CAPITULO II: MARCO TEORICO DE REFERENCIA............................................................

1. Concepto de cefalea...................................................................................................................................2

2. Clasificación de las cefaleas......................................................................................................................2

2.1. Cefalea infrecuente episódica de tipo tensional................................................................................4
2.1.1. Frecuente cefalea tensional episódica.......................................................................................4
2.1.2. Cefalea tensional crónica...........................................................................................................4
2.1.3. Probable cefalea tensional.........................................................................................................4
2.2. Dolor de cabeza o dolor facial............................................................................................................4
2.2.1. Dolor de cabeza atribuido al trastorno del cuello.....................................................................4
2.2.2. Dolor de cabeza cervicogénico..................................................................................................4
2.2.3. Dolor de cabeza atribuido a tendinitis retrofaríngea................................................................4
2.2.4. Dolor de cabeza atribuido a distonía craneocervical.................................................................4

3. Fisiopatología de cefalea...........................................................................................................................4
3.1. Mecanismo central y periféricos........................................................................................................6
3.2. Importancia de la musculatura cervical en cefalea tensional............................................................7

4. Factores predisponentes y comorbilidades en Cefalea...........................................................................8

4.1. Trastornos psiquiátricos.....................................................................................................................8
4.2. Abuso de analgésicos..........................................................................................................................8
4.3. Calidad de vida, depresión y ansiedad...............................................................................................8
4.4. Discapacidad.......................................................................................................................................8

5. Tratamiento cefalea tensional...................................................................................................................8

5.1. Tratamiento farmacológico................................................................................................................8
5.2. Tratamiento de Terapia Física............................................................................................................9
5.3. Terapia Manual.................................................................................................................................10

6. Terapia manual en Cefalea Tensional...................................................................................................14

CAPITULO II: MARCO TEORICO DE REFERENCIA

1. Concepto de cefalea

2. Clasificación de las cefaleas

1.2. CLASIFICACIÓN Según la III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas versión
beta (MARZO 2013) ICHD-III (beta) se divide en: (9) (12) cefaleas primarias y de forma global las
cefaleas secundarias. 1.2.1. Cefaleas primarias: Migraña:  Migraña sin aura.  Migraña con aura.
 Aura típica con cefalea migrañosa.  Aura típica con cefalea no migrañosa.  Aura típica sin
cefalea.  Migraña hemipléjica familiar.  Migraña hemipléjica esporádica.  Migraña de tipo
basilar. 15  Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña.
o Vómitos cíclicos. o Migraña abdominal. o Vértigo paroxístico benigno de la infancia. o Migraña
retinaría. o Complicaciones de la migraña. o Migraña crónica. o Estado de mal migrañoso. o Aura
persistente sin infarto. o Infarto migrañoso. o Crisis epiléptica desencadenada por migraña. 
Migraña probable. o Migraña sin aura probable. o Migraña con aura probable. o Migraña crónica
probable. Cefalea tensional (CT):  CT episódica infrecuente. o CT episódica infrecuente asociada a
hipersensibilidad dolorosa pericraneal. o CT episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad
dolorosa pericraneal.  CT episódica frecuente. o CT episódica frecuente asociada a
hipersensibilidad dolorosa pericraneal. o CT episódica frecuente no asociada a hipersensibilidad
dolorosa pericraneal.  CT crónica. o CT crónica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
o CT crónica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.  CT probable. o CT episódica
infrecuente probable. o CT episódica frecuente probable. 16 o CT crónica probable. Cefaleas en
racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas:  Cefalea en racimos. o Cefalea en racimos
episódica. o Cefalea en racimos crónica.  Hemicránea paroxística. o Hemicránea paroxística
episódica. o Hemicránea paroxística crónica.  SUNCT (short-lasting Unilateral Neuralgiform
headache attacks with Conjunctival injection and Tearing).  Cefalalgia trigémino-autonómica
probable. o Cefalea en racimos probable. o Hemicránea paroxística probable. o SUNCT probable.
Otras cefaleas primarias:  Cefalea punzante primaria.  Cefalea tusígena primaria.  Cefalea por
ejercicio primaria.  Cefalea asociada a la actividad sexual primaria.  Hemicránea continúa. 
Cefalea crónica desde el inicio. 1.2.2 Cefaleas secundarias:  Cefalea atribuida a traumatismo
craneal, cervical o ambos.  Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.  Cefalea
atribuida a trastorno intracraneal no vascular.  Cefalea atribuida a una sustancia o a su
supresión.  Cefalea atribuida a infección.  Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis. 
Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales.  Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico. 
Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 17  Otros tipos de cefalea, neuralgia
craneal y dolor facial central o primario. (13) Ver anexo 01. 1.3. CLAFISICACIÓN DE CEFALEAS
TENSIONALES En la clasificación de las cefaleas tensionales, cada tipo de cefalea incluye una
sintomatología diferente, así como las características, la frecuencia y la duración de las mismas,
como se muestra a continuación: 1.3.1. Cefalea Tensional Episódica Infrecuente EITH Menos de
una vez por mes, pero con al menos 10 episodios. Es decir que deben existir por lo menos 10
episodios, menos de 12 días al año. (12)  Duración 30 min. A 7 días. Características: (más de 2 de
estas características)  Localización bilateral  Presión no pulsátil  Intensidad media a moderada
 No se agrava con la actividad física Otros síntomas:  No fotofobia ni fonofobia.  No angustias
ni vómitos.  No atribuible otros desordenes  Asociada o no a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal a la palpación. (13) No presenta un alto impacto en quien la padece y puede no
requerir atención profesional (Fuman & Schoenen, 2008) (Headache classification subcommite of
The Internacional Headache Society, 2013). (12) 1.3.2. Cefalea Tensional Episódica Frecuente ETTH
Al menos 10 episodios en uno o más días, pero menos de 15 días al mes durante al menos 3 meses
o entre 1 a 14 episodios al mes.  Asociada o no a hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la
palpación. (13) 18 Ocasiona perdida en la calidad de vida, gran discapacidad y tratamiento con
medicamentos costosos (Levin, 2013) (Fumal & Schoenen, 2008) (Headache classification
Subcommite of The International Headache Society, 2013). (12) 1.3.3. Cefalea Tensional Crónica
CTTH Se presenta por 15 días o más al mes durante más de 3 meses es decir más de 180 días o
más por año.  Duración 30 min. A 7 días Características: (más de 2 de estas características) 
Localización bilateral  Presión no pulsátil  Intensidad media a moderada  No se agrava con la
actividad física Otros síntomas:  Fotofobia o fonofobia con leve nausea.  No nausea ni vomito 
No atribuible otros desordenes. (13) Pueden encontrarse con o sin hipersensibilidad pericraneal
(Fumal & Schoenen, 2008) (Headache classification subcommite of The International Headache
Society, 2013). La cefalea tensional crónica es menos frecuente que la cefalea tipo tensional
episódica, pero tiene un mayor impacto individual. (Kim, y otros, 2015) (12) 1.3.4. Cefalea
Tensional Probable Cumple alguna de las características de la cefalea tensional pero no todos y no
tiene características de cefalea migrañosa (Fumal & Schoenen, 2008) (Headache classification
subcommite of The International Headache Society, 2013). (12)  CT episódica infrecuente
probable. o Igual que la episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal o
no asociada, pero con episodios de migraña sin aura.  CT episódica frecuente probable. o Igual
que episódica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal o no asociada, pero con
episodios de migraña sin aura. 19  CT crónica probable o Igual que la cefalea tensional crónica no
atribuible a otro desorden pero que en los 2 meses ha habido abuso de medicación. (13) Ver
anexo O2
 2.1. Cefalea infrecuente episódica de tipo tensional

