F024 3984
SEÑORES: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
RUC : 20414955020 DIRECCIÓN: CAL.EL PARQUE NRO. 149 URB. JARDIN (PISO 2) LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
FECHA DE EMISIÓN: 12/02/2022 NroAten: 10954 Paciente: PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN
Pago: CREDITO CUOTAS: 01 FechaVto: 29/03/2022 Monto: S/58.34
001 UND CONSULTA GINECOLOGIA :GINECOLOGIA Y OBSTE 55.00 55.00
TRICIA
001 UND MEDICAMENTOS 28.35 28.35
001 UND DEDUCIBLE (29.66) (29.66)
001 UND COASEGURO (4.25) (4.25)
Son CINCUENTA Y OCHO Y 34/100 SOLES
S/ 49.44
(18%) S/ 8.90
S/ 58.34
Fecha Impresion: 12/02/2022 12:42:02
LIQUIDACION 10954
Paciente PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN Cobertura AMBULATORIO-AMBULATORIO
IAFA RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE Empresa CIA MINERA RAURA S A
SALUD
Deducible 35.00 Consulta 55.00 Coas Pro 15 Coas Med 15
Medico SANCHEZ ALFARO CARMEN ELIZABETH SITEDS/Carta 2241609337
Precio Ticket Cant Descripcion PreUni Importe
CONSULTAS/HONORARIOS
12/01/2022 00032629 1 CONSULTA GINECOLOGIA 55.00 55.00
---------- --------
55.00
MEDICINAS AFECTAS
12/01/2022 00011648 9 PRIMPERAN 10 MG COMP 3.15 28.35
---------- --------
28.35
---------- --------
Deducible (-) 29.66
Coaseguro Procedimientos (-) 0.00
Coaseguro Medicinas (-) 4.25
---------- --------
SUB TOTAL 49.44
IGV 8.90
TOTAL 58.34
Parentesco CONYUG Nro Doc. 41934331 Nombres CERNA LEON PETER JOSEP
UE
CLINICA
MARIA BELEN CONSULTA MEDICA Atención: 00010954
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00005738
Paciente: PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN Fecha : 12/01/2022 Hora: 16:04
Edad : 37A 5M SEXO: FEMENINO Tipo : AMBULATORIO Doc Iden: 42591061
Domicili: JR EL INCA 166 Telf.: 976112247 Sub Tipo: AMBULATORIO
Fec Nac : 16/07/1984 Médico : SANCHEZ ALFARO CARMEN ELIZABETH
Proceden: CAJAMARCA Especial: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Empresa : CIA MINERA RAURA S A Cia Segu: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SA
A) ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFEIRE NAUSEAS MATUTINAS Y NAUSEAS Y DOLOR ARTUCULAR IOLERABLE. 11 SEMANAS CON 2 DIAS
1. Tiempo Enfermedad:
2. Forma Inicio:
3. Curso Enfermedad:
4. Motivo Consulta:
NAUSEAS Y DOLOR ARTICULAR
B) ANTECEDENTES
1. Personales: ANT GO: FUR 25/10/2021 R/C: 3/30 DIAS P: 1001 MAC: NIEGA PAP: HACE 3 AÑOS (-
2. Familiares: NIEGA
C) EXAMEN FISICO
FC: 85 PPM P/A: 100/70 MMHG PESO: 67 Kg SATO2: 95 % TALLA: 166 cm TEMP: 36.2 °C
1. Ectoscopia:
NINGUNO
2. Examen Regional:
ABDOMEN: B,D, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, AU: 12 CM FCF: 144 X MIN . GE: N/E .
