No.
de Solicitud: _________________________
Fecha de recepción: ______________________
Fecha máxima de pago: ___________________
REQUISITOS SEGÚN TIPO DE RETIRO
SUSPENSIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O CESE LABORAL (RENUNCIA O DESPIDO) QUINQUENIO (5 AÑOS CON EL MISMO PATRONO)
DISMINUCIÓN DE JORNADA
Carta del patrono que haga Carta de tiempo laborado emitida En caso de ser necesario, la
constar la suspensión o la por patrono, debe contar con OPC le solicita una
reducción de la jornada y del elementos como sello, logo, constancia de tiempo
salario. membrete u otro. Se acepta carta laborado
de renuncia si está recibida por el
patrono. Si está desempleado hace
más de tres meses, no requiere este
requisito
Para todos los trámites de retiro, además de la carta correspondiente, el afiliado debe presentar:
Documento de identificación vigente y en buen estado.
Comprobante de la entidad bancaria donde se muestre la cuenta IBAN o cuenta cliente, debe ser en colones y a su nombre.
Completar y firmar este formulario.
Asegúrese de contar con todos los requisitos para realizar su trámite, de lo contrario se mantendrá como pendiente hasta que se complete.
SOLICITUD DE RETIRO DEL FCL
Nombre completo: Número de cédula: (número de asegurado para extranjeros)
Teléfonos: (se usará para notificarle): Correo electrónico: (se usará para notificarle)
Dirección exacta: (con Provincia, Cantón, Distrito y señas)
Nombre del patrono: (si está desempleado, anote el dato del último patrono con el que trabajó, si es patrono físico anote el nombre completo)
Número patronal: Teléfono del patrono: Marque la casilla solo si desea que se
(si lo desconoce no lo anote)
le paguen patronos anteriores
MEDIO DE PAGO: ELIJA UNA OPCIÓN
Transferencia a mi cuenta Banco Número de Cuenta Cliente o IBAN
Transferir a mi ROPC % aporte Número de contrato y OPC
Al recibir la documentación todos los datos deben de estar claros y legibles, indicando un número telefónico al menos donde se pueda localizar al afiliado.
Al firmar el afiliado da fe de la veracidad de la información suministrada en el documento por lo que, si las condiciones o cualidades indicadas no se cumplen la OPC CCSS se libera de toda
responsabilidad y ante cualquier inexactitud en la información de la documentación, tendrá la potestad de invalidar dicho trámite.
Todos aquellos documentos recibidos que no cumplan con los requisitos establecidos en la normativa serán destruidos. Para las solicitudes de cese laboral, en un lapso de tres meses a partir de la
fecha de recibido y para las solicitudes de quinquenio, en un lapso de seis meses a partir de la fecha de recibido.
El afiliado asume toda la responsabilidad si el número de cuenta que he indicado no es el correcto. En caso de presentar una cuenta en dólares, asumo el diferencial cambiario según la entidad
bancaria.
Al firmar el formulario, el afiliado autoriza a la OPC CCSS a utilizar la información en él contenida únicamente para los fines asociados a los servicios y productos que brinda la Operadora, incluido el
envío de sus estados de cuenta o los saldos de los fondos, así como cualquier información que la OPC CCSS considere relevante. Si cambia el número telefónico o el correo electrónico, será
responsabilidad de él comunicarlo a la Operadora con el fin de actualizar sus datos de contacto.
El afiliado debe firmar lo más parecido a como firma en su documento de identificación.
FIRMA DEL AFILIADO (a): _____________________________ RECIBIDO POR: _______________________
(funcionario responsable):
OFICINA: _______________________
(Aplica para convenios):
SGC OPC CCSS 8F180 Solicitud de retiro FCL
A. 16/04/2020 V.10 Página 1 de 1
C.PÚBLICO