2.1.1.Frecuente cefalea tensional episódica

2.1.2.Cefalea tensional crónica

2.1.3.Probable cefalea tensional

2.2. Dolor de cabeza o dolor facial

2.2.1.Dolor de cabeza atribuido al trastorno del cuello

2.2.2.Dolor de cabeza cervicogénico

2.2.3.Dolor de cabeza atribuido a tendinitis retrofaríngea

2.2.4.Dolor de cabeza atribuido a distonía craneocervical

3. Fisiopatología de cefalea

1.4 FISIOPATOLOGÍA Hay muchas teorías acerca de la fisiopatología de la cefalea tensional,

después de haber realizado muchas revisiones llegamos a la conclusión la siguiente teoría nos
habla sobre un modelo integrado para el dolor de la cefalea tensional. 1.4.1. Modelo integrado de
dolor para la cefalea tensional Las causas de la cefalea tensional se encuentran varios
desencadenantes o factores asociados, todavía en la actualidad se sigue investigando sobre la
etiología y la fisiopatología de la CT. (6) A lo largo de los años se han establecidos diferentes
modelos de dolor para la cefalea tensional (Olensen 1991; Bendtsen, 2000). Los avances clínicos y
neurofisiológicos de los últimos años han permitido desarrollar un modelo integrado de dolor para
la cefalea tensional crónica (Fernández-de-las- Peñas y cols., 2007c). (14) En el sistema nervioso
central, la llegada de impulsos nociceptivos originados en la periferia puede poner en marcha un
proceso de sensibilización (Mendell & Wall, 1965). Este mecanismo es determinante en el dolor
musculoesquelética, ya que los impulsos aferentes originados en los nociceptores musculares
inducen cambios más prolongados en el comportamiento de las neuronas de segundo orden del
asta dorsal que los impulsos aferentes originados en los nociceptores cutáneos (Wall & Woolf,
1984). (14) (Bendsten 2000) sugirió que el fundamento patogénico para la cefalea tensional era la
sensibilización central de la asta dorsal y el núcleo trigémino-cervical causada por la afluencia de
impulsos nociceptivos procedentes de estructuras periféricas. Este modelo de dolor explica el
incremento de la sensibilidad a la palpación de los tejidos, el incremento en la sensibilidad
mecánica y la ausencia de signos patológicos evidentes en los sujetos con cefalea tensional
crónica. No obstante, este modelo no ahonda en los mecanismos que inician el proceso de
sensibilización central (Bendtsen, 2000; Bendtsen & Schoenen, 2006). (14) 20 Se sabe que la
liberación de mediadores químicos (sustancias algógenas) en la periferia irritan las distintas
terminaciones nerviosas libres dando lugar a un proceso de sensibilización periférica. (Mense
1993a) determino que, entre las distintas sustancias algógenas que pueden liberarse en la
periferia, la bradicinina y la serotonina son las que más irritan las terminaciones nerviosas libres
nociceptoras del musculo esquelético. Por otra parte, distintos estudios han determinado que la
liberación combinada de ambas sustancias induce una mayor excitación e irritación de las
terminaciones nerviosas libres musculares que la liberación aislada de cada una de ellas (Babenko
y cols., 1999; Mork y cols., 2003a). Esta sensibilización (excitación) de los nociceptores periféricos
produciría una descarga neuronal aferente espontanea, disminuyendo los umbrales necesarios
para la transmisión del dolor, dando lugar a una interpretación errónea de la información por
parte del sistema nervioso central. (14) Asumiendo que el origen de la sensibilización central en la
cefalea tensional está en la periferia, se debe identificar que mecanismo periférico pondría en
marcha el proceso. Según (Bendtsen 2000), la liberación de sustancias algógenas tendría lugar en
los puntos hipersensibles o tender points. Sin embargo, (Ashina y cols. 2003) no encontraron que
los tender points de los pacientes con cefalea tensional fueran lugares de liberación de sustancias
algógenas. Por el contrario, dos estudios realizados por (Shah y cols; 2005; 2008) han demostrado
que los puntos gatillos miofasciales (Trigger points, TrPs) si son lugares de liberación de sustancias
algógenas en la periferia. (14) Un TrP es un nódulo doloroso dentro de una banda tensa de un
musculo esquelético cuya estimulación manual desencadena dolor referido a distancia (Simons y
cols., 1999). Los TrP se consideran activos cuando el dolor local y referido generado reproduce los
síntomas del paciente y evoca un dolor habitual y familiar para el paciente, y latentes cuando su
exploración provoca un dolor que no reproduce síntomas y que al paciente no le resulta familiar.
Pues bien, mediante estudios de microdiálisis, Shah y cols.; detectaron niveles más altos de
sustancias algógenas (bradicinina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, sustancia P,
factor de necrosis tumoral alfa, interleukina-1beta, serotonina y norepinefrina en TrPs activos del
musculo trapecio superior que en TrPs latentes o en puntos homólogos de sujetos sin TrPs (Shah y
cols., 2005). A su vez, en otro estudio, se objetivo que los pacientes con TrP activos en el musculo
trapecio superior, además de presentar mayor concentración de sustancia algógenas en el punto,
también presentaban mayor concentración de esas sustancias algógenas en un punto no doloroso
del musculo 21 gemelo (Shah y cols., 2008). Esto parece sugerir que la presencia de TrPs activos
podría constituir un factor desencadenante de un proceso de sensibilización más global. (14)
Diversos estudios han encontrado que la cefalea tensional crónica está asociada con TrPs activos
en la musculatura occipital (Fernández-de-las-Peñas y cols.,2006), el trapecio superior (Fernández-
de-las-Peñas y cols.,2007), el esternocleidomastoideo (Fernándezde-las-Peñas y cols.,2006b), el
oblicuo superior (Fernández-de-las-Peñas y cols.,2005), el temporal (Fernández-de-las-Peñas y
cols.,2007b) y el recto lateral del ojo (Fernándezde-las-Peñas y cols.,2009). Estos resultados han
sido apoyados por otros autores, como (Couppe y cols. 2007), los cuales encontraron que en un
85% de los pacientes con cefalea tensional crónica tenían TrPs activos en el trapecio superior. (14)
ver anexo (08, 09, 10, 11) De esta forma los TrPs activos localizados en la musculatura cráneo-
cervical, sobre todo aquellos localizados en los músculos inervados por los primeros niveles
cervicales o el trigémino podrían generar impulsos aferentes nociceptivos hacia el sistema
nervioso central (núcleo Trigémino-Cervical), los cuales generarían dolor referido en la cabeza.
Además, si los impulsos se mantienen en el tiempo, podrían dar lugar al estado de sensibilización
central e inducir los cambios neuronales que caracteriza a la cefalea tensional crónica. En este
modelo de dolor la cefalea tensional se explicaría, al menos parcialmente, por el dolor referido
originado en los TrPs activos de la musculatura cráneocervical, cuya información es procesada por
el núcleo Trigémino-cervical, más que por la mera presencia de puntos dolorosos o tender points
(Fernández-de-las-Peñas y cols.,2007c). En este modelo, los TrPs serían considerados como zonas
de hiperalgesia primaria, mientras que las zonas de dolor referido (cabeza) se considerarían zonas
de hiperalgesia secundaria (Fernández-de-las-Peñas y cols., 2009b). (14)

3.1. Mecanismo central y periféricos

MECANISMOS PERIFÉRICOS Y CENTRALES El hallazgo clínico más importante en la cefalea tensiona