D) DIAGNOSTICOS
Z35.9 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, LEVE DEFINITIVO
O21.9 VÓMITOS DEL EMBARAZO, NO ESPECIFICADOS LEVE DEFINITIVO
E) PLAN DE TRABAJO
NINGUNO
F) EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
ECOGRAFIA GENETICA
H) TRATAMIENTO
GESTAVIT DHA CAPSULA BLANDA, METOCLOPRAMIDA 10MG
CLINICA
MARIA BELEN ORDEN MEDICA DE PROCEDIMIENTOS Atención: 00010954
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00005738
Paciente: PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN Edad : 37A 5M
Médico : SANCHEZ ALFARO CARMEN ELIZABETH Especialidad: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Cia. Seg: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SA
Diagn. 1: SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECI(D)
Diagn. 2: VÓMITOS DEL EMBARAZO, NO ESPECIFICADOS LEVE (D)
LISTA DE EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ECOGRAFIA GENETICA
Fecha : 12/01/2022
CLINICA
MARIA BELEN RECETA UNICA ESTANDARIZADA Atención: 00010954
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00005738
Paciente: PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN Médico : SANCHEZ ALFARO CARMEN ELIZABETH
Especialida: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Diagn. 1: SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIE (D) Empresa : CIA MINERA RAURA S A
Diagn. 2: VÓMITOS DEL EMBARAZO, NO ESPECIFICA (D) Cia. Seguro: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTA
Restricción: _________________________
Cant Und Denominación Común Internacional Nombre Comercial Indicaciones
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
030 UND VITAMINAS Y MINERALES GESTAVIT DHA CAPSULA BLANDA TOMAR UNA TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS
(10 AM) POR 30 DIAS
009 UND METOCLOPRAMIDA 10MG TABLETASMETOCLOPRAMIDA 10MG TOMAR UNA TABELTA MEDIA HORA ANTES DEL D
ESAYUNO, ALMUERZO Y CENA POR 3 DIAS
______________________
RECIBE ENTREGA
Fecha : 12/01/2022 Vence: 21/01/2022
Parentes: CONYUGUE DNI: 41934331 Nombres: CERNA LEON PETER JOSEP
RIMAC S.A EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2242197621
Datos de Paciente Nº Asegurado: 10011586 Producto: PLANES MEDICOS
Apellidos y Nombres: PEREZ GARCIA MARDELITH DEL CARMEN Parentesco: CONYUGUE
Sexo: FEMENINO Edad: 37 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 42591061
Inicio Vigencia: 01/10/2021 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:
Fecha Nacimiento: 16/07/1984 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE
Datos de Titular Estado Civil: CASADO
Apellidos y Nombres: CERNA LEON PETER JOSEPH Nº Contrato/Poliza: E0017169
Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 41934331 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES
Nº Plan: 83771 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO
Contratante: CIA MINERA RAURA S A
Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido
Fecha y Hora Autorización: 11/03/2022 09:27:18
FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 11/03/2022 09:27:22
Especialidad:
BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.
4306 CONTROL PRENATAL Ver Detalle 0.00 SOLES POR CUBIERTO AL 100%
ATENCION
Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS
Cod. Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variables Frecuencia Tiempo (dias) Observaciones
1 CONSULTAMEDICA F/M 0.00 CUBIERTO AL 100% 0 0
Observaciones del Asegurado:. Cliente tiene contratada póliza colectiva ONCOLOGICA, las atenciones se deben canalizar por dicha póliza, salvo los casos pre existentes al inicio de la poliza 01/10/2014SU
LOOKUNG VICTORIA JANETTZARATE DIAZ MIRYAMCHAVEZ CONDORI JORGE ABDIELMARTIJENA OLIVRY FERNANDO PAULCOBOS LUXARDO DE ZUÑIGA LUISA
MARIA
Observaciones Adicionales:
PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE
¿Qué síntomas y signos presenta el paciente? Nauseas y Dolor articular....................................................................................................................
Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico
SI NO Z35.9 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN ESPECIFICACION
Nº de Consultas
O21.9 VOMITOS DEL EMBARAZO, NO ESPECIFICADOS
Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo
Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha
¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI .x NO
¿Cuáles?
¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO
Proporcionar detalles
VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE
Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico Sanchez Alfaro Carmen Elizabeth CMP 71509
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.
(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS
Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre
Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello
IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar
*2242197621*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud
MUÑOZ, ADALBERTO YALTA SITEDS - Cliente Versión 00000401
Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1
:
