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Fecha Impresión:2023-03-30 [Link] AM(1118542972)
RED SALUD CASANARE E.S.E.
NIT:844004197
CRA 5 # 11-00 TELÉFONO -
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
Id. Ingreso: 36557 Fecha Atención: 2023-03-30 Hora Atención: 07:13AM No. Historia: 1118123957
No. Documento: CC.1118123957 Nombre: ANGIE YURLY ARIAS ARIAS Sexo: F Fecha Nacimiento: 1995-06-21 Edad: 027-09-09
Procedencia: MONTERREY Dirección: CLL 8 12-27 NUEVO HORIZ Zona: U Teléfono: 3127030741 Responsable:
Orientación Sexual: Heterosexual Grupo Poblacional: POBLACION SISBENIZADA Etnia: Estado Civil: Grupo Riesgo:
Escolaridad: NINGUNO Años Aprobados: Ocupación: 9999-PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad Administradora: CAPRESOCA EPS Régimen: SUBSIDIADO
Motivo de Consulta: PARA LECTURA DE PARACLINICOS
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 27 AÑOS QUIEN INGRESA PARA LECTURA DE PARACLINCOOS INDICADOS EN CONSULTAS PREVIAS PARA CONTROL DE
PATOLOGIA TIROIDEA.
Sintomático Respiratorio: No Sintomático de Piel: No Sintomático Febril: No Sintomático Sistema Nervioso Periférico: No
Gestante: No Clasificación Riesgo Maternas: Estuvo en zonas endémicas en los últimos 3 meses:
Víctima Violencia Sexual: No Hecho Victimizante:
Víctima Conflicto: No Hecho Victimizante:
Víctima Maltrato: No Hecho Victimizante:
Presenta Discapacidad: No Tipo Discapacidad:
Asesoria Test Elisa VIH: Pre Test: Post Test:
Finalidad: NO APLICA
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
REVISIÓN POR SISTEMAS
Cardiopulmonar: NO REFIERE
Gastrointestinal: NO REFIERE
Genitourinario: NO REFIERE
Osteomuscular: NO REFIERE
Neurológico: NO REFIERE
Oftalmológico: NO REFIERE
Otorrinolaringológico: NO REFIERE
Endocrino: NO REFIERE
Tegumentario: NO REFIERE
Hematológico: NO REFIERE
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos :NO REFIERE
Farmacológicos :NO REFIERE
Tóxicos :NO REFIERE
Alérgicos :NO REFIERE
Fisiológicos :NO REFIERE
Inmunológicos :NO REFIERE
Psicosociales :NO REFIERE
Otros :NO REFIERE
Sexarca: Parejas Sexuales: Vida Sexual Activa: Usa Preservativo: Hábitos Sexuales:
Desarrollo Puberal: F. Tratamiento Infertilidad: Tratamiento:
Ha compartido accidentalmente material cortopunzante: Relaciones sexuales a cambio de dinero u objetos:
Res. Colonoscopia: Fec. Colonoscopia:
GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia:14 Años FUM:2022-10-20 Ciclo Menstrual: Frecuencia:Irregular Menopausica: Edad Menopausia: Transtornos Menstruales:
Signos de Peri o Menopausia: Molas: #Embarazos Múltiples: Período Integenésico: Hemorragia Vaginal o por Cesárea:
Hemorragia Obstétrica que requirió transfusión: Transtornos Hipertensivos durante gestación: Hijos con malformación congénita:
Muerte Perinatal: Causa Muerte Perinatal: Peso al Nacer: Presencia Flujos Vaginales:
Examen Clínico mama: F. Examen mama: Res. Clínico Examen Mama: Autoexamen mama mensual:
#Gestas:2 #Abortos:0 #Ectópicos:0 #Partos:2 #Cesáreas:0 #Vaginales:2 #Nac. Vivos:2 #Nac. Muertos:0 #Prematuros:0 #Prem. Prologados:0 #Viven:2
Fin Embarazo Anterior:2021-10-20 Método de Planificación:Inyectable Mensual Inicio de Método:2022-04-25
Fecha de Citología:2020-07-15 Tipo Tamizaje Citología:Citología cérvico uterina Ciclo:1-3-3
Resultado Citología:Negativo Crioterapia:No aplica
Fec. Mamografia: Res. Mamografia: Resultado Colposcopia: Fec. Colposcopia:
Res. Biopsia Cervicouterina: Fec. Biopsia Cervicouterina:
Res. Biopsia Mama:No aplica Fec. Toma Biopsia Mama: Fec. Res. Biopsia Mama:
Retención placentaria: No Placenta Previa: No Abrupcio: No Polidraminios: No Oligohidramnios: No
Ruptura prematura membranas: No Retardo crecimiento intrauterino: No Infecciones posparto: No
ANTECEDENTES FAMILIARES
Patológicos :NO REFIERE
SIGNOS VITALES
FC FR T(°C) Sat 02 [Link] [Link] [Link] Pulso Peso(Kg) Talla(cm) IMC Cintura(cm) Cadera(cm) ICC Per. Cef(cm) Per. Tor(cm) Per. Braq(cm)
105 22 36.80 97.00 110 85 93.33 105 111.00 160.00 43.36
EXPLORACIÓN POR REGIONES
Cabeza: NORMOCEFALA, SIN DEFORMIDADES
Ojos: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE OJO SIN ALTERACIONES, AGUDEZA VISUAL CONSERVADA
Oidos: PABELLON AURICULAR DE FORMA Y LOCALIZACION ADECUADA, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, OTOSCOPIA NORMAL
Nariz: SIN ALTERACIONES
Boca y Faringe: BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA, FARINGE Y AMIGDALAS SIN ALTERACIONES
Cuello: CENTRAL, SIN DEFORMIDADES, NO MASAS NI ADENOPATIAS, NO INJURGITACION YUGULAR
Dorso y Columna Vertebral: SIN ALTERACIONES
Torax y Pulmones: CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO, NO DEFORMIDADES
EN TORAX
Glándulas Mamarias: SIMETRICAS, PIEL SIN ALTERACIONES, NO SE PALPAN MASAS
Sistema Cardiaco: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, PERISTALTISMO NORMAL, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: PUÑO PERCUCION NEGATIVO, DIURESIS POSITIVA
Exploración Ano Rectal: SIN ALTERACIONES
Extremidades Superiores: SIMETRICAS, NO DOLOROSAS A LA MOVILIZACIÓN
Extremidades Inferiores: SIMETRICAS, NO DOLOROSAS A LA MOVILIZACIÓN, NO EDEMA, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PULSOS PRESENTES, REFLEJOS
PRESENTES
Sistema Nervioso: SIN DEFICIT APARENTE, UBICADO EN PERSONA ESPACIO Y TIEMPO,NO HAY DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, NO SIGNOS MENINGEOS O DE
FOCALIZACION
Piel: HIDRATADA, LLENADO CAPILAR NORMAL
Examen Mental: ASPECTO, PORTE Y ACTITUD ADECUADOS, COLABORA CON LA ENTREVISTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS MENTALES, EUTIMICO,
PENSAMIENTO LOGICO COHERENTE SIN ALTERACIONES DE LA SENSOPERCEPCION, EUPROSEXICO, AFECTO MODULADO, SIN ALTERACIONES APARENTES
DE LA MEMORIA, JUICIO Y RACIOCINIOADECUADOS, INTELIGENCIA IMPRESIONA DENTRO DEL PROMEDIO, INSIGHT POSITIVO, PROSPECCION ADECUADA
Otros:
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ORDENES MÉDICAS
Código Procedimiento Cantidad
890266 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1
CONDUCTA (RECOMENDACIONES)
DIAGNÓSTICO TIPO
Principal: E039-HIPOTIROIDISMO- NO ESPECIFICADO IMPRESION DIAGNOSTICO
Rel 1:
Rel 2:
Rel 3:
Enfermedad Mental:
Observaciones:PACIENTE DE 27 AÑOS QUIEN INGRESA PARA LECTURA DE PARACLINICOS INDICADOS DADO CUADRO DE GANANCIA DE PESO DE FORMA
INEXPLICABLE, EN CONSULTAS APSADAS INDICAN EXAMENES DE FUNCION TIROIDEA LA CUAL EVIDENCIA: TSH NORMAL, T4 LIBRE NORMAL Y T3 TOTAL
ELEVADA POR LO QUE INDICO CONTINUAR CON TRAMITES PARA VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y CONFIRMAR O DESCARTAR PATOLOGIA TIROIDEA.
PLAN DE MANEJO
S// VALORACION POR MEDICINA INTERNA
RECOEMNDAICONE SYS IGNOS DE ALARMA POR LOS QUE DEBE RECONSULTAR.
ANA MARIA BARRETO TORRES
MEDICO GENERAL
Profesional Encargado
