MÓDULO 3 | EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

Clase 3: Síncope
 ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Definiciones 1
Epidemiología 2
Fisiopatología 4
Evaluación prehospitalaria 6
Evaluación hospitalaria 6
Historia clínica 8
Examen físico 9
• Electrocardiograma (ECG) 9
• Ecocardiograma 10
Síncope cardíaco 10
• Características que sugieren síncope cardíaco 10
Síncope cardíaco por cardiopatía estructural 12
• Electrocardiograma 12
• Ecocardiograma 13
Síncope por bradiarritmias 13
Síncope por arritmias 14
Síndromes de QT largo 14
Síndrome de Brugada 15
Síncope neurorreflejo 17
• Síncope vasovagal 17
— Fisiopatología 17
• Síndrome del seno carotídeo 17
• Síncope convulsivo (“una entidad confundidora”) 18
Hipotensión ortostática 18
• Etiología 19
Conductas ante un paciente con síncope 20
Indicación de monitoreo electrocardiográfico 22
Reglas para establecer el riesgo del paciente con síncope 23
• Regla de San Francisco 23

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 ÍNDICE

• Regla de Rose 24
• Regla de Boston 25
• Score de OESIL 25
• EGSYS score 26
Estratificación de riesgo 26
• Alto riesgo 26
• Bajo riesgo 26
• Riesgo intermedio 26
Conclusión 28
Referencias bibliográficas 29

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 OBJETIVOS

Identificar las características del síncope.

Reconocer los distintos tipos de síncope.
Analizar cómo evaluar a los pacientes con síncope.
Describir la estratificación de riesgo y su importancia.

INTRODUCCIÓN

El síncope es conocido como un estado en el que una persona pierde la consciencia de sí mismo y su tono postural
de forma temporaria.

Hay otros estados de alteración de la consciencia que suelen confundirse con el síncope, razón por lo cual es im-
portante distinguir entre las alteraciones que simulan síncope de un síncope real.
Hay diversos factores que causan el evento sincopal, los cuales una vez identificados, posibilitan un diagnóstico
preciso y un tratamiento adecuado.
A lo largo de este módulo analizaremos las causas que ocasionan el evento sincopal y los distintos tipos de sínco-
pe, haremos la distinción entre el síncope y los eventos que lo simulan, así como también, especificaremos la forma
de tratar a los pacientes con sospecha de síncope.

DEFINICIONES

La inconsciencia es un estado cognitivo en el que se carece de consciencia tanto de uno mismo como de su situa-
ción, acompañado con la incapacidad de responder a estímulos.

Así pues, el síncope es la pérdida de consciencia y del tono postural, con un comienzo relativamente rápido. Viene
acompañado de síntomas de alarma variables, con recuperación espontánea y completa, generalmente rápida y
sin intervenciones médicas.

El presíncope es la sensación de inminente pérdida de consciencia sin llegar a ella, es decir que puede o no progre-
sar a un cuadro de síncope.

Varios signos y síntomas pueden llevar a esta sensación, entre los cuales mencionamos:
• Debilidad
• Visión en túnel

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 • Náuseas
• Mareos
• Sudoración
• Palidez

El pronóstico de presíncope es controvertido frente al de síncope, por lo que es conveniente considerar el enfoque
de forma conjunta como una misma entidad.

La pérdida de consciencia autolimitada se puede dividir en:

• Condiciones de síncope.
• Condiciones sin síncope: pueden tener pérdida de consciencia o no, convulsiones, hipoglucemia, condiciones
metabólicas, intoxicación por drogas o alcohol, y conmoción cerebral debido a un trauma de cráneo.

Así como se presume que el mecanismo subyacente del síncope es la hipoperfusión cerebral, en los otros tipos
de pérdida de consciencia, las condiciones que no son síncope, se les atribuyen mecanismos causales diferentes.

EPIDEMIOLOGÍA

El síncope representa del 1 al 3% de las consultas en el servicio de emergencia entre las cuales un tercio de los
pacientes posee más de 65 años.
Uno de los problemas que se presenta en esta entidad es que si no hay testigo para el relato o el paciente no re-
cuerda con claridad lo ocurrido previamente, se complica el diagnóstico a tal punto que muchas veces no se evi-
dencia sintomatología en la consulta. Otro aspecto a considerar es que los pacientes añosos suelen tener caídas,
por lo que se debe preguntar si es causa o consecuencia de la pérdida de consciencia.
Veamos algunas cifras relacionadas con el impacto del síncope:
• El 42% de la población experimenta un síncope al menos una vez en la vida.
• Representa el 1- 6% de las internaciones.
• El 10% de las caídas en los ancianos son por síncope.
• Puede producir una morbilidad mayor en el 6% de los casos, como por
ejemplo fracturas o accidentes automovilísticos.
• Puede producir una morbilidad menor en el 29% de los casos provocando solamente laceraciones o hemato-
mas.
• La recurrencia a los 3 años es del 35%.

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 Fig. 1. Estadísticas del impacto del síncope según la edad del paciente. (Tomado de Neurologic Clinics. 2016)

Como se puede observar en la imagen, hay un pico de incidencia antes de los 20 años, luego un ascenso continuo
a partir de los cincuenta años y de forma acumulativa a medida que aumenta la edad.

