar laiterapia parenteral, la penicilina oral (2 veces/dia) 0 la sulfadiazinay(7 dosisdiaria) son igual de efectivas. Si el paciente eslalérgieo a peniclina se puede utilizar eri tromicina (250 mg VO 2 vetes/dia).