VIRREY SOL/S
-------• I.P.S.
No. 46028910
AUTORIZACION PROCEDIMIENTOS UNIDADES Pagina 1
Número Autorización: 01161V1612138481 Fecha y Hora: 24 Jun 2016
16:22 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G- Teléfono: 4473536
68 Departamento: (11) Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
BOGOTA DATOS DEL
PACIENTE Documento: 63483014
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Teléfono: 5754764
Dirección: CR 6 31 31 SUR Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Email: MONTENEGRIT0182@[Link]
Teléfono Celular: 3218189694
DATOS DE LA TRANSACCION Régimen: VI Contributivo
Tipo: AUTORIZACION Fecha Vencimiento: 28 Jun 2016
Motivo: Nap Anterior: 01161v1612135136
Diagnóstico: R07.2 No. Solicitud: 1600117232
Ubicación del Paciente: Urgencias
Origen del servicio: Enfermedad
General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
895100 1 PROCEDIMIENTOS UNIDADES - ELECTROCARDIOGRAMA - (CUPS 895100)
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Vaior: O
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
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VIRREY SOL/S
-------• I.P.S.
No. 4 6 0 2 8 911
AUTORIZACION RAYOS X Pagina 1
Número Autorización: 01161V1612138483 Fecha y Hora: 24 Jun 2016
16:22 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono: 4473536
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694 Email: MONTENEGRIT0182@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo
Motivo: Fecha Vencimiento: 28 Jun 2016
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117232
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
871121 RAYOS X - RX TORAX PA O AP Y LT (DECUBITO LT - (871121)
TORAX - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el
examen
PAGOS {OMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: O
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE UR�ENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMERICAS Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento
ENES DE COMPRA DE SERVICIOS
S.A. u irá la cobertura ecofl"Vmicá de l�sae�Os de salud brindados si hicieren parte de la atención inicial de urgencias. En caso que corresponda, fa or
ODE .
DORA o el COPAGO� de acuerdo ª"""9º salarial, los montos máxtmos, v
los límites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente
y
5 5 1 ª i P i 05
- ���:� ��!t!��:: ���=����:f��1��=�t:�a o��\
v
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-_"'-":.r�.--v · ,eb!��� s����=r�����:�!��:s������::��f�e��l�����;4; d ;�g;t"�f:;:�j�¡�¡� ;!1 p
n sujeta a verificación de pertinencia por Auditoria Medica.
F02-A-V.3-2013
Fir a Virrey Solis I.P.S S.A. Firma usuario
1 l,.as..Ái:dfff;l ¡¡,q éR���- ®q��bl}9llllJJarle de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Salís I.P.S.
a � Bbgolrfa onfr1ou!ivo:' ·43:5 45"'55"'-IITacTonal 01 8000 14 524
S.A. '1"élfü6'no's.
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51-Autorizaciones 485 46 66-Nacional 01 8000 122 219
VIRREY SOLIS
-------• I.P..S.
No. 46028937
INCAPACIDAD Pagina 1
Fecha y Hora: 09 abril 2023
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento:1001067611
Nombre: JENCY NICOLE PINEDA SUAREZ Fecha de Nacimiento: 22 Oct 2001
Dirección: TV 94 82ª 35 Teléfono:
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogotá
Teléfono Celular: 3225120182
DATOS DE LA TRANSACCION Email: nicol_pineda1506@[Link]
Tipo: AMBULATORIA
Motivo: Régimen:
Diagnóstico: K52.2 Fecha Vencimiento:
Ubicación del Paciente: Urgencias Nap Anterior: 01161v1612135136
Origen del servicio: Enfermedad Gen No. Solicitud:
DETALLE
Días de incapacidad: 2
Fecha inicio incapacidad: 09 abril 2023
Fecha final incapacidad: 10 abril 2023
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC CALLE 98 Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA) CR 49 98 A 18
0BSERVACI0NES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya
Que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las
Prestaciones económicas correspondientes a los (02) primeros días de incapacidad originada por
Enfermedad general, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del
Decreto 2943 del 2013 compilado en el articulo 3.2.1. 106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y
Sera enviada al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.