Entre los riesgos de mortalidad encontramos:

• Edad.
• Eventos sincopales previos.
• Electrocardiograma (ECG) anormal.
• Presencia de enfermedad estructural del corazón.
• Trauma.

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 En cuanto al riesgo de mortalidad anual, el síncope cardíaco se encuentra a la cabeza con un 21 - 30% frente al
síncope no cardíaco que varía entre del 4 al 12%.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del síncope contempla distintos aspectos. En primer lugar, se encuentra la hipoperfusión cerebral
global transitoria, en la mayoría de los casos, causada por disminución transitoria de la presión arterial sistémica.
Por tal motivo, es necesario reconocer que el síncope no es considerado un diagnóstico en sí mismo, sino un sín-
drome.
En cuanto a la hipoxemia aguda, puede ser un causal o contribuyente en una minoría de los casos. No, así, la pér-
dida del tono postural, que es considerada como una consecuencia de la pérdida de consciencia, por lo que es
característica en común en todos los casos. Asimismo, puede haber movimientos rítmicos después del inicio de la
pérdida de consciencia, entre ellos es muy común que haya incontinencia urinaria, y en algunos casos aunque con
menor frecuencia, incontinencia fecal.
Las principales causas son benignas o poco conocidas, pero es una presentación cardinal de alto riesgo en el
departamento de emergencia; si se logra identificar pacientes con riesgo de mala evolución, se reduce una morta-
lidad a un 1% de forma semanal.
Asimismo, el síncope es una de las 10 principales presentaciones en el servicio de emergencias. La morbilidad
severa o mortalidad es de 4 a 6% en el servicio de emergencia. Aunque las causas van desde entidades benignas
hasta causas que amenazan la vida, el síncope puede llevar a traumatismos o accidentes que afectan al paciente
o a terceros y que deteriora su calidad de vida.
Cuando se tiene a un paciente con pérdida de la consciencia real o aparente, es fundamental identificar si se está
frente a un síncope o a otras causas con o sin pérdida transitoria de la consciencia que simulan un síncope.
Entre las causas de pérdida transitoria de la consciencia que se deben considerar en el servicio de emergencia se
encuentran:
• Intoxicación por monóxido de carbono.
• Hemorragia subaracnoidea espontánea.
• Disección aórtica.
• Aneurisma de aorta complicado.
• Tromboembolismo de pulmón.
• Taponamiento cardíaco.
• Crisis epiléptica.
• Hipovolemia por hemorragia digestiva, ruptura de aneurisma de aorta, embarazo ectópico o sepsis.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Hipoglucemia.
• Hipertensión endocraneana aguda.

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 Todos estos cuadros pueden producir pérdida transitoria de la consciencia y siempre deben ser evaluados en la
emergencia dada la alta morbimortalidad que poseen si no se realiza el diagnóstico oportuno y el tratamiento ade-
cuado.

Fig. 2.Causas de síncope. (Modificado de European Heart Journal (2009); 30:2631–71.).

Tal como se observa en la figura 2, las causas de síncope pueden ser agrupadas en causas cardíacas y no cardía-
cas, y estas últimas en dos grupos, las debidas a hipotensión ortostática y las reflejas. La causa más frecuente es
la refleja (hasta el 40%), por hipotensión ortostática se produce del 6 al 20%, y por causa cardíaca en el 10% de los
casos.

Las características que se asocian con mayor probabilidad de ser un síncope por causa cardíaca son:
• Edad mayor a 60 años.
• Sexo masculino.
• Presencia de cardiopatía isquémica conocida, cardiopatía estructural, arritmias previas o función ventricular
reducida.
• Pródromo breve como palpitaciones o pérdida repentina de la consciencia.
• Sin pródromo.
• Síncope durante el esfuerzo.
• Síncope en posición supina.
• Bajo número de episodios de síncope (1 o 2).
• Examen cardíaco anormal.
• Antecedentes familiares de afecciones hereditarias o síndrome de muerte súbita prematura (menor 50 años de
edad).
• Presencia de enfermedad cardíaca congénita conocida.

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 Las características que se asocian con mayor probabilidad a ser un síncope por causa no cardíaca son:
• Edad más joven.
• Sin enfermedad cardíaca conocida.
• Síncope solo en posición de pie.
• Cambio posicional de supino o sentado a estar de pie.
• Presencia de pródromo: náuseas, vómitos y sensación de calor.
• Presencia de desencadenantes específicos: deshidratación, dolor, estímulo angustiante.
• Disparadores situacionales: tos, risa, micción, defecación y deglución.
• Frecuente recidiva e historia prolongada de síncope con similares características.

EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA

La atención prehospitalaria de un paciente que ha sufrido pérdida transitoria de la consciencia comienza con la
evaluación y estabilización de los sistemas respiratorios y circulatorios, evaluando:
• Vía aérea
• Respiración
• Circulación
• Glucosa en sangre

En un verdadero síncope, el paciente, por lo general, habrá recuperado consciencia antes de que llegue la ambu-
lancia, por lo que la evaluación para las causas de síncope que amenazan la vida es de prioridad para el cuidador
prehospitalario.
Cuando hay lesión traumática en la cabeza que se sospecha como una complicación del síncope, se debe evaluar
la columna cervical e inmovilizar al paciente. Además, debe obtenerse un acceso intravenoso si el paciente es
hipotenso o sintomático.
En general, se debe realizar un electrocardiograma (ECG) y, en casos de sospecha de infarto de miocardio, el ECG
debe transmitirse a la estación base o centro de derivación en caso de que sea posible.
El personal de los servicios médicos prehospitalarios debe conocer los factores de riesgo asociados a resultado
adverso en pacientes que tienen síncope y asegurar el transporte inmediato de los pacientes de alto riesgo al de-
partamento de emergencia.

EVALUACIÓN HOSPITALARIA

Cuando el paciente que presentó un episodio de pérdida de consciencia transitoria ingresa al servicio de emergen-
cia debe ser evaluado según el ABCD de la evaluación primaria.
Es fundamental evitar el subdiagnóstico y los estudios innecesarios, es decir, de baja eficacia y alto costo.

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 Algunos estudios innecesarios son:
• Tomografía computada de cerebro.
• Eco Doppler de vasos del cuello.
• Electroencefalograma (EEG).
• Consulta neurológica.
• Consulta psiquiátrica.
• Enzimas cardíacas.

Al evaluar al paciente hay algunas preguntas clave que se deben formular:

• ¿Sufrió el paciente una verdadera pérdida transitoria de la consciencia (PTC)?
• ¿Esta PTC fue por síncope o por otra causa?
• ¿Existe cardiopatía o ECG anormal presente?
• ¿La historia clínica sugiere una causa específica?

Fig. 3. Evaluación final hospitalaria. (Tomado de Circulation – 2017)

Algunas otras causas de pérdida de consciencia son:

• Crisis epiléptica
• Hipoglucemia
• Traumatismo craneoencefálico
• Pseudosíncope o la pseudoconvulsión psicogénica

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 La secuencia correcta en el momento de evaluar al paciente con síncope implica los siguientes pasos:
1. Historia clínica.
2. Examen físico.
3. Estudios diagnósticos (monitoreo cardíaco y ecocardiograma).
4. Estratificación de riesgo.

El rédito de realizar la historia clínica y el examen físico es del 32 al 74% por lo que no son reemplazables por nin-
gún estudio.

HISTORIA CLÍNICA

En cuanto a la historia clínica se han de tomar en cuenta los siguientes aspectos:

• Información brindada por el paciente, la familia o testigos presenciales es de fundamental importancia.
• Circunstancias en las que se perdió la consciencia: de pie o al pararse, en posición supina, con la comida, du-
rante ejercicios o después de haberlos hecho, en la micción, con la tos, con la defecación. Precisar si se dio en un
ambiente caluroso o cerrado sirve para identificar la causa.
• Identificar los pródromos (mareos, palidez, diaforesis, visión borrosa, calor) y recuperación de los síntomas.
• Determinar la frecuencia y duración de los síntomas.
• Corroborar la presencia de síntomas asociados como palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, disnea,
cefalea súbita, melena, diarrea, fiebre o debilidad.
• Precisar el número y frecuencia de los episodios sincopales.
• Otros datos de relevancia: el mecanismo de caída, la presencia de traumatismo de cráneo secundario, duración
de la pérdida de consciencia, movimientos asociados, color de piel (palidez, cianosis o flushing), y patrón respira-
torio presente.
• Enfermedad concomitante o cardiopatía previa.
• Medicación, historia familiar y edad.

La injuria no es predictiva de la causa, puede haber lesión secundaria en causa benigna o ninguna lesión en causas
serias o graves, razón por la cual se toma en cuenta:
• Registrar si después del episodio hubo confusión y cuál fue el tiempo de recuperación.
• Historia de enfermedad neurológica: epilepsia, Parkinson, etc.
• Precisar trastornos metabólicos tales como la diabetes.

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 EXAMEN FÍSICO

En el examen físico se toman en cuenta los siguientes estudios:

• Inspección del hábito (adolescente longilíneo).
• Signos de ortostatismo (presión arterial acostado, sentado, parado de manera inmediata, y a los 3 minutos de
haberse parado). El ortostatismo puede estar presente en pacientes añosos con disautonomía y que no predice
causa y riesgo de evento, por lo que no es útil para discriminar si hay depleción del volumen intravascular.
• Evaluación tanto de la presión arterial en ambos miembros como de la asimetría.
• Examen cardiovascular en el que se buscan ruidos anormales (R3-R4), y soplos sistólicos (estenosis aórtica,
miocardiopatía hipertrófica) y diastólicos (estenosis mitral, mixoma). Asimismo, se buscan signos de insuficiencia
cardíaca como rales, edemas, ingurgitación yugular, etc.
• Examen abdominal como latidos patológicos, signos de hemorragia.
• Examen neurológico, búsqueda de foco secuelar, estado post-comicial.
• Masaje seno carotídeo en pacientes mayores de 50 años con monitoreo continuo y toma de presión arterial
simultánea.

Evaluaciones diagnósticas:
Electrocardiograma (ECG)
En principio, se recomienda realizar un ECG en cada paciente con síncope a excepción de los que presenten una
identificación clara de la etiología o del desencadenante.
El rendimiento diagnóstico global de un ECG en un paciente sincopado es del 2% al 9%. En pacientes con menos de
40 años de edad sin evidencia de enfermedad cardíaca, el rendimiento diagnóstico es del 0% al 3%.