(CTT) es el aumento de la sensibilidad miofascial de la zona pericraneal a la palpación, la cual se
asocia con la intensidad y la frecuencia de la CTT. Se desconoce si esto se debe a un fenómeno
primario o secundario. Se sugieren como hipótesis de la presencia de la CTT el incremento de la
actividad muscular como una adaptación normal protectora contra el dolor, la isquemia del
músculo o la presencia de anormalidades en el flujo sanguíneo. También se sugieren como
probables factores en el dolor miofascial la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina. También la CTT puede ser el resultado de
cambios en la interrelación del control descendente de las fibras trigeminales de segundo orden
del tallo cerebral (sensibilización de las neuronas de segundo orden en los cordones posteriores o
en los núcleos del trigémino o por encima de estos niveles) con la integración de la nocicepción
periférica, lo que se manifiesta como dolor miofascial o contracción muscular pericraneal.
Adicionalmente se propone que la hipersensibilidad miofascial puede ser el resultado de un bajo
umbral doloroso a la presión, una sensibilización central o la combinación de ambos factores.
También es importante considerar los factores emocionales que aumentan la tensión muscular a
través del sistema límbico con una reducción simultánea del tono antinociceptivo endógeno.
Mientras más sean los episodios de cefalea se inducen mayores cambios centrales como la
potenciación a largo plazo, la sensibilización de las neuronas de segundo orden y la disminución de
la actividad del sistema antinociceptivo, lo que lleva a la presentación de la cefalea tensional
crónica (CTTC). Se sugiere que estos procesos de sensibilización central están mediados a través de
mecanismos dependientes del óxido nítrico. Estudios de microdiálisis han demostrado que la
sensibilización central puede llevar a un incremento de la vasoconstricción mediada por el sistema
simpático con la consecuente disminución del flujo sanguíneo en los músculos Bárbara Urbano
Quesada. Cefalea tensional: efectividad del tratamiento fisioterapéutico desde el punto de vista de
la terapia manual 5 esqueléticos, que con la disfunción periférica simultánea pueden ser
responsables de la hipersensibilidad. Otro factor adicional que podría explicar el
desencadenamiento de la CTT tiene relación con el aumento de la presión intracraneana por el
líquido cefalorraquídeo o del sistema venoso intracraneano, el cual se encuentra hasta en un 50%
de los sujetos con CTTC. Es importante resaltar que en la CTT los niveles plasmáticos del péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (PRCG), la sustancia P (SP), el neuropéptido Y (NY) y el
péptido intestinal vasoactivo (PIV) son normales, a diferencia de lo que se observa en la migraña y
en las cefaleas trigeminales, aunque es posible que se presenten cambios en estos neuropéptidos
localmente en los cordones posteriores del cordón medular, en la región trigeminal o en los
tejidos miofasciales. Estos cambios nociceptivos pudieran llevar a una activación de las neuronas
motoras en los cordones posteriores del cordón medular, que junto con una posible liberación de
neuropéptidos (PRGC, SP) en las terminales neuronales miofasciales pudieran provocar un
aumento de la actividad muscular, del tono muscular y de la hipersensibilidad cutánea
pericraneana llevando a la presencia de cefalea tensional (5). En general según estudios el factor
principal de la cefalea tensional se debe a la presencia de contractura muscula que es la que
conlleva el dolor, sin embargo, no todos los pacientes afectos de cefalea tensional tienen
contractura muscular, y por tanto no en todos los casos pueden correlacionarse cefalea y
miotensión. En otras palabras, la contracción muscular excesiva puede estar en la base de muchos
casos de cefalea tensional, pero no en todos (4).

3.2. Importancia de la musculatura cervical en cefalea tensional

A continuación, pasaremos a determinar aquellos aspectos sobre la musculatura suboccipital, que

justificarían su relación con la fisiopatología de la TTH y deberían tenerse en cuenta en sus
distintos abordajes terapéuticos. Hay que señalar sobre la musculatura suboccipital la presencia de
un elevado número de husos neuromusculares, sus conexiones con la duramadre cervical, su
inervación por el nervio sucoccipital C1 y su presencia en los modelos actuales de justificación del
dolor y cronificación en la TTH. La musculatura cervical posterior integra los movimientos finos de
la articulación occipitoatlantoidea con el resto de la columna cervical superior. Los músculos del
triángulo suboccipital están involucrados en la flexión, la extensión, la rotación y los movimientos
de traslación de las vértebras y el occipucio cervical [17]. Los músculos de la columna cervical
superior que intervienen en la flexión y la extensión se conocen como flexores y extensores de la
cabeza. Los músculos extensores de la cabeza, conocidos en su conjunto como músculos
suboccipitales, son los rectos posteriores mayor (RCPma) y menor (RCPme) de la cabeza, y los
oblicuos inferior (OCI) y superior (OCS) de la cabeza [11]. Aunque los músculos suboccipitales
pueden clasificarse funcionalmente como músculos extensores, su pequeño tamaño, respecto a
los músculos más grandes que actúan paralelamente con ellos, minimiza su contribución al
movimiento [11,85]; sin embargo, realizan ajustes finos que son fundamentales para el
posicionamiento de la cabeza en el espacio buscando garantizar una posición en la que los ojos y
los oídos estén alineados con la horizontal. La contracción bilateral produce extensión del cráneo y
traslación anterior de este sobre el atlas. Pero cuando actúan solos, cada uno de ellos se produce
un fino control de estabilización o movimiento del cráneo sobre el atlas, o del atlas sobre el axis, o
una retracción del tubo dural dentro del conducto vertebral. Todos ellos presentan inervación del
nervio suboccipital C1 [15]. ]<H),23!4>E3(2#,2)!)-!%#!E()-),=4#!?)%!,)(643!3==4E42#%!>#;3(! ?)!
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=#D)*#!-)!>#,24),)!),!E3-4=4C,!,):2(#I!%3!J:)!-:X4)()!J:)!?),2(3!?)!-:-! 72 RAÚL PÉREZ LLANES
funciones se encuentra la de ayudar en la orientación y estabilización de las facetas articulares
superiores del atlas, en relación con los cóndilos occipitales. Igualmente, su actividad muscular se
encontró aumentada significativamente al retraer voluntariamente la cabeza. Este aumento en la
activación de estos músculos RCPme podría sugerir que son, por un lado un elemento activo de la
flexión de la articulación occipitoatloidea durante la retracción voluntaria de la cabeza y, por otro
lado, actúan como estabilizadores en las actividades diarias normales [

4. Factores predisponentes y comorbilidades en Cefalea.

COMORBILIDAD Y FACTORES PREDISPONENTES La TTH, sobre todo la forma crónica, se asocia con
frecuencia a comorbilidad psiquiátrica y médica [23]. En cambio, la existencia de factores que
contribuyen específicamente a la transformación de ETTH en CTTH sigue siendo en gran parte
desconocida [6]. Por este motivo, el reconocimiento de aquellos factores que precipitan, agravan o
son predictores de mala evolución puede ser útil tanto en el diagnóstico como en el tratamiento
de la TTH. Encontramos factores como la presencia de mayor frecuencia de cefaleas, el sexo
femenino [100], raza blanca, obesidad, sobrepeso [23], disminución de la cefalea con la edad [2],
trastornos del sueño [6,40], comorbilidad con otros procesos dolorosos (trastornos en cuello,
zonas superiores del cuerpo [62], temporomandibulares y coexistencia con migraña) [2,100] bajo
nivel educativo [2] y bajo estatus económico [2]. Sin embargo, hay discrepancia entre los autores
sobre aspectos relacionados con el estilo de vida como el consumo de alcohol, tabaco o la
actividad física [23]. La consideración de estos diferentes perfiles epidemiológicos puede
convertirse en un activo a la hora de orientar el tratamiento adecuado [101]. De entre los más
estudiados por los autores destacan la depresión, el estrés, la ansiedad y el uso excesivo de
medicamentos [1,2,6,40,100]. Sin duda, lo más observado es la presencia de patología
psiquiátrica, sobre todo en la CTTH, presente en dos tercios de los casos. La comorbilidad
psiquiátrica se asocia con un peor pronóstico, puesto que la cefalea tiende a empeorar en su curso
por aumento de la frecuencia, la intensidad y una menor 86 RAÚL PÉREZ LLANES respuesta al
tratamiento farmacológico, con una importante repercusión en la calidad de vida de estos
pacientes con CTTH [23].

4.1. Trastornos psiquiátricos

4.2. Abuso de analgésicos

4.3. Calidad de vida, depresión y ansiedad

4.4. Discapacidad

5. Tratamiento cefalea tensional

5.1. Tratamiento farmacológico

5.1 FARMACOLÓGICO (Fuma & Schoenen, 2008) nos dicen que la terapia para la cefalea tensional
puede subdividirse en corto termino o abortivo (tratamiento farmacológico principal) y
tratamiento a largo termino (tratamiento farmacológico y no farmacológico). (12) Los analgésicos
simples y los antiinflamatorios no esteroideos (Aines) se utilizan ampliamente para la terapia
abortiva aguda. Sin embargo, no existe un tratamiento específico selectivo para la cefalea
tensional. (12) Como en el tratamiento para la migraña, se pueden utilizar analgésicos simples
como aspirina, acetaminofén, Aines, antipiréticos como dipirona y analgésicos combinados. Los
relajantes musculares no se consideran efectivos en el tratamiento agudo de cefalea tensional y
por el contrario tienen un alto riesgo de habituación. Se sugiere el tratamiento preventivo para la
CTTC o la CTTE muy frecuente, el cual se realiza con medicamentos que se utilizan también para la
profilaxis de migraña, aunque solo existen estudios aleatorios controlados con placebo con
demostrada eficacia para la amitriptilina, la fluoxetina y la tizanidina. (10)

5.2. Tratamiento de Terapia Física

Terapia física Dentro del tratamiento fisioterapéutico se utilizan principalmente:  Masaje

convencional.  Movilización pasiva cervical.  Entrenamiento postural y ergonómico de la
musculatura cráneo-cervical.  La corrección postural.  Técnicas de relajación.  Técnicas
calóricas (calor y frio).  Uso de estimuladores eléctricos transcutaneos (TENS).  Biofeedback.
(30) (40) Resultados han sido contradictorios, se sugiere que las técnicas de relajación corporal y el
Biofeedback (a través de las cuales se evocan respuestas de relajación) pueden ser útiles para
reducir la actividad muscular pueden ser útiles para reducir la actividad muscular pericraneal, lo
que produce una disminución de la cefalea en cerca del 50%.(10) En un estudio en el que se
combinó el uso de técnicas de relajación con la administración de amitriptilina (hasta 100mg/día)
o nortriptilina (hasta 75mg/día) se observó que la combinación de ambas terapias fue superior a
cada una por separado. De esta manera se logró una disminución de los índices de cefalea por lo
menos del 50% en 64 % de pacientes, que fue mayor al 38% observado con el uso de tricíclicos,
35% con técnicas de manejo del estrés y 29% con placebo. Adicionalmente es importante
confirmar en el paciente la ausencia de lesiones estructurales en el cerebro que puedan poner en
riesgo su vida, y conocer y manejar los factores psicológicos disparadores (familia o laborales).
También es importante recalcarle al paciente que el termino cefalea tipo tensional no se refiere a
que el dolor es originado por estrés o factores emocionales, sino que por el contrario esta
definición se refiere solamente a la sensación de dolor tipo opresión o pesadez desencadenada
probablemente por la actividad muscular externa, y aunque los factores emocionales (depresión,
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo) se encuentra con alta frecuencia en los pacientes con
CTT (CTTE: ansiedad 60%, depresión 32%; CTTC: ansiedad 44%, depresión 40%) debido a los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes, se considera que son factores perpetuadores o
cronificadores del dolor. (10) 46 Como la evidencia científica para la selección de modalidades
terapéuticas en la CTT es insuficiente, con frecuencia el mejor tratamiento se encuentra por
ensayo-error. Las tasas de eficacia son similares entre las diferentes modalidades de tratamiento y
al parecer los resultados están directamente relacionados con el tipo de profesional que ofrece el
tratamiento (psicólogos-Biofeedback-médicos-fármacos). (10) Se podría incluir a la acupuntura y la
homeopatía como parte de la relajación de las técnicas empleadas en la fisioterapia. Estas últimas
son consistentes con terapias cognitivas y del comportamiento que tienen demostrada su eficacia.
Un segundo mecanismo parece implicar a los tratamientos dirigidos a la columna cervical o los
músculos craneales como fuentes putativas del dolor de cabeza, la noción de que el dolor de
cabeza puede surgir de la columna cervical es generalmente bien aceptada hoy, basado en el
trabajo de Kerr, Sjaastad y cols. Y Bogduk y cols. Este trabajo ha contribuido en la aceptación de
una categoría de dolor de cabeza conocido como cervicogenica. Los problemas en la columna
cervical pueden contribuir a la cefalea tensional aún no están resueltos. A pesar de la controversia,
la manipulación espinal, movilización, masajes, electroterapia y otros procedimientos terapéuticos
como el ejercicio y la reeducación postural parecen mostrar cierto nivel de evidencia Otro
mecanismo putativo involucra la movilización de los huesos craneales como la terapia
craneosacral. De estos últimos las terapias teóricamente pueden ejercer un efecto relajante sobre
la musculatura local. La terapia craneosacral es controversial ya que en su mecanismo exacto es
incierto pero su movilización ejerce un efecto relajante en los músculos craneales. (27) 5.3
Tratamiento invasivo  Acupuntura: es una modalidad desarrollada en china de ciertos tipos de
anestesia y de tratamientos de varios trastornos mediante la inserción de agujas en zonas
específicas del cuerpo (puntos de acupuntura). (31)  Punción seca: consiste en el empleo del
estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del síndrome del dolor
miofascial. Se una el adjetivo “seca”, para enfatizar el hecho de que no se emplea ningún agente
químico y, así, distinguirla inequívocamente de otras técnicas invasivas en las que 47 se infiltra
alguna sustancia, como anestésicos locales, agua estéril, suero salino isotónico, antiinflamatorios
no esteroides o toxina botulínica. (31) La terapia invasiva en el tratamiento de la cefalea tensional
ha sido evaluada por 5 estudios. Los estudios de Soderberg de 2006 y 2011 compararon la
acupuntura, con un programa de entrenamiento y con las técnicas de relajación y en ambos tuvo
una mejora justo tras el tratamiento, pero menor que los otros grupos y tampoco se mantuvo a
largo plazo. Karst M y cols y Tayola T y cols evaluaron también la acupuntura frente a un grupo
placebo y en los 2 estudios, no hubo diferencias significativas entre el grupo experimental y el
placebo. (31) Según Karakurum B y cols analizo el efecto de la punción seca, frente a un grupo
placebo y determino que los 2 grupos redujeron la intensidad y el número de días con dolor, pero
solo el grupo experimental disminuyo la sensibilidad muscular. (31) La evidencia científica respecto
a la terapia invasiva es baja, aunque parece ser que la acupuntura no tiene ningún resultado
positivo, y la punción seca, solo mejora en ciertos aspectos, mejora del ROM y disminución de la
sensibilidad muscular. Estas 2 características, destacadas en la cefalea tensional, contribuyen a la
sensación de dolor así que la mejora de la puntuación del “Headache Index” en el grupo de
tratamiento puede haber sido influida por la mejora de estas. (31) El alto efecto placebo en este
tipo de terapias puede ser debido a que hacer punción seca con o sin pinchar un punto gatillo,
puede producir una analgesia prolongada. La inserción de una aguja en un musculo, puede
generar descargas eléctricas de amplitudes hasta 2 mV. Estas pueden causar a un musculo
acortado, fasciculaciones visibles y relajarse al instante o en cuestión de minutos, se necesita más
estudios sobre punción seca, para determinar su validez. (31)