Las características clave para enfocarse cuando se lee el ECG son:

• Hay evidencia de isquemia.
• Hay alteraciones de la conducción.
• Hay un síndrome de pre-excitación (onda delta).
• El intervalo QT corregido está prolongado.
• Tiene un patrón de Brugada.

Un ECG normal tiene un alto valor predictivo negativo. Los hallazgos anormales iniciales del ECG están bien corre-
lacionados con las potenciales causas arrítmicas del síncope.

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 Varios estudios han asociado las siguientes condiciones con un resultado cardíaco adverso en 30 días:
• Anomalías en la conducción de la rama izquierda.
• Cualquier ritmo no sinusal durante la estancia en el departamento de emergencia.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz tipo II o bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
• Bloqueo de rama con bloqueo aurículoventricular de primer grado.
• Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo o hemibloqueo posteroinferior.
• Nuevos cambios isquémicos.
• Desviación del eje izquierdo.
• Anormalidades del monitoreo cardíaco en el departamento de emergencia.

Ecocardiograma
La ecocardiografía de rutina en pacientes con síncope tiene un rendimiento muy bajo (27%), pero puede ser útil en
pacientes con síncope inexplicado y una historia cardíaca o ECG anormal.
La ecocardiografía puede proporcionar información sobre la función ventricular izquierda como predictor de arrit-
mias. Es útil en la confirmación de una estenosis aórtica desconocida en pacientes con signos y síntomas suges-
tivos. Raramente proporciona un diagnóstico no sospechado.
A continuación, desarrollaremos las causas de síncope, su evaluación y, posteriormente analizaremos evaluación
del riesgo.

SÍNCOPE CARDÍACO

En el caso de síncope cardíaco se debe comenzar con el tratamiento de forma inmediata. Ante este cuadro se debe
tener en cuenta que:
• Incluye arritmias y cardiopatía.
• Frecuentemente amenaza la vida del paciente.
• Puede ser aviso de enfermedad cardiovascular:
— Taquiarritmias y bradiarritmias.
— Isquemia miocárdica, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar o disección aórtica.
• Se debe realizar una evaluación agresiva de la arritmia o cardiopatía del cuadro.

Características que sugieren síncope cardíaco

Las características que sugieren síncope cardíaco son:
Características basales:
— Historia previa de:

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 • Enfermedad cardiovascular
• Arritmia ventricular
• Insuficiencia cardíaca.
• Historia familiar de síncope o paro cardíaco.
• Síncope en contexto inusual (ejercicio, posición supina, estímulo auditivo).
Antes del síncope:
• Falta de pródromo autonómico.
• Disnea.
• Dolor torácico.
• Palpitaciones (irregulares).
• Pródromo inferior a 5 segundos.
Durante el evento sincopal:
• Posición supina.
• Durante el ejercicio.
• Durante el sueño.
• Con estrés emocional.
Posteriores al síncope:
• Corta duración de los síntomas luego del síncope.
• Falta de fatiga prolongada.
ECG anormal:
• Cualquier ritmo no sinusal.
• Hemibloqueo anterior izquierdo (HAI).
• Bloqueo de rama izquierda (BRI).
• Eje a la izquierda.
• Bloqueo bifascicular.
• Bloqueo de rama derecha (BRD) con bloqueo auriculoventricular (BAV) de 1° grado.
• BRD con HAI o hemobloqueo posterior izquierdo (HPI).
• Bloqueo auriculoventricular de 2° tipo Mobitz II o bloqueo de 3° grado.
• Taquicardia ventricular (TV) no sostenida.
• Síndrome de preexcitación.
• Intervalo QT prolongado.
• Patrón de Brugada.

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 • Signos de infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia miorcárdica.

SÍNCOPE CARDÍACO POR CARDIOPATÍA

ESTRUCTURAL

Algunas de las condiciones del síncope cardíaco por cardiopatía estructural son:
• Miocardiopatía dilatada no isquémica.
• IAM/isquemia coronaria:
— Secundario a bradicardia neurorrefleja, vasodilatación, arritmias y bajo volumen minuto (poco frecuente).
• Miocardiopatía hipertrófica:
— Volumen minuto limitado durante el ejercicio (aumento de obstrucción y mayor demanda), arritmias, reflejo
neural.
• Disección aórtica aguda:
— Mecanismo neurorreflejo, taponamiento cardíaco.
• Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar:
— Reflejo neural, flujo inadecuado con ejercicio.
• Anomalías valvulares:
— Estenosis aórtica, volumen minuto limitado, vasodilatación periférica neurorrefleja.
— Estenosis mitral, mixoma auricular, obstrucción al flujo.
— Estenosis tricuspídea.

Electrocardiograma (ECG)
Las características de las banderas rojas de «alarma» son:
Bradiarritmias:
• Bradicardia sinusal menor a 40/minuto.
• En paciente despierto.
• Pausas sinusales de 3 segundos o más.
• Bloqueo AV de 2° grado tipo Mobitz II.
• Bloqueo AV completo o bloqueos de rama alternantes.
Taquiarritmias:
• TV o fibrilación ventricular (FV) documentadas.
• Ondas Q patológicas.
• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

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 • Intervalo QT corregido (IQTc) prolongado o corto.
• Patrón de Brugada.
• Síndrome de preexcitación.
• Ondas Epsilón; ondas T invertidas V1-V3.
Cambios en la repolarización:
• IQTc largos o cortos.
• Ondas T invertidas en precordiales anteriores.
• Segmento ST elevado en derivaciones precordiales anteriores.