5.3. Terapia Manual

Por otro lado destacaremos que, de entre las distintas técnicas empleadas en fisioterapia, uno de
los abordajes más utilizados es la terapia manual en la TTH. De hecho, la terapia manual es
considerada un método adecuado para reducir la excitabilidad y la sensibilidad del sistema
nervioso central (SNC), disminuyendo la sensibilidad al dolor [5,34]. Se cree que la terapia manual
genera efectos neurofisiológicos a partir de la aplicación de impulsos mecánicos que inducen una
cascada de respuestas neurofisiológicas en el SNC y en el periférico, provocando cambios clínicos
[5,181]. De esta forma, el impulso mecánico podría estimular los receptores mecánicos e inhibir
los nociceptores, influyendo así sobre el dolor [5,182]. Se TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
TENSIONAL 117 ha demostrado que los tratamientos de terapia manual, muchos de ellos
enfocados a la columna cervical, pueden mejorar los síntomas de las cefaleas que frecuentemente
derivan de los tejidos blandos de la cabeza y el cuello [5,9]. Aunque las revisiones sistemáticas
publicadas sobre terapia manual coinciden en que parece presentar un efecto beneficioso sobre la
TTH; sin embargo, la mayoría añaden la escasa evidencia clínica y la necesidad de un mayor
número de estudios bien diseñados metodológicamente [5,7,8,183]. La revisión realizada por Espí-
López et al. (2009) [165] acerca de la eficacia de los tratamientos en la TTH para el alivio del dolor
son estudios recopilados desde enero de 1998 hasta octubre de 2008. Estos llegaron a la
conclusión que el tratamiento de fisioterapia que presentó mayor eficacia fue la manipulación
vertebral combinada con estiramientos de la musculatura cervical y masaje [165]. Del mismo
modo, Morales Osorio et al. (2012)[28] realizaron una revisión sistemática acerca de la eficacia de
la manipulación vertebral cervical en la TTH. Seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero
de 1990 al 1 de enero de 2012 sobre un total de 11 estudios. En sus conclusiones destacaron la
escasez de ensayos clínicos aleatorizados que tratasen la manipulación cervical para el tratamiento
de la TTH. Indicaron que la mayoría de los datos obtenidos sobre este tratamiento mostraban
cierta eficacia. Sin embargo, los resultados de la presente revisión no confirmaron los obtenidos
por Fernández de las Peñas (2006) [183] ni los de Marie-Louise (2004) [8], quienes no encontraron
evidencia rigurosa de la efectividad de estas terapias manuales [28]. Chaibi et al. (2014) [184]
realizaron la primera revisión sistemática sobre la eficacia de la terapia manual en dolores de
cabeza primarios. En su investigación exhaustiva identificaron 6 ensayos clínicos aleatorizados que
evaluaban la CTTH. En cambio no encontraron estudios que abordasen la MC o la cefalea en
racimos. En sus conclusiones destacaron que la terapia manual presenta la misma eficacia en el
manejo de la CTTH que la medicación profiláctica con ADT [184]. Asimismo, Lozano-Lopera et al.
(2014) [5], presentaron una revisión sistemática acerca de la efectividad de la terapia manual en la
TTH 118 RAÚL PÉREZ LLANES mediante la evaluación de la calidad de los ensayos controlados
aleatorios publicados desde el año 2000 hasta abril de 2013. Detectaron que los pacientes con TTH
que recibieron terapia manual evolucionaron más favorablemente que aquellos a los que se les
administró un tratamiento habitual o placebo. Principalmente, la terapia manual generó mejora
en la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza y en la calidad de vida de los pacientes, pero no
en la disminución de la ingesta de analgésicos. No obstante indicaron que, debido a la
heterogeneidad en los diseños, los instrumentos de medida y los tratamientos aplicados, sus
conclusiones debían ser tomadas con precaución [5]. Espí-López et al. (2014) [64] realizaron otra
revisión bibliográfica con el objetivo de determinar la efectividad de la terapia física mediante el
uso de la terapia manual en el tratamiento de la TTH. Incluyeron ensayos clínicos desde enero de
2002 hasta abril de 2012. Los estudios presentaron sujetos diagnosticados de ETTH y CTTH. Sus
hallazgos mostraron evidencia de que los ejercicios cervicales, la relajación, el masaje, los
ejercicios posturales, las técnicas craneo-cervicales, la termoterapia, la movilización vertebral y el
estiramiento son efectivos en la reducción de los síntomas de TTH en relación con la frecuencia e
intensidad del dolor. En los estudios que utilizaron la movilización articular, la ROM cervical
aumentó. Otros parámetros como la calidad de vida, el impacto y la discapacidad del dolor, así
como los aspectos psicológicos mejoraron con terapia manual. Sin embargo, destacaron que todos
los estudios revisados incluyeron más de dos técnicas, por lo que no hubo evidencia de la
efectividad de las técnicas aplicadas por separado [64]. Craig et al. (2017) [168], ya que realizaron
una revisión crítica cuyo objetivo fue evaluar aquellos estudios de investigación que tratasen sobre
la prevalencia del uso de terapias manuales para el tratamiento del dolor de cabeza y los factores
clave asociados a esta población de pacientes. Aunque los estudios presentaban limitaciones
metodológicas considerables, el uso de la terapia manual parecía ser el tratamiento no médico
más utilizado para el abordaje de las cefaleas comunes recurrentes. Se informó como la principal
razón para elegir este tipo de tratamiento la búsqueda de alivio del dolor. Informaron que un alto
porcentaje de estos TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL 119 pacientes continuaba con la
atención médica y que, cerca de la mitad posiblemente, no comunicaba a su médico el uso de este
tipo de tratamiento. Por lo tanto, concluyeron con la necesidad de investigaciones rigurosas en
salud pública y servicios de salud para la evaluación del papel, la seguridad, la utilización y los
costes financieros asociados con el tratamiento de terapia manual en la cefalea. También
indicaron que los proveedores de atención primaria deberían ser conscientes del uso de este
enfoque muy popular para el manejo de la cefalea, a fin de ayudar a facilitar una atención segura,
eficaz y coordinada [168]. Un elemento a tener en cuenta es que varias de las revisiones
publicadas sobre terapia manual se han centrado en la técnica de manipulación vertebral
[8,28,185], no incluyendo otras [5]. Por tanto, parece que muchos de estos pacientes son
potenciales usuarios de tratamientos basados en técnicas manipulativas ejercidas por
fisioterapeutas, terapeutas manuales, osteópatas o quiroprácticos [186]. Transcurrido más de un
siglo desde la primera descripción de complicaciones tras una manipulación cervical [187], esta
continúa sujeta a debate. Aunque hay pruebas que apoyan el uso de dichas técnicas en la columna
cervical para el tratamiento de dolores cervicales, la manipulación cervical se asocia a riesgo de
eventos neurovasculares adversos, como ataques isquémicos transitorios, accidentes
cerebrovasculares o incluso muerte. La mayoría de las complicaciones se han relacionado con
posibles alteraciones en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral, consecuentes a un proceso de
insuficiencia vascular del sistema vertebrobasilar [186,188–190]. Ademas, los factores de riesgo
específicos de complicaciones cerebrovasculares relacionados con la manipulación cervical no
parecen estar claramente identificados, por lo que cualquier paciente podría presentar riesgo
potencial [186,187,191,192]. Con el objetivo de minimizar los riesgos de lesión y detectar a los
pacientes con insuficiencia vertebrobasilar, se encuentran descritos en la literatura especializada
los test premanipulativos para la insuficiencia vertebrobasilar [186,193–195] que, en su mayoría,
incorporan el movimiento de rotación cervical con el que se busca poner en compromiso la arteria
vertebral [186,196–198]. La observación de síntomas vertiginosos sería una 120 RAÚL PÉREZ
LLANES contraindicación absoluta para la aplicación de técnicas de manipulación vertebral a nivel
cervical [186]. Los test premanipulativos para la insuficiencia vertebrobasilar se enseñan a los
estudiantes y se utilizan en la práctica clínica diaria, a pesar de que existe una considerable
controversia sobre su validez [186,191,199]. La capacidad de regulación del flujo sanguíneo del
cerebro y de las arterias carótidas, para desarrollar una circulación colateral, compensarían la
mayoría de las deficiencias producidas por una estenosis u oclusión de la arteria vertebral [186].
Estos test reflejarían principalmente la capacidad del sistema vertebrobasilar de mantener una
adecuada perfusión del tronco cerebral posterior en la rotación y en la extensión, que son las
posiciones más empleadas en los test de la arteria vertebral [186,189]. Si el sistema es capaz de
compensar la disminución en el flujo sanguíneo producido por la posición de la columna vertebral
o por alteración patológica, será poco probable la aparición de signos y síntomas de isquemia y,
por tanto, los test presentarían una pobre sensibilidad y especificidad [186,195,199]. Debido a esta
circunstancia, el desarrollo y la utilización de pruebas o tests fiables que permitan identificar
alteraciones en las arterias vertebrales, antes de la ejecución de una manipulación cervical, se ha
convertido en motivo de discusión durante los últimos años en la comunidad científica [186,188–
190]. 4.2.2.1 Técnicas objeto de estudio: liberación miofascial y electroterapia En el siguiente
apartado destacaremos aquellas técnicas que han sido objeto de estudio en la realización de la
presente tesis. Por un lado, identificaremos las técnicas de liberación miofascial, inhibición
suboccipital (IS), y posteriormente el procedimiento de electroterapia aplicado, corriente
interferencial (CIF). Las técnicas de liberación miofascial se engloban dentro de las terapias
manuales y consisten un proceso en el que se incluyen la evaluación y el tratamiento de las
restricciones miofasciales. Se componen de movimientos y presiones mantenidas de forma
tridimensional, las cuales se aplican a lo largo de todo el sistema fascial, con el objetivo de
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL 121 recuperar la función corporal alterada [200]. Las
técnicas de liberación miofascial podrían ser utilizadas para el tratamiento de pacientes con TTH,
pero hay pocos estudios formales de su eficacia [83]. La aplicación de dichas técnicas ha informado
de la reducción del dolor y la mejora de la calidad de vida en pacientes con escoliosis idiopática,
fenómeno de Raynaud y esclerosis sistémica [83]. Meltzer et al. (2010) [201] demostraron que la
aplicación de técnicas de liberación miofascial, después de una lesión por esfuerzos repetidos, se
normalizó la tasa de apoptosis, cambios en la morfología celular y reorientación de los fibroblastos
[201]. Shah et al. (2008) [202] evaluaron el medio bioquímico de los MTPs activos y este se
caracterizó por la presencia de manera consistente de una concentración, superior a la normal, de
mediadores inflamatorios. Por este motivo, presentaron la hipótesis de que mediante las técnicas
de liberación miofascial se producen cambios en el flujo sanguíneo que permitirían la eliminación
de los mediadores inflamatorios en los MTPs [202]. Asimismo, se han detectado MTPs activos en la
musculatura cervical y suboccipital en los pacientes con CTTH [12], lo que indicaría su aplicación.
Schleip (2013) [203] indicó que las lesiones resultantes de traumatismos físicos por esfuerzos
repetidos y la inflamación de la fascia, disminuyen su longitud y elasticidad generando lo que se
conoce como restricción fascial; lo que afectaría a su capacidad de movimiento [203]. En este
sentido, es posible que mediante las técnicas de liberación miofascial se alivie el dolor, al devolver
a la fascia su longitud normal y su capacidad de movimiento [83]. Tras lo planteado con
anterioridad, es importante recordar cómo los modelos actuales de dolor para la TTH sugieren que
las aportaciones de sensibilidad nocioceptiva de los músculos periféricos pueden conducir a la
sensibilización central en la CTTH [82]. Autores como Fernández de las Peñas et al. (2006) [12]
respaldan la hipótesis de que los MTPs que se encuentran localizados en la musculatura
suboccipital podrían desempeñar un papel muy importante en la génesis de la TTH, ya sea
episódica o crónica, al existir evidencia de una elevada presencia de MTPs activos en dicha
musculatura de sujetos con CTTH [12]. Este hallazgo 122 RAÚL PÉREZ LLANES también relacionaría
la TTH con las variaciones en la posición de la cabeza (cabeza anteriorizada) y la falta de movilidad
cervical [13,14]. Del mismo modo sometería a la musculatura suboccipital a un mayor trabajo y
disminuiría el espacio suboccipital, pudiendo acortarse de manera fisiológica y afectar a
estructuras presentes en la zona, como el gran nervio occipital de Arnold en su paso y la arteria
vertebral [15] y transmitir niveles anormales de tensión a la membrana dural [11,16–19]. Ya que
existe fuerte evidencia de la presencia de una continuidad en el tejido blando entre la duramadre
y los tres músculos suboccipitales: RCPme, RCPma y OCI [20]. Otra de las características
destacables de la musculatura suboccipital es la presencia de un elevado número de husos
neuromusculares [21]. Esto explicaría que la afectación de las aferencias propioceptivas a través
de esta musculatura jugase un rol importante en la fisiopatología de la CTTH [11,20]. De entre las
técnicas de liberación miofascial, las dirigidas al tratamiento de la zona suboccipital podrían estar
indicadas en el tratamiento de la CTTH, probablemente por presentar la musculatura suboccipital
un papel relevante en su fisiopatología. Entre las técnicas empleadas en la zona suboccipital
destacaremos la técnica de inhibición suboccipital (IS) ya que, entre sus objetivos se encuentra la
liberación de las restricciones miofasciales en la región suboccipital [200]. Esta zona relaciona a la
musculatura suboccipital con las cervicales altas, el occipital y la duramadre cervical, debido a la
presencia de los puentes miodurales. Tales estructuras, recordemos, se encuentran inervadas por
los nervios raquídeos de C1-C3, lo que debido a la convergencia funcional de las vías nocivas
cervicales superiores (C1-C3) y del trigémino [9], justificaría que sus aferencias nocioceptivas
puedan ser causa de TTH [11]. Además, la IS tiene como objetivos suprimir el espasmo de los
músculos suboccipitales que fijan la disfunción del occipucio, del atlas o incluso del axis [204], de
aumentar la circulación local y de disminuir las aferencias sensitivas [205]. Por todo esto, la
consideramos una técnica indicada en el tratamiento de la CTTH. Autores como Espí-López et al.
(2014) aplicaron la técnica IS con el objetivo de reducir la tensión muscular suboccipital
relacionada con TTH. Sin embargo, en comparación con otros tratamientos evaluados en su
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL 123 estudio, consiguieron muy poco efecto tras su uso,
mostrándose como el tratamiento menos eficaz. Explicaron este resultado indicando que podría
no ser la técnica más adecuada para el tejido blando o que, al aplicar la técnica y no haber
desplazamiento del tejido (movilidad articular), el efecto pudo ser menos perceptible para el
paciente [206].