Ecocardiograma
En relación con el ecocardiograma se debe tener en cuenta que:
• Se indica a pacientes con enfermedad estructural del corazón como causa del sincope o sospecha de la misma.
• Se debe estimar la función ventricular, anormalidades en la función, dilatación e hipertrofia ventricular, esteno-
sis valvular, hipertensión pulmonar.
• Gracias al ecocardiograma, su diagnóstico es diferencial con derrame pericárdico, dilatación del ventrículo de-
recho por tromboembolismo de pulmón (TEP).

Las características principales del síncope por bradiarritmias son:

SÍNCOPE POR BRADIARRITMIAS

Bradiarritmias:
• Paro sinusal, bloqueo sino-auricular.
• Bloqueo AV de alto grado o completo.
• Pueden estar acompañados de vasodilatación.
Taquiarritmias:
• Fibrilación/aleteo auricular de alta respuesta, tal como puede ser el síndrome de preexcitación.
• Taquicardia paroxística supraventricular.
• Taquicardia Ventricular.

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 SÍNCOPE POR ARRITMIAS
El síncope por arritmias presenta las siguientes características:
• Bloqueo sinoauricular repetitivo, bradicardia sinusal. Es menor a 40/minuto con pausas sinusales menores a 3
segundos.
• Bloqueo AV de 2° grado Mobitz II o completo.
• Alternancia de BRD con BRI.
• Taquicardia paroxística supraventricular (TPS) o TV.
• Episodios de TV polimorfa no sostenida e intervalo QT largo o corto.
• Malfuncionamiento del marcapaso o del cardiodesfibrilador implantable con pausas cardíacas.

Los mecanismos por el cual se produce los síndromes de QT largo son:

SÍNDROMES DE QT LARGO

• Anormalidades en canales de sodio-potasio.

• Susceptibilidad a TV polimorfas (Torsade de pointes).

La existencia de estos síndromes es:

• Inducido por drogas o común.
• Formas genéticas: son relativamente poco frecuentes, pero han ido incrementando su reconocimiento.
• “Formas ocultas”:
— Pueden ser comunes.
— Pueden ser la base del secundario a drogas.

Las pistas diagnósticas son:

Historia:
• Síncope con ejercicio, estrés emocional o posición supina.
• Síncope producido mientras el paciente duerme.
• Historia de convulsiones recurrentes.
• Historia personal o familiar de sordera congénita.
• Historia familiar de síndrome de QT prolongado.
• Historia familiar de muerte súbita cardíaca a edad inferior a 30 años.
ECG:

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 • IQT corregido superior a 450 milisegundos en hombre y mayor a 470 milisegundos en mujer.
• Torcida de puntas documentada.
• Ondas T alternantes.
• Ondas T melladas.
• Baja frecuencia cardíaca para la edad.

Las drogas que se pueden indicar en estos casos son:

• Agentes antiarrítmicos:
— Clase IA: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
— Clase III: Sotalol, Ibutilide, Dofetilide, Amiodarona.
• Agentes antianginosos:
— Bepridil.
• Agentes psicoactivos:
— Fenotiazinas, Amitriptilina, Imipramina, Ziprasidona.
• Antibioticos:
— Eritromicina, Pentamidina, Fluconazole, Ciprofloxacina y sus derivados.
• Antihistamínicos no sedativos:
— Terfenadina, Astemizol.
• Otros:
— Cisapride, Droperidol, Haloperidol.

Entre las pistas diagnósticas se encuentra:

SÍNDROME DE BRUGADA

Clínica:
• TV o FV documentada.
• Historia familiar de muerte súbita cardíaca prematura.
• Miembros de la familia con patrón Tipo I de Brugada.
• Inducible TV por estudio electrofisiológico.
• Síncope documentado.
• Episodios en reposo o durante el sueño.
• Respiraciones agónicas nocturnas.

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 Fig. 3. ECG: patrón de Brugada Tipo I con elevación del ST de 2 o más mm en al menos 2 derivaciones de V1-V3
con onda T invertida. (Tomado de Emergency Medicine Practice. 2014).

Algunos de los disparadores del síndrome de Brugada son:

• Fiebre
• Alcohol
• Drogas (antiarrítmicos clase IA)
• Anormalidades electrolíticas
• Hipotermia

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 SÍNCOPE NEURORREFLEJO
Existen tres tipos de síncope neurorreflejo:
• Síncope vasovagal.
• Síncope del seno carotídeo.
• Síncope situacional.

Síncope vasovagal
Es la causa más frecuente de síncopes, sobre todo en pacientes jóvenes sin enfermedad cardíaca estructural.
Se produce muchas veces en ambientes calurosos o cerrados. Se puede generar después de estar de pie de forma
prolongada, estrés emocional o dolores ortostáticos, instrumentación y postingesta de alimentos.
Asimismo, se vincula a pródromos de sensación de frío o calor, flushing, sudoración, náuseas, vómitos, salivación
y palpitaciones.

Fisiopatología
El estrés ortostático lleva a respuestas fisiológicas al estar de pie. La reducción del retorno venoso al estar de pie
gatilla mecanismos eferentes vasovagales que aumentan la actividad simpática central y periférica, y en conse-
cuencia, bradicardia e hipotensión por vasodilatación con hipoperfusión cerebral transitoria.

Síndrome del seno carotídeo

Se presenta en pacientes añosos con predominio en hombres y se asocia con la ateroesclerosis.
Frente a este síntoma se debe realizar un masaje, luego de haber rotado o estirado el cuello.

A continuación, haremos un desglose de las principales características del masaje del seno carotídeo.
• Indicaciones:
— Sospecha de seno carotídeo hipersensible.
— Recomendado en pacientes mayores a 40 años con síncope de causa desconocida.
• Método-procedimiento no estandarizado:
— Remover la almohada.
— Con el cuello del paciente levemente extendido, masajear entre 5 y 10 segundos en el punto de máximo im-
pulso.
— Requiere de presión moderada sobre ambos lados en forma secuencial.
• Resultado:
— Es positivo si la presión arterial es mayor a 50 mm Hg (vasodepresor) o mayor a 3 segundos de asistolia (car-
dioinhibitoria).

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 • Contraindicaciones absolutas:
— IAM, AIT o ACV en los últimos 3 meses, soplos carotídeos, a menos de que esté excluida la estenosis por eco
Doppler.
• Contraindicaciones relativas:
— TV o FV previas.

Síncope situacional
Este síndrome puede ser:
• tusígeno
• miccional
• defecatorio
• deglutorio

Asimismo, puede darse luego del ejercicio con vómitos y con estimulación o hipersensibilidad del seno carotídeo.

Síncope convulsivo (“una entidad confundidora”)

Este síndrome representa el 12% de los síncopes y puede confundirse con una convulsión por rigidez corporal, con
movimientos clónicos o mioclónicos.
Se produce por hipoperfusión prolongada. Habitualmente no posee pródromos, aunque puede preceder con náu-
seas, mareos o diaforesis.
Este síncope es más común cuando el paciente está de pie. Puede haber automatismos tales como giro de la ca-
beza, mirada hacia arriba e incontinencia urinaria. Finalmente, cabe destacar que si se excluye la crisis epiléptica,
se debe buscar la causa etiológica que puede ser arritmia o síncope neuralmente mediado.

La hipotensión ortostática es la disminución de la presión arterial sistólica igual o mayor a 20 mm Hg, es decir ma-
yor a 30 mm Hg en pacientes hipertensos con presión arterial sistólica y mayor a 160 mm Hg en posición supina, o
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

por debajo de 90 mm Hg de la presión arterial diastólica.

La presión diastólica es igual o mayor a 10 mm Hg (15 mm Hg en pacientes hipertensos) dentro de los 3 minutos de
haber estado de pie.

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 Fig. 5. Hipertensión ortostática. (Tomado de Journal of Internal Medicine. 2013).

Los síncopes ortostáticos pueden ser:

• Inicial: se produce entre los 0 y 30 segundos después de pararse y puede ocurrir en población joven o añosa.
• Clásico: se produce entre los 30 segundos y 3 minutos después de pararse. Es una falla autonómica clásica y
se da en población añosa.
• Demorado: ocurre de 3 a 45 minutos después de pararse. Su población es añosa y con disautonomía, comorbi-
lidades o efectos de drogas.

También encontramos el síndrome de taquicardia postural ortostática cuyo inicio de síntomas es desde los 0 a los
45 minutos de haberse puesto de pie. Se produce un aumento de la frecuencia cardíaca a más de 120/minuto o ma-
yor a 30/minuto por arriba del valor en posición supina. Se presenta en personas jóvenes, mujeres y suele asociarse
a enfermedades respiratorias como el asma o a enfermedades gastrointestinales.

Etiología
Los síncopes ortostáticos se pueden producir por:
Drogas (etiología muy común):
• Diuréticos.
• Vasodilatadores.

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 Insuficiencia autonómica primaria:
• Atrofia del sistema múltiple.
• Parkinson.
• Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).
Insuficiencia autonómica secundaria:
• Diabetes.
• Alcohol.
• Amiloidosis.
• Guillain-Barré.
• Paraneoplásico.
Depleción de volumen:
• Hemorragia.
• Deshidratación.
• Diarrea/vómitos.
• Sepsis/shock distributivo.

Frente a pacientes sin evidencia o con sospecha de cardiopatía se realiza:

CONDUCTAS ANTE UN PACIENTE CON

SÍNCOPE

• Examen físico normal.

• Electrocardiograma.
• Exámenes de laboratorio.

Si en el primer episodio no hay traumatismo craneoencefálico o injuria, no se requiere realizar un estudio posterior
ni tratamiento, pero si el primer episodio se da con trauma o hay episodios reiterados, se debe hacer una evalua-
ción anatómica.

En pacientes con evidencia o sospecha de cardiopatía, se debe descartar la causa reversible o síncope no arrít-
mico, a saber:
• Isquemia
• Disección aórtica
• Estenosis aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica

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 • TEP

Si no se registra ninguna de las alteraciones recientemente mencionadas, se debe internar al paciente en un área
donde se le pueda realizar el monitoreo del ritmo cardíaco.

Los criterios para internación son:

• Causa cardiovascular o arrítmica.
• Traumatismo craneoencefálico o injuria severa.
• Alteración neurológica nueva.
• Episodios múltiples y frecuentes.
• Hipotensión ortostática severa.
• Paciente añoso.
• Tratamiento que requiera internación.
• Síncope vasovagal maligno no controlado.

Cabe destacar que la internación rara vez se puede apreciar en un diagnóstico. Por otra parte, es recomendado
para el diagnóstico si se dan los siguientes aspectos:
• Cardiopatía significativa sospechada o confirmada.
• ECG sugestivo de síncope arrítmico.
• Síncope durante ejercicio; síncope causante de injuria severa.
• Historia familiar de muerte súbita.

En cuanto al tratamiento, es recomendado si se presentan los siguientes casos:

• Arritmias cardíacas.
• Síncope secundario a enfermedades estructurales cardíacas o cardiopulmonares.
• En caso de que esté programado un implante de marcapaso.

La internación es ocasionalmente recomendada cuando se da sin cardiopatía pero con palpitaciones paroxísticas
previas o alta sospecha de causa cardíaca; cuando el síncope se da en posición supina; con episodios recurrentes
y frecuentes. Asimismo, se debe realizar un máximo esfuerzo en la primera estratificación de riesgo, es decir, con
cardiopatía/arritmia frente a la que se da sin cardiopatía/arritmia.
Aproximadamente el 50% de los casos puede diagnosticarse en la primera evaluación con elementos de diagnós-
tico sencillos.
El paciente menor de 40 años, sin sospecha o evidencia de cardiopatía, con ECG normal, puede manejarse sin eva-

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 luación ni estudios cardiológicos específicos.

Las causas de síncope en pacientes menores de 40 años son:

• Síncope vasovagal.
• Síncope situacional.
• IQT Largo.
• Síndrome de Brugada.
• Síndrome WPW.
• Displasia del ventrículo derecho.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• TV catecolaminérgica.
• Otros síndromes genéticos.

En pacientes mayores de 40 años, se presentan las siguientes causas de síncope:

• Síncope cardíaco.
• Hipotensión ortostática.
• Inducido por drogas.
• Síncope neuralmente mediado.
• Multifactorial.

INDICACIÓN DE MONITOREO
ELECTROCARDIOGRÁFICO

Varios estudios han analizado la utilidad del monitoreo prolongado en pacientes con síncopes inexplicables. El
mayor beneficio se observa en pacientes con historia de enfermedad cardíaca y con electrocardiograma anormal.
El tiempo ideal de la duración de la monitorización prolongada no es clara, pero parece razonable monitorear pa-
cientes de alto riesgo durante 24 o 72 horas.

También se debe realizar monitoreo prolongado cuando la clínica o el ECG hacen sospechar síncope arrítmico en
los siguientes casos:
• Bloqueo bifascicular.
• QRS mayor 120 ms.
• Bloqueo de 2º grado Mobitz I.
• Bradicardia sinusal asintomática (menor a 50/min), bloqueo sinoauricular, pausa sinusal mayor a 3 segundos.

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 • TV no sostenida.
• Complejo QRS preexcitados.
• Intervalos QT cortos o largos.
• Repolarización temprana.
• Síndrome de Brugada.
• Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho en el ECG.
• Ondas Q que sugieren IAM.

REGLAS O SCORES PARA ESTABLECER EL

RIESGO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE

Para determinar la conducta a seguir se debe contar con el juicio clínico y realizar además una valoración más
objetiva utilizando reglas o scores de predicción que no obstante, no superan el juicio clínico y solo orientan en
el manejo del paciente.
Las reglas o scores tienen una amplia gama de sensibilidad y especificidad, y evalúan eventos adversos en distin-
tos plazos. Algunos de ellos son:
• Regla de San Francisco.
• Regla de Rosa.
• Regla de Boston.
• Score OESIL.
• EGSYS score.

Regla de San Francisco

Entre los factores de alto riesgo que predicen mala evolución se encuentran:
• Historia de insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hematocrito menor a 30%.
• ECG anormal.
• Historia de disnea.
• Presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg.

Se considera de una sensibilidad del 96% y una especificidad del 62% para predecir eventos adversos a una sema-
na de seguimiento. Algunos de eventos son:
• Muerte
• IAM
• Arritmia

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 • TEP
• Stroke
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia significativa
• Cualquier situación que requiera evaluación en el departamento de emergencia u hospitalización

La regla de San Francisco no tiene sensibilidad suficiente para excluir una evolución seria, si no se identifica la
causa del síncope, el riesgo de eventos serios en un período corto es probablemente bajo.

Regla de Rose
Esta regla asume que el paciente es de alto riesgo, cuando presenta alguna de las siguientes variables:
• Péptido natriurético cerebral (BNP) mayor a 300 pg/ml o bradicardia menor a 50 por minuto tanto en el depar-
tamento de emergencia como antes de llegar al hospital.
• Sospecha de hemorragia gastrointestinal a partir de examen rectal con sangre oculta.
• Anemia: hemoglobina menor a 9 g/L.
• Dolor torácico.
• ECG con onda Q (no en DIII).
• Saturación de oxígeno al aire menor a 94%.

La sensibilidad es del 87% y la especificidad del 66% para un evento adverso, por lo que no es validado adecuada-
mente.