6. Terapia manual en Cefalea Tensional

La terapia manual es una subespecialidad de la fisioterapia siendo el arte y la ciencia que se

encarga de la valoración y tratamiento clínico de las condiciones neuro-musculoesqueléticas
disfuncionales del ser humano que cursen con dolor, discapacidad o alteraciones del movimiento,
mediante manipulaciones musculares y articulares analíticas basadas en el estudio biomecánicas
de las mismas (Huter-Becker, Scheve, y Heipertz, 2003). (35) Existen muchas técnicas que se han
estudiado como terapia manual. Entre ellas están la técnica de Maitland o la que estudio Freddy
Kaltenborn, entre otras más como la que estudio Brian Mulligan creando su propio concepto por
los años 80. (35) La efervescencia médica del siglo XX se reflejó en la eclosión de varios conceptos
de terapia manual ortopédica (TMO), como los de Cyriax, Kaltenborn-Evjenth, Maitland, Mulligan,
Elvey, Butler y Shacklock, cada uno de ellos elaboro conceptos y términos y enfoques de
evaluación y de tratamiento que se han utilizado ampliamente hasta la actualidad. A partir de la
década de 1960, surgió la necesidad de agrupación, de organización y de cohesión, que dio lugar a
la International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT) en 1974, que
reagrupa a los principales actores en el ámbito de la TMO. (38) Se pueden diferenciar dos
subcategorías principales que dividen estas terapias en las que implican movimiento de las
articulaciones y los que no lo hacen. (28) La primera subcategoría está comprendida por:  La
técnica manipulativa: como las técnicas articulatorias de alta velocidad. La manipulación vertebral
propiamente dicha, manipulaciones de alta velocidad y corta amplitud para restaurar la
biomecánica articular.  Las movilizaciones: las movilizaciones de las articulaciones vertebrales
según la teoría de Maitland y Cyriax. Manipulaciones para restaurar la biomecánica articular.  Y
técnicas de tracción manual. (28) (30) 49 La segunda subcategoría incluye varias terapias
generalizadas como;  Técnica de inhibición de tejidos blandos (STT), para tratamiento de puntos
gatillos,  Diversos tipos de masajes y estiramientos: basado en las técnicas de rozamiento,
fricciones y amasamientos de la musculatura cervical. Estiramientos de la musculatura cervical
como trapecios, angulares de la escapula, ECOMs, escalenos, etc.  Técnicas miofasciales: la
liberación miofascial, que es la aplicación de una fuerza de baja carga y larga duración para estirar
el complejo miofascial, con elobjetivo de disminuir el dolor y mejorar la función el musculo y su
interrelación con otros músculos y vasos (sanguíneos, linfáticos y nerviosos). (28) (30) 5.1. Técnicas
manuales para el tratamiento En una revisión sistemática, se empleó la utilización de la terapia
manipulativa (smt), técnica de inhibición de tejidos blandos, movilización, masaje y técnicas
miofasciales, ya que no se encontró otros artículos que evidencien sobre otras técnicas de
fisioterapia mediante la terapia manual. Se utilizaron varias escalas como la escala de Pedro y la
escala de JADAD para evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados. Las distintas
técnicas de terapia manual de fisioterapia empleadas en los artículos seleccionados son los
siguientes: 1. Técnicas de manipulación de la columna vertebral (occipucio-atlas-axis) 2. Técnicas
de inhibición de los tejidos blandos suboccipital. 3. Técnica de liberación miofascial directa sobre
el trapecio, cervical, mastoides y occipital e indirecta. 4. Masaje de cabeza-cuello para inactivar los
puntos gatillos de cabeza. Cuello y hombro. 5. Programa de ejercicios isométricos para ganar
fuerza isométrica de los músculos flexores del cuello. (28) (33) 50 5.2. Evidencia científica de la
Terapia Manual en Cefalea tensional Según Castien R y cols. En un artículo del año 2015,
estudiaron la efectividad de que un aumento de la fuerza isométrica de los flexores de cuello daría
lugar a una disminución del dolor a la presión a corto y a largo plazo en pacientes con cefalea
tensional. 145 pacientes se sometieron al estudio mediante un programa de terapia manual
(combinación de movilizaciones cervicales y torácicas), corrección postural y un programa de
entrenamiento de la fuerza isométrica de los flexores del cuello (se le enseño a cada pacientes
ejercicios de baja carga) todo ello en nueve sesiones de 30 minutos cada uno. Todos los pacientes
fueron evaluados desde el inicio hasta la 8 y 26 semanas después del tratamiento. Las medidas de
seguimiento se realizaron por un asistente de investigación, la medición de la fuerza isométrica de
los flexores del cuello se realizaron mediante un procedimiento descrito por Harris, donde mide el
número de segundos en unaresistencia muscular. Las puntuaciones del dolor a la presión se
midieron con un algometro Wagner FDK y clasifico la severidad del dolor mediante una escala
numérica del 0-10 (Numerical Rating Scale, NRS) y también mediante cuestionario HIT-6. Tras el
análisis de datos en este estudio se concluye que un aumento de la fuerza isométrica de los
flexores de cuello mediante terapia manual y un programa de ejercicios isométricos lleva a una
reducción de la frecuencia de dolor en pacientes con cefalea tensional. (28) Espi-Lopez GV y cols.;
Artículo del año 2014, este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia de las técnicas de
terapia manual aplicada a la región suboccipital en pacientes con cefalea tensional. Un total de 76
pacientes de los cuales 62 eran mujeres fueron asignados aleatoriamente en tres grupos de
tratamiento y un grupo control, primer grupo de tratamiento (n=19) quienes recibieron la técnica
de inhibición de tejidos blandos en la zona suboccipital donde realizaban presiones progresivas
profundas, el segundo grupo de tratamiento (n=19) recibieron la técnica de manipulación de
occipucio-atlas-axis, el tercer grupo (n=19) recibió un tratamiento combinado de ambas técnicas
anteriores y un grupo control (n=19) el cual no recibió ninguna intervención. El tratamiento para
todos los grupos se componía de cuatro secciones en intervalos de 7 días, en la sección inicial se
les realizo una prueba de oclusión para la arteria vertebral. La evaluación de los pacientes se
realizó en dos etapas: al inicio y al final del tratamiento (a las 4 semanas). Todos los pacientes
fueron evaluados con las mismas condiciones por un ciego examinador. Se tomaron medidas de
funcionalidad y de la emoción mediante el inventario de Dolor de 51 cabeza Discapacidad (IDH).
Analizados los datos, según este estudio se concluye que las técnicas de terapia manual son
eficaces en la mejora de síntomas y en el impacto de la cefalea tensional pero tiene diferentes
efectos según las diversas técnicas. Se ha visto que la frecuencia con la técnica de manipulación y
con las terapias combinadas mientras que la gravedad del dolor de cabeza disminuyo con los tres
tipos de tratamiento (inhibición de tejidos blandos, manipulación y terapia combinada de las dos
técnicas), por lo que se observa que la terapia combinada mejora en los tres grupos de
tratamiento. (28) Genma V EL y cols.; Hizo un estudio en el año 2014. Este artículo se realizó para
determinar si la terapia manual mediante la manipulación es efectiva con respecto a la percepción
del dolor y a la movilidad del cuello en pacientes con dolor de cabeza tipo tensional. 84 pacientes
fueron incluidos en el estudio, los cuales fueron divididos aleatoriamente en 3 grupos de
tratamiento y un grupo control. El primer grupo de tratamiento recibió terapia manual mediante
inhibición de tejido blando suboccipital, el segundo terapia manipulativa en occipucio C1-C2 y el
tercer grupo recibió una combinación de ambos tratamientos mientras que los pacientes del
grupo control no recibieron ningún tratamiento. Todos los pacientes fueron evaluados antes del
tratamiento, después del tratamiento a las 4 semanas y después de 8 semanas. La evaluación de
resultado primario se llevó a cabo mediante una entrevista clínica realizada por un fisioterapeuta
donde los pacientes fueron evaluados por una escala de dolor y la evaluación de resultado
secundario se llevó a cabo mediante el cuestionario de dolor McGill, la medición del rango de
movimiento cervical (CROM) y valoración de la frecuencia e intensidad de dolor de cabeza. Los
datos se obtuvieron mediante un análisis estadístico, en el cual demuestra en este estudio que el
tratamiento con terapia manual mostro una eficacia en la mayoría de los aspectos de la
percepción de dolor en cefalea tensional. Sin embargo las técnicas de manipulación y la
combinada fueron las más beneficiosas. La frecuencia de la cefalea disminuyo con el tratamiento
manipulativo, el mantenimiento de esta mejora se mantiene mediante la terapia combinada y la
técnica manipuladora por si sola o combinada con terapia manual es más eficaz para la reducción
de la intensidad del dolor. (28) (C. Romero Morales et, año 2014), realiza un estudio controlado
donde muestra la existencia de PG activos en pacientes con cefalea tensional, coincidiendo con
Fernández de las Peñas y cols. En los grandes beneficios de intervenir sobre dichos puntos en 52
pacientes que presentan esta patología; otras investigaciones remarcan la importancia de
disminuir el umbral del dolor a la presión directamente desde la inactivación de los PG. Se han
estudiado 3 tipos de técnicas que actúan directamente sobre dichos puntos, mostrando como
todas son efectivas en el tratamiento de la cefalea tensional, siendo la técnica de manipulación
cervical la que mejores resultados ha manifestado en relación con la disminución del dolor y la
intensidad del mismo. Diversos autores coinciden acerca de los beneficios de esta técnica, que
puede ser muy efectiva debido a su rapidez y al ínfimo porcentaje de riesgo para el paciente. Si
bien la efectividad de la técnica manipulativa a la hora de que el paciente perciba menos dolor e
incluso que su intensidad disminuya son ítems muy positivos, no es menos llamativo la rapidez con
la que el paciente percibe esos beneficios y el tiempo de duración de los mismos mejorando en las
4 variables inmediatamente después de la primera sesión y perdurando en el tiempo hasta el final
de la segunda sesión coincidiendo con los estudios de Bronfort y Noudeh y cols. Posazki y Ernst
coinciden con nuestro estudio en que la técnica de manipulación puede ser muy efectiva y añaden
los grandes costes en tratamientos que se podían ahorrar a pacientes que presentan cefalea
tensional. A la hora de tratar los PG, numerosos autores coinciden en la eficacia de la técnica de
compresión debido a su rapidez y a su fácil aprendizaje, como por ejemplo Ghanbari que observa
en su estudio como cambia la sensibilidad a la presión en los pacientes con PG activados.
Mohamadi y cols.; Observan que la técnica de presión puede ser un excelente tratamiento
respecto al tratamiento farmacológico en pacientes con CT. La técnica de presión puede utilizarse
como alternativa a la técnica de manipulación cervical por ejemplo en las situaciones en las que se
produzca un test de Klein positivo o en problemas de degeneraciones óseas. El trabajo realizado
mostro que la terapia manual es efectivo en el tratamiento de la cefalea tensional, los
tratamientos de manipulación cervical y de presión continua son eficaces para pacientes con
cefalea tensional siendo el grupo de la técnica manipulativa el que ha mostrado una mayor
eficacia en el tratamiento de la patología