Entre los eventos adversos se encuentran:

• IAM.
• Arritmias fatales (FV, TV sostenida, pausas mayores a 3 segundos).
• Marcapaso o desfibrilador implantable dentro del mes.
• TEP.
• Stroke (ACV).
• Hemorragia subaracnoidea o intracraneal.
• Hemorragia que requirió dos unidades de glóbulos rojos.
• Procedimientos quirúrgicos agudos o intervención endoscópica.

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 Regla de Boston
Se considera que un paciente es de alto riesgo cuando presenta alguna de las siguientes variables:
• Signos y síntomas de síndrome coronario agudo.
• Antecedente cardíaco preocupante.
• Historia familiar de muerte súbita.
• Enfermedad valvular.
• Signos de enfermedad de conducción.
• Depleción de volumen.
• Persistencia (mayor a 15 minutos) de signos vitales anormales en el departamento de emergencia sin necesi-
dad de intervención (oxígeno, drogas vasopresoras, marcapaso).
• Evento primario del sistema nervioso central.

La sensibilidad es del 97% y la especificidad del 62% para un evento adverso dentro de los 30 días, entre los cuales
se encuentran:
• Muerte.
• Paro-RCP.
• IAM.
• Colocación de marcapaso o cardiodesfibrilador.
• Intervención coronaria percutánea.
• TEP.
• Stroke.
• Cirugía; intervención endoscópica.
• Transfusión.

Score de OESIL
En este sistema de puntaje cada factor cuenta como un punto. Si la suma es igual o menor a 1 se considera de bajo
riesgo, pero si la suma es mayor a 1 punto se le denomina de bajo riesgo para efecto adverso (muerte).
La sensibilidad es de 88% y la especificidad del 60%. Para realizar la valoración, se toman en cuenta las siguientes
características:
• Historia de enfermedad cardiovascular.
• Electrocardiograma anormal.
• Paciente mayor de 65 años.
• Ausencia de síntomas prodrómicos.

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 EGSYS score
En este sistema, el puntaje de 3 o más es considerado positivo para predecir síncope cardíaco.
La sensibilidad es del 92% y la especificidad es del 69%.

Cuadro 1. EGSYS score.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Los factores de riesgo de eventos adversos en la evolución de un paciente que ha sufrido un síncope se dividen en:
• Alto
• Intermedio
• Bajo riesgo

Cuadro 2. Estratos de factores de riesgo de eventos adversos.

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 En la última guía del 2017 del American Heart Association (AHA) se recomienda agrupar a los pacientes en dos
grupos según el riesgo:
• A corto plazo (en el departamento de emergencia y hasta a 30 días).
• A largo plazo (12 meses).

Entre los factores de riesgo a corto plazo se encuentran:

Historia:
• Sexo masculino.
• Edad mayor a 60 años.
• Sin pródromo.
• Palpitaciones previas al síncope.
• Síncope en ejercicio.
• Enfermedad estructural del corazón.
• Insuficiencia cardíaca.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Historia familiar de síndrome de muerte súbita.
• Trauma.

Examen físico y estudios complementarios:

• Evidencia de hemorragia.
• Signos vitales anormales persistentes.
• ECG anormal.
• Troponina positiva.

Entre los factores de riesgo a largo plazo se encuentran:

Historia:
• Sexo masculino.
• Paciente añoso.
• Arritmia ventricular.
• Cáncer.
• Enfermedad estructural del corazón.
• Insuficiencia cardíaca.

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 • Enfermedad cerebrovascular.
• Diabetes.
• CHADS-2 score alto.

Examen físico y estudios complementarios:

• ECG anormal.
• Disminución de la tasa de filtrado glomerular.

CONCLUSIONES

Hemos recorrido la presentación del síncope, una de las causas de pérdida transitoria de la consciencia. Desarro-
llamos su fisiopatología, causas y modos de estudio y de estratificación.
Asimismo, pudimos dar cuenta que cuando a un paciente con síncope se le indica el alta, este debe ser seguido en
forma ambulatoria y se le debe alertar para prevenir otros episodios o lesiones secundarias al mismo. Si el paciente
presenta un síncope neuromediado reflejo, se le debe recomendar el aumento de la ingesta de sodio, ejercicios de
contrapresión y evitar los “disparadores”.
En casos de síncope por hipotensión ortostática, se debe revisar la medicación y ajustar la dosis. Si, además, es
un paciente añoso, se deben tomar los recaudos necesarios para evitar caídas y lesiones secundarias, instruyendo,
de este modo, al paciente y sus cuidadores.
Recordemos que en el grupo de pacientes añosos puede haber más de una causa de síncope, como por ejemplo
hipotensión ortostática y arritmia.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Annals of Emergency Medicine (2007). Volume 49.

2. Annals of Emergency Medicine (2013). Volume 62, N° 3.
3. Annals of Emergency Medicine (2017). Volume 70, N°. 3.
4. Circulation (2017), 136: e67
5. Clinical Cardiology (2013), Volume 31.
6. Clinical Cardiology (2015).
7. Clinical Cardiology (2017), Volume 136.
8. Emergency Medicine Practice (2014), Volume 16, N°4.
9. Emergency Medicine Clinics of North America (2010). Volume 28.
10. Emergency Medicine Clinics of North America (2017).
11. Journal of Internal Medicine (2013). Volume 273, pp. 322-335.
12. Neurologic Clinics (2016). Volume 34.

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