3. Protocolo de Tratamiento en cefalea tensional Al haber revisado muchas fuentes de

información, estudiado y analizado libros, presentare a continuación un protocolo de tratamiento
basado en la terapia manual, rescatado de varios artículos, que es el más acertado en mi criterio,
luego de haberme empapado de la suficiente información para poder discernir entre otros
tratamiento. 5.3.1. Test de la arteria de Klein Los accidentes vertebrovasculares se consideran una
complicación infrecuente, sin embargo, no significa que estén exentos de riesgo. Durante el
tratamiento con terapia manual cervical, puede aparecer una disminución transitoria o
permanente del flujo arterial vertebrobasilar que debemos tener presente, ya que toda rotación
cervical superior a 30°, sobre todo si lleva la extensión sobreañadida, se traduce fisiológicamente
en una disminución de la luz de la arteria vertebral del lado opuesto a la rotación. (13) Las
complicaciones de la arteria vertebral o carótida interna, pueden dar de forma súbita síntomas de
cefalea grave distinta de otras padecidas anteriormente, así como dolor cervical y facial. (13)
Haynes y cols. Defiende que el estiramiento que soportan las arterias vertebrales durante la
manipulación alcanza el 46%. Según Mann y Refshauge, la fuerza y la amplitud del impulso,son los
parámetrosresponsables de la lesión arterial, mientras la velocidad puede minimizar los riesgos.
(13) Kerry y cols, realizaron una revisión de la literatura con el objetivo de ayudar a los terapeutas
manuales en la identificación de pacientes de alto riesgo, refiriendo que las pruebas clínicas son de
utilidad limitada, actualmente es difícil estimar el riesgo de manera significativa respecto a las
complicaciones postratamiento, y que se debe realizar un examen de antecedentes de factores de
riesgo vascular, por lo que los pacientes de riesgo quedan excluidos. (13) Por lo tanto previo al
tratamiento de realiza la prueba de la arteria para valorar la conveniencia o no de la aplicación de
la terapia manipulativa en el segmento cervical ya que de ser positivo, se considera una
contraindicación absoluta. (13) 54 5.3.2. Masaje cervical Es como un paso previo a las técnicas de
tratamiento, para mejorar la musculatura en general y proporcionar hiperemia aumentando la
capilarizacion de los tejidos y la movilidad articular, tiene que ser un masaje lento superficial y
rítmico con maniobras de fricción superficial y amasamiento digital sin la aplicación de cremas ni
lubricantes.(13) Ref.: Espi López G. Eficacia del Tratamiento de la Cefalea Tensional mediante
Terapia Articulatoria y de Tejido Blando Suboccipital. [Tesis Doctoral] Murcia, España: Universidad
de Murcia Departamento de Fisioterapia; 2010. 5.3.3. Inhibición de tejidos suboccipitales La
aplicación de esta técnica va producir una inhibición de los tejidos blandos (todo tipo de tejido
conectivo, excepto el hueso) suboccipitales. Al respecto, Retzlaff y cols, demostraron que las fibras
de colágeno están relacionadas con las fibras elásticas y que la arquitectura de estas fibras
interrelacionadas sugiere que el tejido colágeno posee capacidad contráctil. Así mismo, demostró
que en esa interrelación había presencia de estructuras neurológicas, por lo tanto, la presencia de
fibras elásticas con las de colágeno y receptores nerviosos, con lo que sugiere una función
contráctil refleja del tejido colágeno. Este tejido puede responder a estímulos locales de tensión y
a los mensajes de centros superiores de control probablemente activados por el dolor o el estrés
emocional. (13) Con esta técnica se busca mediante la palpación la musculatura suboccipital hasta
que contactamos con el arco posterior del atlas. En la técnica se aplica una presión deslizante,
progresiva, y profunda. Tiene por objetivo suprimir el espasmo de los músculos y en general de los
tejidos blandos suboccipitales, que fijan la posible disfunción de movilidad del occipucio, del atlas,
e incluso del axis. (13) 55 Técnica de inhibición de los tejidos suboccipitales. Ref.: Espi López G.
Eficacia del Tratamiento de la Cefalea Tensional mediante Terapia Articulatoria y de Tejido Blando
Suboccipital. [Tesis Doctoral] Murcia, España: Universidad de Murcia Departamento de
Fisioterapia; 2010. 5.3.4. Técnica articulatoria y manipulativa Occipucio-Atlas-Axis (OAA) Se trata
de una técnica descrita por de Fryette, el cual fijo las leyes de disfunciones y los parámetros
disfuncionales de la columna vertebral para la aplicación del tratamiento con las técnicas
manipulativas vertebrales, esta técnica se utiliza para restaurar la movilidad de las articulaciones
entre el occipucio, atlas y axis, por lo que permite corregir una disfunción global. Es una técnica
estructural que se aplica bilateralmente, realizada sobre un eje vertical que pasa por la apófisis
odontoides del axis, no utiliza flexión ni extensión, y muy poca lateroflexión. (13) 56 Ref.: Espi
López G. Eficacia del Tratamiento de la Cefalea Tensional mediante Terapia Articulatoria y de
Tejido Blando Suboccipital. [Tesis Doctoral] Murcia, España: Universidad de Murcia Departamento
de Fisioterapia; 2010. En esta posición de reposo se da tiempo a los tejidos para que se vayan
adaptando a los cambios que hayan podido sufrir, así como el posible vasoespasmo transitorio que
se pudiera producir tras el gesto manipulativo. Además esta posición producirá una relajación
general de la zona cervical y suboccipital, eliminando la compresión por la gravedad, asegurando
en la medida posible, los efectos del tratamiento. (13) 5.3.5. Estiramiento de la musculatura
Cráneo-cervical  Estiramiento del musculo trapecio superior.  Estiramiento de los músculos
suboccipitales.  Estiramiento del musculo esternocleidomastoideo. (14) 57 Ref.: Palomeque Luis.
Determinación de las Variables Clínicas Predictoras para Identificas a Pacientes con Cefalea
Tensional Susceptibles de Tratamiento Fisioterapéutico Mediante Movilización Articular y
Estiramiento Muscular. [Tesis Doctoral] Madrid, España: Universidad Rey Juan Carlos; 2010